臺灣臺南地方法院柳營簡易庭民事簡易判決
107年度營保險簡字第3號
原 告 郭麗美
訴訟代理人 陳榮義
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
陳世偉
許懷仁
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107年9月12日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣貳仟壹佰元由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張略以：
㈠、原告於民國（下同）87年11月5日起以自身為要被保人，連
續向被告投保新光防癌終身壽險（下稱系爭防癌壽險），保
額新臺幣（下同）50萬元；新光長樂終身壽險（下稱系爭長
樂壽險），保額50萬元，併附加綜合醫療1,000元（下稱系
爭綜合醫療附約）；新光長福終身壽險（下稱系爭長福壽險
），併附加綜合醫療1,000元（下稱系爭綜合醫療附約）、
綜合保障30萬（下稱系爭綜合保障附約）。嗣於105年3月31
日原告罹患「疑似左側輸尿管腫瘤」，術後並未好轉，再於
105年5月6日行左側輸尿管鏡切片術，確認罹癌，且已逾越
原位癌。既已確認罹癌，因此被告須補足行左側輸尿管腫瘤
給付切片術手術保險金不足部分共計新臺幣（下同）20萬元
，茲就被告須補足手術保險金說明如下：
１、系爭防癌壽險（主契約）：依系爭防癌壽險保單條款第16條
，被告應給付癌症手術保險金6萬元【計算式：50萬×12%＝
6萬】。
２、系爭長樂壽險（主契約）：依系爭綜合醫療手術保險金表第
149款及系爭綜合醫療附約條款第12條規定，被告應給付綜
合保險之手術保險金（附約）4萬元【計算式：1,000元×40
倍×400%＝4萬】。
３、系爭長福終身壽險（主契約）：依系爭綜合醫療手術保險金
表第149款及系爭綜合醫療附約條款第12條規定，被告應給
付綜合醫療手術保險金（附約）4萬元【計算式：1,000元×
40倍×400%＝4萬】。另依系爭綜合保障手術保險金表第149
款，被告應給付綜合保障手術金（附約）6萬元【計算式：
30萬×20%＝6萬】。
㈡、被告應補足防癌終身手術保險金6萬元，其理由依癌症手術
治療保險金（保單條款第16條）申領癌症手術保險金，應檢
具下列文件，其中第二條：附有病理組織報告之癌症診斷證
明書。以目前初次癌症手術，其手術程序須先病灶切片，確
認為癌症後，再行癌症手術，因此癌症切片為癌症手術之先
鋒，無切片確認而直接癌症手術，其切除範圍，及有無手術
必要，充滿不確定性，而為醫界所不為，兩者無法切割乃不
爭之事實，此為被告所認同，原告要求癌症切片手術依癌症
手術給付手術保險金，為有理由。就像原告行人工血管置入
術（屬於處置非治療手術），但如無該項處置，無法化療，
道理是一致的，因此被告也給付該處置癌症手術保險金。原
告要求切片術給付癌症手術保險金，並非無據。
㈢、被告應補足綜合保障及綜合醫療手術保險金共14萬元，其理
由在於：綜合保障、綜合醫療等，表面上給付手術保險金，
係以手術治療為原則。但綜合保障、綜合醫療給付手術保險
金，係依據「手術保險金表」作為給付依據，也就是「手術
保險金表」表列項目，唯表列項目並不限於治療，尚包括處
置項目如切片（第19-1款額，實切片術）、抽取術（第89-3
抽取術）、冷凍（第84-2款子宮頸、糜爛行冷凍）、檢查（
第32-2款心導管檢查）等等。因此，所謂綜合保障、綜合醫
療給付手術保險金，給付範圍包括手術治療及處置兩大項目
，已無庸置疑。原告行癌症切片，屬於手術保險金表第149
款給付範圍，原告要求給付癌症手術保險金，並非無據。且
綜合保障、綜合醫療給付癌症手術保險金（包括處置），其
給付要件並非須事前確認，保單也無是項規定，更何況綜合
保障、綜合醫療等附約，其主契約並非防癌終身（而係長福
、長樂），當不受防癌終身險保單條款之限制。
