臺灣高等法院高雄分院89年度保險上字第23號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院高雄分院89年保險上字第23號民事判決

裁判日期：民國89年12月19日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院高雄分院民事判決八十九年度保險上字第二三號
上訴人三商人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○住台北市○○路○段○○○巷○號六樓訴訟代理人乙○○住台北市○○路○段○○○巷○號六樓被上訴人丙○○訴訟代理人 洪耀臨 律師
黃璽麟 律師右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國八十九年八月三十一日臺灣高雄地方法院八十八年保險字第三○號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠原判決廢棄。
㈡駁回被上訴人在第一審之訴。
二、陳述：除與原判決記載相同，茲予引用外，補稱：㈠被上訴人所處之地僅為一小小溪流，無任何外力之情形下，憑空卻稱有這麼大
顆之石頭滾落，明顯不合常理亦有違一般社會觀念之認知，自不能謂其就系爭傷害險保險金之請領已盡其舉證責任。
㈡被上訴人於事故發生前一年內共投保六家保險公司，傷害險保額上千萬，其中
同一天就投保包括上訴人等四家旅行險保額共二千萬，大多是低保費高保障性質，現除新光部份確定外尚另有他案涉訟中，其卻未通知上訴人有多家保險之事實，自應認其係惡意複保險，系爭契約應屬無效！㈢依被上訴人歷次住出院之病歷而觀，其最後截趾之結果顯然與其不遵醫囑，怠
於回診之行為有所關連，系爭標的係殘廢保險金之給付，故被上訴人因其本身行為就其五趾截趾之殘廢結果有所加重，應有「過失相抵」原則之適用。
三、證據：提出最高法院八十八年度台上字第二七六一號民事裁定一件為證。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為判決：如主文所示。
二、陳述：除與原判決記載相同，茲予引用外，補稱：㈠保險事故一經發生，保險人欲主張免除其保險給付義務者，自應就被保險人有「故意致生保險事故」之事實負舉證責任：
⒈按保險法第二十九第一項規定：「保險人對於由不可預料或不可抗力之事故
所致之損害，負賠償責任，但保險契約內有明文限制者，不在此限。」第二項規定：「保險人對於由要保人或被保險人或其代理人之過失所致之損害，負賠償責任；但出於要保人或被保險人或其代理人之故意者，不在此限。」同法第一百三十三條規定：「被保險人故意自殺，或因犯罪行為所致傷害殘廢或死亡，保險人不負給付保險金額之責任。」⒉被上訴人確因遭受意外而致傷殘，保險事故發生之事實，業經卷附確定判決
所認定，上訴人亦不能舉證證明被上訴人有卷附保險契約及旅行平安保險契約所約定「除外責任」（不負給付保險金責任）所列舉故意致生保險事故之具體情事以實其說，保險事故既已發生，上訴人自應負給付保險金額之責任。
㈡被上訴人自受傷伊始以迄遭截肢成殘之過程，均無任何「過失」之可言。依原
審調閱卓越整型診所院長 陸毓明 筆錄證稱，被上訴人之腳傷屬於溼的感染，極易發生細菌感染，而細菌感染之預防發生並非易事，被上訴人非專業之醫護人員，如非經教導，依常理自不知防護細菌感染之預防方法，且細菌之潛伏期長短不定，爆發時機不確定，並與個人之免疫系統有相當之關聯，故細菌感染常潛伏至患者之免疫能力降低時，突然猛力發作，是以被上訴人雖曾多次出院，但因腳傷性質，無法立即痊癒，於被上訴人免疫能力降低時，潛伏腳傷之細菌伺機發動，而被上訴人於八十六年六月十七日請求陸毓明醫師治療時，所作各項病理檢驗之數據如血溶素、菌血症等指數，均顯示被上訴人當時身體虛弱，免疫力極差，益證被上訴人腳傷之性質，並無法立即痊癒而伺機發動。又觀諸前揭保險契約第十條除外責任條款第一款亦規定因意外傷害所引起的化膿性傳染病不在排除之情形。甚且被上訴人當時仍要求陸毓明院長進行顯微手術，保留腳趾，避免截趾等事實，亦經證人陸毓明證述在卷可稽，故上訴人辯稱係因被上訴人不遵醫囑回院門診治療，致本可治癒之傷卻因嚴重感染而於卓越整型診所截趾，具有過失，顯無足採。
