裁判字號：臺灣高等法院96年醫上字第2號民事判決
裁判日期：民國99年02月02日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院民事判決96年度醫上字第2號上訴人戊○兼法定代理人甲○○共同訴訟代理人 金志雄 律師
朱增祥 律師被上訴人國泰醫療財團法人國泰綜合醫院
（原名稱：財團法人國泰綜合醫院）法定代理人丁○○被上訴人乙○○
丙○○上三人共同訴訟代理人 張家琦 律師
林鳳秋 律師複代理人 曾酩文 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國95年10月23日臺灣臺北地方法院94年度醫字第6號第一審判決提起上訴，經本院於99年1月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件上訴人聲明求為判決：
（一）原判決廢棄。
（二）被上訴人應連帶賠償上訴人甲○○新台幣（下同）323萬1,289元、上訴人戊○277萬296元，及均自民國（下同）93年12月9日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
（三）第一、二審訴訟費用由被上訴人連帶負擔。被上訴人聲明求為判決：上訴駁回。
二、上訴人起訴主張：病患 熊國政 於91年12月2日凌晨零時5分，因咳嗽及氣促至被上訴人國泰醫療財團法人國泰綜合醫院（原名稱財團法人國泰綜合醫院，下稱國泰醫院）急診就醫，因熊國政經檢傷分類為第一級重症病患，惟國泰醫院未依醫院評鑑暨教學醫院評鑑基準，由急診專科醫師立刻診治，僅由住院實習醫師即被上訴人乙○○一人診察，內科之準主治醫師即被上訴人丙○○於零時40分接手處理，二人均非適格之急診醫師，被上訴人國泰醫院顯屬給付不完全。熊國政到醫院當時檢查肺底有囉音、全身發紺、休克等徵象，被上訴人乙○○、丙○○醫師竟疏於為下列行為：⑴並未檢查熊國政之頸靜脈有無怒張或鼓脹。⑵於發現熊國政肺底有囉音後，未立即做胸部Ｘ光檢查以確認心臟唧筒收縮能力。⑶延遲使用升壓劑增加熊國政之心臟收縮力。⑷未施以靜脈注射利尿劑、嗎啡，減少前負荷，增加尿液排泄。⑸未即時針對熊國政肺部換氣不足與繼發的低血氧症、高二氧化碳血症、酸血症等呼吸系統衰竭徵候，進行胸部Ｘ光檢查、動脈血液氣體檢查、氣管內管與人工呼吸器治療，並錯誤診斷熊國政為過敏性休克，兩階段進行大量快速靜脈輸液灌注，造成前階段醫原性肺部積水嚴重惡化，導致肺部無法換氣（內因性溺水），因此引發缺氧（昏迷）、二氧化碳過度蓄積（躁動）、血酸中毒、和心臟擴大與衰竭（血壓下降），導致死亡。嗣經法醫相驗、解剖及鑑定結果認為熊國政死因為擴張性心肌病導致心臟衰竭死亡，被上訴人乙○○、丙○○醫師顯有重大醫療疏失行為，而被上訴人國泰醫院為其僱用人，自應與被上訴人乙○○、丙○○二人連帶負損害賠償責任。上訴人甲○○為熊國政之妻，上訴人戊○（00年0月0日出生，見原審卷第42頁）為熊國政之長女，自得依據侵權行為及不完全給付之法則（另在原審主張併依據消費者保護法之規定，嗣已在本院表示不再主張─見本院卷第43頁反面），請求被上訴人連帶賠償：①上訴人甲○○為熊國政支付殯葬費26萬700元。②上訴人甲○○扶養費97萬589元、上訴人戊○扶養費77萬296元。③上訴人甲○○、戊○非財產上損害賠償之慰撫金各200萬元等情。爰求為命被上訴人應連帶給付上訴人甲○○323萬1,289元、上訴人戊○277萬296元，及均自起訴狀繕本送達之翌日即93年12月9日起至清償日止，按年息5%計算利息之判決。