㈣、原告有收到被告給付的6萬6,000元，但是被告給付的保險金
比例不足，扣除6萬6,000元，被告尚不足給付20萬元。20萬
應該算是開刀費。
㈤、並聲明：被告應給付原告新臺幣貳拾萬元及自民國105年7月
29日起至清償日止，按保單約定年利一分計算利息。訴訟費
用，由被告負擔。請依職權宣告假執行。
二、被告抗辯則以：
㈠、查原告於87年11月5日以自身為要、被保險人，向被告投保
系爭防癌壽險（保單號碼：GPD48425、保額50萬）；系爭長
樂壽險（保單號碼：5CD05578、保額50萬），並附加系爭綜
合醫療附約每日1,000元。原告另於91年5月14日以自身為要
、被保險人，向被告投保系爭長福壽險（保單號碼：IQD158
86、保額10萬），並附加系爭綜合醫療附約、系爭綜合保障
附約，保額分別為每日1,000元及30萬元。原告於105年5月
6日在奇美醫療財團法人 柳營奇 美醫院（下稱柳營奇美醫院
）行左側輸尿管鏡切片手術，據以向被告申請癌症手術保險
金。
㈡、查系爭防癌壽險第16條約定：「被保險人在本保險單有效期
間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患
癌症，並以治療癌症為直接目的而須手術治療者，本公司每
次手術依下表給付癌症手術治療保險金」；系爭綜合保障附
約保險單條款第10條約定：「被保險人在本附約有效期間內
，遭遇第4條約定的意外傷害事故或因疾病，經醫院醫師診
斷並施予左列手術治療者，本公司依附約保險金額之百分率
的定額給付『手術保險金』（詳見新光手術保險金表之本附
約百分率）」。又同條第3款及手術保險金附表並約定「後
開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，則
僅適用第一四九款之規定」；另系爭綜合醫療附約保險單條
款第12條約定：「被保險人在本附約有效期間內，因疾病或
意外傷害事故，經醫院診斷確定並施予『手術保險金』（如
新光手術保險金表）所列手術項目者，本公司依其受手術項
目，按本附約約定之『住院醫療日額』的四十倍乘以『手術
保險金表』約定之百分率」。手術保險金附表並約定「後開
第一款至一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，則僅適
用第一四九款之規定。」由上可知，被保險人須確診為癌症
後，始得依條款請求癌症手術治療保險金及手術保險金，且
並以治療癌症為直接目的而須手術治療者，始得請求癌症手
術治療保險金，因系爭保單約定之給付項目不同，故就相關
爭點分述如下：
１、系爭防癌壽險部分：查原告所行之「左側輸尿管鏡切片術」
，係在利用輸尿管鏡抽取組織送病理化驗，以判斷發炎程度
或含有腫瘤細胞，而利於治療計畫等預後之判斷，並非前開
系爭房癌壽險第16條約定之以治療癌症為直接目的之手術，
僅屬於欲確診是否為癌症所行之檢查項目，故被告不予給付
應無違誤。
２、綜合保障附約部分：查左側輸尿管鏡切片術並非綜合保障特
約條款第10條所列舉之手術項目，該特約條款亦無比照相當
手術之約定，故被告未予給付應屬有據。至原告主張同條第
3款「後開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關
連者，則僅適用第一四九款之規定」，由上開條款內容可知
，必須先符合第一款至一四七款之手術才有後續適用之問題
，然原告所行左側輸尿管鏡片切術既非綜合保障特約條款第
10條約定之手術項目，則已無適用同條第3款與惡性新生物
有關連者之餘地。
３、綜合醫療附約部分：查左側輸尿管鏡切片術並非綜合醫療特
約條款第12條所列舉之手術項目，該特約條款亦無比照相當
手術之約定，故被告未予給付應屬有據。至於原告主張同條
第3款「後開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有
關連者，則僅適用第一四九款之規定」由上開條款可知，必
