最高行政法院90年度判字第2394號判決

裁判字號：最高行政法院90年判字第2394號判決

裁判日期：民國90年12月13日

裁判案由：全民健康保險

最高行政法院判決九十年度判字第二三九四號
原告甲○○○被告中央健康保險局代表人 張鴻仁 右當事人間因申請核退醫療費用事件，原告不服行政院中華民國八十八年九月三日台八十八訴字第三三二五五號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告於民國（以下同）八十五年一月二日因急性肺水腫入住長庚紀念醫院(以下簡稱長庚醫院)，八十五年一月二十五日施行冠狀動脈血管支架置入手術。同年二月二日出院，自行負擔醫療費用新臺幣（下同）八一、一四四元，其中血管支架材料費為
六五、○九○元。嗣原告多次向被告申請核退自墊之血管支架材料費用六五、○九○元。經被告以八十七年六月九日健保桃醫字第八七○三九五七九號函復，略以依長庚醫院提供原告之血管支架置入術過程工作紀錄及冠狀動脈血管病灶相片等相關資料，由被告專業醫師審查，表示原告之病情未符本保險給付之應症範圍，所請核退前開材料費用，恕難同意等語。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請審議。該會以經委請心臟內科醫療專家審查原告入住長庚醫院之出院病歷摘要、醫囑單、診斷證明書及醫療費用收據影本等資料，認原告於八十五年一月二日因怠性肺水腫入住長庚醫院，並於同年一月二十五日施行血管支架置放術，姑不論其施行日期係在該品項費用於八十五年七月一日納入本保險支付品項之前，且依原告之病歷資料亦無從判斷就醫當時具有脅迫性血管阻塞及再狹窄之危急情況，不符合健保局八十六年四月九日健保醫字第八六○○三五二三號函規定之心臟血管支架之適應症範圍，原核定未准核退其自墊之材料費用，並無不合，乃以（八七）權字第一○九二二號審定書駁回其申請審議。原告不服，提起訴願、再訴願，均遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟，茲摘敍兩造訴辯意旨如次：
原告起訴意旨略謂：一、原告於施行心導管氣球擴張術時，即因血管擴張後，有一血管塌陷，主治醫師告以狀況緊急，必須再立即施以支架置入手術，經家屬簽名後實施，因屬緊急適應症，當然可於術後再行申報。全民健保設定之宗旨，即在扶助弱勢病患。
遇有爭議，當然應以對病患有利之立場衡量，豈可以不溯及既往之新規定予以搪塞，況且原審定機關僅依簡單之書面資料據下斷語，令人難以信服。二、衛生署訴委會認爭審會己委請醫師就卷附資料審認為：無從判斷具有脅迫性血管阻塞及再狹窄之危急情況，而逕認為不符合適用範圍之要件。訴願委員會之認定，全然未再加查証，有臆測、率斷之疏失。三、訴願委員會又以縱使在適用要件之內，但健保局八十六年四月九日健保醫00000000號函，是自八十六年四月起實施，並追溯適用及八十五年七月一日起之病患。此一理由，難令人信服，依健保之宗旨，應予給付者，何能由健保局來分割時程？原告之權益，健保局又何能片面逕予排除？綜合上所述，被告顯有疏失，訴願委員會又未盡調查之事，難令人信服。為此請判決撤銷原處分及一再訴願決定，並令被告另為適法處分，以維原告之權益等語被告答辯意旨略謂：一、被告依「全民健康保險醫療辦法」第三十一條規定：特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。前項高科技診療項目及審查程序，由保險人定之。二、被告於八十六年四月九日以健保醫字第八六○○三五二三號函規定，新增特材心臟血管支架與氣球擴張導管組，自八十六年四月（費用月）起納入健保給付。其相關規定如後：（一）、心臟血管支架之適應症範圍為：
１、於執行心導管氣球擴張術時（或術後二十四小時內）血管產生急性阻塞之狀況（須檢附發生急性阻塞之血管照片）。２、一年內已實施過兩次經皮冠狀動脈氣球擴張術（PTCA），原病灶發生再狹窄者（須檢附冠狀血管病灶攝影照片及包含施行二次PTCA過程之病歷資料）。３、施行冠狀血管繞道術後的繞道血管再狹窄，而經心臟外科醫師確認不適合施行外科手術者（由心臟外科醫師在申請書上附署）。（二）、使用數量：每一病人以給付一個血管支架為原則。（三）、申請方式：醫事服務機構須事前檢附相關資料向被告各分局申報，經審查核准後使用。但緊急適應症（前述適應症範圍第１點）可於術後補行申報。（四）為維護保險對象之權益，自八十五年七月一日起，使用該品項之保險對象如符合健保局所訂適應症者，可檢具收據正本、全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書、出院病歷摘要（應註明使用廠牌）向被告所屬之各分局辦理核退費用事宜。三、查原告於八十五年一月二日因急性肺水腫入住財團法人長庚紀念醫院，於同年一月二十五日，施行冠狀動脈血管支架置入手術，其施行日期係在八十五年七月一該品項納入本保險給付之前。又案經本局依檢附資料審核，認為原告之病情並未符合本保險所規定之血管支架適應症範圍，故是項費用不予核退，應屬合理。四、綜上結論，本件原告所提行政訴訟為無理由，請依法駁回原告之訴等語。
