臺北高等行政法院92年度訴字第5556號判決

裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第5556號判決

裁判日期：民國94年01月13日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
92年度訴字第05556號原告甲○○訴訟代理人 郭福三 律師被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
戊○○丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國92年10月24日勞訴字第0920046965號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由高雄市木工業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因罹患鼻咽癌接受放射治療，致雙耳聽障及喪失咀嚼機能障害，於民國（下同）91年11月25日檢具財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和紀念醫院）同年月15日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告就原告所患聽障部分，核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第32項第7等級，發給四四○日殘廢給付計新台幣（下同）294,800元；另就原告喪失咀嚼機能障害部分，以其所患未合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃否准該部分所請殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以92年6月25日（92）保監審字第1368號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告依據勞工保險殘廢給付標準表第32項第7等級及第39項第4等級作成核定原告所請雙耳聽障及喪失咀嚼機能障害殘廢給付，並依勞工保險條例第55條第4款規定再升二等級之處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、有關原告所請聽障殘廢給付部分，前經被告核付第32項第7等級殘廢給付440日，對此原告並不爭執，而就所請喪失咀嚼機能障害部分，原告主張符合第39項第4等級，合併升等應符合第2等級殘廢，給付標準為1,000日，扣除原領440日殘廢給付，被告尚應給付原告560日殘廢給付。又原告並非單純以牙齒缺損引起咀嚼機能障害為由向被告申請殘廢給付，而係因原告牙齒掉落導致「頰」及「軟硬口蓋」之障害引起喪失咀嚼、嚥下等機能障害，據以申請殘廢給付，合先敘明。
２、依勞工保險條例第53條、同條例施行細則第77條：「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、第78條：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」、勞工保險殘廢給付標準表第32項、第39項及同表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一之規定，原告罹患鼻咽癌接受放射線治療致雙耳聽障及喪失咀嚼機能障害，向被告申請殘廢給付。中和紀念醫院91年11月15日出具之勞工保險殘廢診斷書，經醫師勾選「喪失咀嚼機能障害」：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下。原告既係以保險人自設或特約醫療機構之診斷為依據，經醫師證明其實際病情係喪失咀嚼、嚥下之機能，符合勞工保險殘廢給付標準表之規定，被告不應扭曲事實，逕下斷語。
３、根據中和紀念醫院91年11月15日出具之勞工保險殘廢診斷書（殘廢詳況欄）第七項之記載，咀嚼、嚥下機能障害有二項，分別為：「一、喪失咀嚼機能障害：因器質障害或機能障害，以致不能咀嚼、嚥下運動，除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下。」「二、咀嚼機能遺存顯著障害：因器質障害或機能障害，以致不能咀嚼、嚥下運動，除粥、糊或類似之食物以外，不能攝取或嚥下。」，上開二者主要差異在於「除流質食物（果汁、牛奶類）外」及「除粥、糊或類似之食物以外」。而原告因鼻咽癌長期作放射線治療後，就醫學及法理上，印證每日飲食以流質食物進食（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下之事實狀態。
