裁判字號：臺灣臺中地方法院99年醫易字第2號刑事判決
裁判日期：民國101年05月31日
裁判案由：業務過失傷害
臺灣臺中地方法院刑事判決99年度醫易字第2號聲請人臺灣臺中地方法院檢察署檢察官被告王毓駿選任辯護人陳嘉宏律師
陳漢洲律師上列被告因業務過失傷害案件，經檢察官提起公訴(99年度偵字第3822號)，本院判決如下：
主文王毓駿無罪。
事實
一、公訴意旨略以：被告王毓駿係中國醫藥大學附設醫院急症外傷部主治醫師，負責外科醫療工作，為從事醫療業務之人，於民國96年10月2日，為告訴人 張紜鳳 主治腹痛病症，經以超音波檢查診斷認係「膽囊結石併急性膽囊炎」，並經告訴人同意施行「腹腔鏡膽囊切除手術」，於同年月3日13時40分許，由被告在上開醫院手術房為告訴人施行上開手術，其原應注意於將膽囊自肝臟分離時，應謹慎使用血管夾及電燒止血器，勿損及其他臟器動脈血管，必要時並應及時改採傳統剖腹手術，且依當時情形亦無不能注意之情事，乃竟疏未注意，於電燒剝離膽囊時，造成肝動脈血管壁受損破裂，復未注意肝動脈血管出血情形，即取出手術套管，排除腹腔二氧化碳，並以生理食鹽水沖洗傷口後，即施予傷口縫合。其後告訴人於同年月11日回診時，被告就告訴人主訴患部疼痛情形並未改善一節，復未注意進一步探查治療，延至同年月18日20時許，告訴人因難耐腹部疼痛，前往臺中縣后里鄉（現已改制為臺中市○里區○○○路○○○號「佳音診所」診療未果，並於同年月19日上午，因腹部劇痛暈厥，經聯繫119消防救災救護指揮中心派遣救護車緊急送至光田綜合醫院大甲分院急救，由案外人 吳盛仲 即一般外科主治醫師施以剖腹探查手術，發現腹腔膽囊切除處有血塊約1000CC，即予手術清除血塊後，於同年11月2日出院。詎告訴人復因腹部疼痛未止，於同年12月13日23時30分許，前往澄清綜合醫院中港分院急診，並於同年12月14日5時許，由案外人 吳明哲 即一般外科主治醫師施行手術，發現告訴人肝動脈血管破洞，並為十二指腸沾黏包裹形成假性血管瘤，進而形成動脈腸道瘻管，以致腹腔腸胃道內出血，因而為告訴人實施肝動脈修補手術後，告訴人始悉上情。因認為被告涉犯刑法第284條第
2項後段之業務過失傷害罪。
二、證據能力部分：按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據，刑事訴訟法第159條第1項定有明文；同法第159條之5規定被告以外之人，於審判外之陳述，雖不符前四條（指第159條之1至第159條之4）之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者亦得為證據。而所謂「審酌該陳述作成時之情況，認為適當」者，係指依各該審判外供述證據製作當時之過程、內容、功能等情況，是否具備合法可信之適當性保障，加以綜合判斷而言（詳最高法院94年度台上字第3277號判決意旨、第5830號判決意旨）。本判決所引用之各該被告以外之人於審判外之陳述（包含書面陳述），雖屬傳聞證據，惟被告及選任辯護人、自訴人於本院審判期日中均表示同意作為證據而不予爭執，本院審酌結果，認上開證據資料製作時之過程、內容、功能等情況，尚無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，綜合判斷認為以之作為證據應屬適當，自均有證據能力。
三、實體部分：
㈠、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。上開規定於自訴程序準用之，亦為同法第343條所明定。又刑事訴訟法第16
1條已於91年2月8日修正公布，其第一項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘檢察官所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或所指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，最高法院著有92年台上字第128號判例可資參照。另刑事訴訟法第161條規定係編列在該法第一編總則第十二章「證據」中，原則上於自訴程序亦同適用。關於第161條第1項檢察官應負實質舉證責任之規定，亦於自訴程序之自訴人同有適用（最高法院91年4月30日91年度第4次刑事庭會議決議參照）。