臺北高等行政法院100年度訴字第1104號判決

裁判字號：臺北高等行政法院100年訴字第1104號判決

裁判日期：民國100年11月08日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
100年度訴字第1104號100年10月25日辯論終結原告 林宏銘 被告勞工保險局代表人 陳益民 （總經理）訴訟代理人 蕭淑敏
陳湘蘋 蔣啟明 上列當事人間勞保事件，原告不服中華民國行政院勞工委員會100年5月4日勞訴字第1000003544號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴
訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列之情形，自應依同條準用民事訴訟法第385條第1項前段規定，依被告聲請，由其一造辯論而為判決。
㈡按行政訴訟法第5條第2項規定：「人民因中央或地方機關
對其依法申請之案件，予以駁回，認為其權利或法律上利益受違法損害者，經依訴願程序後，得向高等行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」復按勞工保險爭議事項審議辦法第2條規定：「投保單位、被保險人、受益人、支出殯葬費之人或全民健康保險醫事服務機構（以下均稱申請人）對勞工保險局（以下簡稱勞保局）下列事項之核定發生爭議時，得依本辦法規定申請審議：一、有關被保險人、受益人資格及投保事項。二、有關被保險人投保薪資或年資事項。三、有關保險費或滯納金事項。四、有關保險給付事項。五、有關職業傷病事項。六、有關失能等級事項。七、有關職業災害診療費用事項。八、其他有關保險權益事項。」第4條第2項規定：「投保單位得依所屬被保險人、受益人或支出殯葬費之人之請求為其辦理申請手續，並不得違背其意思。」依前引勞工保險爭議事項審議辦法第4條第2項之規定，足見被保險人之投保單位於被保險人就勞工保險相關事項向被告提出申請而經否准後，得以自己名義為被保險人之利益申請爭議審議，並於爭議審定遭駁回後，本於申請人之地位提起訴願，則本件原告關於職業傷病保險給付事項及診療費用事項之申請案件，經被告核定不予給付後，已由其投保單位即榮發工業社於法定期限內為原告申請爭議審議，並於爭議審定駁回其申請後，為其提起訴願，應認原告本人已踐行起訴之前置程序，其不服訴願決定，自得逕行提起本件課予義務訴訟，合先敘明。
二、事實概要：㈠原告由榮發工業社投保參加勞工保險，前於民國98年9月
27日因工作中受有頭部外傷併頭皮撕裂傷、頸部及胸部挫傷，曾向被告申請核給勞工保險職業傷害傷病給付與核退全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用，已據被告核給自98年10月1日至99年1月11日止之職業傷害傷病給付，及准予核退其於98年9月27日至同年12月22日至新泰綜合醫院及林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）就醫之職業傷病自墊醫療費用在案。
㈡嗣原告以其於98年9月27日因工作中受上開外傷導致創傷
性頸椎第4、5節脊椎滑脫症及創傷性頸椎第5、6、7節椎間盤病變，自99年12月29日入住國立陽明大學附設醫院及翌日進行頸椎椎間融合併鋼釘內固定手術，復申請核退緊急傷病自墊醫療費用及自99年1月12日至同年6月7日期間，因職業傷害未能取得薪資報酬之職業傷害補償費，經被告審認其所患此部分之疾病症狀非98年9月27日職業傷害事故所致，係屬普通疾病，並非職業傷害，而以被告99年8月6日保給醫字第09960517680號函（下稱原處分）否准原告前開所請，原告經由榮發工業社申請爭議審議，經勞工保險監理委員會99年12月27日99保監審字第4022號爭議審定予以駁回，原告不服，提起訴願，經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴略以：原告於98年9月27日因工作中受傷，而手術療養之前因後果，業經國立陽明大學附設醫院（下稱陽明大學附設醫院）之主治醫師 何達峰 醫師填寫保險爭議事項審議申請書，證明該手術及療養確實為工作意外受傷所必要，若非此次工作意外導致原告頭部頸部受傷，原告也毋須如此迫切地接受此次手術，原處分應有違誤等語。並聲明求為判決撤銷原處分、爭議審議決定及訴願決定，被告並應作成准許原告所請之處分。
四、被告抗辯略以：㈠原告以其於98年12月29日因「創傷性頸椎第4、5節脊椎滑
