裁判字號：臺灣臺南地方法院90年保險字第9號民事判決
裁判日期：民國90年10月02日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺南地方法院民事判決九十年度保險字第九號
原告丁○○
丙○○法定代理人乙○○法定代理人戊○○訴訟代理人甲○○右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新台幣壹佰玖拾萬元，及自民國八十九年十一月十七日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
被告應給付原告丁○○、丙○○新台幣肆拾萬元，及自民國八十九年十一月十七日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新台幣陸拾叄萬肆仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序實施前，以新台幣壹佰玖拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
本判決第二項於原告丁○○、丙○○以新台幣壹拾叄萬肆仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序實施前，以新台幣肆拾萬元為原告預供擔保。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：如主文第一、二項所示，並陳明願供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述：
（一）被保險人馮 再添 即原告丁○○、丙○○之父，原告乙○○之配偶，於民國七十三年十一月二十六日向被告投保「國泰增值一二三養老保險」，（保單號碼：0000000000），保險金額新台幣（下同）二十萬元，依附加契約約定本人意外身故保險金理賠四十萬元；另被保險人 馮再添 於八十三年五月二十五日另向被告投保「國泰美滿人生三一二終身壽險」（保單號碼：0000000000），保險金額六十萬元依附加契約約定本人意外身故保險金理賠一百二十萬元，因另於八十七年四月十七日增購平安附約，倘本人意外身故保險金理賠增加三十萬元合計該份保單於被保險人本人意外身故時保險金為一百五十萬元，是馮再添投保之該二份保險單保險金共應理賠一百九十萬元，且未指定受益人，視為馮再添之遺產，即應由原告三人共同繼承。
（二）又原告乙○○分別於七十五年五月二十四日及七十八年七月二十二日向被告投保「國泰龍鳳教育年金保險甲型」（保單號碼0000000000），「國泰美滿人生三一二終身壽險」（保單號碼0000000000），保險金額各為二十萬元，依附加契約約定於被保險人乙○○之配偶因意外身故之保險金各為二十萬元，合計該二份保單應理賠保險金四十萬元，該二份保單已將受益人變更為原告丁○○、丙○○。
（三）因馮再添於八十九年七月二十二日晚上十時許突感右胸部劇烈疼痛致昏迷，經緊急送至「新樓基督教醫院麻豆分院」（以下簡稱新樓醫院麻豆分院）急診治療，發現其右胸部意外挫傷出血不止併右側血胸併低血溶性休克，即於八十九年七月二十三日轉院至「新樓基督教醫院總院」（以下簡稱新樓醫院）開刀止血，待病情稍緩後，家屬旋於八十九年七月二十七日辦理轉回麻豆分院以便就近照顧，待清醒後，經原告乙○○詢問馮再添始知其在雞隻屠宰工廠工作時，不慎遭器具撞擊到右胸，當時僅感胸部隱隱作痛，並不以為意。嗣因馮再添術後情形不良，右胸部仍不斷出血，且經檢查出肺部有血塊，病情轉劇，即在麻豆分院於八十九年八月九日又再度開刀行胸廓切開手術，八十九年九月二日行胸管插入手術，八十九年九月十日行檢查出血點手術，病況均未見改善，是在家屬要求下於八十九年九月十一日轉院國立成功大學醫學院附設醫院急救（以下簡稱成大醫院），發現右側肺葉因感染發生膿胸併大量血胸，嗣經醫院於八十九年九月二十一日行清創手術，再於八十九年九月二十七日行肋膜剝脫術取出二根已感染肋骨並切除部分感染肺葉及胸廓成形術，惟病況不見起色，終因術後因大量輸血反應併發成人呼吸窘迫症引起呼吸衰竭併發多重器官衰竭，經醫師宣告病危，家屬辦理出院後八十九年十月十一日於自宅去世。