被上訴人則以：
熊國政原本即罹患「擴張（大）性心肌病變」，於91年12月1日晚間服用西藥房所購買之成藥後，短時間內出現不適症狀，同年月2日凌晨零時5分至被上訴人國泰醫院急診，當時急診室係被上訴人乙○○值急診住院醫師（第一線）、被上訴人丙○○值急診主治醫師（第二線），熊國政到醫院後即先由被上訴人乙○○專責照顧，旋即由被上訴人丙○○會診治療。而熊國政到醫院時主要症狀為咳嗽及氣促，外觀上無頸部怒張或鼓脹等肺水腫常見之情形，肺底聽診則有咳嗽病人肺部氣管常見的囉音現象，經詢問病史得知過去並無心臟疾病，到醫院前曾服用不明藥物後感到頭暈，量測生命徵象呈現不穩，則當時被上訴人乙○○、丙○○醫師（以下二人合稱被上訴人醫師）診斷熊國政為過敏性休克，應屬合理。
而在後續急救之醫療處置中，確有使用升壓劑等藥物，只是反應不佳，嗣熊國政突發生心跳停止，經急救後死亡，其死因實無法排除係因熊國政先前服用自藥局所購得之藥物去痰藥（Ambroxol）及維他命（Nicotinicacid）而導致過敏致死（此二種藥物均具過敏副作用）；且熊國政所服藥物Metoprolol，屬於選擇性Adrenergicβ1-感受體遮斷劑，可降低心跳，使心輸出量顯著下降而不改變心動容量，對心臟收縮功能本有抑制降低作用，與導致熊國政所患擴張性心肌病惡化成心臟衰竭死亡有必然之關係。至法務部法醫研究所鑑定書僅係就死亡後之病理組織變化而論，不能代表死亡前曾存在過之現象。熊國政到醫院急診時並無證據顯示有肺水腫之情形，其於死亡時縱有呈現心臟衰竭導致心因性休克及急性肺水腫之情形，亦係因藥物過敏及到院前所服藥物之副作用，導致心臟衰竭而死亡，被上訴人醫師之診斷、醫療處置及急救措施均無任何不當等語，資為抗辯。
三、經查被上訴人乙○○醫師於91年12月2日為被上訴人國泰醫院住院醫師，被上訴人丙○○則為該院準主治醫師。而熊國政係於91年12月1日服用自行在西藥房所購買之藥物30分鐘後感覺頭暈不適，於91年12月2日凌晨零時5分至被上訴人國泰醫院急診，除告知上情外，並主訴呼吸短促、咳嗽一周、水便腹瀉，同時 陳明 並無高血壓、心臟病、糖尿病病史，其臨床表徵為意識清楚但臉色發紺、肺底有輕微囉音、呼吸過快。訴外人即熊國政之表弟 彭達隆 並將熊國政所服藥物攜往被上訴人國泰醫院供醫師檢視，經被上訴人醫師診斷為過敏性休克，並加以急救，然熊國政仍於91年12月2日凌晨2時28分死亡之事實，有被上訴人國泰醫院95年2月17日(95)管人字第198號函、及被上訴人國泰醫院急診病歷、急診病程及醫囑紀錄表、急診護理記錄可憑（見原審北調字卷第15-17、19-22頁，原審訴字卷第83、150、151頁）。且為兩造所不爭執（見原審訴字卷第67頁），固堪信為真實。
四、上訴人雖主張熊國政係因被上訴人國泰醫院未盡醫療契約之注意義務，於治療過程中未有主治或專科醫師加入會診或治療，被上訴人醫師錯誤診斷熊國政為過敏性休克，進行大量輸液，加速熊國政之肺水腫，又遲延進行胸部X光檢查及心臟超音波，以確認熊國政心臟唧筒收縮能力狀況，遲延使用升壓劑、利尿劑，顯有延誤救治時機之疏失，被上訴人依法應連帶負損害賠償責任云云。但為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查：