三、證據：除援用原審所提證據外，補提：最高法院八十七年度台上字第一六六六號裁判要旨一件為證。
理由
一、本件被上訴人起訴主張：伊於八十五年五月六日向上訴人投保二十年期定期壽險新台幣（下同）一百一十萬元及意外身故及殘障保險五百萬元；另於八十六年五月十五日投保旅行平安保險，保險期間自八十六年五月十六日至八十六年五月十九日止，保險金額為五百萬元。伊於八十六年五月十六日上午十一時許，與胞兄 羅文賢 、嫂 吳惠蘭 、姪女 羅雅琪 及子 羅仁傑 等五人，前往嘉義阿里山遊樂區旅行及至台中訪胞妹 羅文珍 ，行至嘉義鄉蕃路鄉公興村台十八線中寮附近下車休息，伊及兄羅文賢赤腳至溪中戲水抓魚蝦玩樂，左足不幸在溪中被落石壓碎，前後於省立嘉義醫院、省立屏東醫院、高雄榮民總醫院治療，惟在家療養期間，慢慢感覺與榮總醫生所稱「感染改善，已無症狀」之情形有異，經介紹由台北馬偕醫院醫生主持之私立卓越整型外科醫院就診，經診斷左腳壓迫併第一、二、三、四、五趾血管阻塞及組織壞死、左腳背急性蜂窩組織炎，而進行第一次擴創術（含壞死、腳趾截肢），並於八十六年六月二十五日進行第二次擴創術、第五趾截肢及支瓣轉移術，八十六年六月二十八日出院，現有腳五趾均殘缺。伊因意外傷害致一足五趾缺失，依保險契約附表殘廢程度屬第四級，給付比例三十五％，故上訴人應付保險金為三百五十萬元（500萬×35%+500萬×35%=350萬），又伊檢具申請書、保單、殘廢診斷書、印鑑證明等文件，向上訴人申請索賠，詎上訴人於八十六年十月八日來函拒賠。足見上訴人因可歸責於自己之事由，未於接到通知十五日內給付保險金，應加付年息一分之遲延利息等情，求為命上訴人給付三百五十萬元及自八十六年十月二十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息之判決。
二、上訴人則以：系爭傷害險及旅行平安險所約定之保險範圍，必須被保險人在契約有效期間內，「因遭遇外來突發之意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨之原因所造成之傷害、殘廢、死亡」，保險人始負給付之責。本件被上訴人所稱之意外事故經過卻有甚多不合理處；且不能僅以一句「人身無價」即逕認人身保險無適用複保險之餘地，尤其被上訴人於八十五年四月起短短一年內共投保伊與新光、中興、國寶、宏福、國華等六家保險公司意外險保額共三千八百萬元，但除新光外，並未通知伊，其尚有多家保單，而其年收入僅約四十八萬元，所繳保費幾佔一半，能否負擔實有問題？且其在八十六年五月十六日出發前又向伊、新光、國寶、國華等四家保險公司再投保旅行平安險保額共二千萬元，合計其傷害險保額共計五千八百萬元，其動機已足令人生疑；被上訴人不遵醫囑回院門診治療，致本可治癒之傷卻因嚴重感染而於卓越整形診所截趾，揆諸系爭險種意外事故之定義，顯然其截趾之結果並非其所自稱之意外事故「直接單獨」導致，自無由依系爭傷害險及旅行平安險負給付殘廢保險金之責等語，資為抗辯。
三、被上訴人主張其於八十五年五月六日向上訴人投保二十年期定期壽險一百一十萬元及意外身故及殘障保險五百萬元，保單號碼為000000000000；另於八十六年五月十五日投保旅行平安保險，保單號碼為Ｔ－0000000，保險期間自八十六年五月十六日至八十六年五月十九日止，保險金額為五百萬元，被上訴人因左腳壓迫併第一、二、三、四、五趾血管阻塞及組織壞死、左腳背急性蜂窩組織炎，而受截肢手術，現腳五趾均殘缺，又被上訴人於八十六年六月二十八日受截趾手術出院後，檢具相關證明文件向上訴人申請索賠，並經上訴人於八十六年十月八日回函拒絕理賠等情，業據其提出保險單二份、診斷證明書四紙、上訴人回函等影本為證（見原審卷六至六七頁），且為上訴人所不爭執，自堪信為真實。