（四）經原告向被告請領上開意外死亡保險金，惟被告以被保險人馮再添因「心肺衰竭、成人呼吸窘迫症、慢性膿胸術、肝硬化並凝血機能異常」身故，並未符合意外死亡給付要件為由而拒絕給付。惟依財政部保險司所發佈於國內各保險公司一體適用之傷害保險單示範條款，有關所謂「意外事故」，舊條款固規定為「因遭遇外來突發的意外傷害事故並以此意外傷害事故為直接且單獨原因」，惟此項示範條款規定業於八十五年九日十日由保險司以財政部台財保第00000000號函條正示範條款為「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，並自八十六年一月一日起實施。已揚棄所謂意外傷害事故須為直接且單獨造成被保險人身體受傷害或死亡之原因方得請領保險金，此種明顯違悖保險制度目的之錯誤規定；亦即祇須被保險人因意外傷害事故，致身體受傷害或致殘廢或致死亡時，被保險人即得依契約關係給付保險金，明顯已改採因果關係理論。
（五）被保險人馮再添係於八十九年七月二十二日因「右胸部意外挫傷併右側血胸併低血溶性休克」入新樓醫院麻豆分院急診治療，其後陸續轉院至新樓醫院及成大醫院救治乃因術後不良，胸部挫傷部位出血不止及感染造成膿胸，最後終因「術後大量輸血反應併發成人呼吸窘迫症導致呼吸衰竭併發多重器官衰竭」而病危出院，是顯見被保險人馮再添如未發生右胸部意外挫傷併血胸之受傷意外，而造成手術後一連串併發症，當不致發生多重器官衰竭死亡結果，本件被保險人馮再添胸部挫傷意外，顯與死亡結果間有相當因果關係存在，況保險目的在分散風險，以保障意外發生時，能有相當之經濟來源，以維持生活，所謂之意外事故，應非僅限須直接，單獨且唯一所肇致，若因意外事故急救，終因術後不良引起生理上併發症造成死亡結果，亦應屬意外事故之範疇，被告應予理賠。
（六）又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之，保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第三十四條有明文規定，原告於保險事故發生後即於八十九年十月間申請理賠，惟遭被告於八十九年十一月十六日回函，拒不理賠保險金，故關於遲延利息之利率計算保險法既有特別規定，原告自得請求被告給付自八十九年十一月十七日起至清償日止按週年利率百分之十計算之遲延利息。爰依保險契約之法律關係，請求被告應給付原告一百九十萬元，應給付原告丁○○、丙○○四十萬元；及均自八十九年十一月十七日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
三、證據：提出戶籍謄本一份、保險單影本四份、診斷證明書影本六份、死亡證明書影本一份、被告八十九年十一月十六日拒絕理賠函文影本一份、財政部保險司意外傷害事故示範條款影本一份；及聲請向成大醫院函查被保險人馮再添所受「右側血胸」之傷害係內部疾病引發或外力撞擊所致。
乙、被告方面：
一、聲明：
（一）原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
（二）如受不利之判決，請准被告提供擔保免為假執行。
二、陳述：
（一）被保險人馮再添投保被告「國泰增值一二三養老保險」，保單號碼0000000000號，保險金二十萬元，附加傷害特約四十萬元；又投保被告「國泰美滿人生三一二終身壽險」，保單號碼0000000000號，保險金六十萬元，附加新家庭傷害特約六十萬元；增購傷害死殘保額個人型六十萬元、國泰平安險附約三十萬元。另馮再添之配偶即原告乙○○投保被告「國泰龍鳳教育年金保險甲型」（保單號碼0000000000），「國泰美滿人生三一二終身壽險」（保單號碼0000000000），各自附加國泰附加傷害保險付特約家庭型二十萬元。本件爭訟部分係傷害特約死殘二百三十萬元，至於一般身故保險金二百七十二萬二千四百三十元部分，被告業已給付。
（二）按國泰人壽傷害特約第六條約定：「被保險人於本特約有效期間內因外來突發劇烈之意外事故致其身體受傷害，並以此傷害為直接原因，自受傷害之日起一八０日以內死亡者，按特約保險金額給付死亡保險金」；新家特傷害特約第三條約定「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨的原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定給付保險金」；國泰平安保險附約第二條約定：「傷害，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故）致其身體蒙受傷害」，第三條約定：「被保險人於本附約有效的保險期內，因遭受第二條之意外傷害事故，因而殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金」。查本件被保險人馮再添死亡後，由最後治療之成大醫院開立之死亡證明書，記載死亡方式為「病死或自然死」，死亡原因為心肺衰竭、成人呼吸窘迫症、慢性膿胸術後、肝硬化併凝血機能異常，均屬內發疾病，顯與上開條款約定不符，依約自不得請領意外死亡保險金。