須先符合第一款至第一四七款之手術，才有後續特約條款第
12條約定之手術項目，然原告所行左側輸尿管鏡切片術既非
綜合醫療特約條款第12條約定之手術項目，則已無適用同條
第3款與惡性新生物有關連者之餘地。
㈢、再查，原告於105年5月6日行「左側輸尿管鏡切片」手術，
原告施行切片手術係在確診罹癌之前，依照條款，我們無法
給付比例的癌症保險金，然被告已有就原告105年5月6日之
手術依系爭防癌壽險條款第16條給付「初次罹癌保險金」6
萬元【計算式：主約保額50萬×12%＝6萬】，以及依綜合醫
療附約第11條給付「疾病住院保險金」6,000元【計算式：
日額1,000×3日×2個綜合醫療附約＝6,000】，總計給付
金額為6萬6,000元，這是一次事故給付。
㈣、另查，原告目前有三件訴訟分別繫屬臺灣臺南地方法院柳營
簡易庭，除本件外，另為107年度營保險簡字第2號、107年
度營保險簡字第4號，其爭執事項均為被告應再給付癌症比
例之醫療保險金。又原告針對癌症部分起訴多次，實將各保
險事故分別均以最高額之癌症保險金比例計算，且有意遺漏
不計算被告已依約給付之保險金，分述如下：
１、107年度營保險簡字第2號案件：原告主張其於105年3月31日
接受「左側輸尿管鏡併輸尿管雙J置放術」、同年4月14日接
受「膀胱鏡移除雙J導管手術」。就105年3月31日之手術及
住院保險金，被告已依約給付共計41,000元。又原告前曾因
105年4月14日之保險事故，向被告爭執應給付癌症保險金云
云，兩造並已簽立和解書在案，被告依和解契約再給付原告
105年4月14日之手術及住院保險金共計35,000元，是被告就
原告之請求實已支付76,000元。孰料，兩造雖已達成和解，
原告卻於兩年後再以同一保險事故請求給付更高額之保險金
，顯然有害於保險人之風險估計，亦與系爭保險契約約定不
合，其行為殊有可議。
２、107年度營保險簡字第4號：原告主張其於105年6月16日罹患
「左輸尿管移行性上皮細胞癌」，故進行一次「左腎臟、輸
尿管、輸尿管膀胱袖口切除術」之手術。惟被告實已依罹患
癌症之較高比例，給付各項癌症手術保險金共24萬元（未計
入遲延利息）在案，被告僅依切除器官名稱有腎臟及輸尿管
等，即自行認為被告應給付兩次癌症手術保險金，意圖謀求
不正當之保險金利益，實不可採。
㈤、再者，依系爭保單附約條款約定及相關實務見解可知，被告
並無再為給付保險金之責。查綜合醫療附約第12條第1項及
第15條第2項；綜合保障約第10條、第14條及第15條；防癌
險第15條等條款之文義解釋下，癌症手術保險金之給付皆以
「直接治療癌症為目的」之外科手術方屬給付之範圍，可見
原告所接受之切片手術性質皆屬「檢查」而非「治療」，而
此亦為原告所自承。另觀諸原告起訴理由狀一之第四行記載
：「需補足保險金事實及理由：以目前初次癌症，需先病灶
切片確認為癌症後，再行癌症手術」即以甚明，可見原告亦
能區分切片檢查與實際上治療癌症之外科手術間差異性。又
本件曾函詢柳營奇美醫院，詢問原告確診罹癌日期為何時，
依該院回函記載：「確診罹癌日期為105.6.15」。顯見原告
於執行切片手術時即105年5月6日根本尚未確診罹癌，自然
與系爭附約條款約定，須以治療癌症為目的之癌症手術保險
金約定不符。
㈥、另實務見解多有認為切片係屬「檢查」而非治療為目的之手
術，而本件既已有原收治機構之鑑定意見，亦有數項實務見
解認為切片僅係為檢查是否罹癌而非治療癌症，從而原告主
張即與系爭保單附約條款規定及實務見解尚有未合，顯見原
告係基於牟利之目的，就確診罹癌前後已依約獲得保險理賠
之事故，重行向被告請求給付保險金，此行為與保險係為填
補損害之目的相違，原告主張當然均無理由。退萬步言，縱
認原告請求有理由，其得請求之金額亦應先扣除被告已給付
之保險金共計6萬6,000元。
㈦、並聲明：原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。
