裁判字號：臺灣高等法院臺中分院99年保險上字第10號民事判決
裁判日期：民國99年07月14日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺中分院民事判決99年度保險上字第10號上訴人中國人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人戊○○被上訴人丁○○
乙○○丙○○兼上列一人法定代理人己○○共同訴訟代理人 楊俊樂 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國99年3月17日臺灣彰化地方法院98年度保險字第1號第一審判決提起上訴，本院於民國99年6月30日言詞辯論終結，玆判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被保險人 陳國書 （已歿）前向上訴人投保「新登峰終身保險」，保險金額為新台幣（下同）400萬元，保險金給付分為「身故保險金」、「全殘廢保險金」、「殘廢保險金」、「祝壽保險金」等4項（下稱系爭保險契約）。陳國書於民國（下同）95年9月24日經秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）診斷為罹患「肺小細胞癌末期併腦移轉」，翌日骨頭掃描疑似骨轉移，因右側髖骨活動時會有障礙及疼痛不適，同年10月14日核磁共振造影確立骨轉移，96年3月1日就診仍有「肺癌末期併骨及腦轉移」之情形。陳國書於96年7月3日接受 中山 醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）腦部電腦斷層追蹤檢查，獲知其顱內有23顆轉移性腦瘤，而於96年10月8日治療終止診斷為殘廢，出具勞工保險殘廢診斷書（下稱系爭勞保殘廢診斷書），記載陳國書「兩側下肢癱瘓」。陳國書兩側下肢癱瘓，機能永久喪失，症狀已固定，符合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭附表）所列第二級殘廢第八項之「兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者」，依系爭保險契約第十二條第二項第三款第一目約定，陳國書得請求上訴人給付按該表所列給付比例（75%），乘以投保保險金額（400萬元）計算之殘廢保險金，即300萬元。陳國書於96年10月16日檢附證明文件向上訴人申請殘廢保險金給付，上訴人竟於96年11月2日函以「機能永久完全喪失係指6個月以後機能仍完全喪失」為由拒絕給付。陳國書嗣於96年11月16日死亡。中山醫院出具上開殘廢診斷書時，距陳國書首次治療已1年有餘，因症狀固定而停止治療，陳國書兩下肢機能已永久喪失，無復原之可能，上訴人無權拒絕給付殘廢保險金。被上訴人係陳國書之配偶及子女，陳國書死亡後，其請領上開殘廢保險金之權利，由被上訴人共同繼承，被上訴人於97年9月3日以彰化過溝仔郵局第112號存證信函要求上訴人給付殘廢保險金，為上訴人所拒。又陳國書於96年10月16日已請求給付，上訴人逾15日未為給付，依保險法第三十四條規定應負遲延責任等情，爰依系爭保險契約及繼承之法律關係，求為命：上訴人應給付被上訴人300萬元，及自96年11月1日起至清償日止，按年利率5%計算利息之判決。
二、上訴人則以：系爭附表所列第二級殘廢第八項記載為「兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者」，並於註5及註12明文約定「關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言」、「所謂機能永久喪失係指經過六個月以後其機能仍完全喪失者」，系爭保險契約就兩下肢關節機能永久完全喪失之認定標準，約定明確，無適用保險法第五十四條第二項規定別事探求之餘地。又「關節機能全廢係指關節活動完全僵直或麻痺（肌力程度為零級或一級）；另如勾選上肢或下肢關節機能全廢者，須填寫相對應之關節活動度或肌力表格。」行政院衛生署97年7月1日衛署照字第0972800166號函釋甚明，足證如欲主張關節機能問題，當依上開函釋認定方式提供數據為判定依據，然依中山醫院96年10月17日至同年月31日間之病歷資料及護理紀錄顯示，陳國書當時兩下肢肌力分數均達3-4分，顯未達上開標準；另依秀傳醫院96年11月9日入院護理評估單記載，陳國書關節活動度僅為「受限」，顯未達完全喪失之程度。