裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第2627號判決
裁判日期：民國94年10月20日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02627號原告丙○○
乙○○民國75年兼上一人法定代理人甲○○○被告勞工保險局代表人丁○總經理）住同訴訟代理人戊○○兼送達代收
己○○庚○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年6月4日勞訴字第0930008512號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告之被繼承人 梁瑞明 於民國（下同）91年7月18日由台南市各業工人聯合會為投保單位，申報加入勞工保險，嗣梁瑞明於同年9月16日因胰臟癌死亡，原告甲○○○向被告申請梁瑞明本人死亡給付。經被告審查，以梁瑞明加保前即已診斷罹患胰臟癌末期，已無法勝任任何工作，難謂其有實際從事本業工作之事實與能力，不得由該工會加保，乃自91年7月18日加保日起取消其被保險人資格，並否准所請死亡給付。原告甲○○○不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱勞保監理會）申請審議，經勞保監理會以有無確實從事本業工作事實尚待查明為由，而審定「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。」嗣經被告重新審查，以梁瑞明加保時已屬癌症末期，顯無實際從事本業工作之事實與能力，乃於92年8月1日以保承職字第09260454840號函（下稱原處分）核定，仍自91年7月18日起取消其被保險人資格，並否准所請死亡給付。原告甲○○○不服，復申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟，並追加丙○○、乙○○為共同原告。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其起訴狀記載。）㈠原告聲明求為判決：（原告於起訴狀內聲明雖僅記載「原告
不服勞工委員會勞訴字第0930008512號訴願決定內容，依法提起訴訟」，然既已於該訴狀內同時表明不服被告所為之原處分，核其真義應係對訴願決定、審議審定及原處分亦有不服請求撤銷之意及請求被告核付原告死亡給付）⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告死亡給付之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、本件被保險人梁瑞明（民國00年0月0日出生），於63年4月18日加入勞工保險，67年4月1日在台灣電力股份有限公司（下稱台電公司）工作，投保至86年10月31日離職退保，若加上服義務兵役之年資，投保年資達23年之久。
二、梁瑞明遵守法律規定，沒有工作即退出勞工保險，而於88年12月10日因從事農業工作，依法加入農民健康保險，此有案可查。自90年10月起，從事酒類銷售工作，因台南市並無此類工會，故遲至91年7月18日由台南市各業工人聯合會加入勞工保險，符合勞工保險條例第6條第2項第7款之規定。被告質疑梁瑞明的勞動能力之問題，難道一個在台電公司從事勞動工作長達20多年，而後更致力粗重的農耕工作之人，不能勝任業務銷售性質的輕便工作？而梁瑞明生前之客戶訴外人 郭長源 、 李枝昌 、 蘇農進 3人出具之證明，及上游供貨商峰松企業有限公司（下稱峰松公司）之證明書，可資證明梁瑞明有工作之事實。
三、梁瑞明長期穩定的工作，且於同一工作單位投保，不幸罹患胰臟惡性腫瘤，原告甲○○○請教主治醫師，經告知其係經由長期潛伏體內多年之後，才導致無法開刀手術治療，絕非一開始發現此疾病即死亡，可是被告先以投錯工會不予理賠，再以無勞動能力，僅願給付金額較少的農保死亡津貼，兩者矛盾，且違反勞工保險條例保障勞工之立法意旨。
乙、被告主張之理由：
一、經被告派員訪查，據原告甲○○○稱略以，梁瑞明自90年10月起即幫峰松公司從事一般酒品開發之工作，按業績計酬無底薪，91年7月18日加保後至死亡止，確曾在屏東向一些熟識之朋友，招攬該公司所販售之酒品，平時幾乎每日外出招攬業務，但無薪資所得相關等資料可提供等語，並附有說明書及證明書，此有訪查資料可稽。被告另向台灣基督教長老教會新樓醫院（以下簡稱新樓醫院）查詢梁瑞明病況及就診情形，據該院91年11月5日新樓歷字第91542號函復：「梁瑞明君一直在本院就診，91年5月22日即因肝硬化併大量腹水，食道靜脈瘤出血及胰臟癌無法切除而住院。雖然治療曾達穩定而於6月22日出院，但身體虛弱已無法勝任任何工作。
病患的胰臟癌在5月住院時發現，已為末期，無須也無法治療。」此有該函及病歷附原處分卷可稽。據此，梁瑞明於91年7月18日加保前即已罹患胰臟癌末期，身體虛弱已無法勝任任何工作，難謂梁瑞明確有實際從事本業工作之事實與能力。