脫症，創傷性頸椎第5、6、7節椎間盤病變」入住陽明大學附設醫院手術治療，係由於98年9月27日工作中被吊起的鋼鐵砸到頭部所致，而再次向被告申請核退職業災害自墊醫療費用及99年1月12日至99年6月7日期間職業傷害傷病給付。經被告審查其於工作中發生事故，致頭部外傷併頭皮撕裂傷、頸部及胸部挫傷，前已向被告請領98年10月1日至99年1月11日期間職業傷害傷病給付，並核退98年9月27日至98年12月22日至新泰綜合醫院及林口長庚醫院就診之職業傷病自墊醫療費用在案。被告為釐清原告上開頸椎疾患診療是否屬職業傷病，經調取原告就醫之新泰綜合醫院及陽明大學附設醫院病歷併全案資料，囑請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「原告於98年9月27日事故當日之頸椎X光報告顯示頸椎退化病變與頸椎第4-5、5-6節椎間盤狹窄，且其遲至2個月多後才再就醫，又出院病歷摘要記載，住院前5日症狀惡化，皆與急性外傷造成傷害之病程不符，另核磁共振報告亦顯示頸椎骨刺併多處椎間盤膨大，為退化性病變。綜上，本案屬普通疾病。」據此，被告以原告所患上開疾病症狀並非因98年9月27日工作中發生事故所致，不屬職業傷害，乃作成原處分核定否准其再次之申請。
㈡原告不服原處分，以其上開頸椎創傷確係工作意外導致，並
由陽明大學附設醫院手術診治醫師代為撰寫理由略謂：「原告約於受傷後2-3個月就診，初次門診呈現第4、5頸椎滑脫；依原告陳述相關病徵與症狀皆可回溯至受傷當時，故依病情演變及影像學證據及手術所見（空洞化的椎間盤）推斷第4、5頸椎滑脫應係外傷所致。」等語，而申請爭議審議，被告為求審慎，復將原告申請爭議審議之書件併同其病歷及相關資料，囑請另一位特約專科醫師審查，據其表示之醫理見解略以：「原告於98年9月27日事故當時傷及頸部，但無頸神經學症狀，98年12月7日因手無力、動作不靈活門診求治，創傷性頸椎傷害應在當時或短時間內便出現症狀，且病情應逐漸改善，而不是起始沒有症狀，卻日益嚴重，與創傷性之滑脫症或椎間盤突出的病程不合。又空洞化即退化變化（degeneration），並無法直接推論為外力造成，況且空洞化與退化需要時間，一般不會在3個月內形成，無法認定為職業傷害。」再經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查表示，「依新泰綜合醫院98年9月27日急診紀錄，原告主訴頭皮7公分裂傷，頸及前胸挫傷，X光顯示頸椎為退化性病變併有骨刺，第4-5、5-6節頸椎狹窄，無骨折或滑脫，亦無神經症狀，僅急診治療後回家。至98年12月7日再次就醫，依其病歷顯示為住院前5日頸痛而入院，診斷為頸椎退化病變及滑脫。原告因98年9月27日事故所致外傷，並無明確頸部外傷，當時X光顯示為退化病變，急診後3個月無就醫紀錄；以原告所患為常見退化病變，又無明確工傷因果關係，被告不以職業傷害核付為合理。」綜上，該會認被告原核定尚無不當，而予以審定駁回。
㈢原告不服爭議審定，提起訴願略謂：「原告於98年9月27日
在工作現場，因意外被鬆脫之鋼鐵砸到頭部，緊急送往新泰醫院就診（離院時醫院叮嚀傷及頸椎，給予護頸之用品治療），爾後上半身行動不便，且日益嚴重，直到脖子無法行動，於98年12月至陽明醫院經醫師判斷此為鋼鐵重力加速度砸到頭部，連帶壓迫到脖子所致，已傷及頸椎需立即手術，術後醫師也填具審議申請書主張手術乃是意外所造成，申請核退職業傷害門診費用也已通過，投保單位幫員工投保之團體意外險、商業保險也全額理賠，請明察。」已據訴願決定認定：「本案既經被告及監理會專科醫師先後就原告所患疾病、所從事工作型態、至醫療院所就診之病歷資料及檢查報告情形為多次詳予審慎審查，並為原告所患非屬職業傷病之一致審查見解，意見如前述，而相關審查程序亦未有違法之處，自應予尊重。故被告核定原告所請核退職災自墊醫療費用不予給付，另所請職業傷害傷病給付按普通疾病辦理，惟所請上開期間僅門診治療，未住院診療，依勞工保險條例第33條規定，應不予給付，揆諸首揭規定，於法並無不合；原審定遞予維持，亦無違誤。」而駁回其訴願。
㈣綜上，本件經被告調取原告就醫之新泰綜合醫院及陽明大學
附設醫院病歷等相關資料，先後由被告及勞工保險監理委員會之3位特約專科醫師予以審查，咸認原告所患非職業傷病，而核定所請不予給付，依法並無不合，原告並無提出新事證，提起本件行政訴訟為無理由等語。並求為判決駁回原告之訴。
五、本件兩造爭執要點為被告審認原告憑以申請勞工保險職業傷害傷病給付與核退全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用之疾病為退化性病變，非屬職業傷害，而以原處分否准所請，認事用法有無違誤？
六、本院判斷如下：㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞
工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定略以：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」第39條規定：
「醫療給付分門診及住院診療。」第42條第1款及第2款規定：「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。一、因職業傷害者。二、因罹患職業病者。」同條例施行細則第57條第
1項規定：「依本條例第33條或第34條規定請領傷病給付者，應備下列書件：一、傷病給付申請書及給付收據。二、傷病診斷書。其為住院者，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件代替。」次按勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定略以：「本準則依勞工保險條例……第34條第2項規定訂定之。」第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」㈡經查：原告於98年9月27日因工作中受有頭部外傷併頭皮撕
裂傷、頸部及胸部挫傷，已經被告核定准予核給自98年10月
1日至99年1月11日之勞工保險職業傷害傷病給付，且核退其於98年9月27日至同年12月22日至新泰綜合醫院及林口長庚紀念醫院就診之職業傷病自墊醫療費用在案。嗣原告因頸椎第4、5節脊椎滑脫症及頸椎第5、6、7節椎間盤病變，於99年12月29日入住陽明大學附設醫院，翌日進行頸椎椎間融合併鋼釘內固定手術，而以上開疾病症狀係由於98年9月27日之職業傷害所致，再次向被告申請勞工保險職業傷害傷病給付及核退其緊急傷病自墊醫療費用，經被告審認此部分疾病症狀非98年9月27日職業傷害事故所致，不屬職業傷害，而以原處分否准原告所請，原告循序申請爭議審議及提起訴願，均經決定駁回等情，為兩造所不爭執，並有卷附長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院98年9月27日診斷證明書（見原處分卷第9頁）、新泰綜合醫院98年12月22日診斷證明書（見原處分卷第8頁）、原告99年2月8日勞工保險傷病給付申請書暨給付收據（見原處分卷第7頁）、被告99年
3月4日保給核字第099021033261號函（見本院卷第64頁）、陽明大學附設醫院99年1月11日診字第0990000169號診斷證明書（見原處分卷第3頁）、原告99年3月26日全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書（見原處分卷第1頁）、原告99年7月7日勞工保險傷病給付申請書暨給付收據（見原處分卷第5頁）、原處分（見原處分卷第49頁）、勞工保險監理委員會99年12月27日99保監審字第4022號爭議審定書（見原處分卷第61至63頁）、行政院勞工委員會100年
5月4日勞訴字第1000003544號訴願決定（見本院卷第7至14頁）可稽，堪予認定。
㈢復按被保險人依勞工保險條例第33條或第34條規定申請傷病
給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供被告審查，但被告或勞工保險監理委員會就被保險人所受傷並是否為職業傷病、其不能工作之合理期間等事項仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷書件資料為據，此揆諸前引勞工保險條例第28條之規定可明。再者，關於職業傷害與否之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於憲政上司法權與行政權分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院自應予尊重。而行政機關之專業判斷若無：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⒉有違一般公認之價值判斷標準；⒊違反法定之正當程序；⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，要難認其有構成違法之情形。
㈣原告雖援引陽明大學附設醫院99年1月11日診字第09900001
