裁判字號：臺灣高雄地方法院101年保險字第17號民事判決
裁判日期：民國101年11月20日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決101年度保險字第17號原告 歐琇敏 訴訟代理人 顏宏斌 律師被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人 陳潤權 訴訟代理人 江明道 訴訟代理人 田佳禾 當事人間請求給付保險金事件，本院民國101年11月6日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
（一）原告之子 柯竑瑞 生前向被告南山人壽保險股份有限公司高雄分公司（下稱南山人壽）投保新人身意外傷害保險，意外保險金額新臺幣（下同）100萬元，原告則為該保險契約之受益人。民國99年9月初，柯竑瑞騎乘自己所有之150cc重型機車時因重心不穩，機車倒下使其左側胸腔遭受撞擊，回家休息數日後感覺身體愈發不適，乃於9月8日至聖功醫院急診，並轉診高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫），經X光片及其他檢查，發現其左側第九肋骨骨折，隨後即因併發症死亡。嗣原告備齊文件向被告南山人壽申請理賠，竟遭不予置理。
（二）南山人壽就意外身故保險金部份，主張依高醫死亡證明書所載之死亡種類為「病死或自然死」，尚難確認屬南山人壽新人身意外傷害保險附約之保險範圍。惟依該保險契約約款第3條，保險範圍係包括被保險人因一切非由疾病引起之外來突發事故所致之意外傷害，且按保險法第131條之意旨，意外傷害之界定，於多數競合原因造成死亡事故之情形時，應採主力近因原則為個案之認定，探求是否為疾病、器官老化衰竭等身體內在因素以外之其他外來性、突發性、意外性因素，並考量此一非被保險人可得預料之外在因素是否為造成死亡之主要有效而直接之原因。查本件保險契約之被保險人柯竑瑞係發生意外事故後經治療無效而死亡，對照高醫死亡證明書所載之死亡原因為：甲、急性心肺衰竭，乙、肺栓塞，丙、疑似敗血症和左側第九肋骨骨折；其中丙為乙之原因，乙為甲之原因，足可見其胸腔遭機車撞擊之意外傷害，對於死亡之結果可謂具有重要之最近因果關係，死亡證明書雖記載「病死或自然死」，然並非因內發疾病所致，而係由意外事故所致，肺栓塞、疑似敗血症僅屬其併發症，至於急性心肺衰竭則為生命即將終止之現象，尚不能詎以認定此為一般之內發疾病導致死亡，而應認係意外傷害經治療無效死亡，此見解為台南地方法院90年保險字第9號民事判決所採，可供參照。
（三）依財團法人天主教聖功醫院急診病歷所記載，柯竑瑞就診時感腹痛不適，醫囑單亦記載其症狀有肌肉損傷，此外，高醫之診斷證明書載明其病名為：1.兩側肋膜積水併呼吸衰竭2.心臟衰竭3.肺栓塞4.全身凝血不全5.疑似敗血症6.疑似左側第九肋骨骨折；醫囑則寫有「病人因上述傷病在本院急診就診」等語，足資證明導致柯竑瑞死亡之主要、直接原因即為胸腔遭受重型機車撞擊之意外事故。南山人壽來函稱聖功醫院病歷及高醫病歷均未提及意外傷害事故，顯非事實，再者，其主張公司派員陪同原告拜訪高醫主治醫師時，未提及意外傷害事故，亦不足以證明本件即非意外事故，蓋醫生之職責乃為救人，醫師並非法官，也非理賠人員，一般情形下醫生多不願捲入此非屬醫療領域之事，亦符合常理。本件依診斷證明書、死亡證明書之內容，當可證明原告之主張方為真正。
（四）綜上所述，原告之訴應有理由，為此，爰依照雙方保險契約之約定請求給付保險金額100萬元及法定利息，並願供擔保請准宣告假執行云云。
二、被告辯稱：本件原告曾於87年12月29日以其子柯竑瑞（原名 柯皇宇 ）為被保險人，向被告投保「新人身意外傷害保險」（保單號碼為Z000000000），保險金額為100萬元，系爭身故保險金受益人為原告歐琇敏。系爭保單被保險人柯竑瑞已於99年9月8日死亡。而被告已於99年9月16日給付原告壽險身故保險金1,004,560元。但查
（一）原告所主張柯竑瑞於99年9月初騎乘機車因重心不穩而意外倒地，柯竑瑞胸腔因倒地而遭受撞擊（下稱系爭意外事故）一事，被告否認，理由如下：
（1）按依原告所提出之證據資料（含聖功醫院急診
醫囑單、高醫診斷證明書、死亡證明書）觀之，均無法看出有記載原告所主張系爭被保險人柯竑瑞於99年9月初騎乘機車因重心不穩而意外倒地，胸腔因倒地而遭受撞擊一事。
