裁判字號：臺灣臺北地方法院97年保險更一字第2號民事判決
裁判日期：民國98年06月12日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決97年度保險更一字第2號原告丁○○○訴訟代理人 黃珊珊 律師被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丙○○
乙○○上列當事人間給付保險金事件，本院於民國98年5月21日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、原告起訴主張：
一、原告之夫 林岳亭 於民國89年5月5日以自己為被保險人，向被告投保長樂終身壽險及附加住院醫療日額附約、平安意外傷害保險附約及綜合保障附約，多年來相安無事。而林岳亭雖患有陳舊性中風，但屬輕微，且生活起居作息一切正常，均可自理一切生活起居，不需他人協助。詎料，林岳亭於96年1月9日因食用麵線不慎梗塞氣管導致昏迷，經送往雲林縣慈愛綜合醫院急診室急救，其後轉入加護病房照護，至96年2月19日身故。慈愛綜合醫院出具之（急診）診斷證明書上記載「患者於96年1月9日下午因異物梗塞（麵線）被送至本院急診急救，至2月19日死亡，查其最初原因確是意外事故」等語。惟被告僅於96年3月19日理賠一般醫療及一般身故保險金，而於96年8月30日以直接引起死亡之原因為「多重器官衰竭、異物梗喉併缺氧性腦病變、陳舊性中風」，死亡方式「病死」為由，拒絕理賠意外身故保險金200萬元及綜合保障附約50萬元。原告雖屢向被告催討，並以存證信函催告，惟被告均藉詞推諉，遲遲不作處理。俟經原告向財團法人保險事業發展中心（下稱保發中心）申訴調處委員會申訴，該委員會以「縱然慈愛綜合醫院所開立之死亡證明書記載之死亡種類為『病死或自然死』，死亡原因為『多重器官衰竭、異物梗喉並缺氧性腦病變、陳舊性中風』，惟死亡證明書所記載的死亡原因，通常為『心肺衰竭』或『多重器官衰竭』等，且醫院開立之死亡證明書僅為眾多證據資料之一，並不能單以死亡診斷書記載之死亡原因作為判斷死亡原因的惟一依據，真正死亡原因仍應就整體病歷紀錄及其他證據資料觀之。」為由，而於97年1月4日作出「保險公司如無法就其異物梗塞氣管與腦中風間之關聯性加以舉證，拒絕給付意外傷害醫療及身故保險金恐難謂合理。」之調處結果。
二、又慈愛綜合醫院急診病歷記載，96年1月9日17時45分林岳亭因吃麵線噎到由119送院急診，到院時已「窒息、急性呼吸衰竭」；而該院急診護理評估紀錄表上「護理評估」「生命徵象」欄註記「量不到」、護理記要欄註記「白色異物量多粘稠」；且該院全民健康保險出院病歷摘要上主訴欄記載「Lossofconsciousduetochoking（麵線）tonight.」；
另慈愛綜合醫院97年11月11日慈愛醫事字第0970000404號函附之主治醫師回覆單上載明：「急診：在急救插管時從呼吸道確抽吸出白色黏稠異物，故推測應有異物梗塞，若當時沒有急救成功而病患死亡，“異物梗塞”應為其死因，而1/9急救後至2/19死亡，其死因是……。急診主任 邱家正 97-11-6」，均足證林岳亭確因吃麵線噎到之意外事故直接導致死亡，異物梗塞係林岳亭之死因。慈愛綜合醫院出具之死亡證明書雖勾選「病死或自然死」（與其出具之診斷證明書顯有出入），但其死亡原因為「多重功能器官衰竭」，而導致器官衰竭之先行原因為「異物哽喉併缺氧腦病變」，故其死亡之主因（多重器官衰竭）之主力近因為異物哽喉，而異物哽喉並非被保險人之內在疾病引起，屬外來性、偶然性及不可預見之事故，準此，被告應依保險契約給付意外醫療及意外身故保險金。
三、爰此聲明：㈠被告應給付原告250萬元，及自96年3月20日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。
貳、被告抗辯：
一、原告所提林岳亭之死亡證明書，死亡種類勾選為「病死或自然死」，且引起「異物梗喉與缺氧性腦病變」之原因為「陳舊性中風」之疾病，則其死因為內在疾病所引起，尚非新光人壽綜合保障附約條款第4條、新光人壽平安意外傷害保險附約條款第3條所約定之意外傷害事故。保發中心申訴調處委員會雖作出「保險公司如無法就其異物梗塞氣管與腦中風間之關聯性加以舉證，拒絕給付意外傷害醫療及身故保險金恐難謂合理。」之調處結果，惟保發中心非專業醫療機構，僅憑原告單方提供之病歷，竟率認本件為意外傷害事故，理由並未充分，無拘束本件訴訟之效力，應不足採。