系爭勞保殘廢診斷書僅記載陳國書「兩側下肢癱瘓」，癱瘓一詞僅為泛稱，類型及嚴重程度多樣，不能證明陳國書符合上述第二級第八項殘廢程度。證人 呂聰明 、 黃全福 醫師證述所謂「不能隨意識活動」非醫學上用語，而係保險上所創造之名詞，然黃全福竟於96年10月29日診斷證明書另行以不同筆跡記載「不能隨意識活動」，顯係為配合被上訴人申請保險金之要求，事後另行補寫該等字樣；又陳國書於96年11月16日死亡，黃全福開立97年6月18日診斷證明書時，已不可能對陳國書進行實際診察及確認，其記載「兩下肢及右上肢三大關節癱瘓，機能永久完全喪失，不能隨意識活動」等語，與系爭保險契約用語幾乎完全相同，顯係配合被上訴人申請保險金之要求而開立，該2張診斷證明書（即被上訴人起訴狀所附證物九、十）並無證據力，所載內容，不足採信。治療過程中身體機能暫時欠缺或喪失，非殘廢保險承保範圍，故殘廢保險給付條款約定6個月觀察期間，系爭保險契約在此承保條件下精算保險費以落實對價平衡原則，系爭附表註12等待期間之約定，不惟獲保險業主管機關認可，亦無違反公平或誠信原則。陳國書於96年10月8日取得系爭勞保殘廢診斷書後，於同年月11日即向伊申請殘廢保險金給付，未經過6個月觀察期間，無法確定是否無復原可能，伊自得拒絕給付。系爭保險契約雖為定型化契約，惟對被保險人無任何不公平情形，要保人投保前亦非無選擇權利，依最高法院92年度台上字第494號判決意旨，被上訴人欲規避其中對己不利之約定，乃破壞衡平對價關係，實不足取。而財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處結果報告書，亦認被上訴人所提各項診斷證明書，難據以認定陳國書已符合系爭附表所列第二級第八項殘廢程度。是陳國書未達系爭保險契約所約定之殘廢程度，被上訴人請求給付殘廢保險金，即無理由等語，資為抗辯。
三、查，被保險人陳國書前向上訴人投保系爭保險契約，保險金額為400萬元；陳國書於96年10月16日向上訴人申請給付殘廢保險金，上訴人於96年11月2日函以「機能永久完全喪失係指6個月以後機能仍完全喪失」為由拒絕給付；陳國書已於96年11月16日死亡，被上訴人係被保險人陳國書之配偶及子女等事實，為兩造所不爭，並有戶籍謄本、陳國書死亡證明書、系爭保險契約保險單首頁、保單條款、保險金申請書、上訴人（理賠部）96年11月2日函等件影本在卷可參（見原審卷13至20、25、26頁），自堪信為真實。
四、被上訴人主張陳國書於96年10月8日經中山醫院診斷為兩側下肢癱瘓，機能永久喪失，症狀已固定，符合系爭保險契約附表一『殘廢程度與保險金給付表』（即系爭附表）所列第二級第八項殘廢程度，上訴人應依約給付殘廢保險金300萬元等語，為上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：
㈠系爭保險契約第十二條第二項約定：「…三、殘廢保險金：
被保險人於本契約有效期間內，致成附表一『殘廢程度與保險金給付表』（即系爭附表）所列第二、三、四、五、六級殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例乘以投保保險金額計算」；系爭附表所列第二級殘廢第八項係指「兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者」；系爭附表註5記載：「關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言」，註12記載：「所謂機能永久喪失係指經過六個月以後其機能仍完全喪失者」，有系爭保險契約影本在卷可參（見原審卷36至43頁）。
㈡陳國書於95年9月24日經秀傳醫院診斷罹患「肺小細胞癌末