（一）依據法務部法醫研究所之解剖結果，發現熊國政有擴張性心肌病、左心室壁血栓、左前下降冠狀動脈輕微動脈硬化、肺水腫及右腎皮質有局部錐狀壞死。經鑑定結果認為擴張性心肌病會因心律不整及心臟衰竭導致猝死；而熊國政死因為擴張性心肌病導致心臟衰竭死亡。又送驗藥物一包內含六種藥品，經檢驗結果，發現含Metoprolol、Ambroxol、Nicotinamide、Nicotinicacid；標示HeartquinoneCapsules心肌樂膠囊因包裝完整而不予檢驗，經查成分為Ubidecarenone，有該所（91）法醫所醫鑑字第1671號鑑定書、及毒物化學檢驗報告附於臺灣台北地方法院檢察署91年度相字第735號相驗卷宗內，並經本院調取卷宗查明屬實（見外放影印相驗卷宗第8-16頁）。
（二）被上訴人醫師於第一時間診斷病患熊國政之病因為過敏性休克，與上開法務部法醫研究所解剖鑑定之死因為心因性休克及急性肺水腫固有不同。惟查：
1、有關被上訴人醫師於急診當時，根據病患熊國政主訴服用西藥房所購買成藥後，短時間內所出現之症狀，以及熊國政之病史、臨床上呈現嚴重休克及生命徵象不穩定狀態，而診斷病患之病因為藥物引起之過敏性休克，所實施之急救過程，業經台灣台北地方法院檢察署送請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果認為：「...國泰醫院急診對病患病情之處置，因病患自篩檢開始，生命徵象即相當不穩定，且臨床上休克現象明顯，因此處置速度及後續對病情之密集追蹤，並無不當。當時因情況緊急，病患又未述及其原先之心臟病史，短時間內欲區分心因性休克及過敏性休克，確屬不易，即便如此，醫療處置及急救中醫師亦已使用升壓藥物，只是反應不佳，以致病情持續惡化。因此整體而言，醫療處置及急救措施並無不當之處」，有醫審會第0000000號鑑定書可按（見原審卷第
20、21頁，外放之相驗影印卷第19-23頁）。
2、至依據急診病歷記載熊國政到醫院之時，已呈休克狀，肺部有囉音，全身發紺之狀況，被上訴人醫師應否慮及係屬心肺功能異常之症狀，亦經本院再次委請醫審會鑑定結果認為：「...病人抵達醫院時血壓極低、全身發紺，呈現休克狀態。而休克之原因主要分為三大類，包括低血容積性休克、心因性休克及過敏性休克。因此病人當時之臨床表現，心因性休克為可能原因之一，然並非心肺功能異常之專屬症狀表現。就此案例而言，由其事後之解剖及病理報告顯示病人原先可能即有擴張性心肌病變，然病人本身可能不知自己有此疾病，或雖知道但未向急診醫護人員提及（病歷中之過去病史欄未提及）。而其病史乃是於就診前一週開始有咳嗽、喘及水瀉之症狀，發病當天則是在服用購自西藥房之不明藥物30分鐘後急性產生頭暈及不適，而在抵達急診後於臨床上表現出嚴重休克之情形。依此病史及發病過程，藥物過敏（anaphylaxis）所導致之過敏性休克為當時鑑別診斷中的第一考量，此外，由於病人水瀉造成體液喪失，進而導致低血容積性休克亦不能排除。」，有醫審會第0000000號鑑定書可參（見本院卷第114頁）。據此足認被上訴人醫師於診斷熊國政為過敏性休克，並不具備客觀上及主觀上之注意義務之違反性。