４、再者，原告牙齒已全部拔掉，咀嚼功能完全喪失機能，無牙齒病人通常被限制能吃的飲食，且在攝食乾的食物上有相當困難。蓋咀嚼（Mastication）在口腔中食物與唾液混合，進入食道中之蠕動被推動食物進入胃中；咀嚼能夠將大的食物粒子斷裂，使食物能夠和唾腺分泌混合，潤濕與同質化作用可以幫助隨後的被消化，但是他們會造成食道處肌肉強烈且通常是疼痛的收縮，此有WilliamFganong原著， 房同 經博士校閱，甘龍醫用生理學Reviewofmedicalphysiology第26章之胃腸功能的控制第517頁可參。是以，既然不能作咀嚼、嚥下運動，非乾燥之一般食物無法進食，吞嚥機能亦因之喪失功能，故原告所患在醫學上已提供醫理見解，原告咀嚼、嚥下之機能症狀，除進食流質食物外，無法咀嚼或嚥下，已屬事實，被告所為審查不應以其特約醫師之醫理見解審酌核定。
５、參照DeWeese耳鼻喉科學、 邱怡友 、 林滄雄 醫師編譯之摘要所載，食物在口中被牙齒上下咬合將食物嚼碎磨細，從大粒子斷裂變成微小顆粒與口內的口水（黏液、唾液）相混合後，加上舌頭及口腔肌肉構造的撥弄，就導致食物團的形成。食物團係形成於舌頭及顎部之間，口腔及咽部的黏膜是藉口水（唾液腺）來潤滑的，吞嚥開始時舌頭會沿著顎部將食物團往後推送至咽部，並開始下降到頸部的食道。顎部若有任何解剖構造或神經學上的功能障礙，而致妨礙了這一接觸的動作，都會導致吞嚥及語言的改變。放射線療法（radiationtherapy）可以改變唾液的流量，引起繼發的口乾燥病（xerostomia）。並且對於接受放射線療法的腺體，會使其製造出來唾液的內容改變，到最後腺體將會萎縮（atrophy），而且導致唾液流量的減少，並且對口腔黏膜及牙齒造成繼發性的傷害，可知上開咀嚼吞嚥機能具體運作過程，口水來自唾液腺多重的管道引流至口腔內，口水（唾液、黏液）缺少，則飲食過程不能完善，故唾液腺是咀嚼吞嚥機能不可或缺的環節。
６、原告接受放射線治療致顎骨時常發炎疼痛，無法安裝假牙作咬合食物嚼碎，導致不能咀嚼的動作。口腔內的舌頭、頰肌、顎骨因受放射線傷害引起唾液腺萎縮，唾液流量的減少，以致舌頭、頰肌、顎骨動作遲滯。因舌頭、頰肌、顎骨之機能輔助牙齒咀嚼、將口腔中食物大粒子斷裂，變為更微小食物粒，促使食物推擠上下不斷咀嚼之作用，當食物顆粒與口內的黏液、唾液相混合後，加上舌頭及口腔肌肉構造的撥弄，導致食物團的形成。原告因不能咀嚼食物變為更微小食物粒，加上因放射線療法改變唾液的流量，傷害腺體，使其製造出來唾液的內容改變，而不能製作形成食物團，導致不能嚥下，故原告咀嚼嚥下機能障害之事實在醫學上可得印證。
７、原告放射線治療後，咽頭（食道上端）時常口乾，日常飲食以流質食物（經由果汁機咬碎）攝取。蓋因粥、糊係食物團，易使食物梗塞在咽喉氣逆透不出氣，造成噎、嗆現象發生，呼吸受到抑制。此因唾液腺萎縮導致口水缺少不能潤濕咽部所致，非一般人所能體會原告飲食之痛苦。被告肯定原告之進食障礙，口乾係原因之一，既然口乾係因放射治療傷害口中唾液腺所致，造成口腔中口水減少，不能咀嚼吞嚥，醫學上有記載資料於醫療行為上，主治醫師甚少記載於病歷資料。是在醫理上，唾液腺生理主要與咀嚼吞嚥息息相關，衡量放射線治療鼻咽癌傷害口中唾液腺之事實狀態，原告發生咀嚼嚥下機能障害吻合認殘。
８、勞工保險條例第1條規定：「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」，是依保險法第54條規定：「本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，勞工保險係屬社會保險，形式上保險人與被保險人之間並無書面契約存在，但契約之目的乃在明定雙方之權利義務關係，是本件實質上之保險契約，係指勞工保險條例及其施行細則之規定事項。從而，保險契約既以有利於被保險人解釋為原則，應解釋為被保險人即原告因接受長期放射治療後，唾液腺及口腔粘膜組織嚴重損壞，影響輸送食物團潤滑嚥下功能，原告亦無牙齒輔以咀嚼，以致無法將食物完全咀嚼，足證攝食障害喪失，亦無法將食物完全咀嚼、嚥下，除流質食物外，不能攝取或嚥下，並經保險人指定特約醫院醫師開具殘廢診斷證明書證明在案。
９、被告（保險人）應探求被保險人（契約當事人）之真意，保險人特約專科醫師係用以審核職業災害之診療費用，而非審核殘廢給付，被告不得拘泥於所用之文字，以被保險人（即原告）之病歷審查，逕稱可推其相關吞嚥機能尚可，仍可進食非乾燥之一般食物云云，曲解被保險人之病況。何況所謂「非乾燥食物」與「流質食物」有何差別？舉凡肉類、蔬菜類帶有水份，亦非乾燥性食物，仍須使用果汁機攪碎成流質方能攝食嚥下，被告認定原告仍可進食非乾燥之一般食物云云，明顯違反上開解釋原則，顯見原告主張之事實，被告所負之舉證責任，未臻詳實，據此，被告否准原告所請喪失咀嚼機能障害部分之殘廢給付，似有惡意損害被保險人權益之嫌。