三、證據：提出要保書影本四份、傷害給付特約條款影本一份、平安保險附約影本一份、附加傷害保險給付特約條款影本一份、成大醫院死亡證明書影本一份；及聲請向新樓醫院麻豆分院、新樓醫院、成大醫院調取被保險人馮再添之病歷資料。
丙、本院依職權向新樓醫院麻豆分院、新樓醫院、成大醫院函查被保險人馮再添所患疾病係何原因導致及治療經過。
理由
一、本件原告起訴主張被保險人馮再添即原告丁○○、丙○○之父，原告乙○○之配偶，向被告投保「國泰增值一二三養老保險」，附加本人意外身故保險金理賠四十萬元；另又向被告投保「國泰美滿人生三一二終身壽險」，附加本人意外身故保險金理賠一百二十萬元，並增購平安附約，本人意外身故保險金理賠增加三十萬元，合計該份保單本人意外身故時保險金為一百五十萬元，又原告乙○○向被告投保「國泰龍鳳教育年金保險甲型」及「國泰美滿人生三一二終身壽險」，附加契約約定於被保險人乙○○之配偶因意外身故之保險金各為二十萬元，合計應理賠保險金四十萬元。被保險人馮再添因在雞隻屠宰工廠工作時，不慎遭器具撞擊到右胸，至八十九年七月二十二日晚上十時許突感右胸部劇烈疼痛致昏迷，經緊急送至「新樓基督教醫院麻豆分院」急診治療，其後陸續轉院至新樓基督教醫院總院及成大醫院救治乃因術後不良，胸部挫傷部位出血不止及感染造成膿胸而死亡，顯屬意外傷害而致死亡。爰依保險契約之法律關係，請求被告應給付原告一百九十萬元，應給付原告丁○○、丙○○四十萬元；及均自八十九年十一月十七日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息等語。
二、被告則以依保險契約約定被保險人於保險契約有效期間內因外來突發劇烈之意外事故致其身體受傷害，並以此傷害為直接原因，自受傷害之日起一八０日以內死亡者，按特約保險金額給付死亡保險金。查本件被保險人馮再添死亡後，由國立成功大學醫學院附設醫院開立之死亡證明書，記載死亡方式為「病死或自然死」，死亡原因為心肺衰竭、成人呼吸窘迫症、慢性膿胸術後、肝硬化併凝血機能異常，均屬內發疾病，顯與上開條款約定不符，依約自不得請領意外死亡保險金等語，資為抗辯。
三、原告主張被保險人馮再添即原告丁○○、丙○○之父，原告乙○○之配偶，於七十三年十一月二十六日向被告投保「國泰增值一二三養老保險」，（保單號碼：
0000000000），保險金額二十萬元，依附加契約約定本人意外身故保險金理賠四十萬元；另被保險人馮再添於八十三年五月二十五日另向被告投保「國泰美滿人生三一二終身壽險」（保單號碼：0000000000），保險金額六十萬元，依附加契約約定本人意外身故保險金理賠一百二十萬元，因另於八十七年四月十七日增購平安附約，倘本人意外身故保險金理賠增加三十萬元，合計該份保單於被保險人本人意外身故時保險金為一百五十萬元，是馮再添投保之該二份保險單保險金共應理賠一百九十萬元，且未指定受益人，視為馮再添之遺產，即應由原告三人共同繼承。又原告乙○○分別於七十五年五月二十四日及七十八年七月二十二日向被告投保「國泰龍鳳教育年金保險甲型」（保單號碼0000000000），「國泰美滿人生三一二終身壽險」（保單號碼0000000000），保險金額各為二十萬元，依附加契約約定於被保險人乙○○之配偶因意外身故之保險金各為二十萬元，合計該二份保單應理賠保險金四十萬元，該二份保單已將受益人變更為原告丁○○、丙○○等情，業據原告提出戶籍謄本、保險單為證，且為被告所自承，並與被告所提出要保書內容相符，自堪信為真正。