因此，自訴人對於自訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘自訴人所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或所闡明之證明方法，無從說服法官以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。次按事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎，最高法院著有40年台上字第86號判例可資參照。再按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係，反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，亦有最高法院76年台上字第192號判例足資參照。
㈡、本件公訴人認被告涉犯刑法第284條第2項之業務過失傷害罪嫌，係以中國醫藥大學附設醫院診斷證明書影本1紙、手術室記錄單影本1紙、護理記錄影本1份、光田綜合醫院診斷證明書影本1紙、澄清綜合醫院中港分院診斷證明書影本
1紙、中國醫藥大學附設醫院97年6月2日院管檔字第0970
602216號函附張紜鳳病歷影本1份、光田醫療社團法人光田綜合醫院97年6月3日（97）光醫事字第9700489號函附張紜鳳病歷影本1份、佳音診所（張紜鳳）病歷影本1份、澄清綜合醫院中港分院98年2月4日澄高字第982070號函附張紜鳳病歷資料1份及X光COPY光碟1張、證人吳盛仲提出之張紜鳳X光光碟片1張為其論據。訊據被告王毓駿坦承於96年10月2日為告訴人張紜鳳施行「腹腔鏡膽囊切除手術」，手術歷時60分鐘，告訴人於96年10月7日出院，出院後於96年10月11日至門診追蹤及接受傷口縫線移除，當時告訴人僅表示進食後有輕微腹瀉情形，經診察後認傷口癒合良好無紅腫，腹部柔軟，且無鞏膜黃疤之現象，於施行傷口縫線移除後，因告訴人表示無需止痛藥，即行離去等事實，惟堅詞否認有何業務過失傷害犯行，辯稱：
㈠、告訴人經伊診斷為膽結石合併急性膽囊炎，因膽結石病患合併有腹痛症狀或合併急性膽囊炎時，如採用非手術之治療方式，有近百分之10至20之病患會再因腹痛而接受治療，目前醫療常規均建議有腹痛或合併急性膽囊炎症狀之膽結石病患及早接受膽囊切除手術，且使用腹腔鏡手術進行膽囊切除係目前之標準手術方式。伊為告訴人施行手術歷時60分鐘，僅微量出血，術後被告分別於10月3日18時11分、10月3日22時15分、10月4日11時29分醫囑給予止痛劑注射此後直至96年l0月7日出院，期間告訴人雖因術後腹部疼痛，惟於給藥後症狀即改善，伊並未對告訴人所指疼痛置不加處理。告訴人出院後於96年10月11日至門診追蹤及接受傷口移除，當時告訴人僅表示進食後有輕微腹瀉情形，經伊診察後認傷口癒合良好無紅腫，腹部柔軟，且無鞏膜黃疤之現象，於施行傷口縫線移除後，因告訴人表示無需止痛藥，即行離去，足見告訴人術後至96年10月11日間，並未發生腹內出血情形，況告訴人於96年10月17日尚能駕駛機車，足見被告施行之手術並無過失或違反醫療常規之處。
㈡、依告訴人提供之台中縣消防局救護紀錄表及光田綜合醫院病歷資料，告訴人於96年10月18日晚間開始「急性及廣泛性腹痛」，96年10月19日9時25分因昏厥由救護人員送抵光田綜合醫院急診室，告訴人離開住處時已有意識不清，抵達急診室時意識已回復，因腹內出血由光田綜合醫院接受剖腹手術。
㈢、腹腔鏡膽囊手術後出血常係因傷口、右肝動脈、膽囊動脈、或膽囊與肝臟接觸面，且於手術後數日內發生，告訴人腹內出血係於被告施行手術後15日始發生，若與腹腔鏡膽囊手術有關，有可能係右肝動脈或膽囊動脈之偽血管瘤破裂造成。惟依光田綜合醫院病歷資料，告訴人於96年10月l9日在光田綜合醫院接受手術時發現為Calot's三角區域滲血，但並無右肝動脈或膽囊動脈之偽血管瘤破裂之記載，至於澄清醫院診斷證明書雖認定告訴人有動脈十二指腸瘻管，惟此可能係因告訴人於被告所屬醫院或後於光田醫院所施行手術中，因電燒過程中熱傳導，致附近動脈或靜脈管壁受損，產生偽血管瘤壓迫十二指腸壁，造成十二指腸潰爛，形成瘻管，惟此係術後之併發症，並非被告醫療過程中不符醫療常規之過失。