、依勞工保險條例第56條規定：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」，被告如對殘廢診斷有疑，應循規定之複檢程序，另行指定醫院或醫師複檢，惟被告未踐行此程序，其殘廢複檢之特約專業醫師，係由勞工保險業醫師審查，始終未見被告其他特約醫療院所之複檢證明，且被告於審議程序主張本件係依所送殘廢診斷書及調閱病歷資料送請特約醫師審查提供醫理見解云云，然被告及監理會特約專業醫師認定原告喪失咀嚼機能障害部分，不符勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，而其殘廢複檢之特約專業醫師，亦由監理會專業醫師審查。試問，監理會於法律上，是否有此特約專業醫師之法定編制？其特約專業醫師是否於法律上有法定之診斷權責？且勞工保險條例第56條規定所謂複檢，應係由保險人指定醫院或醫師，被保險人再親自至指示之醫院或醫師複檢，方為公允。
、換言之，被告之行政行為應受法律及一般法律原則，不得越權，勞工保險條例第56條及勞工保險爭議事項審議辦法第18條均有複檢之規定，而被告或監理會捨此不為，僅以特約醫師意見，否准原告所請。監理會引用其特約專業醫師之意見，根本違法，至於被告雖可聘用兼任醫師，惟僅於組織法中有所編制，參照司法院釋字第535號解釋：「．．更應以行為法之授權為依據．．」之意旨，所謂行為法，在勞工保險條例僅有第51條規定，該等特約醫師係用以審核職業災害診療費用，而非審核殘廢給付。被告或監理會以不具法定職權者從事法定事項，被告任用特約專科醫師或監理會特約專業醫師審核勞工保險殘廢給付，均屬違法。
、按有利人民原則向為行政法學之重要原則，依行政程序法第4條、第6條、第7條及第9條規定，原告因罹患鼻咽癌接受放射線治療致雙耳聽障及喪失咀嚼機能障害，持續治療中，作放射線治療必須拔掉全部牙齒，亦不可裝假牙，且時常口舌乾燥，唾液稀少，除流質食物（果汁、牛奶類）外，完全無法咀嚼，即屬攝食功能喪失，如何將食物團吞嚥？又醫師在上開殘廢診斷書清楚記載，既不能作咀嚼、嚥下運動，非乾燥之一般食物如何進食？吞嚥機能因此喪失功能。復據被告於92年1月2日以保給殘字第09110342440號函向中和紀念醫院調取原告相關病歷影本，經該院以92年1月20日（92）高醫附業字第0162號函復，略以患者因罹患鼻咽癌接受放射治療，導致口腔黏膜功能缺損以致不能充分作咀嚼、嚥下運動顯有喪失。原告之主治醫師開具之勞工保險殘廢診斷書，為保險人所指定之特約醫院醫師診治結果，判斷殘廢程度詳實毋庸置疑，被告依法應以勞工保險殘廢給付標準表核付原告所請。
、本案權利是否應予保護，為鈞院所當審究，依勞工保險條例第1條、第53條、第56條、行政程序法第4條、第6條、第7條、第9條及保險法第54條第2項規定，勞工保險條例施行細則第77條所謂治療終止之規定，係指實質醫療效果，而非僅以形式上有無追蹤治療，更非謂治療終止即不得繼續治療或再治療。蓋治療分為二種，一為延續生命之維持性冶療，僅在維持生命或促使目前生理狀態不再變壞；另一為投藥，處理可使症癒或病況減輕，乃屬療性冶療。原告既經主治醫師認定治療終止，每月定期到醫院繼續治療，症狀固定在某種殘廢狀態下，祗能以流質進食，又經中和紀念醫院主治醫師於93年10月13日出具診斷證明書，略以：「病人接受放射治療後唾液腺痿縮，口乾舌燥，經能以流質進食。」，顯見原告作放射線治療後，唾液腺痿縮，僅能以流質進食之事實，亦符合上開殘廢診斷之記載，請鈞院查明原告病況符合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，以維勞工權益。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第32項障害項目規定：「兩耳鼓膜大部分缺損或因病致聽力損失七十分貝以上者」為第7級殘廢等級，給付標準440日；同表第39項障害項目規定：「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者。」為第4級殘廢等級，給付標準740日。