四、按「保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任，但保險契約內有明文限制者，不在此限。保險人對於由要保人或被保險人或其代理人之過失所致之損害，不在此限。」、「傷害保險於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責」、「被保險人故意自殺、或因犯罪行為，所致傷害、殘廢或死亡，保險人不負給付保險金額之責任。」保險法第二十九條、第一百三十一條、第一百三十三條分別定有明文。準此，被上訴人主張上訴人應給付保險金，自應由被上訴人舉證證明有約定之保險事故發生，倘上訴人否認被上訴人之保險金請求權存在，則應由上訴人舉證證明有除外條款約定之事宜而排除其保險責任。經查本件兩造所訂立之定期壽險契約、意外身故及殘障保險契約、旅遊平安保險等契約並無不同於上開條文之約定，兩造復未陳述立有特別除外條款，是故，本件尚無異於上開說明之情形。惟本件傷害保險部分，兩造所約定之保險事故固為系爭個人傷害保險附約第五條所定之「遭遇外來突發的傷害意外事故」，然觀諸該附約第十條約定之除外責任：「一、細菌傳染病，但因意外傷害所引起的化膿性傳染病不在此限。二、要保人、被保險人的故意行為。‧‧‧」等語，是被上訴人所應舉證者，適為客觀上依一般社會觀念均認係外來突發事故為已足，倘上訴人否認被上訴人所主張其傷害係基於意外事故者，則應由上訴人舉證證明被上訴人係出於故意所致，合先敘明。
五、被上訴人主張左足在溪中被落石壓碎，為系爭保險契約所定之保險事故，上訴人應給付保險金等語，為上訴人所否認，並以被上訴人所稱之意外事故經過有甚多不合理處等語置辯，經查：
㈠本件事故發生現場為嘉義縣番路鄉公興村中寮里鞍腳之私人渡假區內，因為現
場未有門禁管制，故外人得自由進入，區內有小溪流，溪流內有大小石塊，壁岸內側亦多為大小不齊之石塊，被上訴人於所指稱遭落石擊中之處，確有淺水灘，水位頗淺，中間有石頭突出水面，可供站立，因該處詎溪岸頗近，且岸壁為石塊堆積，如有石頭滾落，確有可能擊中當時立於該處之被上訴人，又被上訴人受傷後，左腳無法行走，其胞兄羅文賢可以以揹負被上訴人至溪岸低處，再由被上訴人坐於羅文賢之頸肩部之上，由羅文賢將被上訴人往上推頂之方式，逐步將被上訴人頂至岸邊以便送醫等事實，業據原法院八十八年訴字第二十七號案件承審法官於八十九年五月十六日勘驗現場屬實，並經被上訴人與羅文賢當場重演一次無訛，有該日勘驗筆錄影本一份在卷可稽（見原審卷一五一至一五六頁），足見被上訴人主張於上開處所抓蝦時，發生落石意外而肇致本件截肢傷害一節堪予採信。上訴人辯稱被上訴人於該處遊玩並至溪底抓蝦，發生意外，違乎常理云云，與事實不符，不足採信。
㈡上訴人雖辯稱現場岸壁內側之石頭生有青苔，並無滾落跡象，不可能發生落石
云云，然前揭現場勘驗之時，與八十六年五月十六日之事故發生時間，相隔已三年，石頭長有青苔，為自然之現象，且溪中及岸壁內側受水流沖刷與風化現象影響，當然與事故發生當時有差異，不應由事後石頭現狀，推測當時不可能發生落石。
㈢原法院八十八年保險字第二十七號卷內證人即卓越整形外科診所醫師陸毓明於
八十九年六月十七日在其診所證稱：「（就患者丙○○就診紀錄，第一次就診狀況如何？）八十六年六月十九日第一次就診，是一位病人介紹來的，說他血管（皮膚）壞死，要找我坐顯微手術，我看時發現傷口已發炎，有蜂窩組織炎現象不能接，照當時看來，是第一、二、三腳趾腳背血管謝管阻塞，皮膚均已壞死，且而第四趾也有惡臭，提發炎的惡臭，第四趾骨頭已暴露在外面，而且第四根趾死骨雖未發炎，但此骨頭已露出，呈現死骨現象，第五趾也類似，迴韌帶也與骨頭露在外面，當時腳背成蜂窩組織炎」、「（當時有無截肢必要？）當時患者（指被上訴人）要求接血管接趾起來，是以前患者 余文貴 有類似經驗而帶他來，但我看他的狀況不能接，祇能做截肢，是我對他說明組織已壞死，不能接，而且在發炎狀態，他有說明曾在多家醫院治療，但都不願做顯微手術」、「（是否截肢之後又有繼續門診？）