二、又慈愛綜合醫院97年11月11日慈愛醫事字第0970000404號函附之主治醫師回覆單內容， 顏坤生 醫師係回覆：「……因呼吸器引起相關肺炎，併發多重器官衰竭……因此致死原因除缺氧性腦病變後，併發一系列院內感染及多重器官衰竭而死。」並無判斷異物梗喉事件與被保險人死亡間之因果關係，且進一步指出致死原因為「缺氧性腦病變」之病變（即疾病）所致，與上開保險契約約定意外傷害事故應屬「非由疾病引起」與「外來」之要件不符。至於邱家正醫師則回覆：「……推測應有異物梗塞，若當時呼吸沒有急救成功而病患死亡，異物梗塞應為其死因…其死因是因感染併發多重器官衰竭，應屬病死，異物梗塞並非一定會致命，只是很多曾發生在病患的事件之一」依反面解釋，縱使邱家正醫師推測應有異物梗塞之事實，亦已因急救成功而非林岳亭死亡之原因，異物梗塞只是曾發生在病患的事件之一而已，無法排除係前述「缺氧性腦病變」之疾病所引起。遑論，依國立臺灣大學醫學院附設醫院97年11月21日校附醫祕字第0970214186號回函內容，甚至無法以慈愛綜合醫院之病歷資料判斷林岳亭死亡原因係異物梗喉等非由疾病引起之外來突發事故引起，則本件既無顯在的意外事故表徵存在，且從死亡證明書、慈愛綜合醫院醫師回函、臺大醫院回函等資料，均無法證明林岳亭之死亡符合上開保險契約約定意外傷害事故係「非由疾病引起」與「外來」之要件，被告自不負給付保險金之責。
三、爰此聲明：㈠原告之訴及其假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
參、兩造不爭執之事項：
一、林岳亭於89年5月5日以自己為被保險人，向被告投保長樂終身壽險並附加意外傷害醫療保險附約3萬元、住院醫療日額甲型保險附約1仟元、傷害住院日額保險附約400元、平安意外傷害保險附約200萬元及綜合保障（個人）保險附約50萬元，有要保書在卷可稽（見本院97年度保險字第47號卷第19至32頁）。
二、林岳亭死亡證明書上之死亡種類勾選「病死或自然死」；而死亡原因記載，直接引起死亡之疾病或傷害為「甲、多重器官衰竭」，先行原因（若有引起上述死因之疾病或傷害）係「乙、（甲之原因）：異物梗喉併缺氧性腦病變」「丙、（乙之原因）：陳舊性中風」，其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況（但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者）乃「巴金森氏症」；至於死亡時間則填寫「96年2月19日下午5時
4分」，有慈愛綜合醫院醫字第19837號死亡證明書在卷可稽（見本院卷第232頁）。
三、被告雖已於96年3月19日按長樂終身壽險條款約定給付身故保險金，惟以林岳亭直接引起死亡之原因為「多重器官衰竭、異物梗喉併缺氧性腦病變、陳舊性中風」，死亡方式「病死」為由，拒絕給付平安意外傷害保險附約200萬元及綜合保障（個人）保險附約50萬元，有新光人壽保險股份有限公司96年8月30日（96）新壽理賠字第0309號函在卷可稽（見本院97年度保險字第47號卷第8頁）。
四、保發中心申訴調處委員會於97年1月4日作出「保險公司如無法就其異物梗塞氣管與腦中風間之關聯性加以舉證，拒絕給付意外傷害醫療及身故保險金恐難謂合理。」之調處結果，有保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處結果報告書在卷可稽（見本院97年度保險字第47號卷第10至13頁）。
五、本件被保險人林岳亭之死亡原因，倘符合意外事故死亡之保險理賠要件，則保險金為250萬元，而保險金利息起算日為96年3月20日（見98年4月16日言詞辯論筆錄，本院卷第302頁）。
肆、得心證之理由：
一、本件原告起訴主張林岳亭於89年5月5日以自己為被保險人向被告投保系爭平安意外傷害保險附約及綜合保障附約，林岳亭於96年1月9日因食用麵線不慎梗塞氣管導致昏迷，經送往雲林縣慈愛綜合醫院急診室急救，其後轉入加護病房照護，至96年2月19日身故之事實，業據原告提出要保書、慈愛綜合醫院醫字第19837號死亡證明書、新光人壽保險股份有限公司96年8月30日（96）新壽理賠字第0309號函、保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處結果報告書（均影本）等件為證，為被告所不爭執。又原告主張林岳亭確因吃麵線噎到之意外事故直接導致死亡，而異物哽喉並非林岳亭之內在疾病引起，屬外來性、偶然性及不可預見之事故，是被告應依系爭平安意外傷害保險附約給付200萬元及綜合保障（個人）保險附約給付50萬元等語；被告則以林岳亭之死亡證明書，死亡種類勾選為「病死或自然死」，且引起「異物梗喉與缺氧性腦病變」之原因為「陳舊性中風」之疾病，尚非系爭保險附約條款所約定之意外傷害事故等語置辯。是兩造所爭執者，厥為：被保險人林岳亭之死亡原因為何？是否符合意外事故死亡之保險理賠要件？茲審究如下：