２、原告因罹患鼻咽癌接受放射治療致雙耳聽障及喪失咀嚼機能障害，於91年11月25日檢具中和紀念醫院同年月15日出具同年月6日治療終止審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。而原告平均月投保薪資為20,100元，故本件所請560日殘廢給付為375,200元。案經被告向原告就診之醫院調取病歷，經該院以92年1月20日（92）高醫附業字第0162號函復，略以患者因罹患鼻咽癌接受放射治療，導致口腔黏膜功能缺損以致不能充分作咀嚼、嚥下運動，致使除粥、糊或類似食物外，不能攝取或嚥下。復經被告將上開資料送請專科醫師審查，其意見略以：「兩側聽障，右側80分貝，左耳70分貝，放射治療致唾液減少，但相關吞嚥機能仍可進食非乾燥之一般食物。」據此，被告以原告所患聽障部分之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第32項第7等級，發給440日殘廢給付；另原告喪失咀嚼機能障害部分，以其所患未合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃否准該部分所請之殘廢給付，並經審議審定及訴願決定維持在案。
３、被告除依原告所送殘廢給付申請書件外，並檢附中和紀念醫院之相關病歷等一併送請專科醫師審查，嗣經監理會專科醫師審查，其意見略以本例係鼻咽癌放射治療致唾液減少，但相關吞嚥機能尚可，仍可進食非乾燥之一般食物，核定不予給付，並無不當。是本件既經二次不同專科醫師審查，均認定原告所患聽障部分，其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第32項第7等級，另原告喪失咀嚼機能障害部分，未合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，故被告所為處分並無不當。
４、依勞工保險條例第56條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，惟如原告所送之資料已足以據為核定之基礎，即無複檢之必要，是通常於被保險人所送診斷書及病歷有疑義者，始有複檢之必要。而勞工保險條例第56條規定「必要時」之要件，性質上為不確定法律概念，依實務見解，被告就個案有無複檢必要之判斷應受尊重，難謂被告專科醫師之審查意見與原告診斷書之記載有異即有複檢之必要。
５、按殘廢給付，須就被保險人所送之殘廢診斷書及病歷綜合研判審查，惟該等資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告人員並非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核之職權，是被告延請專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件事理上必然之需求，並無不當，況被告僅係借助專業醫師之專業意見，終局作成核定者仍為被告，於此並無權限之委託，尚無須法令之授權。又被告請醫師提供專業意見須有法律之授權，參照勞工保險局組織條例第11條第2項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；勞工保險條例第28條、第56條及其施行細則第61條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，上開規定雖未明定被告得聘用醫師，惟被告既得調查有關文件及另行指定醫院或醫師複檢，自必須有醫師判讀相關文件並提出專業意見，故上開規定均足為授權之依據，被告就殘廢給付案件聘請專科醫師提供專業意見並無不當，否則，倘被告對原告所提之診斷書不能有不同之意見，則上開條文賦予被告審核之權限即形同具文。
６、被告為求慎重，將原告所提出之中和紀念醫院93年10月13日出具之診斷證明書、勞工保險殘廢診書及病歷再送被告專科醫師審查，其意見略以：「一、所謂『粥糊食物』係指不須多少咀嚼動作，即可進行吞嚥動作。而『非乾燥性食物』係指水份較多但可有固態之食物，如湯麵、餛飩湯等食物，進食時仍須做充分咀嚼方可下嚥。鼻咽癌患者若單純只有口水減少，則其咀嚼機能仍正常時，可進食前述『非乾燥性食物』。二、依病歷記錄患家只有口乾，無相關吞嚥咀嚼之運動障礙。」據此，被告專科醫師之審查意見，乃就其勞工保險殘廢診斷書及病歷資料所載，作為認定基準，並非妄測之詞，不涉及個人主觀好惡之問題。又原告所提上開診斷證明書係在被告作成處分之後始提出，如確有病情加重情事，亦屬另案申請問題。
７、按勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：「咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽頭支配神精麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為『咀嚼、嚥下障害』：（一）『喪失咀嚼、嚥下之機能』，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。