二、原告甲○○○向勞保監理會申請審議，經該會以梁瑞明加保時之身體狀況如何？有無工作之能力及事實？應再詳加查證，而審定「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。」嗣經被告再派員重新訪查並向新樓醫院函詢，此有訪查資料及新樓醫院函復可稽；被告並將梁瑞明病歷資料送請特約專科醫師審查，意見為「依卷內資料，91年5月22日至6月22日住院期間， 梁君 即被診斷為肝硬化合併大量腹水及胰臟癌，無法切除。因此91年7月18日為明顯帶病投保，無庸置疑。當時已屬癌症末期，不可能勝任任何工作。」此有醫師審查意見附原卷可稽。據此，梁瑞明於91年7月18日加保時已屬癌症末期，難謂其確有實際從事工作之事實與能力，被告以原處分仍核定自91年7月18日加保日起取消梁瑞明被保險人資格，並否准原告所請死亡給付。
三、本件之爭執在於梁瑞明於91年7月18日由台南市各業工人聯合會申報加保時，有無工作能力及事實？經查，原告固稱梁瑞明自90年10月起從事酒類銷售工作等語，並提出郭長源等人出具之證明書為憑。惟查，據前述新樓醫院91年11月5日函，及被告特約醫師審查亦認梁瑞明91年7月18日加保當時已屬癌症末期，不可能勝任任何工作。另原告復向勞保監理會申請審議，亦經該會專業醫師審查，意見略以：「依新樓基督教醫院及該院函，梁君所患肝硬化及胰臟癌於91年7月18日加保時，已達癌症末期，應無法從事工作。勞保局不予給付應無不當。」此亦有醫師審查意見附原審定卷可稽。是梁瑞明於91年7月18日申報加保時，已達胰臟癌末期，且經其就診之新樓醫院函復及被告與原審定機關兩位專科醫師審查皆認為梁瑞明加保時無法勝任任何工作，難謂其確有實際從事工作之事實與能力，從而被告核定取消梁瑞明被保險人資格，並否准原告所請死亡給付，並無不合。
理由
壹、程序方面：
一、原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、本件原告丙○○、乙○○，前雖未就原處分申請審議及提起訴願，惟其既與另一原告甲○○○同為勞工保險條例第65條第1款之遺屬津貼受領者，依法對系爭勞保死亡給付，為利害關係人，於原告甲○○○提起訴願後，不服訴願決定，自得共同提起行政訴訟。
貳、實體方面：
一、按「年滿15歲以上60歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：一、受僱於僱用勞工5人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。二、受僱於僱用5人以上公司、行號之員工。三、受僱於僱用5人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。四、依法不得參加公務人員保險或私立學校之教職員保險之政府機關及公、私立學校之員工。五、受僱從事漁業生產之勞動者。六、在政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者。七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。八、無一定雇主或自營作業而參加漁會之甲類會員。」、「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；．．．被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼5個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹，並給與遺屬津貼；其支給標準，依左列規定：一、參加保險年資合計未滿1年者，按被保險人平均月投保薪資，1次發給10個月遺屬津貼。二、參加保險年資合計已滿1年而未滿2年者，按被保險人平均月投保薪資，1次發給20個月遺屬津貼。三、參加保險年資合計已滿2年者，按被保險人平均月投保薪資，1次發給30個月遺屬津貼。」勞工保險條例第6條第1項、第16條第2項、第19條第1項、第20條、第24條及第63條分別定有明文。
二、查本件被保險人梁瑞明於86年10月31日由台電公司大林發電廠申報退保，91年7月18日由台南市各業工人聯合會申報加保，同年9月16日因胰臟癌死亡，受益人之一即原告甲○○○申請其本人死亡給付。經被告審查，據新樓醫院函稱：「梁瑞明先生一直在本院就診，91年5月22日即因肝硬化併大量腹水，食道靜脈瘤出血及胰臟癌無法切除而住院。雖然治療曾達穩定而於6月22日出院，但身體虛弱已無法勝任任何工作。病患的胰臟癌在5月住院時發現，已為末期，無須也無法治療。」被告乃據以認定被保險人梁瑞明於91年7月18日加保前即已診斷確定罹患胰臟癌末期，身體虛弱已無法勝任任何工作，難謂梁瑞明確有實際從事本業工作之事實與能力，不得由該工會加保，而依勞工保險條例第24條規定，核定自91年7月18日加保日起取消梁瑞明被保險人資格，並否准原告甲○○○所請給付。