㈠、被保險人林岳亭與被告所簽訂之新光人壽綜合保障附約條款第4條、新光人壽平安意外傷害保險附約條款第3條所稱之意外傷害事故，指被保險人於附約有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡而言。經查：
1、原告主張林岳亭係因異物哽塞之意外死亡，係以慈愛綜合醫院急診病歷記載「96年1月9日17時45分林岳亭因吃麵線噎到，由119送院急診，到院時已窒息、急性呼吸衰竭」，慈愛綜合醫院急診護理評估紀錄表生命徵象欄註記「量不到」、護理記要欄註記「白色異物量多粘稠」、慈愛綜合醫院全民健康保險出院病歷摘要主訴欄記載「Lossofconsciousdue
tochoking（麵線）tonight.」，及慈愛綜合醫院（急診）診斷證明書記載「患者於96年1月9日下午因異物梗塞（麵線）被送至本院急診急救，至2月19日死亡，查其最初原因確是意外事故」等為證，並輔以保發中心申訴調處委員會之調處結果為憑（見本卷第254至258頁、97年度保險字第47號卷第6頁、第10至13頁），然慈愛綜合醫院主治醫師顏坤生在死亡證明書上勾選死亡種類為「病死或自然死」，直接引起死亡之疾病或傷害為甲多重器官衰竭、乙異物梗喉併缺氧性腦病變、丙陳舊性中風，各原因發病致死往之概略時間，分別為2天、1個月及一年，有死亡證明書一紙在卷可憑等情（見本院卷第232頁）。但依醫師法第11條之1及醫療法施行細則第49條規定，死亡原因應由專業醫師親自檢驗屍體後才可認定，上開（急診）診斷證明書、急診病歷、護理紀錄、出院病歷摘要、調處結果報告書均非專業醫師檢驗屍體後所為之記載，與顏坤生醫師出具之死亡證明書認定之死亡原因歧異，尚難遽以原告提出之急診病例、護理記錄及調處結果逕行認定林岳亭為異物哽塞致死之依據。
2、本院依職權向慈愛綜合醫院調查該死亡證明書上就林岳亭之死亡種類勾選「病死或自然死」之依據為何，以及若林岳亭未遭異物梗喉，是否亦會發生本件之死亡結果，該院顏坤生醫師回函稱：「病人抵院時已無心跳及血壓，經急救後，生命現象漸趨穩定。後入院加護病房，接受進一步治療，經96/1/9至96/2/9過程，因呼吸器引起相關肺炎，併發多重器官衰竭，於96/2/9死亡。……因此致死原因除缺氧性腦病變後，併發一系列院內感染及多重器官衰竭而死亡。」，急診室主任邱家正醫師並回函稱：「急診：在急救插管時從呼吸道確抽吸出白色黏稠異物，故推測應有異物梗塞，若當時沒有急救成功而病患死亡，〝異物梗塞〞應為其死因，而1/9急救後至2/19死亡，其死因是因感染併發多重器官衰竭，應屬病死，異物梗塞並非一定會致命，只是很多曾發生在病患的事件之一。」有本院97年10月22日北院隆民吉97年度保險更一字第2號函、慈愛綜合醫院97年11月11日慈愛醫事字第0970000404號函檢附之主治醫師回覆單在卷可憑（見本院卷第2
35、239至240頁）。據此，縱依慈愛綜合醫院（急診）診斷證明書、急診病歷、急診護理評估紀錄表、全民健康保險出院病歷摘要所載，林岳亭於96年1月9日因食物哽塞引起窒息、急性呼吸衰竭，到院時生命徵象已「量不到」，惟經該院急診室進行急救插管清除白色黏稠異物後，生命徵象業已回復，並漸趨穩定，異物此一外來性、偶然性及不可預見之事故，此時已經慈愛綜合醫院救治後而排除，不再成為導致林岳亭死亡之原因，是林岳亭之直接死亡原因應係轉入加護病房繼續治療時，因呼吸器引起相關肺炎，併發一系列院內感染及多重器官衰竭所致；況林岳亭死亡之時間為96年2月9日，距其於96年1月9日送醫急救，達一個月之久，即便為健壯之人，發生異物梗塞致吸入性窒息死亡情形，亦不能拖延如此之久，上開慈愛綜合醫院之函覆亦稱異物梗塞並非一定會致命，足徵林岳亭異物哽塞引起窒息一事，已於急救後排除，是林岳亭並非屬於非疾病引起之外來突發事故，而應屬病死，故原告主張林岳亭因吃麵線噎到之意外事故直接導致死亡，並不可採。
㈡、綜上所述，原告主張被保險人林岳亭之直接死亡原因係異物梗塞，非由被保險人之內在疾病引起，屬外來性、偶然性及不可預見之事故云云，不可採信，從而，原告依保險契約法律關係，請求被告應給付原告250萬元，及自96年3月20日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，即失所依附，應併予駁回。
伍、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與本件判決結果無影響，無庸逐一論述，併此敘明。
陸、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條規定，判決如主文。
中華民國98年6月12日
民事第一庭法官楊晉佳以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國98年6月12日
書記官蘇炫綺