（二）『咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害』，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」易言之，單純因牙齒缺損所引起之咀嚼功能障害，尚未達到上開給付標準所列咀嚼、嚥下機能障害之程度。原告稱其牙齒已全部拔掉咀嚼功能完全喪失機能，惟依上開附註一規定，可知咀嚼、嚥下機能障害之評價顯然已排除牙齒缺損之因素，故原告所稱顯有誤解。
８、此外，被告為求信服，再將病歷送請被告專科醫師依病歷上何處記載為判斷依據及所載內容，請其標示並翻譯成中文，此有該內容表示：「一、病歷內容關於吞嚥咀嚼相關之記載很少。其放射治療前先經牙科處理牙齒部分，90年3月8日門診記錄，由於患家本身牙齒不好，有牙周病及註牙，因此放射治療前先拔掉大部分牙齒。二、另一相關記載只有92年1月10日有口乾之症狀。其餘綜觀所附病歷資料均無咀嚼吞嚥相關構造，如舌頭、頰部、軟顎及下咽喉頭障礙之任何記載。三、因放射治療（頭頸部）常會造成口水減少，但並非只要口水減少就『只能進食粥糊食物』，須仍有相關咀嚼吞嚥機能之具體障礙，才真只能進食粥糊食物。四、 莊君 之進食障礙，口乾是原因之一，另一原因應是缺牙所致。但殘廢標準表已明文規定，牙齒缺損以遭受意外傷害者為限，故莊君之狀況並不符合。」可資參酌。
理由
一、被告代表人原為 廖碧英 ，93年5月20日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年6月16日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。二、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第三款至第六款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。．．四、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第8等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。但最高等級為第2等級以上時，按第1等級給與之。．．」勞工保險條例第53條、第55條第1款、第2款及第4款分別定有明文。次按，勞工保險殘廢給付標準表「兩耳聽覺障害」系列第32障害項目「兩耳鼓膜大部分缺損或因病致聽力損失70分貝以上者」為第7等級殘廢，給付標準為440日；勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第39障害項目「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者」為第4等級殘廢，給付標準為740日；第41障害項目「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者」為第7等級殘廢，給付標準為440日。同表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、嚥下障害」：㈠「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。
三、本件原告係由高雄市木工業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因罹患鼻咽癌接受放射治療，致雙耳聽障及喪失咀嚼機能障害，於91年11月25日檢具中和紀念醫院同年月15日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，案經被告就原告所患聽障部分，核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第32項第7等級，發給四四○日殘廢給付計294,800元；另就原告喪失咀嚼機能障害部分，以其所患未合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃否准該部分所請殘廢給付，原告不服，申請審議、提起訴願，均遭決定駁回之事實，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、勞工保險殘廢診斷書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，自堪信為真實。
