裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第959號判決
裁判日期：民國93年03月18日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十二年度訴字第九五九號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年一月十六日勞訴字第○九一○○五七○六六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由妙安西藥房申報參加勞工保險之被保險人，因左膝前十字韌帶斷裂，前曾請領民國（下同）九十年三月十四日至同年月二十一日及九十年五月二十三日至同年六月四日二段期間普通傷害傷病給付在案。嗣原告以同一事故，改申請九十年一月十一日至同年八月二十九日期間職業傷害給付。案經被告審查，以原告所患左膝前十字韌帶斷裂顯非九十年一月十一日工作中不慎跌倒受傷所致，不得視為職業傷害，乃以九十年十二月十七日九十保給字第六○八五○○九號書函核定原所請傷病給付仍維持普通傷害辦理，至所請門診治療期間之傷病給付不予核付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以九十一年九月五日（）保監審字第一九一三號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回後，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告改依勞工保險條例第三十四條規定，作成核付原告職業傷害補償費計新台幣（下同）二○八、七四○元之處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、原告確於八十九年十月十三日上午九時於店內為客戶取藥而將剩餘藥品放回原處時，站立於塑膠製椅子，因塑膠椅突然破裂而跌坐在地，右腳伸直左腳呈折曲狀而受傷，因該客戶為一般客戶，無法為原告出面作證。原告於營業時間受傷，隨即前往友仁醫院就診確屬事實，亦向當時看診陳姓醫師敘述受傷情形，而醫師有無在病歷上記載，實非原告所能知曉，且從Ｘ光片亦無法判斷係左膝前十字韌帶斷裂及半月軟骨破裂，醫師與原告均不知嚴重性，醫師僅告知原告係挫傷，故未予積極治療。原告係經營小規模西藥房，多為一人營業，則營業中發生事故，並無他人可作證，被告逕認非屬職業傷害，顯屬率斷。至於訪問紀錄係被告所屬業務承辦人員請原告前往訪查時所作，因原告受傷開刀，記憶模糊，對受傷詳細經過不清楚，係事後由原告配偶轉述當時原告所告知之受傷情形。原告因前往友仁醫院門診治療，由配偶載送、等候掛號、復健及來回車程致無法營業，且因複診所用之藥膏貼布，在店內有販售，而原告經營西藥房二十多年，略有醫學常識，故在家自行治療，亦合乎常情。
２、原告於九十年一月十一日第一次前往財團法人私立中國醫藥學院附設醫院（下稱中國醫藥學院附設醫院）診療時，主動向醫師表明左膝之病痛係約於三個月前由椅子摔下所致，而由醫師以Ｘ光片檢查無法得知問題所在，嗣改以核磁共振檢查，證實左膝前十字韌帶斷裂及外側半月軟骨破裂等，當時醫生告知須進行開刀，原告因害怕徬徨，考慮一段時間，方在同年三月十二日開刀，惟病情轉趨惡化，醫生遂要求再開刀，原告不敢，一直在該院進行復建，其後輾轉經由其他病友介紹另外一位醫生，而再次在該院開刀，惟仍然沒有好轉跡象，至此，原告不敢再進行開刀，故原告所受沮喪感，實非外人所能體會。原告經上開兩家醫院診療，因果關係明確，非如被告所稱無直接因果關係，被告可向中央健康保險局查詢原告於該段時間是否因其他傷害而就診之紀錄。是原告於八十九年十月十三日因跌倒而前往友仁醫院就診共六次，其後在家自行治療，對營業之損失較小，故未以該段期間向被告申請職業傷害給付，甚為合理。
