臺灣臺南地方法院民事裁定
114年度消債清字第109號
代理人 楊淳涵 律師（法扶律師）
上列債務人依消費者債務清理條例聲請清算，本院裁定如下：
主 文
債務人應於本裁定送達後20日內，補提並說明以下事項到院。
理 由
一、請依檢附附表檢查填寫（附表表格可向本股洽詢word檔）。
㈠附表各項填載，應檢附相關證明文件，如無法提出，應敘明理由。
㈡附表僅係協助債務人檢查各表所屬資料範圍，如有非列於該表各項而屬各項目，仍應提報。
㈢本件聲請清算，如經裁准，涉及消費者債務清理條例第133條之免責計算，故應提出以下資料：
⒈聲請清算日（114.07.08）前2年該日（112.07.08，下稱【清算前2年基準日】，如本件係在調解不成立20日內聲請以調解聲請日為聲請清算日）時之：①財產狀況（該日所有不動產、股票、現金等財產、於該日之固定所得來源）、②扶養親屬支出。
⒉於清算前2年基準日至聲請清算日，上開財產變動狀況（即如有將現金換置為不動產、股票等、或將不動產、股票變現為現金之財產變形狀況，需列出該財產變動狀況；為計算與認定上之便利，股票部分應向券商申請交易紀錄）、扶養變動狀況。
二、另依下列說明陳報辦理（相關資料如前已提出，且未變動，註明提出書狀，毋庸再提）：
㈠提出社會保險資料
⒈全民健保投保資料（「中央健保署-保險對象加保紀錄明細表」；應於附表表格註明投保金額、如以眷屬身分加保，亦表明該投保眷屬與投保金額）。
⒉依應投保之社會保險（勞保、農保、公教保、軍保、國民年金）之歷年投保資料（「勞工保險局勞保職保被保險人投保資料表」等。
⒊聲請人如就勞保有申辦勞工保險專戶（土地銀行帳戶），併請註明。
㈡債務人財產資料部分
⒈金融機構存款帳戶：
①應提出聲請日前2年內之交易紀錄（金融機構交易歷史紀錄或存摺內頁）。
②如有多數存款帳戶，應敘明各帳戶使用目的（如有存款於各帳戶間轉帳情形，應說明）。
③如屬薪資或定期性收入帳戶，宜說明每月最大入帳金額與提領轉帳目的。
⒉商業保險資料
①應提出：中華民國人壽保險同業公會之「保險業通報作業資訊系統資料查詢結果表」。
②就人壽保單（含投資型保單）部分，請向投保行申請解約價值、保單質借資料。
⒊股票證券資料：
①臺灣集中保管結算所公司之集保帳戶與基金資料查詢，由本院代向公司查詢，由債務人繳費。
②債務人應向證券開戶公司（含下列時段有交易紀錄，現已結清證券之帳戶）申請以下資料：
❶更生聲請日前2年內交易資料（含損益試算）。
❷更生聲請日前5年內交易資料（含損益試算）。
❸更生聲請日至申請資料日止交易資料（含損益試算）。
⒋繼承資料
①債務人就開始違約（最早一筆債務違約日）後，如有繼承事實發生，併陳報該繼承相關資料（繼承時間、有無拋棄繼承、遺產稅納稅資料、遺產分割資料）。
②如無法確認違約日，則陳報聲請日起前10年內，有無繼承事實發生之前項所載各項資料。
㈢債務人生活關係資料部分
⒈現與債務人同居共同生活之親屬、家屬（附債務人、債務人配偶、債務人扶養人之全戶戶籍謄本）。
⒉附表之「債務人生活關係資料（特定親屬）」務必填寫（併載明身分證字號）。
⒊陳報扶養親屬，應提出下列事證：
①受扶養人符合民法扶養要件（民法第1114條至第1116條之2之扶養與受扶養人關係、民法第1117條之扶養要件：直系血親尊親屬以「不能維持生活」為要件，其餘受扶養者以「不能維持生活而無謀生能力」為要件）。
②於申報綜合所得稅時，是否將該親屬列入受扶養人報稅，如未列入之理由。
⒋現有配偶者
①陳報適用之夫妻財產制（法定財產制、共同財產制、分別財產制）。