（二）被保險人馮再添於八十九年七月二十二日晚上十時許突感右胸部遽烈疼痛致昏迷，經緊急送至「新樓醫院麻豆分院」急診治療，發現其右胸部意外挫傷出血不止併右側血胸併低血溶性休克，即於八十九年七月二十三日轉院至「新樓醫院」開刀止血，待病情稍緩後，家屬旋於八十九年七月二十七日辦理轉回新樓醫院麻豆分院以便就近照顧。嗣因馮再添術後情形不良，右胸部仍不斷出血，且經檢查出肺部有血塊，病情轉遽，即在新樓醫院麻豆分院於八十九年八月九日又再度開刀行胸廓切開手術，八十九年九月二日行胸管插入手術，八十九年九月十日行檢查出血點手術，病況均未見改善，是在家屬要求下於八十九年九月十一日轉院成大醫院急救，發現右側肺葉因感染發生膿胸併大量血胸，嗣經醫院於八十九年九月二十一日行清創手術，再於八十九年九月二十七日行肋膜剝脫術取出二根已感染肋骨並切除部分感染肺葉及胸廓成形術，惟病況不見起色，終因術後因大量輸血反應併發成人呼吸窘迫症引起呼吸衰竭併發多重器官衰竭，經醫師宣告病危，家屬辦理出院後八十九年十月十一日於自宅去世之事實，業據原告提出診斷證明書為證，且為被告所不爭，堪信為真實。
四、原告主張被保險人馮再添所受之傷害係符合上揭保險契約傷害給付特約條款第六條、被告平安保險附約第十四條、被告附加傷害保險給付特約條款第三條，被告應依約給付保險金等語，惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯，經查：
（一）原告主張被保險人馮再添於八十九年七月二十二日晚上十時許突感右胸部遽烈疼痛致昏迷，經緊急送至「新樓醫院麻豆分院」急診治療，發現其右胸部意外挫傷出血不止併右側血胸併低血溶性休克，即於八十九年七月二十三日轉院至「新樓醫院」開刀止血，待病情稍緩後，家屬旋於八十九年七月二十七日辦理轉回新樓醫院麻豆分院以便就近照顧。嗣因馮再添術後情形不良，右胸部仍不斷出血，且經檢查出肺部有血塊，病情轉劇，即在新樓醫院麻豆分院於八十九年八月九日又再度開刀行胸廓切開手術，八十九年九月二日行胸管插入手術，八十九年九月十日行檢查出血點手術，病況均未見改善，是在家屬要求下於八十九年九月十一日轉院成大醫院急救，發現右側肺葉因感染發生膿胸併大量血胸，嗣經醫院於八十九年九月二十一日行清創手術，再於八十九年九月二十七日行肋膜剝脫術取出二根已感染肋骨並切除部分感染肺葉及胸廓成形術，惟病況不見起色，終因術後因大量輸血反應併發成人呼吸窘迫症引起呼吸衰竭併發多重器官衰竭，經醫師宣告病危，家屬辦理出院後八十九年十月十一日於自宅去世之事實，業據原告提出診斷證明書為證，被告就被保險人馮再添上開就診經過並不爭執，堪信為真實。
（二）原告主張被保險人馮再添所受傷害係因在雞隻屠宰工廠工作時，不慎遭器具撞擊到右胸所致等語，為被告所否認。查，經本院依職權向被保險人馮再添就診之新樓醫院麻豆分院、新樓醫院、成大學院函查其所患疾病係何原因導致及治療經過，新樓醫院函復以：「病人馮再添因呼吸衰竭導致意識昏迷，經急救後由麻豆分院轉回本院加護病房處理（按住院期間為八十九年七月二十三日至八十九年七月二十七日），經檢查病人是右胸大量胸水（肋膜積水）所導致，其他尚有秘尿道感染及肝硬化現象，四天後轉回麻豆分院繼續治療」等語；新樓醫院麻豆分院則以：「病患馮再添於八十九年七月二十七日係因工作中胸部意外被鐵桶壓傷導致血胸入院治療。由於出血未止，於八十九年八月九日行胸廓切開手術，並轉至加護病房觀察。因胸部放射線攝影仍見血胸鬱積，於是八十九年九月二日送病人至開刀房行胸管插入手術。胸管插入後一個月，胸部放射線攝影仍見血胸，於是第三次進開刀房檢查出血點。患者家屬於八十九年十月六日要求自動轉院至成大繼續治療」等語；至於成大醫院則以：「該病患因持續大量血胸，由新樓醫院轉診至本院，診斷為慢性膿胸併血胸，病患自訴為工作時受傷導致血胸，於新樓醫院治療期間併發膿胸，經幾次手術後仍持續有膿胸及血胸的現象，故轉診至本院。該員經兩次手術後，因凝血機能障礙及大量輸血併發肺部成人呼吸窘迫症，因呼吸衰竭，於八十九年十月十一日病逝」等語，有新樓醫院九十年七月二十七日新樓歷字第九０三八０號函、新樓醫院麻豆分院九十年六月二十七日新樓麻歷字第九０一八四號函、成大醫院九十年七月三日（九０）成附醫外字第四八二七號函再卷可稽，另經依原告聲請再向新樓醫院麻豆分院函查被保險人馮再添所患血胸之造成原因，新樓醫院麻豆分院認：「：：病人係外傷後（塑膠筒）一個月，因持續性胸痛、氣喘而就診，才診斷為血胸，故可判斷為外力撞擊所致。另外醫學上，血胸可能自然發生，例如自發性氣胸後，產生沾黏再形成新生血管，因呼吸動作而扯斷，也可造成大量血胸，只是不是本案例之狀況」等語，有新樓醫院麻豆分院九十年九月十日新樓麻歷字第九０二六四號函在卷可憑，均為兩造所不爭執。則依上開函查結果，足認被保險人馮再添係遭外力撞擊，因持續性胸痛、氣喘而就診，才診斷為血胸，因出血未止，經胸廓切開手術、胸管插入手術之手術治療，仍持續大量血胸，於新樓醫院麻豆分院治療期間併發膿胸，經兩次手術後，因凝血機能障礙及大量輸血併發肺部成人呼吸窘迫症，因呼吸衰竭而死亡，堪以認定，核與原告主張之事實相符，堪信為真實。
