高雄簡易庭98年度雄保險簡字第37號民事判決

臺灣高雄地方法院簡易民事判決　　　98年度雄保險簡字第37號
原　　　告　甲○○
訴訟代理人　 林石猛 律師
被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　丙○○
訴訟代理人　乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年7月1日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣貳拾肆萬捌仟元，及自民國九十八年六月
七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣貳拾肆萬捌仟元為原告預供
擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國89年12月21日向被告投保「國泰鍾愛
終身壽險」並附加「防癌終身健康保險附約（個人型）」（
下稱系爭防癌附約），就系爭防癌終身附約部分則投保4個
單位，每單位每日給付新臺幣（下同）1,000元之癌症門診
醫療保險。嗣原告於95年9月間經醫師診斷罹患舌癌，遂至
國防醫學院三軍總醫院進行舌切除手術及淋巴擴清術，手術
後因舌癌引起之併發症導致頸肩部常感劇烈疼痛，原告乃自
96年12月4日起至97年10月20日止，至長庚醫療財團法人高
雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）中醫骨傷科接受共計62次
之門診針灸治療，並依系爭防癌附約第22條約定向被告請求
給付保險金，惟被告卻以原告所為上開治療並非因治療癌症
或其直接引起之併發症所為必要門診為由，拒絕理賠門診醫
療保險金248,000元（即每單位每日之癌症門診保險金1,000
元×4單位×62日=248,000元），為此爰依系爭防癌附約之
法律關係，請求被告給付248,000元，及自起訴狀繕本送達
翌日即98年6月7日起至清償日止，按週年利率5%計算之利
息等語，並聲明：如主文第1項所示。
二、被告則以：原告至長庚醫院接受上開治療，係併為改善原告
自身多年慢性疼痛症狀所為者，並非單就原告癌症術後之單
一病症而求診，且中醫治療方法固可減輕病患疼痛，但並不
具治癒癌症或其引起之併發症之療效，又原告之就醫實屬過
於頻繁，故非屬系爭保險附約第22條所約定「接受以癌症為
直接原因或癌症引起的併發症而必要之門診治療」之情形，
被告自不負給付保險金之責等語，資為抗辯，並聲明：㈠原
告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執
行。
三、兩造不爭執之事項：
㈠原告曾向被告投保「國泰鍾愛終身壽險」並附加系爭防癌附
約，就系爭防癌終身附約部分則投保4個單位，每單位每日
給付1,000元之癌症門診醫療保險之事實。
㈡原告因於95年9月間罹患舌癌，至國防醫學院三軍總醫院進
行部分舌切除手術及右側頸部淋巴擴清術，術後原告頸肩部
常感劇烈疼痛，原告因此自96年12月4日起至97年10月20日
止至高雄長庚醫院接受中醫骨傷科門診針灸治療62次之事實
。
㈢原告頸肩部疼痛係因進行舌癌切除手術及淋巴擴清術所致之
併發症，其症狀並可藉由復健運動或針灸改善之事實。
四、本院之判斷：
㈠原告主張其因癌症術後所致肩頸部疼痛之併發症而至長庚醫
院中醫骨傷科接受62次之門診針灸治療，符合系爭防癌附約
第22條所謂「接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而
必要之門診治療」之定義，被告依約應給付門診醫療保險金
，惟為被告所否認，並以前開情詞置辯。而本件兩造對原告
因於95年9月間罹患舌癌，至國防醫學院三軍總醫院進行部
分舌切除手術及右側頸部淋巴擴清術，術後原告頸肩部產生
常感劇烈疼痛之併發症等情既不爭執，又就原告因此自96年
12月4日起至97年10月20日止至高雄長庚醫院接受中醫骨傷
科門診針灸治療62次之事實復無異議，均應堪信為真，則形
式上已可認原告所接受之上開門診治療，均屬於為治療舌癌
所引起併發症而為者。被告固辯稱：原告自96年12月4日起
至長庚醫院就診，經該院診斷為右頸椎淋巴術後狀態、頸椎
第6-7節術後狀態及肩頸痛併筋膜炎疼痛症候群，惟原告早
於罹患舌癌前即曾因頸椎第6-7節車禍進行手術，並長期有
睡眠障礙之問題，而筋膜炎疼痛症候群亦有可能係因睡眠失
調引起，則原告前開所接受之治療實與癌症治療無關，非屬
必要治療云云。惟查，原告確有因罹患舌癌術後右側肩頸筋
緊疼痛之症狀，自96年12月4日起至97年10月20日止，持續
至長庚醫院接受62次門診治療等情，有診斷證明書1紙在卷
可查（見本院卷第11頁），而觀以長庚醫院所提供之原告病
歷記載（見本院卷第130至142頁），原告主訴之症狀多僅
為「雙肩頸痠痛年餘」，經對照原告病歷及前開診斷證明書
，已可認原告於上開期間內持續就醫治療之原因，應為因舌
癌所引起之肩頸痛症狀。雖其於98年8月21日、98年8月28
