裁判字號：臺灣臺中地方法院88年自字第106號刑事判決
裁判日期：民國91年06月28日
裁判案由：業務過失致死
台灣台中地方法院刑事判決八十八年度自字第一О六號
自訴人乙○○自訴代理人 林春榮 律師被告丙○○選任辯護人 劉榮滄 右列被告因業務過失致死案件，經自訴人提起自訴，及台灣台中地方法院檢察署檢察官移送併案審理（八十六年度偵字第一九九五八號），本院判決如左：
主文丙○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑捌月。
事實
一、丙○○係行政院衛生署台中醫院（前甲○○○○院，下稱台中醫院）之醫師，為從事醫療業務之人，因其業務得以知悉且應注意，對於病患進行膽囊切除手術後，須密切觀察病患有無膽管破裂致膽汁逸入腹部，以及剩餘之膽囊是否有發炎等情形，以避免發生腹膜炎之病變。而丙○○於民國八十六年六月二十七日，為乙
○○之女 陳菁雯 進行膽囊切除手術後五日，已發現陳菁雯腹腔內之膽管另因總膽管內留有四顆結石未能發現予以摘除造成壓力，而導致其於第一次膽囊摘除術中已縫合之膽囊殘株部位有膽汁洩漏，使一千五百毫升之膽汁逸入腹部，有腹部積水及疼痛之情形，致須進行第二次手術摘取位於總膽囊內之結石、再行縫合膽管及引流腹水等醫療行為。惟丙○○身為外科醫師及陳菁雯之主治醫師，依其專業知識已知悉，針對卡在十二指腸壺腹處之結石，非經以石頭鉗、膽道鏡、震波碎石機及電擊設備等其他方式擊碎夾取無效後，應儘量避免進行自十二指腸切開術取石，該時其服務之台中醫院雖尚無震波碎石機及電擊碎石等設備，然台中地區已有行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱榮民總醫院）等醫院有上開設備可供使用，且若病患之病況不佳，自十二指腸處開刀取石後，該處傷口裂開之機率約達百分之三、四十，且裂開後發生腹膜炎、敗血症等併發症所造成之死亡機率甚高，應特別留意病患手術後之身體狀況。竟於能注意之情況下，猶疏未注意，於同年七月二日下午九時許，在為取出陳菁雯之總膽管內結石及腹腔內膽汁而進行第二次開刀取石手術中，發現該四顆結石因牢牢卡於十二指腸壺腹處，已無法以膽道鏡自總膽管造口處夾取結石後，未考量陳菁雯該時有腹水之膽汁洩漏等病徵，不宜逕自十二指腸處切開取石，得先行將總膽管切開，並放置Ｔ型管，使膽汁洩漏引發之腹膜炎之情況恢復等方式診治，並建議乙○○等家屬將陳菁雯辦理轉院，改以適於陳菁雯當時身況且危險性較低之手術方式取石，卻未告知陳菁雯之家屬乙○○等人上開情事使辦理轉院，而於無任何電擊等設備輔助取石之狀況下，勉強以十二指腸切開取石術為陳菁雯進行醫療行為，其後陳菁雯則因上開十二指腸切口處之傷口爆裂而出現洩漏現象，並於手術後五日起即發生持續嘔吐、腹痛及發燒等情形。且第二次手術後，丙○○既知陳菁雯係因膽汁逸入腹腔內部造成積水而有腹部疼痛等症狀，自應就陳菁雯於手術後是否仍有嘔吐、腹部疼痛及可能引發腹膜炎等併發症之情形詳加注意，惟不僅疏未注意陳菁雯上開病症仍無改善，有日益嚴重之狀況，且於同年七月二十八日因陳菁雯之鼻胃部脫落而照Ｘ光片以顯影劑定位重置，並將該鼻胃管接上引流袋後，亦未及時注意該引流之鼻胃管有迷走至十二指腸腔道外情形，迄至同年八月十二日為陳菁雯進行腹部電腦斷層檢查時始發現，而於同年八月十三日為陳菁雯進行Ｔ型管造影時，始將該鼻胃管外拔五吋之長度。惟因該鼻胃管穿出十二指腸腔外，已造成右上腹膿瘍等感染及大腸脹氣等現象，且丙○○於手術後復未能發現陳菁雯有膽囊發炎及膽汁逸入腹腔內致生腹膜炎之病變，而延誤救治時機，致陳菁雯於同年八月十六日上午十時二十分，因急性化膿性膽囊炎併發膽汁性腹膜炎、敗血症多器官衰竭而死亡。