（2）反之，依高醫「病歷摘要表」資料觀之，在「其他（備註）」欄位係記載「無明顯外傷」，倘真有如原告所主張柯竑瑞因騎乘機車意外倒地，胸腔遭受撞擊一事，理應會有相關外傷之記載才對，惟其病歷卻無此記載，故依目前資料觀之，原告實無法證明柯竑瑞有因騎乘機車意外倒地，胸腔遭受撞擊一事。
（二）被告爭執原告所主張柯竑瑞於99年9月8日經身體不適至聖功醫院醫院急診，並轉診高醫，經X光片檢查發現柯竑瑞左側第九肋骨骨折，隨後即因併發症死亡一事。理由如下：按依被告先前向聖功醫院函詢有關「柯竑瑞於99年9月8日急診時，有無意外傷害診斷，有無相關檢查報告（如X光或CT檢查報告等）」，該院回覆內容為「患者（即柯竑瑞）於2010年9月8當上午9時58分由家屬協助送至本院急診，全身無外傷之傷口，其主訴為最近2天全身無力，且有發冷發熱之感覺，經檢查後，胸部X光正常無肺炎徵象，抽血檢驗有血糖偏低（腹部X光有腸漲氣），血氧偏低，白血球偏低，貧血，血小板偏低，初步診斷為疑敗血症併腸蠕動不良，疑肺栓塞，低血糖等，…。」等語，故依上開資料，實無法看出有原告所指稱經X光片檢查發現柯竑瑞左側第九肋骨骨折，隨後即因併發症死亡一事。
（三）被告雖不爭執原告主張柯竑瑞死亡證明書有載明死亡原因為「：甲、急性心肺衰竭，乙、肺栓塞，丙、疑似敗血症和左側第九肋骨骨折，其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況：全身性凝血不全」一事；惟爭執原告所主張柯竑瑞系爭意外事故，對於柯竑瑞死亡結果具有重要因果關係，柯竑瑞死亡之直接原因為胸腔遭受撞擊之意外而非內發疾病所致一事。理由如下：
（1）如前所述，本件原告迄今仍無法證明被保險人柯竑瑞先前有發生騎乘機車因重心不穩而意外倒地，胸腔因倒地而遭受撞擊一事，而依相關病歷資料之記載，亦無法看出原告先前有遭受意外事故一事，此先敘明。
（2）依高醫「死亡證明書」之記載，其死亡種類載明為「病死或自然死」，而非「意外死」，另依其死亡原因之記載（即甲、急性心肺衰竭，乙、肺栓塞，丙、疑似敗血症和左側第九肋骨骨折，其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況：全身性凝血不全），亦看不出有原告所指該意外事故（按是否有此一意外事故，被告猶爭執之）對柯竑瑞死亡結果具有重要因果關係，柯竑瑞死亡之直接原因為胸腔遭受撞擊之意外而非內發疾病所致一事。
（3）況原告於提起本件訴訟前，針對此一事件已先向「財團法人保險事業發展中心」（下稱保發中心）申請調處，而依調處結果，保發中心認「…四、經了解，本案被保險人柯竑瑞患有二型糖尿病及胃繞道手術患者，家屬供稱99年9月8日前有騎摩托車跌倒史（自跌狀）。於99年9月8日主訴全身無力達兩日，於99年9月8日上午09時39分由119救護車送聖功醫院。入急診時血糖極低39mg/dl（正常值80-120mg/dl），經急救高糖液體注流。並有胸腔X光照射，檢送病歷中無肋骨骨折之敘述，急診病歷診斷（A）：250.00（病名碼：第二型（非胰島素依賴型，成人型）糖尿病。…六、按前揭病歷之記載，被保險人 柯竑端 係於99年9月8日上午送至聖功醫院急診治療，其主要原因為低血糖性休克（血糖僅39mg/dl）。而有關疑似左側肋骨骨折，因僅為單側，而 柯員 臨床表徵包括肺栓塞、肺塌陷與雙側肋膜積水均為雙側，且於聖功醫院無記載有肋骨骨折之情形，因此可能為心臟按摩造成局部肋骨老化輕度龜裂之結果（99年9月8日15時48分開始至當日17時15分進行胸部電腦斷層檢查出疑肋骨骨折）。又一般臨床上常見之心肺復甦術，如有造成損傷均為單側肋膜積血，鮮少造成雙側肋膜積水。再者，且本案臨床上亦僅止於「疑似」之研判，故本案似無法認定被保險人有外傷性肋骨骨折之特徵。七、綜合上述，雖本案被保險人家屬自訴被保險人於機車倒下時傷及左側胸腹部，惟綜觀相關病歷資料及檢查結果均未有腹部內臟出血等外傷性病變情形，故難以認定被保險人之死亡原因與被保險人家屬陳述之99年9月8日死亡前數日有外傷之事故具有因果關係。據此，本委員會礙難協助申訴人向系爭保險公司申請意外身故保險金。」，亦即依保發中心在綜觀被保險人所有就醫資料後，亦認定本件被保險人死亡與其家屬陳述之死亡數日前有外傷事故間具有因果關係，從而認定被告無給付保險金之義務。