㈢、法院之判斷：本件應予審究者，係被告為告訴人施行「膽囊結石併急性膽囊炎」手術過程有無違反醫療常規之處？又告訴人嗣後經診斷為肝動脈假性血管瘤、動脈十二指腸瘻管、上消化道出血之形成原因為何？與被告施行手術有無因果關係？被告於告訴人術後回診時，是否對告訴人主訴患部持續疼痛不癒，未盡檢查之義務？告訴人是否因駕駛乘機車行經坑洞未及閃避，致身體發生跳動而於96年10月19日上午患部大量出血？
㈠、查依據2008年SuegeryToday期刊記載，因腹腔鏡膽囊切除手術後，發生肝動脈假性動脈瘤為0.06%，造成之原因係動脈管壁受損，其主因一是血管夾使用不當，二是電燒過程中之熱傳導所致。假性動脈瘤因壓力進而變大，至壓迫十二指腸壁，造成十二指腸潰爛，形成動脈十二指腸瘻管，之後假性動脈瘤破裂而造成上消化道出血併休克。而若病人並無其他疾病，爾後才發現有「肝動脈假性血管瘤」及「動脈十二指腸瘻管」、「上消化道出血」等併發症，依常理判斷應為手術所造成。澄清綜合醫院診斷證明書所載上述疾病，是否為王毓駿醫師所施行「腹腔鏡膽囊切除手術」所致，因在光田綜合醫院並未做血管攝影，故無法驟下定論。手術當時使用之血管夾或電燒都可能造成假性血管瘤，發現此一症狀之前，病人曾接受過兩次手術，因此都有可能造成此一現象，依據期刊記載，這是非常罕見之手術併發症（參見行政院行院衛生署於98年12月29日以衛署醫字第0980216603號書函及附件行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書）。依上開鑑定意見所示，手術後發現「肝動脈假性血管瘤」及「動脈十二指腸瘻管」、「上消化道出血」等併發症，可能係手術過程中使用血管夾或電燒所產生之併發症，惟本件因經握2次手術，且在光田綜合醫院手術前並未作血管攝影，因此無法認定告訴人於被告施行手術後，所發現之「肝動脈假性血管瘤」及「動脈十二指腸瘻管」、「上消化道出血」等症狀係因被告施行手術時使用血管夾或電燒有過失或違反醫療常規所致。況醫審會亦認定造成假性血管瘤係手術可能預見卻不能避免或防範之不良預後，而此手術治療具有醫療之必要性，因此發生手術之併發症，尚難歸責於當初施行手術之醫師。
㈡、次查，告訴人於96年10月3日接受被告施行之「腹腔鏡膽囊切除」手術後，於術後2個星期後之10月19日始經剖腹發現膽囊切除部位大量積血（1,000c.c.）之情形觀之，上開出血情形應為短時間即出血量達1,000c.c，而後造成休克須緊急施行手術，並非術後2個星期（16天）內累積流出1,000c.c左右之血量，足見被告所施行之「腹腔鏡膽囊切除」手術並無過失。況告訴人自承於96年10月19日剖腹前1日，曾駕駛機車行經坑洞未及閃避，致身體發生震動，是否因此使原先被告施行手術切除部位造成大出血，實非無疑，此行政院醫事審議委員會鑑定書亦採此看法，尚難據此即認定告訴人之膽囊切除部位嗣後產生大量積血係因被告施行手術之過失所致。
㈢、再查，告訴人於手術後，自96年10月4日起手術傷口處雖有持續疼痛，疼痛指數高，臉部表情痛苦、肌肉僵直、冒冷汗等現象出現，疼痛指數由8分（96年10月3日22時15分）升至10分（96年10月4日11時29分），惟於投藥後疼痛指數降為6分（96年10月4日12時）、4-5分（96年10月4日18時49分）、無主訴疼痛（96年10月5日4時8分）、6分（96年10月5日10時7分）、現暫無不適主訴（96年10月6日
3時8分）、5分（96年10月6日12時）、3-4分（96年10月6日21時46分）等，依上開疼痛指數變化情形，投要後告訴人疼痛情形已有改善，且依護理紀錄顯示告訴人於投藥後可入睡，並於l0月7日出院，此有中國醫藥大學附設醫院護理紀錄附卷可佐，而告訴人於10月11日門診時雖向被告提及傷口仍持續疼痛，惟告訴人自出院至該次門診，期間均未有回診診紀錄，且96年10月11日門診病歷記錄亦記載：告訴人傷口癒合良好且無紅腫，腹部柔軟，且無鞏膜黃疸之現象，難認被告於告訴人回診時對告訴人主訴之疼痛現象未加理會、不予治療之情事。且醫事審議委員會亦認定「根據門診記載，病人疼痛情形似乎還可接受，不必服用止痛藥，且身體檢查腹部柔軟，且無黃疸，故而採取繼續觀察，抽血或腹部超音波暫無需要，但仍應提醒病人有任何不適，應即刻回醫院求治，方可提早發覺異狀，予以處置」等語。足見被告於告訴人術後提及疼痛時及術後回診時，對告訴人所為醫療處置並無任何違反醫療常規之處，自難令其負業務過失傷害罪責甚明。