二、案經乙○○向本院提起自訴及台灣台中地方法院檢察署檢察官移送併案審理。理由
一、訊據被告固對於其係台中醫院之外科醫師，而其診治之病患陳菁雯乃因急性化膿性膽囊炎併發膽汁性腹膜炎及敗血症之原因而死亡等情供認不諱，核與自訴人乙○○陳稱之情節相符，並有外科專科醫師證書、中華民國消化系外科醫學會專科醫師證書、臺中醫院診斷證明書、勘驗及解剖筆錄、法醫師解剖紀錄、相驗屍體驗斷書、相驗屍體證明書及臺灣高等法院檢察署法醫中心鑑定書八六高檢醫鑑字第○七四三號等相驗資料附卷足參；惟仍矢口否認其有何業務過失致死之罪嫌，辯稱：（一）其所為之第一次手術，乃係因為陳菁雯所作之電腦斷層掃描報告僅出現膽囊結石，肝、肝管及膽管均無結石，且超音波檢查亦僅發現膽囊中有六mm之石頭，陳菁雯右上腹部復有壓痛現象，是其診斷病患陳菁雯應係膽囊結石合併膽囊炎，並疑似急性化膿性膽囊炎，而於第一次手術前，其已對家屬詳細解釋開刀之危險及可能之併發症，並徵得家屬簽立同意書始施行膽囊切除手術，且手術後，陳菁雯除有輕微發燒及傷口疼痛外，其他理學檢查均正常，腹腔內之引流管流量亦正常，手術後五日仍未排氣，但就腹部聽診腸音蠕動正常，惟因陳菁雯另於七月二日突然主述腹痛，是其檢查後認為非僅傷口疼痛，而另做腹部超音波及電腦斷層檢查，始發現於第二次電腦斷層片中顯示另有膽管結石，疑似總膽管結石造成遠端總膽管急性阻塞，而超音波檢查則仍未顯示總膽管有石頭之情況，是其採行第一次手術之醫療行為及手術後之照顧，並無疏失。（二）其對病患陳菁雯所施行之第二次手術及術後之照顧亦均無疏失之處，因陳菁雯之總膽管結石係卡於十二指腸壺腹處，故採取十二指腸乳突切開術乃必要之方式，而總膽管結石能否於一般手術中以膽道鏡移除，事實上均無法依手術前之電腦斷層片及腹部超音波檢查予以判斷，須於手術過程中始得知悉，因一般結石多可利用膽道鏡或截石鉗順利取出，是其施行第二次開刀手術，欲由總膽管利用膽道鏡取石，亦即其無法以膽道鏡或截石鉗取出位於陳菁雯之總膽管內結石係於第二次手術當中才發現；又其當時曾考量病患陳菁雯因結石而造成膽管阻塞及膽汁洩漏，若不開刀處理膽汁洩漏情形，將有生命之危險，雖當時台中醫院尚無電擊與震波碎石之設備，另於台中榮總、中山醫院及中國醫藥學院等已有擊碎結石之設備，然震波碎石之治療方式，一般均用於腎臟或尿道結石，而總膽管部位因有腸、胰臟等臟器，故效果不彰，且對病患而言，此僅屬可替代之選擇，並非唯一方式，若轉院之目的僅為擊碎結石，則失敗之可能性及拖延治療時間，對病患未必良好，且其不可能亦認為不宜於開刀剖腹後，僅置放引流管及縫合傷口即通知病患家屬辦理轉院，方於陳菁雯總膽管內之結石緊緊卡於十二指腸壺腹處而取石無效後，改以十二指腸乳突切開術取出結石，並置放引流管，而未建議病患家屬轉院，依教科書所載，其所為之十二指腸切開術係其他方法均無法取出結石時所必須採行之治療方式，是其第二次手術採行之方式及過程，應無過失。（三）又其於同年七月二十八日已由Ｘ光科醫師以顯影劑定位確認陳菁雯之鼻胃管位置無誤，是迄至八月十二日另發現鼻胃管有迷走致生右上腹發生膿瘍情形，乃屬醫學上不可預料之事，而陳菁雯乃因開刀後體質不佳，傷口癒合不良致使十二指腸爆管並產生膽汁洩漏引起併發症，其對陳菁雯於第二次手術後之照顧亦無疏失等情。然查：