3、況上訴人亦自認不知熊國政有何心肺病史（見原審卷第37頁及本院卷第151、153、154頁），而上訴人所陳報熊國政生前就診之國立台灣大學醫學院附設醫院及台北市立聯合醫院，經原審函請各該醫院查復亦均無熊國政因心臟疾病就診紀錄，有各該醫院之函文可稽（見原審字卷第124、125頁）；另證人即熊國政之表弟彭達隆亦在原審到場證稱：「我到醫院後看到熊國政躺在急診室，當時他看來狀況還好，我到醫院後就在旁邊陪他，有聽到醫生問他身體不舒服的原因，是否有服用其他藥物，他回答有吃感冒藥，後來醫生要求我回去拿藥到醫院來讓他檢查……（法官問：你是否知道你表哥之前的病史？答：）不清楚……」（見原審卷第115頁反面、116頁）；再經參之熊國政在到醫院之時，答覆急診醫護人員有關之病史時，係主訴並無高血壓、心臟病、糖尿病病史，亦有急診護理平估表足稽（見外放之病歷影本第2頁），足證被上訴人醫師抗辯不知熊國政有心臟病史等情，應屬可取。
4、熊國政所服用成藥之成份（依據法務部法醫研究所之上開毒物化學檢驗報告），其中去痰藥Ambroxol，係用在氣管及支氣管，以調節黏液性分泌，其副作用包括過敏症；維他命Nicotinicacid，可作為血管擴張作用，其副作用亦包括過敏症；至降血壓藥物（Metoprolol）屬於選擇性Adrenergicβ1-感受體遮斷劑，可降低心跳，使心輸出量顯著下降而不改變心動容量，對心臟收縮功能本有抑制降低作用，使用後可能會造成心臟衰竭之副作用，有被上訴人所提出之藥物手冊及 哈里遜 內科教科書有關部分足稽（見原審卷第145-149頁）。且依據法務部法醫研究所之病理解剖鑑定結果亦認為熊國政患有擴張性心肌病變、左心室壁血栓，極有可能已因心臟疾病在接受藥物治療，其原本心臟功能可能相當不好，因此在感冒或身體有其他感染時，造成原本心臟衰竭程度加重的可能性相當大，此並已據醫審會於第0000000號鑑定書之鑑定意見中表明（見原審卷第20頁），足證熊國政之死因，與其急診前所服用心臟藥物後產生之作用具有因果關係。雖被上訴人醫師於檢視熊國政所服用之成藥（HeartquinoneCapsules即心肌樂膠囊）後，並未因上述藥物而懷疑其心臟功能。惟查該等藥物既為病患所自行購買之成藥，並非遵照醫囑所取得之藥物，且病患亦未將其心臟病史告知被上訴人醫師，則被上訴人醫師於急診急迫之時，逕行判斷病患並無心臟疾病，應屬合理。
5、再依據醫審會第0000000號鑑定書之鑑定意見（三）明白表示：「過敏性休克所造成血管內皮細胞通透性改變係屬功能性之變化，不易由死亡後病理解剖巨觀或微觀之形態學觀察直接舉證。病理解剖觀察所得，常為因通透性改變導致血管內液體滲出至肺泡所造成之間接後果（肺水腫）。另外，解剖鑑定觀察所得，主要為形態學之變化，可能同時包含病人原先即存在之潛在疾病之病理變化，以及急救處置後所造成之次發性變化。是否足以排除過敏性休克此類一過性（transient）功能性問題所造成之死因，仍待商榷。病人真正死因之判定，除病理解剖中形態學變化之外，往往需要輔以臨床病程以及對治療之反應等資訊，方能作正確之判斷。以此病人為例，病理解剖時觀察所得『心臟心房及心室均有擴大現象，且左心室壁有血栓，心室壁無肥厚，心肌亦無明顯缺血性或纖維化病變，顯示為擴張性心肌病變（dilatedcardiomyopathy）併左心室壁血栓（muralthrombus）』，判斷應為病人原先即存在潛在疾病之病理變化。因為擴張性心肌病變，並非一夕或短時間內即可造成，且病人血中所測得之藥物反應，亦顯示其原先即有心臟疾病，因而服用心臟疾病相關藥物。倘若病人長期以來服用心臟科藥物且穩定追蹤，而於某日服用購自西藥房之藥物後突然休克，則其休克的原因導源於藥物所造成過敏性休克之可能，將遠大於慢性擴張性心肌病變於半小時內突然惡化之可能。至於病理解剖之『肺水腫及充血現象』，則如本次鑑定意見（二）第二段所述，除原先過敏性休克即可造成肺部微血管內皮細胞通透性改變，導致微血管中體液滲出至組織間而造成肺水腫之狀態外，應係加上病人經過長時間休克及心肺停止急救後，心肺功能進一步受損所造成之次發性病理變化（按病人於91年