四、原告循序起訴主張被告應依勞工保險殘廢給付標準表第32項第7等級及第39項第4等級作成核定原告所請雙耳聽障及喪失咀嚼機能障害殘廢給付，並依勞工保險條例第55條第4款規定再升二等級之處分（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、有關原告所請聽障殘廢給付部分，前經被告核付第32項第7等級殘廢給付440日，對此原告並不爭執，本件原告係主張其所請喪失咀嚼機能障害部分，符合第39項第4等級，合併升等為第2等級殘廢，給付標準為1,000日，扣除原領440日殘廢給付後，被告尚應給付其560日殘廢給付。然查，原告申請殘廢給付時所檢附之中和紀念醫院91年11月15日出具之勞工保險殘廢診斷書，雖經醫師勾選「喪失咀嚼機能障害」：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下，惟案經被告函詢中和紀念醫院有關原告就診情形時，經該院以92年1月20日（）高醫附業字第0162號函送病歷影本，並答復略以：「患家因罹患鼻咽癌接受放射治療，導致口腔黏膜功能缺損以致不能充分作咀嚼、嚥下運動，致使除粥、糊、或類似食物外，不能攝取或嚥下。」等語，核該院之復函內容，係認定原告「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，而非該院91年11月15日出具勞工保險殘廢診斷書中勾選之「喪失咀嚼機能障害」，足證主治醫師對於原告之殘廢程度，未能有明確之認定。
２、被告將前揭勞工保險殘廢診斷書及向中和紀念醫院調取原告病歷相關資料，送請專科醫師審查，審查意見明載：「兩側聽障，右側80分貝、左側70分貝，符合第32項第7等級。放射治療致唾液減少，但相關吞嚥機能尚可，仍可進行非乾燥之一般食物。」等語，有該審查意見附卷可憑。嗣原告不服被告核定，申請審議，亦經監理會將前揭相關資料送請該會專科醫師審查，審查意見明載：「本例係鼻咽癌放射治療致唾液減少，但相關吞嚥機能尚可，仍可進行非乾燥之一般食物，核定不予給付，並無不當。」等語，亦有該審查意見在卷可考。從而，本件原告之症狀既非除流質食物、粥、糊或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者，即非喪失咀嚼、嚥下之機能，亦非咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害，則被告以原告所請喪失咀嚼機能障害部分，因未符合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃否准該部分所請殘廢給付，其認定洵屬有據。
３、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告既主張其喪失咀嚼機能障害，即應就符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」之要件最低度事實負舉證責任，就此，原告僅主張其因鼻咽癌接受放射治療致牙齒全部拔掉使其飲食受限云云。第查，勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：「咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽頭支配神精麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為『咀嚼、嚥下障害』：㈠『喪失咀嚼、嚥下之機能』，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡『咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害』，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」，因此，單純因牙齒缺損所引起之咀嚼機能障害，並非上開給付標準表所列之咀嚼、嚥下機能障害，是原告稱其牙齒已全部拔掉致完全喪失咀嚼機能云云，顯屬對上開要件之誤解。矧本件原告並未就「專指由牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起之咀嚼機能障害」之要件事實予以舉證，自難認原告所患已達「喪失咀嚼、嚥下之機能」或「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」。再者，本件原告「牙齒障害」，因非遭受意外傷害所致，自亦不符勞工保險殘廢給付標準表「牙齒障害」系列之給付標準，併此敘明。