（一）被告就第一次之手術部分既辯稱：「八十六年六月二十七日在急診室曾為病患做腹部超音波及電腦斷層檢查，整個報告顯示膽管無結石，而膽囊有結石，我們判斷當事人病況為膽結石合併急性膽囊炎，我判斷應立即開刀，因其腹部疼痛已達五天，有可能併發敗血症，故建議開刀且由我開刀，膽囊切除後，膽囊管若未縫合，膽汁會逸出，當時也是先做腹腔鏡摘除，但其情況嚴重，因此改為剖腹摘除，開刀後，膽囊發炎很嚴重，與我們手術前判斷一致，確有結石。有關膽管部分，發現其膽管無擴張現象，手術前亦無黃疸情況，手術時以手觸摸，亦無結石情形，因此僅就膽囊摘除，並將膽囊管殘株部分先綁住再縫合，再將整個腹腔縫合。手術後，病患放置引流管觀察情形，前四天顏色及量均正常，第五天病患腹部疼痛已超過手術後疼痛，我們立即為其作腹腔檢查。」等語，並有台中醫院檢送之陳菁雯病歷、電腦斷層片、Ｘ光片及腸胃道攝影片等資料在卷可參；而由同年月二十七日病患陳菁雯所攝之ＣＴ斷層片，確實發現有膽囊結石，但肝、肝管及膽管均未顯示有結石，另外一般Ｘ光片未顯示有膽囊、肝、肝管及膽管之結石，而同年七月二日之ＣＴ斷層片始顯示病患另有一顆總膽管結石，但膽管、肝及肝管仍未顯示有結石，且由六月二十八日至三十日之一般Ｘ光片，不能判斷六月二十七日之手術是否完全取出結石，是依七月二日所攝之電腦斷層片，應足認於病患膽囊內發現之膽囊結石，已經由六月二十七日之膽囊摘除術取出無誤，而手術後之斷層片上所顯示之總膽管結石，可能為六月二十七日之膽囊摘除手術中有結石從膽囊掉入總膽管內，或手術前就已存在而未被六月二十七日之斷層片所察覺之總膽管結石，亦即被告判斷病患乃係因膽結石併發急性膽囊炎，於第一次手術中採行膽囊摘除術之方式及過程，尚無不妥，且依陳菁雯之病歷記載，第一次手術後除經常性置放之鼻胃管外，六月二十七日之膽囊摘除術中，被告另於病患肝下膽囊窩處置放一引流管至七月二日第二次手術止，而引流管之位置與拔出，取決於引流量與病情，亦堪認被告於第一次手術後五日對陳菁雯之照顧，無不妥適，此由行政院衛生署醫事審議委員會九十年六月十五日函覆鑑定書（下稱第二次鑑定書）及八十九年五月十二日國立台灣大學醫學院附設醫院函覆鑑定意見表示：「膽囊結石併發急性膽囊炎之開刀時機為發生持續性腹痛七十二小時內，或抗生素控制發炎無效，有敗血症之危機時，則須做手術治療。方式包含：膽囊切開術，或危險性較低之膽囊造口術，以及經皮穿肝膽囊引流術，被告第一次開刀時機與方式，尚稱妥適。第二次開刀之原因為膽囊切除術後發生大量膽汁洩漏，引起膽汁性腹膜炎。本案之可能情況為第一次手術中未發現總膽管結石，致使膽囊管殘株因總膽管結石引起管內壓高升而發生大量膽汁洩漏。」等情，亦有同此之認定。蓋按總膽管係由肝管及膽囊管會合形成，總膽管之末端部分即開口於十二指腸之部分，發現方式係做超音波及電腦斷層檢查，而被告於第一次手術前，依判斷結石存在與否最有效之電腦斷層檢查及超音波檢查，均僅有發現膽囊內有二顆較明顯之膽囊結石，未有其餘部位之結石，而依手觸方式亦未發現病患之腹部另有其他結石，且第一次手術開刀之過程中，病患之總膽管附近均無壓迫而擴張現象，被告自無從判斷病患之腹部位置另有其他結石，而於手術過程中一併取出，則被告辯稱其所為第一次手術之方式及過程並無不當等語，已堪予採信。