原告甲○○○不服，向勞保監理會申請審議，經該會以梁瑞明有無確實從事本業工作尚待查明為由，而審定「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。」嗣經被告重新派員訪查，據原告甲○○○稱，梁瑞明於90年10月至91年8月底期間係從事峰松公司酒類商品販賣之業務招攬工作，無薪資、出勤及進貨銷貨等資料。嗣被告復調取相關病歷資料送請特約專科醫師審查，意見為：「依卷內資料91年5月22日至6月22日住院期間，梁瑞明即被診斷為肝硬化合併大量腹水及胰臟癌，無法切除。因此91年7月18日為明顯帶病投保，無庸置疑。當時已屬癌症末期，不可能勝任任何工作。」被告乃以梁瑞明於91年7月18日加保時已屬癌症末期，難謂其確有實際從事本業工作之事實與能力，不得由該工會加保，仍核定自91年7月18日加保日起取消梁瑞明被保險人資格，並否准所請死亡給付。原告甲○○○不服該核定，向勞保監理員會申請審議，亦經該會據專科醫師審查意見略以：「依新樓基督教醫院病歷及91年11月5日該院函，本件梁瑞明先生罹患胰臟癌死亡，申請死亡給付。依新樓基督教醫院及該院函，梁君所患肝硬化及胰臟癌於91年7月18日加保時，已達癌症末期，應無法從事工作。勞保局不予給付應無不當。」故勞保監理會亦據以同一理由而維持被告原核定，乃審定申請審議駁回。原告甲○○○不服，復提起訴願，亦遭駁回之事實，有勞工保險給付申請書、死亡證明書、戶籍謄本、被告台南市辦事處92年5月29日92保南市辦字第0812號函附原告甲○○○之說明書、新樓醫院91年11月5日新樓歷字第91542號函及病歷資料、被告及勞保監理會專科醫師審查意見、原處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
三、本件原告主張被保險人梁瑞明於91年7月18日由台南市各業工人聯合會申報加保時確有實際從事工作，並提出峰松公司 黃龍波 、郭長源、李枝昌、蘇農進等人出具之證明書為證，被告則以依調取被保險人梁瑞明於新樓醫院就診病歷送請特約醫師審查認梁瑞明於91年5月22日至同年6月22日住院期間即被診斷為肝硬化合併大量腹水及胰臟癌，無法切除。因此91年7月18日當屬已屬癌病末期不可能勝任任何工作。綜上，梁瑞明91年7月18日加保時已屬癌病末期，顯無從事本業工作之事實及能力。況縱有工作，亦係從事販售酒類商品，終以買賣、銷售貨品為目的賺取差價獲致利潤之事業主，屬自營買賣性質，非屬無一定雇主勞工，不得由工會申報加保，乃自91年7月18日起取消其被保險人資格，且已繳保險費不予退還，又梁瑞明於91年9月16日死亡，係退保後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項規定，又其於86年10月31日自前一投保單位台電公司大林發電廠退保至其死亡之日已逾1年，亦核無同條例第20條規定之適用。故其所請死亡給付不予給付。故本院應審究者乃被保險人梁瑞明於91年7月18日加保當時究有無實際工作之事實。
四、按「當事人就主張之事實須負舉證責任，倘其所提出之證據不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」此參諸最高行政法院36年判字第16號判例自明；次查勞工保險係在職保險，應有實際從事本業工作並以所獲報酬之無一定雇主或自營作業者，始得依照勞工保險條例第6條第1項第7款之規定，由所屬本業職業工會申報加保。本件原告雖主張梁瑞明於91年7月18日由台南市各業工人聯合會申報加保時確有工作之事實及能力，並提出郭長源等人出具之證明書為證，然經被告函詢梁瑞明曾就診之新樓醫院函覆略載：「梁瑞明先生一直在本院就診，91年5月22日即因肝硬化併大量腹水，食道靜脈瘤出血及胰臟癌無法切除而住院。雖然治療曾達穩定而於6月22日出院，但身體虛弱已無法勝任任何工作。病患的胰臟癌在5月住院時發現，已為末期，無須也無法治療。」等情，此有該醫院91年11月5日新樓歷字第91542號函檢送之病歷資料1份附卷可按。茲以被保險人梁瑞明之病情，應屬為其診治之醫師最為知悉，又衡情診治醫師之立場應屬客觀公正，而由被保險人梁瑞明上揭就診紀錄觀之，其於91年5月22日即因肝硬化併大量腹水，食道靜脈瘤出血及胰臟癌無法切除需住院，顯見其於91年5月間之病情已甚嚴重，是否有工作事實及能力實有疑問。至原告甲○○○雖提出說明書略載「梁瑞明於90年10月間至91年8月底止係從事峰松企業有限公司酒類商品販賣之業務招攬工作，詳細工作內容為招攬酒品批發商及零售商，而薪資計算按招攬客戶從中賺取差價，而其每月平均工作約28天，而其薪資所得本人並不清楚，亦無相關資料可提供。又梁瑞明於90年10月間起至91年8月底止僅承攬峰松企業有限公司酒類商品招攬批發商及零售商，而並未另受僱於他人或其他公司從事工作，而梁瑞明91年7月18日加保後至91年8月底止，確有實際從事工作的事實及能力，又因銷售日期銷售數量及金額，事隔已久且未留存資料，以致無法查證說明，且並無報稅資料或銷售收據等資料及領薪資料，另銷售何處，之前即有檢附證明資料在案，另其自91年8月底，因身體狀況較差，直至91年9月16日過世期間，未再從事工作．．．」