３、原告向被告申請自九十年一月十四日至同年八月二十九日計二二八日期間職業傷害給付，係因原告兩次住院共計二十七日（九十年三月十一日至二十一日及同年五月二十日至六月四日）及門診復健治療共一百零三次，因原告所經營之妙安西藥房位於台中市○○區○○路○○○號，而中國醫藥學院附設醫院位於台中市○區○○路○號，兩者相距九公里，由他人載送、等候醫師看診、領藥、結帳或復健，加上回程時間約四小時，營業損失已達二分之一，且在店內須藉柺杖支撐，行動不便，找藥取藥較為緩慢，尤在較高處之藥品須仰賴配偶協助，且客戶有買藥需求時，見藥房未開業，造成客源流失，原告雖無記帳習慣，無法提出營業收入短少之證明，惟自受傷之後，確實每天前往中國醫藥學院附設醫院進行復建，有該院出具診斷證明書可稽，故原告損失可達勞工保險條例第三十四條規定，得向被告申請勞工保險職業傷害給付，符合勞工保險條例第一條規定：「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例」之精神。
４、目前勞工保險投保薪資最高為四二、○○○元，換算為原告日投保薪資計一、四○○元，請領本件職業傷害補償費金額須將日投保薪資乘以百分之七十，再乘以請領日數（二二八日），應為二二三、四四○元，扣除原告原領普通傷病給付一
四、七○○元，故為二○八、七四○元。原告經營之西藥房免用統一發票，無法具體指明每日營業損失，惟原告經營之西藥房店舖租金每月大約二萬元左右，因考量自行開業收入高於收取租金，方會繼續經營西藥房，故原告之營業收入應該高於二萬元店舖租金，被告應給付所請職業傷害補償費，方符公允。又被告平日未宣導所謂職業災害之定義，及發生事故須保留人事時地物之證據，僅在各媒體表示申請勞工保險給付很簡單之訊息，挾其龐大資源審核不甚明瞭法令之勞工，使原告對勞工保險保障勞工基本生活存疑， 冀鈞院 作公正客觀判斷。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十三條至第三十六條定有明文。
２、按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因
３、原告以左膝前十字韌帶斷裂，前向被告申領九十年三月十四日至同年月二十一日及九十年五月二十三日至同年六月四日二段期間普通傷害傷病給付。嗣原告以同一事故改按職業傷病申請九十年一月十一日至同年八月二十九日期間傷病給付。案經被告審查，以其所患左膝前十字韌帶斷裂非九十年一月十一日工作中不慎跌倒受傷所致，不得視為職業傷害，乃核定所請傷病給付按普通傷害辦理，所請門診期間之傷病給付不予核付，揆諸上開規定，於法並無不合，並經審議審定及訴願決定維持在案。
４、原告稱其確於八十九年十月十三日工作中跌倒受傷，可申請職業傷病給付云云。惟被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，故法令明文規定保險人或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，亦得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，是雖以專門醫師診斷證明為依據，惟審查核定權仍在被告。
５、據本案原告傷病給付申請書載略：其於九十年一月十一日因左膝前十字韌帶斷裂經重建手術，左膝外側半月板裂傷、左膝關節攣縮至中國醫藥學院附設醫院診療，申請九十年一月十一日至九十年八月二十九日期間職業傷害傷病給付。案經被告調取原告於中國醫藥學院附設醫院之病歷資料，據該院九十年十二月三日院歷字第九○一二三○九七號函檢附之說明書載略：經查甲○○女士係於九十年一月十一日因左膝在三個月前因外力傷害導致疼痛及無法伸直膝關節而就診。復據被告再調閱原告於友仁醫院就診之病歷資料送請特約醫師審查意見略以：依所附病歷資料，陳女士左膝於八十九（誤繕為九十）年十月十三日因外傷就醫，未述及受傷機轉與原因，只記載因挫傷致腫痛，並無持續性積極治療，住院手續之病史追溯至住院三個月前，並非八十九（誤繕為九十）年十月十三日，無直接因果關係，無法認同是職業傷害。基此，原告並非於九十年一月十一日因執行職務而致傷害。