再者，第二次鑑定書既載明：「現既尚無相關文獻記載可知，長出零點四至零點五公分大之結石，所需最短時間為何，且結石自肝臟流至膽管之正常所需時間亦無法測知，惟若係肝管內存有結石，則五日內四顆結石確有可能從肝管流至膽管，並嵌入十二指腸乳突口處」等情，且總膽管結石因會遭其他器官擋住，因此超音波較不易看出等語，亦據證人即中國醫藥學院附設醫院外科主任醫師 楊美 都於本院調查中證屬詳實，自益證七月二日電腦斷層片所發現之總膽管結石，應疑似係手術後自肝管掉落，或原已隱藏於總膽管處，因總膽管處尚有其他器官擋住而未為六月二十七日之電腦斷層片所發現，尚非被告於第一次手術前或過程中所得預見，且可一併於施行膽囊摘除術時予以摘除者無誤，而陳菁雯於第一次開刀後產生腹腔內膽汁外洩而有腹水及疼痛等情，尚非足認係被告第一次手術過程有過失，疏未發現總膽管內尚有結石，且未將傷口縫合所致，亦即自訴人陳稱：「第一次照超音波及電腦斷層，何以未發現總膽管結石，又膽結石之移動應係自膽囊、膽管至總膽管，六月二十七日自膽囊中取出結石，何以七月二日又發現總膽管有結石，須做第二次手術，而有膽汁逸入腹部之狀況，顯見係因第一次手術有疏失，膽管發生破裂而未縫合，不得據該病歷認為第二次開刀確曾自病患身上取出結石，是導致膽汁遺留應係第一次開刀遺留在腹腔的膽汁未清除，且於第一次手術後，對膽管內仍有結石不應沒有注意到，又第二次開刀時，被告既有坦承是因第一次開刀手術結紮不當，導致膽汁外洩形成腹膜炎，才會進行第二次開刀，被告事後辯稱第二次開刀是因膽管結石是不實的，病歷表上亦呈現不實的記載。」等情，顯屬無據，尚非足取。綜上，被告辯稱因陳菁雯於手術後有腹水，而電腦斷層檢查並發現遠端總膽管結石，又手術前電腦斷層檢查，在醫學上零點五公分之結石很難判斷，肝臟內之結石，電腦無法作判斷，亦無法以手觸摸得知，始於手術後五日另發現總膽管內有四顆結石，陳菁雯術後應係總膽管結石造成遠端總膽管急性阻塞，使總膽管內壓力急速上升，造成膽囊管殘株結紮處爆裂，致膽汁性腹膜炎，而非其第一次手術不當所致，其採行第一次手術之時機、方式及手術後之照顧，應無疏失等語，當係可採。
（二）其次，被告對進行第二次手術前，究能否發現總膽管內之結石無法夾取，因而無須採行開刀手術，即逕行通知陳菁雯之家屬辦理轉院一節，乃辯稱：「七月二日發現陳菁雯有腹水，懷疑係膽管阻塞，所以膽汁會洩漏，引流管也有膽汁成分，當天立即手術了解膽汁逸出情形及原因。第二次手術時，以手觸摸發現膽管及十二指腸接合處有結石情形，因此我們判斷，病患手術後，其他部位之結石掉落導致膽汁逸出，可能是肝部位結石所引起，且發現膽汁自膽囊管殘株縫合處逸出，因此須再做一次縫合，第二次手術是要去除總膽管結石，由總膽管上方做造口，試圖取出十二指腸附近之總膽管結石，因病患之總膽管無明顯擴張，所以我們以膽道鏡、膽匙及膽夾均無法取出結石。而總膽管結石能否於一般手術中以膽道鏡移除，事實上均無法依手術前之電腦斷層片及腹部超音波檢查予以判斷，須於手術過程中始得知悉，因一般結石多可利用膽道鏡或截石鉗順利取出，是施行第二次開刀手術，欲由總膽管利用膽道鏡取石，亦即無法以膽道鏡或截石鉗取出位於陳菁雯之總膽管內結石係於第二次手術當中才能發現」等語。經查，本件被告於第二次手術時，係先以手術器械，經由總膽管鏡取石無效後，再做切開十二指腸乳突切開術取石，雖無所謂將石夾碎之情形，然於七月二日再度施行手術，乃因病患之總膽管結石卡在壺腹處，導致膽囊管裂開，導致大量之膽汁漏至腹腔內等情，有陳菁雯之病歷資料附卷足參，是已足認被告採取緊急處置之時機，尚屬合理。