日曾主訴「車禍頸椎手術後雙肩頸痠痛年餘」，又曾於97年
12月25日提及「頸6-7車禍椎手術有好西（應為「些」之誤
載）」，且被告亦質疑原告所罹肩頸痛併筋膜炎疼痛症候群
之發生原因，惟縱認於該等門診時所併同治療因頸椎第6-7
節手術引起之疼痛及肩頸痛併筋膜炎疼痛症候群，均非屬癌
症術後所引起之併發症，但本件被告只需於原告有因治療癌
症或其併發症之必要而進行門診之情事，即符系爭防癌附約
第22條之約定而應給付門診醫療保險金，實與該次門診有無
併行治療他項症狀無關。原告既有因治療癌症術後所引起之
併發症而為就醫之事實，即不因是否併同治療他項症狀而影
響對該次門診必要性之判斷，被告以此爭執原告所接受之上
開門診治療與本件所罹舌癌無關，應非必要治療云云，實無
足採。
㈡次查，被告雖仍以原告所接受之針灸治療是否具有治癒癌症
或其併發症之可能，實有疑義，因而拒為本件保險金之給付
，然被告對本件原告因癌症術後所致肩頸部疼痛症狀，係因
癌症所引起之併發症，且該等症狀可藉由復健運動或針灸改
善等情並無爭執，並有長庚醫院98年10月15日（98）長庚院
高字第894193號函附卷足憑（見本院卷第63-1頁），而針灸
或復健療法均有治癒原告因舌癌所引起之肩頸部痠痛症狀之
可能，僅所需時間長短之問題，復有長庚醫院99年4月27日
（99）長庚院高字第934139號函覆意見可資參照（見本院卷
第129頁），是被告質疑原告所接受之治療是否有治癒上開
症狀之可能，已屬可議；且按系爭防癌附約第22條之約定：
「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症
，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起
的併發症而必要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門
診醫療保險金。」其中所稱門診治療，是否應以具有治癒癌
症或其併發症為必要，或僅需為得藉由該等治療而獲改善或
為較有利於改善症狀之方法，並未明確規範，則依系爭防癌
附約第1條第2項約定：「前項各種構成本附約的文件，其
解釋應探求當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑
義時，以作有利於要保人、被保險人或受益人者為準。」等
語，應為有利於被保險人即原告之解釋，從而，縱認原告所
接受之針灸療法僅有改善肩頸部疼痛之療效，仍符合系爭防
癌附約第22條情形，被告此節所辯，亦無可取。
㈢被告雖再辯稱原告所接受之上開門診治療過於頻繁，質疑是
否均為必要門診，然依長庚醫院99年4月27日（99）長庚院
高字第934139號函覆意見所示，據針灸醫學相關研究顯示，
治療頻率以1週3次為原則，最多可達1日2次且療效最佳
，而針對同一疾患之治療週期，則不宜超過1週以上。觀以
原告接受門診治療之時間，原則上均係以長庚醫院前開函覆
意見所揭示1週3次之治療頻率進行，雖偶有1週內接受4
次治療之情況，惟衡酌該等治療在1週3次為原則之前提下
，1日最多可達2次且療效最佳，則原告1日僅接受1次治
療，縱有超過1週3次之情形，經核仍屬合理範圍；又該等
函覆意見固指針對同一疾患之治療週期不宜超過1週以上，
然此當指同一疾患應以1週為治療流程之週期而言，查原告
於各週所接受之上開治療均與他週有所間隔，可認各週之治
療非屬同一治療流程，原告所接受之上開門診治療自與該等
原則無違，均可認屬因治療癌症所引起之併發症必要之門診
治療。
㈣綜上所述，原告自96年12月4日起至97年10月20日止，至長
庚醫院所接受共62次之門診治療，咸屬為治療舌癌所引起肩
頸部疼痛併發症所必要，依系爭防癌附約第22條之約定，被
告即應負給付門診醫療保險金之責，從而，原告本於系爭防
癌附約之法律關係，請求被告給付門診醫療保險金248,000
元（即每單位每日之癌症門診保險金1,000元×4單位×62
日=248,000元），並加計自起訴狀繕本送達翌日即98年6月
7日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，
應予准許。
五、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，
經本院審酌後，核與本件之結論，不生影響，爰不一一贅述
，附此敘明。
六、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣
告假執行。另依被告之聲請，依同法第392條第2項之規定
，宣告被告為原告預供擔保後，得免為假執行。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條第2
項、第78條、第389條第1項第3款、第392條第2項，判決如
主文。
中華民國99年7月15日
高雄簡易庭法官許勻睿
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國99年7月15日
書記官王楨珍