６、原告於申請審議及提起訴願時，改稱其係於八十九年十月在營業工作時不慎跌倒，導致傷到左膝關節，當時只感疼痛，並未就醫云云。惟經被告於九十一年二月五日派員訪查原告，據其告稱，係於八十九年十月在營業工作時跌倒，當時並無其他人目睹，亦未立即就醫治療，復無法提供其報酬或經營事業所得確有喪失或短少之具體資料。據此，被告以其並無具體資料足資證明其傷害與執行職務之關係，故不得視為職業傷害，所請傷病給付按普通傷害辦理，所請門診期間之傷病給付不予核付，並無違法或不當。
理由
一、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十三條至第三十六條分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷病者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第一條、第二條及第三條第一項亦有明文。又按「依勞工保險條例第三十三條、第三十四條規定，被保險人因傷病治療期間，不能工作，以致未能取得原有薪資者，得請領傷病給付。本案實際從事勞動之雇主，其參加勞工保險既以其報酬或經營事業所得較高於一般勞工為由，核其投保薪資以最高級二○、一○○元（按：現調整為四二、○○○元）申報，基於權利義務對等原則，該等雇主如於傷病醫療期間不能工作，致其報酬或經營事業所得確有喪失或短少時，得比照上開規定核給傷病給付。」行政院勞工委員會七十九年八月八日台七十九勞保二字第一七九四七號函釋在案。
二、本件原告係由妙安西藥房申報參加勞工保險之被保險人，因左膝前十字韌帶斷裂，前曾請領九十年三月十四日至同年月二十一日及九十年五月二十三日至同年六月四日二段期間普通傷害傷病給付在案。嗣原告以同一事故，改申請九十年一月十一日至同年八月二十九日期間職業傷害給付。案經被告審查，以原告所患左膝前十字韌帶斷裂顯非九十年一月十一日工作中不慎跌倒受傷所致，不得視為職業傷害，乃以九十年十二月十七日九十保給字第六○八五○○九號書函核定原所請傷病給付仍維持普通傷害辦理，至所請門診治療期間之傷病給付不予核付。原告不服，循序起訴謂其確於營業時間受傷，隨即前往友仁醫院就診，嗣前往中國醫藥學院附設醫院診療、住院及復健等，造成客源流失、營業收入短少，故被告應改依勞工保險條例第三十四條規定核付原告職業傷害補償費（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、原告勞工保險給付（傷病給付）申請書略載：「傷害日期：九十年一月十一日」「因傷病不能工作期間：自九十年一月十一日至九十年八月二十九日」「保險事故（傷病原因及經過）：左膝前十字韌帶斷裂經重建手術，左膝外側半月板裂傷已手術、左膝關節攣縮」等語；另原告檢送之中國醫藥學院附設醫院九十年八月二十九日出具之「勞工保險傷病診斷書」略載：「初診日期：九十年一月十一日」「診斷傷病名稱部位及其程度：左膝前十字韌帶斷裂，經重建手術，左膝外側半月板裂傷已手術，左膝關節攣縮」「醫療期間：住院診療：自九十年三月十一日起至九十年三月二十一日止、九十年五月二十日起至九十年六月四日止；門診治療：自九十年三月二十七日起至九十年八月二十九日止實際治療骨科十一次、復健科十六次」「醫療經過：患者經手術重建前十字韌帶及半月板修補手術後，復接受關節鏡清創及解離術，並於門診接受復健治療迄今」「依醫理評估何時可恢復工作能力：患者目前左膝關節活動度仍明顯受限，行動仍需持杖，建議繼續接受復健治療」等語。案經被告調取原告於中國醫藥學院附設醫院及友仁醫院之病歷資料，依中國醫藥學院附設醫院九十年十二月三日院歷字第九○一二三○九七號函附原告病情說明略載：「經查甲○○女士係於九十年一月十一日因左膝在三個月前因外力傷害導致疼痛及無法伸直膝關節而就診。．．」等語，友仁醫院九十一年四月二十二日（91）友仁醫字第○○四號函略以：「．．陳女士於八十九年十月十三日至本院初診，其症狀為左膝關節腫脹壓痛，無明顯外傷，亦未提及曾至何處就診，並自述係因撞到所引起。」等語。綜合以上資料，堪認原告因左膝受傷，分別於八十九年十月十三日、九十年一月十一日初次前往友仁醫院、中國醫藥學院附設醫院就診。