又對於卡在總膽管下端之結石，在一般之石頭鉗經總膽管造口取石失敗後，可考慮在膽道鏡引導下使用石頭籃或合併使用碎石器，將卡死或較大之石頭擊碎後，再將石頭取出；但有時因總膽管結石卡死在總膽管下端，經上述方式失敗無效，應可考慮經十二指腸切開乳突括約肌成型術來取石；卡在總膽管下端壺腹之石頭，在手術中，一般會先考慮石頭鉗夾取，但往往不易取出，常須使用膽道鏡導引，用石頭籃將石頭撈出，若石頭卡太緊或太大，可合併使用碎石器，將石頭電擊成較小碎石以利取出；若上述方式沒法將總膽管石頭取出，且病人手術麻醉中病況穩定下，切開十二指腸做乳突切開術取石，是正確之處理方式，惟其危險性較其他方式高，而有十二指腸切口滲漏、胰臟炎、出血等合併症之虞，此有第二次鑑定書及行政院衛生署醫事審議委員會九十一年四月十六日編號九○二九一號鑑定書（下稱第三次鑑定書）在卷足參，是被告辯稱於施行第二次開刀取石之醫療行為前，尚無法先行預知能否依開刀剖腹之方式夾取總膽管內之結石，係開刀中嘗試夾取無效後始能知悉，其決定進行第二次開刀手術並無不當等語，亦堪予採信。
（三）然查，被告既自承其知悉針對卡在十二指腸壺腹處之結石，經以石頭鉗、膽道鏡、震波碎石機及電擊設備等其他方式擊碎夾取無效後，採取自十二指腸切開術為取石之醫療方式，該時其服務之台中醫院雖尚無震波碎石機及電擊碎石等設備，然台中地區已有榮民總醫院等醫院有上開設備可供使用，且自十二指腸處開刀取石後，該處傷口裂開之機率約達百分之三、四十，且裂開後發生腹膜炎、敗血症等併發症所造成之死亡機率甚高而約達百分之一等情在卷；且經本院向榮民總醫院等醫院查詢台中境內尚有無其他醫院另有碎石設備之結果，榮民總醫院九十年八月七日（九十）中榮外字第○二四號乃函覆「本院一般外科已有可擊碎膽管內結石之設備，惟須經受術後Ｔ型管之管道或經皮穿肝引流之引流管道才可施行，該設備係七十五年十一月間購入，經上述二管道可適用於卡在壺腹處之結石。當然，結石卡在壺腹處之病患，若能轉診至有此設備之醫院較妥當，然以切開十二指腸作乳突切開術也是處理卡在壺腹處結石之方式，但此法合併併發症機率較高。」等情，另中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）九十年八月三十日中山醫九十川智法字第九○○八一一號亦函稱「本院有擊碎總膽管內結石之設備。總膽管內結石卡於壺腹處之病患，若無胃切除或其他疾病，致內視鏡無法順利達於十二指腸乳突部，則可利用內視鏡膽胰管攝影術，利用通電之針刀將十二指腸乳突部切開後取石，故此乳突切開處取石時，是標準且適當之處置。」等語，是應足認被告於進行第二次開刀手術之過程中既已發現無法以膽道鏡夾取結石，亦即自十二指腸切開取石手術之前，尚有前開以電擊碎石等較為保守且危險性較低之醫療方式可為採行，應考量先行以將總膽管切開，並放置Ｔ型管，使膽汁洩漏引發之腹膜炎之情況恢復等方式診治，再通知及建議家屬是否考慮將陳菁雯轉至榮民總醫院等其他有上開碎石設備之醫院，而以較妥適之碎石器擊碎後取石方式為病患進行醫療。