12月2日00:45第一次心肺復甦急救後，至02:28宣告死亡為止，又歷經了1小時43分之持續急救處置，此段期間心肌在嚴重缺血之情形下功能進一步惡化，勢將導致嚴重肺充血乃至肺水腫）。因此，若依前述二項病理解剖觀察所得，判定死因為擴張性心肌病變導致心臟衰竭死亡，可能未慮及引發休克之主因及急救過程所可能造成之次發性後果，無法忠實呈現病人因藥物引起嚴重過敏性休克、急救處置中仍持續惡化，終至急救無效死亡之真正死因。」（見本院卷第192頁），亦明示過敏性休克所造成血管內皮細胞通透性改變係屬功能性之變化，法務部法醫研究所鑑定書僅係就死亡後之病理組織變化加以論述，但針對熊國政死亡前因過敏性休克所造成血管內皮細胞通透性改變之功能性變化，則付之闕如，自難因此遽認熊國政之死因可當然排除過敏性休克。從而被上訴人醫師在病患熊國政未告知心臟病史之下，已善盡其注意義務進行病因之判斷，尚難認有何過失可言，是上訴人所為此部分主張，亦不足取。
（三）上訴人雖另主張被上訴人醫師未檢查熊國政之頸靜脈有無怒張或鼓脹，以判斷是否除休克外，併發肺水腫，顯有疏失云云；而被上訴人醫師則抗辯伊等已盡檢查義務，因檢查結果正常而未記載，且熊國政入醫院時已呈現休克症狀，代表組織液灌注不足，如何能有多餘之血液使頸靜脈怒張或鼓張，顯見上訴人之主張相互矛盾等語。經查熊國政之急診病歷上雖無被上訴人醫師對於熊國政頸部部分之檢查記載，惟觀之被上訴人醫師對於熊國政之其他檢查均詳載於病歷，且對於熊國政到醫院前曾服用之藥物等情亦詳為記載，衡諸急診當時之急迫性，應可認為被上訴人醫師有檢查熊國政之頸靜脈，僅因檢查結果正常而未為記載。此外，上訴人復不能舉證證明被上訴人醫師有疏於檢查頸靜脈怒張或鼓脹之行為，亦未敘明熊國政到醫院時已呈現休克狀態，如何尚能有多餘之血液使頸靜脈怒張或鼓脹。至上訴人雖又主張縱使休克組織液灌注不足，惟因血液鬱積仍可造成頸靜脈怒張云云。然此仍無法解釋病患體內之血液用來灌注組織已有不足，又如何尚能有多餘之血液用來鬱積，而可用以造成頸靜脈怒張。是上訴人所為此部分主張，亦不足取。況「根據病歷之護理記錄，動脈氣體分析之時間為91年12月2日01:25，當時病人已經抵達急診超過一個小時，且經過靜脈輸液以及自00:49開始之心肺復甦急救，此時之血氧值106.9mmHg，血二氧化碳值
30.2mmHg，而酸鹼值7.112，顯示血氧濃度尚可維持，然存在著因休克所導致之代謝性酸血症，部分倚靠呼吸加速排出二氧化碳以矯正其酸鹼值。此一數據並無法判定病人是否處於肺水腫狀態，然起碼非嚴重肺水腫，因嚴重肺水腫時肺泡氣體交換不佳將導致氧氣分壓下降難以維持，且二氧化碳不易排出會上升至40-50mmHg以上。另外由病歷記載顯示，病人於急診就診接受輸液治療後，在91年12月2日00:51所測得之中心靜脈壓仍為15厘米水柱，顯示其於大量輸液之後中心靜脈壓仍在合理範圍內，且與一般休克處置中首先須藉由輸液將中心靜脈壓提升至15-18厘米水柱之原則相符，因此在急診第一小時之輸液處置並無證據顯示因此造成嚴重肺水腫。病理解剖中呈現之肺水腫，應來自病人後來心肺停止，且經長時間急救之結果」，亦經醫審會於0000000號鑑定書中表明（見本院卷第114頁反面、115頁），亦可證明熊國政死亡後，經病理解剖雖發現有肺水腫現象，亦有可能係因其經過長時間急救所造成之結果，自無法遽認係在熊國政到醫院之時，即已發生之病症。是上訴人所為此部分主張因缺乏具體事證，亦非可取。