三、得心證之理由：
㈠、按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責
，若原告先不能舉證，以證實自己主張之為真實，則被告就
其抗辯即不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告
之請求，民事訴訟法第277條之規定自明。原告主張伊於87
年11月5日起以自身為要被保人，連續向被告投保稱系爭防
癌壽險、系爭長樂壽險、系爭長福壽險、系爭綜合醫療保障
保單附約、系爭綜合醫療保單附約；嗣原告於105年3月31日
罹患「疑似左側輸尿管腫瘤」，術後並未好轉，再於105年
5月6日行左側輸尿管鏡切片術（下稱系爭切片術），確認罹
癌，業據其提出系爭長樂終身壽險保險單暨條款、系爭防癌
壽險理賠審核通知書、系爭長福終身壽險保險單借款利息委
託轉帳通知書暨理賠審核通知書、柳營奇美醫院診斷證明書
、系爭綜合保障附約條款、系爭綜合醫療保險附約條款、新
光手術保險金表等資料影本為證，而被告就此部分不為爭執
，堪信原告此部分之主張為真實。
㈡、次查，原告主張其接受系爭切片術，乃基於癌症切片係為確
認切除範圍及有無手術必要，係與癌症手術無法切割，自得
依癌症手術給付手術保險金，且系爭切片術屬於綜合保障及
綜合醫療保險附約手術保險金表第149款「所有部位之惡性
新生物手術」之給付範圍，被告應依上開契約約定分別給付
保險金6萬、4萬、4萬及6萬，共計20萬乙節，經被告否認，
並以系爭切片術不符合上開保險契約給付之手術項目置辯，
故本件爭點為：原告於105年5月6日於柳營奇美醫院所為左
側輸尿管鏡切片術，是否符合上開保險契約條款給付保險金
之範圍？且此部分之事實應由原告負舉證責任，茲分述如下
：
１、原告依系爭防癌壽險請求癌症手術保險金6萬元部分：經查
，觀諸兩造簽訂之系爭防癌壽險保險契約第16條第1項及第
2項第2款約定：「被保險人在本保險單有效期間內，且在癌
症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治
療癌症為直接目的而須手術治療者，本公司每次手術依下表
給付癌症手術治療保險金；受益人申領『癌症手術治療保險
金』時，應檢具下列文件：(2)附有病理組織檢查報告之癌
症診斷證明書...」。查原告係於105年5月6日行系爭切片術
，此有柳營奇美醫院診斷證明書在卷可參，惟觀諸前開診斷
證明書記載：「診斷：左側腎臟輸尿管泌尿上皮癌」、「醫
師囑言：病患因上述診斷於民國105年5月5日入院，於民國
105年5月6日接受左側輸尿管鏡切片手術，於民國105年5月
7日出院」，復經本院依職權函詢柳營奇美醫院關於原告之
病情摘要，柳營奇美醫院以107年6月8日(107)奇柳醫字第08
31號函覆：「①確診罹癌日期為105.06.15、②因為切片時
同時有放置雙J導管，所以可申報手術、③切片只是診斷，
非治療」，業此，足見原告進行系爭切片術之時點早於其確
診罹癌之日，而前開診斷證明書謹記載原告於105年5月6日
接受左側輸尿管鏡切片手術云云，尚難認係屬前開第2項第
2款約定所稱「附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書」
。又據柳營奇美醫院函覆陳稱「切片只是診斷，非治療」，
堪認系爭切片術僅屬於欲確診是否為癌症所行之檢查項目，
顯非以治療癌症為直接目的之手術，是原告主張被告應就系
爭切片術補足系爭防癌險癌症手術保險金6萬元，尚不足採
。
２、原告依系爭綜合保障附約及系爭綜合醫療附約請求保險金4
萬、4萬及6萬部分：經查，觀諸綜合保障附約保險單條款第
10條第1項及手術保險金附表約定：「被保險人在本附約有
效期間內，遭遇第4條約定的意外傷害事故或因疾病，經醫
院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司依附約保險金額