然而，被告復已自承其當時未曾向乙○○等陳菁雯之家屬建議轉院即遂行自十二指腸開刀之醫療方式，且於第二次手術前，已自陳菁雯身上所置引流管之引流量及腹部超音波等檢查，知悉陳菁雯有腹部積水，疑似急性化膿膽囊炎等情，則雖經總膽管造口處以電擊方式將結石擊碎為先進治療方式之一，是否選擇此法將取決於是否有此設備可用，且行總膽管切開取石不成，改切開十二指腸做乳突切開術取石，亦屬總膽管結石之治療方法之一，惟被告既屬應得知悉陳菁雯乃處於病況不穩定之狀態，依陳菁雯該時已有腹部發炎等身體情狀，尚得轉至設備充足之醫院以其他適宜之方式診治，不宜貿然採行危險性甚高之十二指腸切開術，卻仍疏未注意而採行上開第二次手術之方式，其驟行上開第二次手術之過程及方式，顯屬未考量病患該時之身體狀態及其後產生敗血症併發症可能性甚高等因素，而有所疏失，此由第二次鑑定書及第三次鑑定書分別載明：「醫師丙○○在第二次手術過程中，遇到困難時，似有勉強之虞」及「此病人在有一五００ＣＣ膽汁洩漏下，造成腹內嚴重發炎情況，宜盡量避免行切開十二指腸作乳突切開術取石，以避免十二指腸滲漏」等語亦足資認定，故被告辯稱其於第二次開刀時，始發現無法夾取結石，因其服務之醫院並無其他設備可供使用，是其施以十二指腸切開術，乃係不得不為且唯一之方式云云，尚非足取。
（四）另外，雖依行政院衛生署豐原醫院九十年七月十日九十豐醫病字第三八○七號函稱「目前本院尚無可擊碎總膽管內結石之儀器，故對於結石卡在壺腹處之治療方式，本院通常採行兩種方式：其一，內科治療，腸胃科醫師藉由內視鏡施行乳突切開術取石，有經驗之醫師為此，成功率尚可，若此無法成功，則請外科醫師處理。外科醫師一般經由開腹手術，總膽管切開，用截石器械取出膽管內之結石，若無法成功，才考慮切開十二指腸，作乳突切開術取石。」等語、台中醫院九十年七月二十六日九十中醫歷字第四二一五號函覆「本院尚無擊碎總膽管結石之設備。因無此設備，勢必以切開方式取石，切開後發現總膽管結石，斷無將傷口逕行縫合再轉院之道理。」等情、行政院衛生署苗栗醫院九十年七月三十日九十苗醫歷字第三八四二號函謂「本院無擊碎總膽管結石之設備。對此之治療，可用傳統剖腹方式打開總膽管取石，或用內視鏡作乳突切開術取石。」等語以及證人 楊美都 醫師證稱：「進行開刀時始發現無法以內視鏡取石才轉診，則時機並不適當，因必須先縫合再轉診，而轉診之醫院是否能立即處理都是考量之因素，因如此做，病患家屬可能更不諒解，總膽管結石現已不用震碎總膽管結石之設備擊碎後取石，因擊碎效果不佳，雖榮民總醫院於八十五年其到院時即有該設備，但一般醫界實務均已不採此方式」等語觀之，足認若醫院內尚無上開碎石設備時，以傳統剖腹方式打開總膽管取石或以內視鏡施行乳突切開術取石，或由十二指腸切開取石，均屬自總膽管處取石之醫療方式之一，且以震波碎石機碎石夾取總膽囊內之結石，已較為少用，而開刀時始發現無法以內視鏡夾取結石，即逕行縫合傷口通知轉院，時機未必適當；然而，觀諸證人楊美都亦曾證稱「（問：本件之結石卡於壺腹處，應如何處理？）得先以內視鏡將結石夾出，如取石無效，即須採開刀方式處理，從十二指腸乳突處切開取石是必要之方法，以前雖於台中榮民總醫院作過此手術，但碎石設備即震波碎石機無法擊碎卡在壺腹處之結石，現大多僅用於腎或輸尿管之結石」、「可以內視鏡進入，採電擊方式，但是要有電擊設備，我於八十五年進入醫院時（指榮民總醫院）即有此電擊設備，本件個案如有此設備，可先採行電擊設備，倘無效時，再採行十二指腸乳突切開術。（問：內視鏡無法夾出卡於壺腹處結石之原因為何？）