理由
一、按「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。」為行政院衛生署依全民健康保險法第三十一條第二項規定訂定之全民健康保險醫療辦法第三十一條第一項所規定。又被告八十六年四月九日健保醫字第八六○○三五二三號函核定：１、於執行心導管氣球擴張術時（或術後二十四小時內）血管產生急性阻塞之狀況（須檢附發生急性阻塞之血管照片）。２、一年內已施行過二次經皮冠狀動脈氣球擴張術（PTCA）原病灶發生再狹窄者（須檢附冠狀血管病灶攝影照片及包含施行二次PTCA過程之病歷資料，按八十六年十一月二十一日修訂為殘餘狹窄仍大於百分之四十以上者）。３、施行冠狀血管繞道血管再狹窄，而經心臟外科醫師確認不適合施行外科手術者（由心臟外科醫師在申請書上附署）。使用數量：每一病人以給付一個血管支架為原則。申請方式除緊急適應症可於術後再行申報外，其他選擇性適應症病例皆需檢附相關資料向健保局各分局報准後方可使用，並自八十六年四月起實施，惟為維護保險對象之權益，自八十五年七月一日起，使用該品項之保險對象如符合該局所訂適應症者，檢具收據正本、全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書、出院病歷摘要（應註明使用廠牌）向就診醫院之轄區分局辦理核退費用宜。二、本件原告於八十五年一月二日急性肺水腫入住長庚醫院，於八十五年一月二十五日施行冠狀動脈血管支架置入手術，其中血管支架材料費六五、○九○元，原告向被告申請核退該自墊之血管支架材料費，被告則以八十五年七月一日以後使用該品項者，始得依規定申請核退自墊之醫療費用，原告係於八十五年一月二十五日施行冠狀動脈血管支架置入術，非在得申請核退之列，且依檢附資料審核，原告之病情並未符合被告所定血管支架適應症之範圍，予以否准原告之申請，與首揭規定尚無不合。三、原告不服，循序提起行政爭訟，起訴意旨詳如事實欄所載，要旨略謂：㈠、全民健保之宗旨在扶助弱勢病患，不可以不溯既往而拒絕給付。㈡、以無從判斷具有脅迫性血管阻塞及再狹窄之危急情況，認不得適用血管支架適應症範圍有率斷之疏失等語。四、經查：㈠特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。前項高科技診療項目及審查程序，由保險人定之，全民健康保險醫療辦法第三十一條定有明文。㈡、被告曾於八十六年四月九日健保醫字第八六○○三五二三號函規定，新增特材心臟血管支架與氣球擴張管組，自八十八年四月（費用月）起納入健保給付。其相關規定如後：心臟血管支架之適應症範圍為：１、於執行心導管氣球擴張術時（或術後二十四小時內）血管產生急性阻塞之狀況（須檢附發生急性阻塞之血管照片）。２、一年內已實施過兩次經皮冠狀動脈氣球擴張術（PTCA），原病灶發生再狹窄者（須檢附冠狀血管病灶攝影照片及包含施行二次PTCA過程之病歷資料）。３、施行冠狀血管繞道血管再狹窄，而經心臟外科醫師確認不適合施行外科手術者（由心臟外科醫師在申請書上附署）。惟為維護保險對象之權益，自八十五年七月一日起，使用該品項之保險對象如符合健保局所訂適應症者，可檢具收據正本、全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書、出院病歷摘要（應註明使用廠牌）向被告所屬之各局辦理核退費用宜。㈢、本件原告係於八十五年一月二十五日施行冠狀動脈血管支架置入術，為原告所供認，其施行手術日期既在八十五年七月一日該品項納入保險給付之前，自不得申請核退。㈣爭審會委請心臟內科專科醫師，就原告於長庚醫院之病歷等相關資料審查，以所附資料無植入支架時之圖片及說明，無法判斷原告就醫當時具有脅迫性血管阻塞及再狹窄之危急情況，要難認所施行血管支架手術符合首揭被告所定血管支架適應症之範圍，係屬專業上之判斷，原告空口指稱率斷之詞，尚不足採。綜上所述，被告否准核退原告自墊血管支架之材料費用，爭審會駁回其申請，於法尚無不合，訴願決定及再訴願決定遞予維持原處分並無違誤，原告起訴意旨經查無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法施行法第二條、行政訴訟法第九十八條第三項前段判決如主文。
中華民國九十年十二月十三日
最高行政法院第二庭
審判長法官陳石獅
法官鄭淑貞法官彭鳳至法官高啟燦法官黃合文右正本證明與原本無異
法院書記官蘇金全中華民國九十年十二月十七日