（二）被告辯稱依成大醫院開立之死亡證明書，記載被保險人馮再添之死亡方式為「病死或自然死」，死亡原因為心肺衰竭、成人呼吸窘迫症、慢性膿胸術後、肝硬化併凝血機能異常，均屬內發疾病云云，雖據被告提出死亡證明書為憑，然查，被保險人馮再添係因遭外力撞擊，導致血胸，手術治療期間併發膿胸，因大量輸血併發肺部成人呼吸窘迫症，因呼吸衰竭而死亡，其死亡之結果與遭外力撞擊，有直接因果關係，顯非內發疾病致，再發生意外事故後，可發生立即意外死亡及受傷後經治療無效而自然死亡之結果，被保險人馮再添因遭外力撞擊，經手術治療後併發膿胸、及肺部成人呼吸窘迫症而死亡，即屬治療無效而死亡，因之死亡證明書雖記載被保險人馮再添最後為自然死亡，自仍屬意外事故所致，又呼吸衰竭為生命終止之現象之一，並非死亡之原因，被告辯稱死亡證明書記載被保險人馮再添係呼吸衰竭而死亡即屬因內發疾病致死云云，即無可採。
（三）按依被保險人馮再添、原告乙○○與被告所定前揭保險契約傷害給付特約條款第六條約定「被保險人於本特約有效期間內，因外來突發劇烈之意外事故致其身體受傷害，並以此傷害為直接原因，自受傷害之日起一八０日以內死亡者，本公司按特約保險金額給付死亡保險金」；被告平安保險附約第二條約定「本附約所稱傷害，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害」及第十四條約定「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額給付身故保險金」；再被告附加傷害保險給付特約條款第三條約定「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定，給付保險金」、第七條約定「被保險人於本特約有效期間內，蒙受第三條約定的傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起一八０日以內死亡者，本公司依本特約保險金額給付死亡保險金」，有被告提出傷害給付特約條款、平安保險附約、附加傷害保險給付特約條款在卷可參。查被保險人馮再添係於八十九年六月間遭外力撞擊，因持續性胸痛、氣喘而就診，經診斷為血胸，因出血未止，經胸廓切開手術、胸管插入手術之手術治療，仍持續大量血胸，於新樓醫院麻豆分院治療期間併發膿胸，經兩次手術後，因凝血機能障礙及大量輸血併發肺部成人呼吸窘迫症而死亡，其死亡係因外力突發劇烈撞擊所受傷害，經手術治療後仍於八十九年十月十一日死亡，核與前揭保險契約約定：因外來突發劇烈之意外事故致其身體受傷害，並以此傷害為直接原因，自受傷害之日起一八０日以內死亡者之保險事故相當，被告自應依約給付意外傷害之死亡保險金，被告拒絕理賠，即無可採。
五、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之，保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第三十四條定有明文。查原告於保險事故發生後即於八十九年十月間申請理賠，惟遭被告於八十九年十一月十六日回函，拒不理賠保險金，業據原告提出被告八十九年十一月十六日拒絕理賠函文一份附卷可稽，且為被告所不爭，堪認原告於八十九年十月間已通知被告給付保險金，從而原告請求被告應自八十九年十一月十七日起加計週年利率百分之十之遲延利息，即屬有據。從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告應給付原告一百九十萬元，應給付原告丁○○、丙○○四十萬元；及均自八十九年十一月十七日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，即有理由，應予准許。
六、原告及被告分別陳明願供擔保，聲請宣告假執行及免為假執行，經核無不合，爰各酌定相當之擔保金額分別准許之。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中華民國九十年十月二日
臺灣臺南地方法院民事第一庭~B法官鄭彩鳳右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。
中華民國九十年十月二日~B法院書記官陳靜娟