因結石與周邊組織之結合較緊密即沾黏較嚴重，此時以電擊方式將結石擊碎，可增加以內視鏡取石之容易度，但有時因無法擊碎，所以無法順利取出」等語，而被告依其專業知識，於考量是否對陳菁雯進行十二指腸切開術之前，應已得依陳菁雯之病歷及七月二日開刀前所作之腹部電腦斷層檢查所示「第一次手術後之四天內，陳菁雯時有腹痛、發燒及排氣不順等症狀」及「七月二日前，曾先安排作腹部電腦斷層檢查，並顯示陳菁雯有腹水及總膽管結石」等情，可預見陳菁雯早有腹部嚴重發炎等病況不穩定之情況，且知悉結石卡於壺腹處乃不易取出，應先試行以石頭鉗夾取、電擊設備碎石等方式取石無效後，始適宜對陳菁雯進行該十二指腸切開術，而以當時其院內所有之設備，雖無從為上開風險較低之方式夾取結石，然尚有其他醫院已有上開設備可提供醫療，自應儘量避免對陳菁雯逕行十二指腸切開術取石，以免陳菁雯因腹部已受感染之情形引發腹膜炎等病變，尚無不得另以其他方式代行後通知是否辦理轉院之情形。亦即本件被告於進行開刀過程中，既仍得先行以將總膽管切開，並放置Ｔ型管，使膽汁洩漏引發之腹膜炎之情況恢復等方式診治，再通知及建議家屬轉診至他院，使陳菁雯得接受以內視鏡方式進入，採電擊設備碎石後取石，或以震波碎石機震碎卡於壺腹處之結石後取石等危險性較低，且合於該時身體病況之診療方式，以避免陳菁雯因病況不穩定而於剖腹手術後有引致併發症之可能，自不應於未告知家屬得選擇辦理轉院之情形下貿然進行十二指腸切開術，此由台大醫院函覆：「實施膽囊切除術後，發現總膽管有殘存結石時，在無膽汁洩漏引發膽汁性腹膜炎情況下，治療方式有二：其一，經內視鏡切開總膽管進入十二指腸之乏特式括約肌取石；其二，再次開腹行總膽管切開取石。本案而言，有膽汁洩漏情形下，再次開腹並無不妥，若能採取更保守之治療方式，例如，總膽管切開，並放置Ｔ型管，於膽汁洩漏引發之腹膜炎恢復後，再用膽管鏡經總膽管皮膚廔管取出殘存之結石，則手術後之併發症可能較低。」之鑑定意見亦可認定。從而，被告辯稱其雖於開刀時已知悉從十二指腸下刀之死亡率約達百分之一，係風險較高的方式，然其個人衡量陳菁雯身體狀況之結果，仍認為從十二指腸下刀才可以根本解決結石之問題，且如果不處理病患，風險更高，而開刀後已不宜逕行縫合傷口即通知轉院，又台中醫院該時並無其他設備使其得以其他方式為之，是其所採取十二指腸切開術乃唯一之方式，顯已盡相當之注意義務，其已考量病患之各種身體狀況，而採行較有效且有利病患之取石方式進行醫療，其未通知陳菁雯之家屬是否轉院，亦無不妥云云，顯非足取，而被告於未考量陳菁雯尚得以轉院方式，先行以震波碎石機等電擊設備碎石後以石頭鉗、石頭籃等工具取石，即貿然採行該十二指腸切開手術，已顯非適當。
（五）又查，被告既於八十九年二月十七日本院審理中陳稱：「由文獻與實務判斷，由十二指腸取出結石，爆管率確實較高，可能導致膽汁自皮膚柔弱處即廔管外洩，嚴重將導致敗血症，平均死亡率為百分之一，避免敗血症之方式係儘量在膽管及腹腔置放引流管及胃管，手術後移至加護病房預防感染，心跳穩定後再移至普通病房，注射抗生素至病人沒發燒才停止，十二指腸洩漏會使用抑制劑及胃管抽吸以減低洩漏情形，而十二指腸爆管係由十二指腸縫合處有裂開，腹腔內之引流管流量大增及顏色變化等判斷。」等情，已顯見被告知悉其對陳菁雯施以十二指腸切開術後所生之危險性甚高，且猶應特別注意觀察陳菁雯手術後有無十二指腸爆管及膽汁洩漏等情形。然觀諸被告曾陳稱：「七月七日病患（指陳菁雯）腹部引流量增加每日八九０ＣＣ、一五九０ＣＣ及一六七０ＣＣ，表示傷口癒合不良即鑑定報告所載「傷口有裂開」之情形，一般先確定消化液在腹腔內有良好之引流，病患無腹膜炎現象，不會感染腹腔，不致產生腹膜炎，及其心跳等以為判斷，會作腹部胃管抽吸、禁食即提供消化液抑制劑，若情況未改善，且有腹膜炎情形，才會再次開刀。