（四）上訴人雖又主張被上訴人醫師發現熊國政肺底有囉音後，未立即做胸部X光檢查，以確認心臟唧筒縮能力，應屬有過失云云。惟查肺底有囉音，係表示肺部氣管內有分泌物，與心臟之功能並無關聯，此有被上訴人所提出之 貝氏 身體檢查指引之中譯文可按（見原審卷第48-49頁），而藥物引起之過敏性休克，亦會造成氣管內有分泌物，故被上訴人醫師於檢查完熊國政之身體狀況後，綜合熊國政到醫院急診時所告知之病史，及曾服用西藥房所購買之成藥後，短時間內出現嚴重之休克症狀，優先考量其係因藥物過敏性休克。依上說明，應屬正確之判斷方向。且「...根據醫囑欄急診負責之醫師於病人就診之初，即安排了實驗室檢查（包括抽血檢測及心電圖檢查）以及胸部X光攝影，而緊急治療方面則包括輸液、抗過敏藥物（decadron及solu-cortef）、以及升壓藥物（bosmin及dopamine）等，以當時病人嚴重休克之情況而言係屬妥適及合理。至病人胸部X光檢查實際執行時間為凌晨01:25，判係病人自就診後病況極度不穩，不僅血壓持續偏低，且呈現發紺現象，一直持續在急救處置之中，因此稍後才完成攝影」，亦經醫審會於第0000000號鑑定書鑑定明確（見本院卷第114頁反面），亦難遽認被上訴人醫師至凌晨01:25分始施作X光檢查，具有何過失。是上訴人所為此部分主張，亦不足取。
（五）上訴人雖又主張被上訴人醫師在熊國政入醫院之30分鐘內快速給予熊國政點滴輸液1000CC，加速惡化熊國政肺水腫病情至瀕死狀態；又本件急診過程中，全程輸液約6000CC（AddN/S1BT十次及N/S1000CC一次），依一般常識與初級醫學知識，「靜脈輸液過急過多」為熊國政之直接致死原因，被上訴人醫師就此部分亦有過失云云。然查依據法務部法醫研究所解剖鑑定結果認為熊國政之死因為擴張性心肌病導致心臟衰竭死亡，已如上述，且熊國政直接致死原因為嚴重休克，並非靜脈輸液過多、過急一節，亦經醫審會於第0000000號鑑定書之鑑定意見（一）欄明白表示足參（見本院卷第114頁），是上訴人所為此部分主張，亦不足取。
（六）上訴人雖又主張被上訴人醫師有遲延使用升壓劑以增加熊國政心臟收縮力之過失云云，並提出ACLS高級心臟救命術節錄為據（見原審卷第70、71頁）。惟查依據前開高級心臟救命術所示，於休克無合併急性肺水腫之情形，可嘗試在短時間內給予250-500ml的生理食鹽水，若有明顯改善休克症狀，如：血壓上升、意識改善，則可重複給予同量的體液補充；若很少或完全無反應時，則開始給予升壓劑，升壓劑的選擇與劑量是根據血壓高低而定。本件依急診護理紀錄所示，被上訴人醫師於診斷為過敏性休克後，於0時5分先行給予靜脈注射食鹽水，0時30分及0時34分因病患血壓下降再行注射食鹽水，0時35分因熊國政主訴腹部疼痛而注射平滑肌鬆弛劑，0時36分因熊國政主訴呼吸困難臉部四肢末梢發紺而給予氧氣面罩，0時37分欲施以中央靜脈導管但熊國政無法配合，0時45分熊國政心跳降低給予Bosmin升壓劑2支及人工呼吸輔助氣囊供給氧氣（見外放病歷影本），顯見被上訴人醫師於急診過程中確實針對病患主訴之病情，持續採行適當之醫療措施，尚難認有何遲延醫療之情形。而醫審會亦同此意見，於第0000000號鑑定書之鑑定意見（二）表明：「...而緊急治療方則包括輸液、抗過敏藥物、以及升壓藥物等，以當時病人嚴重休克之情況而言係屬妥適及合理。...」，並於鑑定意見（四）表明：「1.病人至急診呈現嚴重休克狀態，在懷疑過敏性休克（anaphylacticshock），甚或加上因水瀉造成低血容積性休克的情況下，首先予以輸液治療，符合休克之處置原則，且病人對輸液治療確實有部分反應（血壓由00:11之50/?mmHg上升至00:25之68/49mmHg）。