期併腦移轉」，住院治療，於翌日骨頭掃描疑似骨轉移，因左側（訴狀誤載為右側）髖骨活動時會有障礙及疼痛不適，同年10月14日核磁共振造影確立骨轉移，96年3月1日就診仍有「肺癌末期併骨及腦轉移」之情形，有秀傳醫院96年3月1日、97年9月4日診斷證明書在卷為證（見原審卷21、22頁）。陳國書再於96年7月3日至中山醫院進行腦部電腦斷層追蹤檢查，先後於96年7月4日至6日、同年9月17日至10月4日在中山醫院住院治療，於96年10月8日經診斷認因「肺癌合併骨頭及腦部移轉」，致「有軀幹移動不穩現象，有明顯中樞神經系統顯著障害，終身無法從事工作，且兩側下肢癱瘓及右側上肢無力」之情形，於96年10月8日治療終止診斷殘廢（症狀固定），復於96年10月29日經診斷有「目前右側偏癱，致終身不能從事任何工作，正常生活需人扶助。不能隨意識活動」之情形，有中山醫院96年10月8日系爭勞保殘廢診斷書、96年10月29日診斷證明書、98年3月31日中山醫九八川桓法字第0980002558號函及隨函檢送之陳國書病歷資料一份在卷可稽（見原審卷23、24、28、143頁，及外放裝訂成冊之病歷資料卷）。又陳國書於96年10月8日進行診斷時，其神經系統仍可傳導指令至腳部，腳可稍微移動，惟沒辦法站起，也沒辦法站著移動身體，其下肢機能已經喪失；關節活動牽涉到關節骨頭的結構、肌肉組織及神經傳導，任何一個嚴重受損都會導致關節彎曲或動作沒辦法進行或受到限制等情，業據證人即開立系爭勞保殘廢診斷書之中山醫院神經內科醫師呂聰明結證明確（見原審卷240至241頁）。另陳國書於96年10月進行診斷時，其腳部已不能發揮應有之行走或站立功能，且因癌症轉移到腦部，復經全腦放射治療，已經過12個月以上，足以判斷兩下肢的功能永久喪失等情，亦經證人即開立上開96年10月29日診斷證明書之中山醫院神經外科醫師黃全福結證無訛（見原審卷242至244頁）。足認被上訴人主張陳國書於96年10月8日已有兩下肢關節不能隨意識活動，機能永久完全喪失之情形，符合系爭附表所列第二級第八項殘廢程度等語，應可採信。
㈢被上訴人抗辯系爭保險契約並非僅以喪失兩下肢肢體功能之
概括方式為殘廢保險金給付之要件，而係明確約定以被保險人兩下肢關節機能狀況為認定標準，依行政院衛生署97年7月1日衛署照字第0972800166號函釋：「關節機能全廢係指關節活動完全僵直或麻痺（肌力程度為零級或一級）；另如勾選上肢或下肢關節機能全廢者，須填寫相對應之關節活動度或肌力表格」（全文及附件影本見原審卷311至316頁），如欲主張關節機能全廢，應依上開函釋認定方式提供數據為判定依據，而依系爭勞保殘廢診斷書記載陳國書96年10月8日兩下肢肌力為「3-」，並經呂聰明醫師證述當時被保險人神經還可以傳達指令到腳，只是肌力問題，動作比較慢，及作成該診斷書後，96年10月17日至31日間，中山醫院病例紀錄及護理紀錄皆記載陳國書下肢肌力狀況達3-4分，最高甚至達5分，又陳國書96年11月9日入住秀傳醫院血液及腫瘤科時，依當時入院護理評估單記載關節活動度僅係「受限（部位：四肢關節）」等情，足證陳國書當時兩下肢肌力分數及關節活動度，均未達上開函釋所頒佈肢體障礙認定標準等語。然查，上開行政院衛生署97年7月1日函係行政院衛生署為達成行政目的，統一鑑定方法及認定標準所發佈，與系爭保險契約無涉，且陳國書於行政院為上開函釋前（96年11月16日）已死亡，其生前用以申請殘廢保險金給付之系爭勞保殘廢診斷書開立於96年10月8日，豈能要求以翌年（97年7月1日）行政機關發佈之鑑定方法、認定標準進行判定始謂符合殘廢標準？再就神經科而言，肌肉肌力100分為5，3是指肌力可以抗地心引力，而可以勉強抬腳，陳國書腳部肌力不足以抗地心引力，只能在坐著時，稍微將腳抬離地面一點點，沒辦法移動身體，連獨立站立都沒辦法；關節活動牽涉到關節骨頭的結構、肌肉組織及神經傳導，任何一個嚴重受損都會導致關節彎曲或動作沒辦法進行或受到限制；一般社會殘障認定就是以肌力3以下包括3為殘障等情，業經證人呂聰明、黃全福醫師證述明確（見原審卷240至243頁）。至於卷附中山醫院96年10月15日至31日之護理紀錄，雖一部分記載陳國書之下肢肌力為5分，然其大部分均記載為3分或4分，而陳國書於96年10月15日住院後，均臥床而無法下床行走，護理人員測量肌力是讓陳國書躺著作測試，此經證人即曾照護陳國書之中山醫院腫瘤內科護理師 劉倩妤 證述明確（見原審卷342至344頁），足認陳國書於96年10月15日入院時已無法獨立行走，且住院期間亦未曾下床行走甚明，上開護理紀錄所載肌力，係護理人員於陳國書臥床情形下所為測試，竟可測出滿分5分之數據，測試結果是否正確，尚非無疑。又卷附中山醫院96年7月4日至同年9月17日之護理評估表、病患跌倒危險因子評估表，雖均載陳國書之骨骼肌肉左右平衡、能獨立活動運動，然均係於系爭勞保殘廢診斷書、前述96年10月29日診斷證明書開立之前所為紀錄，自難據此認為上開2紙診斷書有何不實之處。上訴人以上開行政院衛生署97年7月1日函釋內容，或陳國書住院臥床期間之護理紀錄，或系爭殘廢診斷書開立前之評估資料之記載，辯稱陳國書並無關節機能喪失之情事等語，不足採取。