之百分率的定額給付『手術保險金』（詳見「新光手術保險
金表」之本附約百分率）；後開第一至第一四七款之手術如
與惡性新生物有關連者，則僅適用第一四九款之規定」。另
依綜合醫療附約保險單條款第12條第1項及手術保險金附表
約定：「被保險人在本附約有效期間內，因疾病或意外傷害
事故，經醫院診斷確定並施予『手術保險金』（如新光手術
保險金表）所列手術項目者，本公司依其受手術項目，按本
附約約定之『住院醫療日額』的四十倍乘以『手術保險金表
』約定之百分率（詳見「新光手術保險金表」之本附約百分
率）；後開第一款至一四七款之手術如與惡性新生物有關連
者，則僅適用第一四九款之規定。」等語，而上開契約所附
「新光手術保險金」第149款記載『所有部位之惡性新生物
手術均包括』，其末段加註『第1款至第147款之手術如與惡
性新生物有關連者，則僅適用第149款規定』，又參以上開
「手術保險金表」計分皮膚及乳房、肌肉與骨骼、呼吸器及
胸部手術、循環器等共計149款，除第148款之新生物根治放
射線照射非手術外，足見第1款至第147款之各種手術與第14
9款手術之相異處，即在第149款限於所有部位之惡性新生物
手術；第1款至第147款則係非惡性新生物之各種手術。至末
段所示：第1款至第147款之手術如與惡性新生物有關連者，
則僅適用第149款規定，顯係特別約定第1款至第147款之手
術，即便非惡性新生物之手術，然只要該手術與惡性新生物
有關連者，則應適用第149款，且僅適用第149款。惟如前述
，原告所行之系爭切片術並非直接治療癌症之手術，至該手
術是否為前開手術保險金表末段加註「與惡性新生物有關連
者」而適用第149款，前提亦須該手術符合該表列第1款至第
147款手術項目後，再為判斷是否與惡性新生物有關連。
經查，檢視上開手術保險金表所列「尿性器」手術項目下，
有關尿管手術部分，並未見「左側輸尿管鏡切片術」，又參
以上開表列手術項目係列明給付手術項目，屬列舉而非例示
性質，乃未明列手術項目者即屬排除再給付範圍甚明，故原
告所主張之系爭切片術，既未明列於上開手術保險金表第1
款至第147款手術項目內，縱令係與惡性新生物有關連之手
術，亦非該末段所列適用該表第149款之給付範圍，是原告
此部分請求，礙難可採。
㈢、綜上所述，原告就其主張被告應就系爭切片術補足手術保險
金20萬元之給付，並未提出其他資料以供本院參酌，堪認舉
證不足，難認有據，是原告依保險契約之法律關係，請求被
告給付20萬元，及自民國105年7月29日起至清償日止，按保
單約定年利一分計算利息，為無理由，應予駁回。
四、按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；法院為終局判決時，應
依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第78條及87條第1項
分別定有明文。經核本件訴訟費用額為2,100元（即第一審
裁判費2,100元），而原告之請求為無理由，爰依上開規定
確定原告應負擔之訴訟費額如主文第二項所示。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，或與本
案之爭點無涉，或予判決之結果不生影響，爰不一依論列，
附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條
第2項、第78條、第87條第1項，判決如主文。
中華民國107年9月26日
臺灣臺南地方法院柳營簡易庭
法官夏明宇
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表
明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送
達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國107年9月26日
書記官吳宣穎