㈣、又證人吳盛仲於偵查中雖證稱被告於手術後在告訴人體內遺留之外科夾過多，使用血管夾不當，致造成肝動脈血管壁受損破裂，復未注意肝動脈血管出血，因而形成肝動脈假性血管瘤云云。惟查告訴人於96年10月26日在光田醫院曾施行腹部超音波檢查，結果並未發現肝動脈假性血管瘤，此有光田醫院檢查報告單附於光田醫院病歷可佐。而一般腹腔鏡膽囊切除手術後，如有造成肝動脈假性血管瘤，其形成之時間為數日至5年，最常見約為1個月。本件告訴人自96年10月3日接受手術至96年10月26日光田醫院為告訴人施行腹部超音波檢查時已有23天，然光田醫院之檢查報告單，卻未發現告訴人有肝動脈假性血管瘤，足認並非係被告施行腹腔鏡膽囊切除手術所引起。況證人吳盛仲於偵查時亦證稱：「因為要進行腹腔鏡膽囊切除手術要打掉2個組織，包括膽囊管及膽囊動脈，需要用外科夾子，開完刀在病人體內會留3到4個夾子，出血原因可能與夾子鬆脫或出血點無法控制或手術時做大範圍的剝離，所以比較容易產生術後出血的情形」；「...而依據文獻，肝動脈假性血管瘤是腹腔膽囊切除手術所引起的後遺症，當初我從張紜鳳在光田醫院拍的X光片，發現她體內留有8、9個夾子，數量太多了，一般只會留3、4個夾子，因為只打掉2個組織，會留8、9個夾子表示刀開的並不順利，可能是出血的情形比較多，也有可能是夾錯地方，但是這件沒有辦法確定有夾錯地方，以前台北榮總的一般外科 雷永耀 主任教我說如果夾超過3個組織以上時，就要嚴肅考慮是否即時剖腹處理，教科書是沒有這樣記載，我也不敢說大部分的醫生遇到這樣的情形都會這樣做。依據文獻的記載如果夾子靠近肝動脈的時候，有可能會產生肝動脈假性血管瘤，就有可能會造成大出血，假性動脈血管瘤發生的時間可能是手術後2到5週會發生，除非澄清醫院有做血管攝影。一般夾子並不會靠近肝動脈，除非肝動脈有出血。另外手術過程中，如果進行大量的電燒或大範圍的剝離，也有可能會造成假性動脈血管瘤與十二指腸瘻管，因為會破壞血管壁或十二指腸的組織。因為夾子數量太多不能說是造成假性血管瘤的原因，必需考慮為何夾子的數量會太多」等語。依證人上開證言用語係以「『可能』是出血的情形比較多，『也有』可能是夾錯地方，但是這件『沒有辦法確定』有夾錯地方」、「我也不敢說大部分的醫生遇到這樣的情形都會這樣做」、「因為夾子數量太多不能說是造成假性血管瘤的原因，必需考慮為何夾子的數量會太多」等所示，證人並無法確定告訴人發生之肝動脈假性血管瘤、動脈十二指腸瘻管、上消化道出血係因被告手術中使用過多血管夾及手術過程有疏失所致，其使用「可能」、「沒辦法確定」、「不敢說」、「不能說是」等模凌兩可之用語，顯係證人個人意見或推測之詞，自不得據為認定被告涉有業務過失傷害之事證。
㈤、綜上所述，並無證據證明被告為告訴人實施「膽囊結石併急性膽囊炎」手術過程中及使用血管夾及電燒，有何疏失及違反醫療常規情形，而手術過程及術後所為處置亦已善盡現今醫療常規所應注意之義務而無過失，而嗣後告訴人發生肝動脈假性血管瘤、動脈十二指腸瘻管、上消化道出血等情事，復無法證明與被告為告訴人實施「膽囊結石併急性膽囊炎」手術過程中所為處置及使用血管夾與電燒有因果關係。況依告訴人所提出之各項證據資料及本院依職權調閱之相關病歷及送請醫療專業鑑定機構醫審會鑑定結果，難認被告為告訴人實施「膽囊結石併急性膽囊炎」手術過程中及使用血管夾與電燒與術後發生之肝動脈假性血管瘤、動脈十二指腸瘻管、上消化道出血等具有過失，自難令被告負業務過失傷害之刑責。公訴人所提出之證據既不能舉證證明被告有業務過失傷害之行為，依現有事證，尚無法使本院形成被告確有業務過失傷害犯行之有罪心證，本件公訴人起訴所憑之證據，無論直接或間接證據，均尚未達於通常一般之人均可得確信，而無合理之懷疑存在之程度。此外，本院在得依或應依職權調查證據之範圍內，復查無其他積極證據足以證明被告確有公訴意旨所指訴之業務過失傷害犯行，是被告犯罪係屬不能證明，自應為無罪之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官楊朝森到庭執行職務。
中華民國101年5月31日
刑事第六庭法官李立傑上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後十日內向本院提出上訴狀（須附繕本），上訴於臺灣高等法院臺中分院。
書記官陳怡臻中華民國101年5月31日