69號診斷證明書及該醫院主治醫師何達峰醫師撰述之保險爭議事項審議理由書，資以 主張渠 罹患頸椎第4、5節脊椎滑脫症及頸椎第5、6、7節椎間盤病變，係因98年9月27日工作中所受傷害所致，屬於職業傷害，而指摘原處分違法云云。惟稽之該診斷書固載稱：「診斷：創傷性頸椎第4、5節脊椎滑脫症、創傷性頸椎第5、6、7節椎間盤病變。醫囑：病患於民國98年12月29日經門診入院治療，於98年12月30日行頸椎椎間融合併鋼釘內固定手術，於99年1月11日辦理出院，宜繼續門診追蹤治療。需穿戴頸圈至少3個月。」等語（見原處分卷第3頁），且何達峰醫師撰寫之爭議審議申請理由復謂：「患者約於受傷後2-3個月就診，初次門診呈現第4、5頸椎滑脫；依患者陳述相關病徵與症狀皆可回溯至受傷當時，故依病情演變及影像學證據及手術所見（空洞化的椎間盤）推斷第4、5頸椎滑脫應係外傷所致。」等語，然經被告依勞工保險條例第28條規定，調取原告在新泰綜合醫院、林口長庚醫院及陽明大學附設醫院之病歷資料，分別囑請非同一專科醫師審查結果，所表示之醫理見解如次：⒈作成原處分前之特約專科醫師99年7月26日審查意見─「個案主訴98.9.27工作中受傷致頭部外傷、頸部挫傷等，其當時頸椎X光報告顯示頸椎退化性病變，與C4-5、C5-6椎間盤狹窄，且遲至2個月多後，才再就醫，似與急性外傷造成傷害之病程有不符之處，且其出院病歷摘要記載，住院前
5日症狀惡化，亦與外傷病程不符。另MRI報告顯示，頸椎骨刺併多處椎間盤膨大，似傾向退化性病變。綜上，個案之疾病屬普通疾病。」等語（見原處分卷第47至48頁）；⒉爭議審議審定前之被告特約醫師99年10月18日及同月25日之審查意見─「⒈他的診斷是：C4/5滑脫，C5/6/7HIVD，並不是〝空洞化〞。⒉98年9月27日事故當時傷及頸部，但無神經學症狀。⒊98年12月7日門診手無力、動作不靈活。⒋創傷性頸椎傷害應在當時或短時間內便出現症狀，且病情應逐漸改善，呈↘發展，而不是起始沒有症狀，卻日益嚴重↗，與創傷性之滑脫或HIVD的病程不合。⒌經與骨科醫師討論，空洞化即退化變化（degeneration），並無法直接推論為外力造成，況且空洞化與退化需要時間，一般不會在3個月內形成，所以我維持原主張，非職傷。」等語（見原處分卷第
57、58頁）；⒊勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見略以─「……依新泰醫院98年9月27日急診紀錄主訴頭皮7公分裂傷，頸及前胸挫傷，依新泰醫院X光，其頸椎為退化性病變併骨刺，在第4-5，5-6頸椎狹窄，並無骨折或滑脫，亦無神經症狀，並未住院，僅急診診治即回家，其後並未治療，直到98年12月7日才到宜蘭醫院（註：應係陽明大學附設醫院之誤植）就醫，依其病歷為住院前5日頸痛入院，入院診斷為頸椎退化病變及滑脫，申請人工傷並無明確頸外傷，當時X光為退化病變，急診後3個月並無就醫記錄，以其所患為常見退化病變，又無明確工傷因果關係，勞保局不以職災核付為合理。」等語（見訴願卷第30至31頁）等情，有各特約審查醫師審查意見表在卷可參。經觀之各該特約審查醫師之醫理見解，核與卷附原告病歷資料（分見原處分卷第23至28頁及第31至45頁）所載並無不合，且衡諸原告於98年9月27日甫受傷之際，經新泰綜合醫院當日拍攝其頸椎部位之X光圖片顯示已有退化性病變併有骨刺，殊難謂其原無此症狀，而因98年9月27日受傷始演變導致至明。是以被告就原告之申請案件，採酌特約專科醫師審查所表示之醫理見解，據以專業判斷，認定原告之頸椎第4、5節脊椎滑脫症及頸椎第5、6、7節椎間盤病變，非因98年9月27日工作受傷所致，不屬職業傷害，無從憑以申請職業傷害傷病給付，其於99年12月29日至30日在陽明大學附設醫院進行頸椎椎間融合併鋼釘內固定手術所支出醫療費用，自不符緊急職業傷病自墊醫療費用核退之要件，而均核定不予給付，核無違反法定程序，認事用法亦未悖離前揭專業判斷應行注意之事項，難謂有違誤之情形，行政法院自應予以尊重。
㈤是故，本件原告憑以申請之診斷書所載各症狀，因非屬職業傷害之情形，則被告作成原處分否准所請，自屬適法有據。
七、綜上所述，原告上開主張各節，均非可採。原處分否准原告所請，認事用法俱無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，核無不合。從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，求為判命被告應作成准予其申請核退緊急傷病自墊醫療費用及自99年1月12日至同年6月7日期間因職業傷害未能取得薪資報酬之職業傷害補償費之行政處分，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第200條第2款、第218條，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國100年11月8日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法官黃秋鴻
法官畢乃俊法官蔡紹良上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國100年11月8日
書記官林俞文