，並提出峰松公司黃龍波、郭長源、李枝昌、蘇農進等人出具之證明書為證，然經被告訪談郭長源、李枝昌、蘇農進等人，其等雖均陳稱：曾向梁瑞明訂購米酒或米酒頭等酒類云云，但對於確實訂購日期均無法確定，難認確係梁瑞明於91年7月18日加保時與彼等之交易行為；況參諸其中蘇農進、李枝昌2人甚且對於彼等訂購之數量亦無法確定，且上述3人均未能檢附送貨單、收款單等任何證明資料以資佐證彼等確與梁瑞明間有交易行為，故其等所言是否屬實乃顯有疑問。又依原處分卷內所附峰松公司 謝主展 出具之說明書雖記載：梁瑞明於90年10月間起至91年8月底止，係擔任峰松企業有限公司酒品部業務行銷專員，負責經銷商開拓，薪資係以車馬費壹萬元加上招攬業務獎金等情，惟亦載明該公司並未建立其薪資及出勤資料，而有關梁瑞明進出貨資料及銷售日期，銷往何處等資料，因於結帳後即未存，以致未能提供等語。苟上揭說明內容屬實，則以梁瑞明為峰松公司工作達將近1年之時間，該公司卻無法提出任何薪資或出勤資料，亦未能提出梁瑞明確有於該期間內行銷酒品之任何證據，顯然有違常理。因之單憑上揭說明書無法直接證明梁瑞明確於91年7月18日加保後有實際從事本業工作並以所獲報酬維生之事實，故原告所提出上揭證明書、說明書等均無從證明原告主張為真正。復參以原告於本院審理期間，亦未提出其他具體有利事證可證梁瑞明確有實際從事勞動工作，自難為原告有利之認定。
五、再按行政程序法第36條、第40條、第43條分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關基於調查事實及證據之必要，得要求當事人或第三人提供必要之文書、資料或物品。」「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，茲以被告作成原處分前，業已參據原告甲○○○出具之說明書及郭長源等人出具之證明書，並向被保險人梁瑞明就診之新樓醫院調取其病歷資料，復參酌該專業醫師之意見，綜合審查而為終局之核定，且於原處分中業將何以不採原告主張之理由予以敘明，則原告稱被告對當事人有利情形未予注意、未說明理由云云，尚屬誤會。且查，按勞工保險條例第1條固揭示該條例制定之目的在於「保障勞工生活，促進社會安全」，然勞保究其性質仍係保險制度之一種，是被保險人請領各種給付，均仍須符合各該法定事由及要件，原告認被告違反勞工保險條例保障勞工之立法意旨亦有誤會。
六、又查被保險人梁瑞明於91年7月18日加保後之身體狀況能否勝任一般勞作及曾否於加保時緩解有效控制，事涉專業醫理判斷，非僅憑原告片面陳述即可作為認定之論據，故被告將被保險人相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考。復查，被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定保險人或勞保監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，程序上雖以專門醫師診斷證明供作核定給付之依據，然最終審查核定權仍在被告。原告雖主張梁瑞明加保前後均有從事酒類商品販賣之業務招攬工作，惟無法提供梁瑞明有關上揭勞動具體從業資料或確實證明。且依上情可知，梁瑞明當時身體狀況已甚為嚴重之情形下，實難認其有實際從事本業工作之勞動工作能力。復依被告及勞保監理會醫師專業見解一致認定梁瑞明加保前後已無工作能力，則梁瑞明既非實際從事上揭加保工作之勞工，被告取消其投保資格並不予死亡給付之處分，並無不當。
七、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。從而，被告以梁瑞明91年7月18日加保時已屬癌病末期，顯無從事本業工作之事實及能力，乃自91年7月18日起取消其被保險人資格，且已繳保險費不予退還，又說明梁瑞明於91年9月16日死亡，係退保後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項規定，又其於86年10月31日自前一投保單位台電公司大林發電廠退保至其死亡之日已逾1年，亦核無同條例第20條規定之適用。故其所請死亡給付不予給付，經核並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並訴請判命被告作成核付原告死亡給付之行政處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第218條、第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段、第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年10月20日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年10月20日
書記官呂美玲