截肢是必要手術，因當時發炎很厲害，傷口截肢之後，必須外面組織健全才能把傷口包起來，所以後來又陸續門診多次」、「（依您專業判斷傷口如何造成？）傷口是長期血管阻塞，再加上細菌感染腐肉生蛆，一般感染有分溼的及乾的感染，濕的感染較易產生細菌」、「（丙○○就診時身體狀況如何？）患者就診時，血色素很低，才十點五，有嚴重貧血，血溶素只有百分之三十四，腳背蜂窩組織炎，經手輕按，便有膿液流出，（提示幻燈片）當時狀況已類似血中有感染菌血症」等語，核與被上訴人就診當時所拍攝之幻燈片所示狀況相符，並有自幻燈片翻拍之截肢前之就診照片二張及病歷表、就診紀錄一份在卷可查（見原審卷二五五、二五六頁），顯見被上訴人就診當時，腳傷情形已有截肢之必要及被上訴人曾要求證人陸毓明醫師進行顯微手術，保留腳趾，避免截肢等事實，足堪認定屬實。上訴人辯稱被上訴人無截肢必要，為領取保險金才進行截肢手術云云，與事實不符，不予採信。
㈣按所謂相當因果關係，係以客觀存在事實，為觀察基礎，並就此客觀存在事實
，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，該客觀存在事實與損害之間，即有因果關係。經查系爭個人傷害保險附約第七條約定：「被保險人於本附約有效期間內遭遇第五條約定的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起一百八十日內致成附表所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，‧‧‧」等語。準此，因意外傷害事故於發生之日起一百八十日內致成殘廢程度者，即應推定其殘廢與該意外事故有相當因果關係，此亦為上訴人所是認在卷（見原法院八十九年五月十二日準備程序筆錄）。本件被上訴人於八十六年五月十六日受傷，於八十六年六月二十五日受截趾手術致成所約定之殘廢程度，尚未滿一百八十日，自應推定其殘廢與事故間有因果關係；況且八十八年保險字第二十七號卷內證人陸毓明已證稱被上訴人之腳傷屬於溼的感染，極易發生細菌感染，而細菌感染之預防發生並非易事，被上訴人非專業之醫護人員，如非經教導，依常理自不知防護細菌感染之預防方法，且細菌之潛伏期長短不定，爆發時機不確定，並與個人之免疫系統有相當之關聯，故細菌感染常潛伏至患者之免疫能力降低時，突然猛力發作，是以被上訴人雖曾多次出院，但因腳傷性質，無法立即痊癒，於被上訴人免疫能力降低時，潛伏腳傷之細菌伺機發動，而被上訴人於八十六年六月十七日請求陸毓明醫師治療時，所作各項病理檢驗之數據如血溶素、菌血症等指數，均顯示被上訴人當時身體虛弱，免疫力極差，益證被上訴人腳傷之性質，並無法立即痊癒而伺機發動。又觀諸前揭保險契約第十條除外責任條款第一款亦規定因意外傷害所引起的化膿性傳染病不在排除之情形，從而，尚難謂被上訴人於進行截肢手術前，曾至省立嘉義醫院、省立屏東醫院、榮民總醫院、小港安泰醫院等醫院進行治療，並於腳傷情形較好時，即辦理出院手續等情，遽認被上訴人截趾之結果與傷害事故無因果關係。是上訴人所辯被上訴人不遵醫囑回院門診治療，致本可治癒之傷卻因嚴重感染而於卓越整形診所截趾，顯然其截趾之結果並非其所自稱之意外事故「直接單獨」導致云云，並不足採。
㈤綜上，被上訴人就其主張確係遭遇外來突發的傷害意外事故所致一足五趾缺失
，符合系爭保險契約所約定之保險事故等情，客觀上依常情判斷，已足認係意外突發事故，業已盡其舉證責任，是揆諸首開說明，本件上訴人既否認被上訴人之保險金請求權存在，自應由上訴人負舉證責任，惟上訴人並未舉證證明系爭保險契約所定之除外責任情形存在，又被上訴人左腳之腳趾全無之傷害程度，依兩造保險契約所約定之傷害級數，係屬第四級，此為兩造所不爭執，核以首揭說明，上訴人自應於該級數之賠償比例即百分之三十五之範圍給付被上訴人，從而，被上訴人主張上訴人應給付三百五十萬元（500萬×35%+500萬×35%=350萬)，為有理由，應予准許。