②有無：夫妻之總財產不足清償總債務（民法第1010條第2項）、積欠債務是否為家庭生活費用支出（民法第1003-1條）、有無以自己財產清償配偶債務（含借款供配偶使用，民法第1023條第2項）、屬於共同財產應償還之債務（民法第1034、1041條）。
⒌有前配偶者（更生聲請日前5年內配偶死亡或離婚者）
①夫妻財產制清算結果（民法第1030條之1至1030條之3、第1040條）、法定財產制未為剩餘財產分配請求之理由。
②如與離婚配偶同住或有仍共同經營事業情形者，併請敘明事由（併陳報離婚配偶身分證字號）。
㈣稅捐資料
自聲請更生日前5年起迄今各年度之以下資料（均請向國稅局或稅捐機關申請正式核定資料清單，非網頁下載必要事項或簡式證明資料。如前已提出，註明出處毋庸提出）：
⒈債務人本人：
①綜合所得稅各類所得資料清單。
②綜合所得稅核定資料清單（如配偶合併申報，請提供申報人申報核定資料）。
③全國財產稅總歸戶財產查詢清單。
④於聲請前有繼承事實者，提出遺產稅申報資料。
⑤聲請人經營獨資商號者，並應提出該商號報稅資料（營業所得、營業稅報繳資料）。
⑥債務人如遭申報列為受扶養親屬，應提出該扶養親屬之綜合所得稅核定資料清單，並另陳明每月受扶養金額。
⒉受扶養親屬（消債第9、44條，應提出該親屬之財產狀況，認定扶養義務與財產狀況）
①該親屬之綜合所得稅各類所得資料清單。
②該親屬之全國財產稅總歸戶財產查詢清單。
③該親屬如未經列為債務人被扶養人報稅而獨立申報所得稅，應提出該親屬綜合所得稅核定資料清單。
三、再行聲請要件（第151條第7項後段、第8項要件）
㈠債務人前如曾與銀行債權人達成無擔保債務清理協商、或消費者債務清理條例債務清理方案而毀諾者：
⒈應陳報毀諾原因、消費者債務清理條例第151條第7項後段之不可歸責於己致有困難履行協商而得聲請更生之理由與相關證據。
⒉應依本條第8項規定，試算第75條第2項規定之「債務人可處分所得扣除自己及依法應受其扶養者所必要生活費用之餘額，連續三個月低於更生方案應清償之金額者，推定有前項事由。」之金額。
㈡依財團法人金融聯合徵信中心查詢當事人綜合信用報告回覆書資料，如聲請人前曾參與銀行公會債務協商而毀諾，請陳報前項所載事項並檢附證據，如未陳報，即駁回本件聲請。
四、請陳報有無本條例第85條之裁定開始清算程序並同時終止清算程序之情形與理由。
五、依本條例第89條規定，債務人聲請清算後：①其生活不得逾越一般人通常之程度、②非經法院之許可，不得離開其住居地、③法院並得通知入出境管理機關，限制出境。
六、債務人如未據實報告清算聲請前2年內財產變動之狀況（本條例第82條）、有虛報債務或隱匿財產（第134條第2、3款、第139條）、故意於財產及收入狀況說明書為不實之記載（第134條第8款），將構成駁清算聲請、清算不免責、撤銷清算免責事由，債務人應據實陳報。
中 華 民 國 114 年 7 月 10 日
消債法庭 法 官 陳世旻
以上正本證明與原本無異。
不得抗告。
中 華 民 國 114 年 7 月 11 日
書記官 林怡芳
【債務人債務表】
．本法第43條第2項、第81條第2項
．施行細則第21條第1項
債權人
原因
數額
擔保權或優先權
強制執行
金融機構債權人
1
○○○銀行
消費借款
原借款額：
借款期間：
餘 額：
2
合計總額
非金融機構債權人
1
○○○
侵權行為
2
合計總額
自用住宅借款債權人
○○○○
自用住宅借款
原借款額：
借款期間：
餘 額：
自用住宅