（四）按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文。所謂舉證係指就爭訟事實提出足供法院對其所主張者為有利認定之證據而言，若所舉證據，不能對其爭訟事實為相當之證明，自無從認定其主張為真正。又「民事訴訟法如係由原告主張有權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實，即令不能舉證，或其所舉證尚有瑕疵，亦應駁回原告之請求」，此為舉證責任分擔之原則，最高法院17年度上字第917號判例可資參照。今依據系爭南山人壽新人身意外傷害保險第3條約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大傷燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本契約約定，給付保險金。…。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」及第6條第1項前段規定「被保險人於本契約有效期間內…，遭受第3條約定意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按保險金額給付意外身故保險金。」，可知需被保險人於保險期間內確實因遭受非由疾病引起之外來突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡時，方符合保險給付之要件，而依前開舉證責任分配之原則，原告應就此一權利發生事實（即被保險人柯竑瑞係遭受非由疾病引起之外來突發的意外害事故致死之事實）負舉證責任，否則被告即無給付保險金之責。依前說明，原告目前所提出之資料均無法證明被保險人柯竑瑞有遭受非由疾病引起之外來突發的意外傷害事故致死亡結果之事實；反之，依其死亡證明書資料，已清楚載明其為「病死或自然死」，另依保發中心調處結果，亦認原告請求被告給付意外身故保險金為無理由，是以依系爭保單條款之約定，在原告無法證明被保險人係因意外事故死亡情形下，被告即無給付意外保險金之責，並聲明請求駁回原告之訴等語。
三、兩造爭執及不爭事項：
（一）不爭執部分：
1.原告以自己為要保人、 柯竤瑞 為被保險人，向被告投保系爭保險契約，原告並為系爭保險契約之受益人。
2.柯竤瑞於99年9月8日因身體不適，先經送往聖功醫院急診，並經轉診治高醫醫院。
3.柯竤瑞於99年9月8日於高醫醫院死亡，高醫醫院死亡證明書以柯竤瑞之死亡原因為急性心肺衰竭、肺拴塞、疑似敗血症及左側第9肋骨骨折。
（二）爭執部分：
1.本件事故是否出於意外？有無系爭保險契約除外責任條款所示情事存在？
2.被告應否給付意外身故保險金100萬元予原告。
四、本院得心證之理由：本件兩造之爭執即在死者柯竑瑞是否因車禍導致左側第九肋骨骨折並致死。經查
（一）依聖功醫院於101年3月19日函覆本院：「病患柯先生因全身無力、呼吸不順至本院急診就醫。有低血糖合併低血氧狀況，緊急給予葡萄糖水滴注及氣管內管插管處置，懷疑肺栓塞或敗血症，經與家屬解釋後轉診至高醫。於本院急診處置過程中並無肋骨骨折之相關症狀。」等語，則依聖功醫院之診斷足見柯竑瑞並無肋骨骨折之現象。
（二）高醫診斷書雖有「丙、疑似敗血症，左側第九肋骨骨折」等記載，但既為「疑似」即非肯定確實有第九肋骨骨折現象。此外，經本院函查後該醫院函覆稱「因休克及多重器官衰竭和於左側肋骨骨折無明顯相關（該醫院101年3月20日之回函）」，另於101年10月
8日函覆「 柯君 電腦斷層所見左側第九肋骨異常極為輕微，無法判定是否確有骨折僅能懷疑，但如有骨折也只是輕度龜裂。」，足見高醫並無法確定柯竑瑞之左側第九肋骨有骨折現象，縱認有骨折亦屬輕微根本不會造成致命之原因。
（三）綜上所陳，柯竑瑞之致死原因既非因車禍意外造成，原告之主張即無理由，應予駁回。其假執行之聲請亦失所附麗，併予駁回。
五、據上論結：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國101年11月20日
民事第二庭法官張俊文以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年11月20日
書記官林宛儀