六、按保險法第三十四條第二項固於八十六年五月二十八日總統令修正公布：「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」經查系爭保險契約均約定保險公司應於收齊文件後十五日內給付之，此有保險單三份附卷可稽，復為兩造所不爭，堪信為真實。本件意外傷害雖發生於修正前之八十六年五月十六日，然被上訴人於八十六年六月二十八日受截趾手術出院後，始檢具相關證明文件向上訴人申請索賠，並經上訴人於八十六年十月八日回函拒絕理賠，從而被上訴人於前揭保險法條文公布生效（八十六年五月三十日起）後始交齊證明文件，上訴人之給付義務自收受該證明文件後始發生，是本件上訴人遲延利息之計算當依修正後之保險法第三十四條第二項之規定。準此，上訴人因可歸責於己之事由，未在收齊文件後十五日內給付被上訴人，被上訴人主張自收受上訴人拒絕理賠發函日加十五日後之翌日即八十六年十月二十四日起，請求上訴人加付按百分之十計算之遲延利息，為有理由，應予准許。
七、按複保險通知義務之規定，係因財產保險之目的在填補損害，有損害始有賠償，被保險人不得為超額賠償請求，亦不得以複保險為變相之超額保險，以防道德危險之發生，為使保險人於承保前即得就保額是否超逾，危險是否過份及中等為評估，以決定是否承保，故課予要保人以複保險通知之義務。反之，人身保險因人身無法以經濟上利益估定其價值，自無賠償超逾損害之情形，即無超額賠償可言，此關人身保險之保險給付，多採定額給付理賠，而不記被保險人實際經濟損害若干甚明。人身既屬無價，倘保險法有關複保險之規定於人身保險亦有其適用，要保人為複保險依保險法第三十六條之規定通知保險人，則於保險事故發生時，依保險法第三十八條之規定，各保險人僅就其所保金額負比例分擔之責，其賠償總額不得超過「保險標的」之價值，此不僅與人身保險為定值保險、定額保險之本質有為，且將人身價值區限於某一價格，自屬輕蔑人類之生命、身體。是複保險通知義務之規定，雖列於保險法總責章，其適用範圍應僅限於財產保險，而不及於人身保險（最高法院八十七年台上字第一六六六號判決參照）。是系爭保險既為人身保險，核以上開說明，自無複保險通知義務之適用。從而，上訴人辯稱被上訴人故意不為通知其有多家保險公司保單事實，顯屬惡意複保險，契約應為無效云云，尚不足採。
八、按民法第二百十七條有關被害人與有過失之規定，其適用範圍固不僅及於侵權行為與債務不履行所生損害賠償之債，並及於其他依法律規定所生損害賠償之債，然亦僅止於損害賠償之債方有其適用。而保險制度旨在保護被保險人並以分散危險、安定生活、填補損失為目的，係以有保險契約所定保險事故發生，保險人即應付保險責任，反之即無庸理賠之制度，非屬損害賠償之性質，並無民法第二百十七條過失相抵規定之適用。本件尚無依過失相抵原則而減少上訴人應給付之保險金，併此敘明。
九、綜上所述，被上訴人請求上訴人給付三百五十萬元及自八十六年十月二十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國八十九年十二月十九日
臺灣高等法院高雄分院民事第四庭~B1審判長法官王錦村~B2法官許明進~B3法官曾錦昌右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，未表明上訴理由者，應於上訴後二十日內向本院提出理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。
中華民國八十九年十二月二十六日~B法院書記官施耀程附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
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第一項但書及第二項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。
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