（地號建號）
公法債權
項目
金額
○○稅
○○罰鍰
爭議債務（例如：有對執票人提起確認本票債權不存在等類似爭議債務）
債權人
原因
數額
擔保權或優先權
是否在訴訟程序
【債務人財產目錄】（聲請前二年內之財產資料／二年內已處分者，仍應列出並標註已處分財產）
（各項均含債務人所有而登記於他人名下財產，並應標示該他人姓名與關係）
．本法第43條第6項第1款、第81條第4項第1款
．施行細則第21條第2、3項
財產項目
名稱
擔保物權等
另案扣押執行
土地
1
地號：
2
建築物
1
建號：
門牌號碼：
坐落地號：
2
高價動產
1
機車：號牌： 廠牌： 出廠年月：
2
汽車：號牌： 廠牌： 出廠年月：
3
飾品：名稱： 取得價格 取得價格：
4
其他：（大額現金）
金融機構存款
1
立帳行庫：○○
帳戶帳號：
存款餘額：（具狀日）
2
上市櫃股票
1
股名/股號： 持有股數：
2
商業保單
．被保險人為債務人之保單
（如要保人非債務人，併註明要保人姓名及與被保險人關係）
．如債務人僅為要保人之保單，該保單應列於債務人支出表
保單借款
．人壽保單
1
保險公司： 保單號碼：
保險期間： 保 費：
解約價值（終止保約時可領回金額，計算聲請日）
2
．投資型保單
1
保險公司： 保單號碼：
保險期間： 保 費：
解約價值（終止保約時可領回金額，計算聲請日）
2
．醫療險保單
1
保險公司： 保單號碼：
保險期間： 保 費：
2
．其他類保單
1
保險公司： 保單號碼：
保險期間： 保 費：
保險種類：
2
投資
1
隱名合夥 ：事業名稱 股份數
2
未上市股票：公司名稱 股份數
3
信託法之財產
1
信託財產： 受託人： 信託期間：
2
債權
1
債務人：
債權內容：金額（餘額） 清償期
債權擔保：
未確定財產（例如：正起訴對他人請求之金錢或財產給付）
名稱
內容
【債務人收入表】（除小規模營業活動所得陳報聲請前5年內資料外，其餘均陳報聲請前2年內資料）
．本法第2條、第43條第6項第3款、第81條第4項第3款
．施行細則第3、4條、第21條第4項
種類
收入內容
另案扣押執行
小規模營業活動所得
聲請前5年內
各年實際營業所得
各年每月平均營業額
．小規模營業活動營利所得
營業內容：
營業期間：
．營利法人負責人身分債務人
法人名稱：
任職期間：
法人營業額：
．執行業務所得
業務名稱：
業務期間：
薪資類所得（薪金、俸給、工資、津貼、歲費、獎金、紅利及各種補助費）
任職單位：
1
任職單位：
任職期間：
每月薪資：
全年總所得：
2
兼職單位：
退職所得（退休金）
租金或權利金所得
租賃標的
租賃期間
租金
1
商業保險給付
保約名稱
保險期間
保約內容
．人壽保險
．投資型保單
社會保險給付
種類
取得時間
給付內容
．軍人保險條例
．公教人員保險法
．勞工保險條例
．勞工職業災害保險及保護法
．就業保險法
．國民年金法
．農民退休儲金條例
．老年農民福利津貼暫行條例
．其他法令
政府補助金
．社會救助法
低收入中低收入補助
．身心障礙者權益保障法
身心障礙生活補助費
．其他補助
如：租金補助等
親屬法之贍養費
取得原因
（分居、離婚等事由）
其他收入款
【債務人支出表－必要生活費用】
．本法第2條、第43條第6項第3、4款、第81條第4項第3、4款
．施行細則第3、4條、第21條之1
【債務人生活關係資料（特定親屬）】
．民法第1114條（扶養親屬）
①直系血親（直系血親）：
②同居之配偶父母：