...」，再於鑑定意見（五）表明：「醫師對於懷疑過敏性休克之病人首先使用抗過敏藥物類固醇加以靜脈輸液灌注，其後再加上過敏急救藥物bosmin及昇壓藥物，處置原則及程序並無疏失。至於如此處置下病人之血壓及發紺之情況仍不見明顯改善，可見此病人就診時之病況嚴重且預後不良。」（見本院卷第114、115頁）。
（七）上訴人雖又主張被上訴人醫師未對病患熊國政靜脈注射利尿劑、嗎啡，減少前負荷，增加尿液排泄云云。然經參諸醫審會於第0000000號鑑定書之鑑定意見表明：「...至於利尿劑在病人血壓極度不穩定之情況下，因會有擴張血管造成血壓下降之作用，因此反而不適合使用。...」（見本院卷第114頁），是上訴人所為此部分主張，亦不可取。
（八）又「休克病人之處置中，維持足夠血管內容積為重要原則，不僅適用於低血容積性休克，亦適用於心因性休克，以及敗血性、過敏性等原因所造成血管張力喪失之休克。以心因性休克為例，若病人本身因種種原因導致血管內血量或容積不足，而於休克當時僅以強心劑加強心臟收縮及以血管加壓藥物促進血管收縮來拉抬血壓，則無異於強迫心臟幫浦空轉，各重要器官及周邊組織依然得不到適當之血液供應。因此前述休克病人之處置中，給予足量輸液以將中心靜脈壓提升至15-18厘米水柱之原則，亦適用於心因性休克。」等情，亦經醫審會於第0000000號鑑定書中敘明（見本院卷第191頁），足見上訴人主張一般以藉輸液將中心靜脈壓提升至15-18厘米水柱之原則，不適用心因性休克及肺水腫死亡之病患熊國政云云，亦非可取。
（九）上訴人雖又主張熊國政係急診檢傷分類第一級重症病患，但被上訴人國泰醫院並未立即通知主治醫師加入會診與治療，顯屬不完全給付云云。惟查：
1、依據行政院衛生署所編印之「94年度醫院評鑑暨教學醫院評鑑基準」所示「急診組醫學中心醫院評鑑基準」於第一項「急診部應有適當組織形態與管理」固載明：「（一）急診部組織型態應為獨立之醫療部門，有固定編制，並由急診醫學科專科醫師專任急診部主管……」；並於第二項「急診部應有適當人員配置及訓練」載明：「（一）醫師配置及訓練適當：⒈全天候應有急診醫學科專科醫師值班……」。惟查該項基準僅係供醫學中心醫院評鑑之用，並未課以醫學中心醫院任何關於過失侵權行為法上之注意義務。各醫學中心醫院如有不符該項基準所載事項時，僅生評鑑不合格結果，應加強檢討與改進，同時無法獲得中央健康保險局較佳保險醫療給付，不能以高品質醫療服務來吸引病患求診就醫而已。尚難因此遽認係醫學中心醫院所應具備客觀上行為注意義務違反性。是被上訴人丙○○醫師雖為內科部準主治醫師，並非急診醫學科專科醫師，而輪值急診醫學科主治醫師班，固與前述評鑑基準未合。惟僅憑該評鑑基準，依前開說明，尚難僅憑此遽認被上訴人國泰醫院違反注意義務。至被上訴人乙○○醫師於91年12月2日為被上訴人國泰醫院急診醫學科住院醫師，有被上訴人國泰醫院92年9月8日（92）院秘字第1014號函、95年2月17日（95）管人字第198號函足稽（見相驗影印卷第26頁，原審卷第83頁），是上訴人主張被上訴人乙○○醫師係住院實習醫師，尚屬無據，雖被上訴人乙○○醫師未取得急診專科醫師之資格，但依上所述，負責輪值急診醫學科之主治醫師即被上訴人丙○○醫師業已即時加入治療，足證病患熊國政之死亡與被上訴人乙○○醫師之醫師資格並無因果關係，自難僅憑上開鑑定基準，遽認被上訴人乙○○醫師有違反注意義務。