２、兩造對於原告曾因左膝受傷而於友仁醫院及中國醫藥學院附設醫院就診之事實，並不爭執，僅就原告受傷情形是否係因執行職務而致傷害，及原告以雇主之身分投保而於該傷病醫療期間不能工作是否致其報酬或經營事業所得確有喪失或短少，有所爭議。按「當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」行政法院（現改制為最高行政法院）三十六年判字第十六號著有判例。經查，本次原告申請傷病給付，原告先是主張其受傷日期為「九十年一月十一日」（詳原告勞工保險給付申請書），嗣原告於九十一年二月五日接受被告訪查時，改稱係「八十九年十月（確定日期已記不得）上午九時左右」（詳經原告簽名確認無訛之訪問紀錄，下稱訪問紀錄），而於起訴時，原告則具體指出其受傷日期為「八十九年十月十三日早上約九點鐘」（詳起訴狀）；另原告對其受傷情形之描述，先是主張「客戶購買藥品完畢，客戶離開後，將剩餘之藥品放回原處時．．不慎自椅子上跌倒至地面．．跌倒當時無其他人員目睹．．」（詳訪問紀錄），嗣於起訴時，改稱「因有客人前來買藥，由於該藥係放置於櫥櫃之上層，原告即以店內使用多年之塑膠製椅墊腳踩上去取藥，塑膠椅突然破裂，原告跌坐於地上．．由於該客戶為一般之散客，無法找其出面作證．．」（詳起訴狀）；又原告對其受傷後是否立即就診，先是主張「．．直至過了三、四天後才覺酸痛難忍，前往南屯區友仁醫院門診Ｘ光檢查．．」（詳訪問紀錄），嗣於起訴時，改稱「．．原告跌坐於地上，右腳伸直左腳折曲，當時極度疼痛，停留數分鐘後，扶著其他椅子站起來，並呼喊在樓上的先生下來，由於並無外傷，故由先生載往附近之友仁醫院就診．．」（詳起訴狀）；綜合上述，原告對其受傷日期、受傷情形（取藥或放回藥品時受傷、客戶已否離開、受傷當時是否有人目睹）、受傷後是否立即就診等情形之陳述，前後並不一致，而原告對其所述受傷經過不一致之情形，雖於九十三年三月十一日本院行言詞辯論程序時，稱「．．原告因為受傷經中國醫藥學院開刀後，記憶模糊，腦筋不清楚，所以對於受傷之詳細經過已經記不清楚了，經過受命法官於前次準備程序詢問後，我回去告訴我先生，他說我受傷當天，他人在樓上，我好像有告訴他受傷經過是因為客人來買藥品，我在拿藥的時候摔倒的，當時客人尚未離開，我是忍著痛完成交易，之後才把我先生叫下來」，惟原告配偶並未親眼目睹原告受傷經過，且原告對其受傷後是否立即就診，亦未說明其前後陳述不一致之原因，自難認原告所述其受傷情形係因執行職務而致傷害之主張為真實，原告既無法提出其確因執行職務而致傷害之證據，則被告否准其按職業傷害核予補償費，要無不合。況原告以雇主之身分投保，復無法提出其報酬或經營事業所得確有喪失或短少之客觀具體資料（例如相關帳冊、報稅資料等），則原告之情形，亦不符勞工保險條例第三十四條規定核予職業傷害補償費之要件，從而，被告以其受傷情形不得視為職業傷害，核定其原來所請傷病給付仍維持普通傷害辦理，至所請門診治療期間之傷病給付不予核付，自無不合。
三、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合，均應予維持。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求被告應改依勞工保險條例第三十四條規定，作成核付原告職業傷害補償費計二○八、七四○元之處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十三年三月十八日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官許瑞助法官曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年三月十八日
書記官方偉皓