㈣又機能永久完全喪失係指經6個月以後其機能仍完全喪失者
，系爭附表註12固有明文。惟該6個月觀察期之目的，係用以確認被保險人器官機能是否永久喪失，且如被保險人經醫師鑑定證明器官機能確已永久喪失後，被保險人於6個月觀察期內死亡，保險人仍應依保險契約約定，給付殘廢保險金等情，此為上訴人所不爭執（見原審卷177頁），可見該6個月之觀察期，並非認定機能永久喪失之必要條件。另參以95年8月10日修正公布之「殘廢程度與保險金給付表」將上開註12移列至註15，並修正為「15-1機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」其修正理由「二、另增列『但立即可判定者不在此限』之規範，以避免保險公司對於明顯無法復原之機能喪失個案，過於拘泥於該6個月期限而影響保戶權益。」（見原審卷340頁）益徵系爭保險契約註12所定6個月之觀察期，應不適用於明顯無法復原之機能永久喪失之情形。陳國書因肺癌合併骨頭及腦部移轉，中山醫院以症狀固定終止治療，診斷為殘廢，開立系爭勞保殘廢診斷書等情，已如上述，足證陳國書兩下肢機能永久完全喪失，有明顯無法復原之情形，則其殘廢程度之判定，當不再適用系爭附表註12，即不受6個月觀察期之限制。陳國書並於中山醫院96年10月8日終止治療確診為殘廢後，96年11月16日死亡，上訴人主張仍須經6個月觀察期以確定機能永久喪失云云，不足採取。至於最高法院97年度台上字第960號判決（見原審卷124頁），最高法院以該案上訴人未合法表明上訴理由，上訴為不合法駁回其上訴確定，未就該案事例具體表明法律見解；臺灣高等法院高雄分院97年度保險上易字第12號民事判決（見原審卷259至262頁），並非法律審，其就具體個案認定事實所持見解，對於本院並無拘束力，上訴人所舉上開判決，不足為有利上訴人之認定。
㈤由上論述，被上訴人主張陳國書於96年10月8日經中山醫院
診斷為兩側下肢癱瘓，兩下肢機能永久喪失，症狀已固定，符合系爭保險契約附表一『殘廢程度與保險金給付表』（即系爭附表）所列第二級第八項殘廢程度，上訴人應依約按該表所列給付比例（75%）乘以投保保險金額（400萬元）計算之殘廢保險金，即300萬元，核屬有據。
五、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第三十四條定有明文。查，陳國書於96年10月8日已符合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第二級殘廢第八項「兩下肢各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者」之情形，且於96年10月16日即檢附證明文件向上訴人申請給付殘廢保險金，上訴人迄未給付，陳國書死亡後，被上訴人為陳國書之配偶及子女，共同繼承陳國書上開請求殘廢保險金之權利，則被上訴人請求上訴人依約給付300萬元，及自96年11月1日起至清償日止，按年利率5%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。
六、綜上所述，被上訴人本於系爭保險契約及繼承之法律關係，請求上訴人給付300萬元，及自96年11月1日起至清償日止，按年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許。是原判決准被上訴人300萬元本息請求，並依兩造聲明分別為供擔保後准予或免為假執行之宣告，洵屬正當。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果不生影響，毋庸逐一論列，併此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國99年7月14日
民事第一庭審判長法官吳火川
法官陳繼先法官饒鴻鵬以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官康孝慈中華民國99年7月15日
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