４、更何況，本件經被告再將原告所提出之中和紀念醫院93年10月13日出具之診斷證明書、勞工保險殘廢診書及病歷資料，送請被告專科醫師審查，其審查意見明載：「一、所謂『粥糊食物』係指不須多少咀嚼動作，即可進行吞嚥動作。而『非乾燥性食物』係指水份較多，但可有固態之食物，如湯麵、餛飩湯等食物，進食時仍須做充分咀嚼方可下嚥。鼻咽癌患者若單純只有口水減少，則其咀嚼機能仍正常時，可進食前述『非乾燥性食物』。二、依病歷記錄患家只有口乾，無相關吞嚥咀嚼之運動障礙。」等語，有該審查意見附本院卷可稽。被告復又請其專科醫師在病歷資料上標示其判斷依據並翻譯成中文，亦有該病歷資料之標示內容及審查意見明載：「一、病歷內容關於吞嚥咀嚼相關之記載很少。其放射治療前先經牙科處理牙齒部分，90年3月8日門診記錄，由於患家本身牙齒不好，有牙周病及蛀牙，因此放射治療前先拔掉大部分牙齒。二、另一相關記載只有92年1月10日有口乾之症狀。其餘綜觀所附病歷資料，均無咀嚼吞嚥相關構造，如舌頭、頰部、軟顎及下咽喉頭障礙之任何記載。三、因放射治療（頭頸部）常會造成口水減少，但並非只要口水減少就『只能進食粥糊食物』，須仍有相關咀嚼吞嚥機能之具體障礙，才真只能進食粥糊食物。四、莊君之進食障礙，口乾是原因之一，另一原因應是缺牙所致。但殘廢標準表已明文規定，牙齒缺損以遭受意外傷害者為限，故莊君之狀況並不符合。」等語附本院卷為憑。從而，本件原告並未有如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害，所引起之咀嚼機能障害，應可認定。
５、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療醫院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」為勞工保險條例第28條所規定；又按「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或Ｘ光片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」同條例施行細則第61條亦有明文；再按「審議事件依其性質分別由監理會爭議審議組簽註初步意見或審議委員提出初步審查意見，必要時得送請專家審查、鑑定後，提審議會審議。」勞工保險爭議事項審議辦法第17條第1項復有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或監理會為審議保險爭議事項，得調查有關之文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核保險給付，及監理會為審議爭議案件，自均得依職權送請專業醫師表示審查意見，以為其審核、審議之參據及證據之用，此項專業醫師審查意見之審核、審議，要屬被告、監理會之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告、監理會審核或審議其是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依原告所提殘廢診斷書，並參酌特約專科醫師之專業意見，且綜合審查原告就診病歷資料而為終局之核定，原告稱被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會，核本件亦無原告所指違反勞工保險條例第1條、保險法第54條、行政程序法第4條、第6條、第7條及第9條規定暨司法院釋字第535號解釋意旨之可言。
６、按勞工保險條例第56條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，是如所送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要。又勞工保險條例第56條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，仍應依個案認定之，非謂被告之認定，與原告之認定不同，或與診斷證明書所載不符，則均須一律送複檢。經查原告殘廢情形之判斷，既經被告依其所送殘廢診斷書、原告在中和紀念醫院之病歷資料及特約專科醫師之專業意見，依相關審定原則予以核定，則原告徒以其認定與被告不同，即請求就其殘廢情形之判斷進行複檢，經核並無必要。
五、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求被告依據勞工保險殘廢給付標準表第32項第7等級及第39項第4等級作成核定原告所請雙耳聽障及喪失咀嚼機能障害殘廢給付，並依勞工保險條例第55條第4款規定再升二等級之處分，均為無理由，應予駁回。
六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年1月13日
第六庭審判長法官林樹埔
法官許瑞助法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年1月13日
書記官方偉皓