③兄弟姊妹（旁系二親等血親）：
④家長家屬：
．社會救助法第5條（戶籍內之家庭人口範圍）
①配偶：
②一親等直系血親：
③同一戶籍或共同生活之其他直系血親：
④認列綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人（列出該被認列扶養親屬、認列之納稅義務人）：
人別
計算基準
內容
債務人
公告標準
本市112年度每人每月最低生活費標準／1萬4,230元
逐項計算
項目
金額
生活費用
．膳食
每月○○元
．居住
自有或借住房屋
（房屋所有權人： ）
共同居住者
租賃房屋租金：
水電支出：
．教育
每月○○元
．交通
每月○○元
．醫療
．固定支出（慢性病等）
．前一年平均每月支出
．其他雜支
每月○○元
各類稅捐
項目與款項
欠繳情形
．國稅
所得稅
小規模營業人營業稅
．地方稅
地價稅
房屋稅
使用牌照稅
商業保險保費
保約名稱／保費
欠費停保狀況
社會保險保費
欠費停保狀況
．全民健保
投保單位： 負擔保費：
（保險種類）
投保單位： 負擔保費：
．軍人保險條例
．公教人員保險法
．勞工保險條例
．勞工職業災害保險及保護法
．就業保險法
．國民年金法
．農民退休儲金條例
．老年農民福利津貼暫行條例
其他必要支出
受扶養者
①
○○○
(關係)
公告標準
本市112年度每人每月最低生活費標準／1萬4,230元
逐項計算
項目
金額
各項支出
．參照上開債務人欄方式列出
．或如為約定扶養費，逕列該數額
．如為在學學生，應列出學雜費與相關補助費用
．債務人負擔比率0/0
．共同扶養義務人
○○○（0/0）
政府各項補助
受扶養者領得之各項社會保險或政府補助款
受扶養者
②
○○○
(關係)
逐項計算
本市112年度每人每月最低生活費標準／1萬4,230元
逐項計算
項目
金額
【受扶養人財產目錄】（聲請前二年內之財產資料／二年內已處分者，仍應列出並標註已處分財產）
（各項均含受扶養人所有而登記於他人名下財產，並應標示該他人姓名與關係）
．本法第43條第6項第1款、第81條第4項第1款
．施行細則第21條第2、3項
財產項目
名稱
擔保物權等
另案扣押執行
土地
1
地號：
2
建築物
1
建號：
門牌號碼：
坐落地號：
2
高價動產
1
機車：號牌： 廠牌： 出廠年月：
2
汽車：號牌： 廠牌： 出廠年月：
3
飾品：名稱： 取得價格 取得價格：
4
其他：（大額現金）
金融機構存款
1
立帳行庫：○○
帳戶帳號：
存款餘額：（具狀日）
2
上市櫃股票
1
股名/股號： 持有股數：
2
商業保單
．被保險人為債務人之保單
（如要保人非債務人，併註明要保人姓名及與被保險人關係）
．如債務人僅為要保人之保單，該保單應列於債務人支出表
保單借款
．人壽保單
1
保險公司： 保單號碼：
保險期間： 保 費：
解約價值（終止保約時可領回金額，計算聲請日）
2
．投資型保單
1
保險公司： 保單號碼：
保險期間： 保 費：
解約價值（終止保約時可領回金額，計算聲請日）
2
．醫療險保單
1
保險公司： 保單號碼：
保險期間： 保 費：
2
．其他類保單
1
保險公司： 保單號碼：
保險期間： 保 費：
保險種類：
2
投資
1
隱名合夥 ：事業名稱 股份數
2
未上市股票：公司名稱 股份數
3
信託財產
1
信託財產： 受託人： 信託期間：
2
債權
1
債務人：
債權內容：金額（餘額） 清償期
債權擔保：
未確定財產（例如：正起訴對他人請求之金錢或財產給付）
名稱
內容