2、再依照急診病歷所示：熊國政急診時間為「91年12月2日0時5分」，而0時10分以後急診病歷「急診醫囑」欄載明：
「血糖檢測、生理食鹽水、腎上腺素28支、800mgDopamine、心肺急救復甦術、放置氣管插管呼吸器」，由被上訴人丙○○醫師於該欄位登載並用印，有該急診病歷可稽（見原審訴字卷第151頁、原審北調字卷第17頁），足證被上訴人丙○○醫師已於第一時間診視病患。至上訴人另主張病患於凌晨0時到醫院急診，而被上訴人丙○○醫師於凌晨0時40分始接手處理云云，固有台北市政府警察局大安分局安和路派出所查訪表可按（見外放相驗卷第4頁）。惟依照醫院作業制度，第一線住院醫師專責照顧病患，第二線主治醫師則係兼負照顧病患之責，二者可同時或先後看診，並給予開立醫囑，而被上訴人丙○○醫師為輪值急診醫學科主治醫師班，則於凌晨0時40分後接手擔任專責照顧病患之第一線醫師，與前述0時10分之開立醫囑行為並無矛盾。況被上訴人國泰醫院急診室面積不大，二名醫師均同處於急診室，則被上訴人丙○○醫師於接獲通知後得以隨時立即前往診視病患，亦與經驗法則無違。是上訴人另主張被上訴人國泰醫院未立即通知主治醫師加入會診與治療，應構成不完全給付云云，亦不足取。
五、綜上所述，被上訴人醫師既已於第一時間針對熊國政顯現之休克症狀而為醫療行為，且依急診護理紀錄所示之醫療措施，係密集而持續為之，並無遲延之情形，堪認被上訴人醫師已盡其注意義務而為積極之醫療行為，且與熊國政之死亡間亦不具有相當因果關係。此外，急診醫師於深夜時分，須面對各種緊急病況，且又遇病史不明之病患即熊國政，衡情實難苛求其於時間急迫，且對病情了解有限之情況下，同時須穩定病患生命現象，並須全面檢查各器官功能，又須予以正確判斷病因及診療。本件病患熊國政於被上訴人國泰醫院急診二小時後，即撒手人寰，上訴人為其至親，當然深感痛苦。但被上訴人醫師之醫療行為，已符合一般公認之急診醫療行為準則，並無診斷錯誤及違反行為義務之情事，即難遽認被上訴人有何過失或應構成不完全給付之情事。從而，上訴人依據侵權行為及不完全給付之法則，請求被上訴人應連帶給付上訴人甲○○323萬1,289元、上訴人戊○277萬296元，及均自起訴狀繕本送達之翌日即93年12月9日起至清償日止，按年息5%計算利息，自屬不應准許。原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨仍執前詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、至兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國99年2月2日
醫療法庭
審判長法官林鄉誠
法官梁玉芬法官張蘭正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中華民國99年2月3日
書記官黃麗玲附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。