手術後，置鼻胃引流胃液，Ｔ型管引流膽汁，一條橡皮引流管及虹吸引流管置於肝臟下緣，十二指腸縫合處與膽管縫合處附近，一條橡皮引流管置放在腹腔最低處即骨盆腔附近，並縫合傷口，再轉入加護病房觀察。因一切引流管均正常，故七月七日轉入外科病房，然當日下午肝臟下緣之橡皮引流管引流量增加，診斷後，認為非縫合不良，因若係縫合不良，則腹腔內十二指腸旁所置放之引流管，於手術後第一、二日即有大量消化液引流出來，而病患係五日後才有大量消化液出現，故應係傷口癒合不良，腹腔內感染後導致十二指腸廔管，而針對十二指腸廔管進行治療，引流胃液、膽汁及廔管引流液，並禁食，注射中央靜脈高營養點滴及抑制消化液分泌之針劑。嗣七月十六日，病患之鼻胃管滑落而重置，七月二十八日進行消化道攝影檢查，當時鼻管之位置在胃腔內正確無誤，且胃及十二指腸亦未見洩漏現象，故持續治療至八月十日均相當穩定。七月二十九日起嘗試進食開水並做傷口之細菌培養，因此為開放性傷口，給予病患換藥治療即足，且病患無發燒情形，但三十日引流量又增多，因此判斷十二指腸廔管可能有一細微處癒合不穩定，故再給予消化液抑制劑及胃管、膽管引流，病患呈現穩定，腹腔內之引流管流量減少。」等語，且有病歷資料及上消化道攝影等附卷足參，顯見被告於第二次手術後第五日即同年七月七日時，已得知悉陳菁雯發生腹腔感染導致十二指腸廔管及膽汁洩漏等情形，陳菁雯之腹部引流量顯然過高而有致生腹膜炎之虞。然而，被告既陳稱：「病患七月二日開刀後，腹部內總共放置四條引流管，一條是Ｔ型管，置放在總膽管造口處，另外三條，有一條是放在肝臟下方，一條是在原本膽囊切除的位置，另一條是置放在下腹骨盆腔的位置。我第一個拔除的是下腹骨盆腔的虹吸引流管，其次是肝臟下方的引流管，最後才是膽囊切除的橡膠引流管，下腹腔的才是用手套接的，八月十一日之後病患身上僅剩一條Ｔ型總膽管造口處引流管，固定在總膽管內，目的是要引流總膽管內之膽汁。被告從八月十一日到病患過世止，病患身上僅有一條Ｔ型引流管。」等情（參見本院八十九年十二月二十七日審理筆錄），亦即自承其於八月十一日之後，因陳菁雯腹部引流量幾乎為零，故將之拔除，僅在陳菁雯身上留存總膽管及鼻胃管，而八月十二日有發現鼻胃管頂端之位置在腸腔外等語，且被告於第二次手術後，除經常性置放之鼻胃管外，七月二日第二次手術，除放置Ｔ型管於總膽管內至八月十六日外，另外分別放置引流管於肝下之膽囊窩處、肝下Ｍorrisonspouch處及傷口皮下等處，八月十一日因置放引流管之傷口感染，且引流量為零，當天拔除引流管，故於八月十一日至十六日，病患身上有鼻胃管及Ｔ型管，分別引流胃液及總膽管內之膽汁，七月二十八日之上消化道鋇劑攝影片，雖顯示鼻胃管之位置在十二指腸內，然八月十二日之ＣＴ斷層片發現鼻胃管頂端之位置在腸腔外，且在鼻胃管頂端之右腹腔壁有少量膿瘍，又八月十三日之上消化道鋇劑攝影片，亦顯示鼻胃管之位置在十二指腸腔外，依八月十一日之病歷記載，腹部傷口之引流管有膿液滲出，八月十二日之ＣＴ斷層片，發現右腹壁有少量之膿瘍，八月十五日之腹部超音波報告，顯示Ｍorrisonspouch有少量積水，八月十一日至十五日期間，鼻胃管每日引流量分別為○cc、五十cc、一九○cc、二五○cc及三一○cc，Ｔ型管之每日引流量分別為三二五cc、一八○cc、三○五cc及一○○cc等情，復有病歷資料附卷足參，而引流管之位置與拔出，係取決於引流量與病情，是否置放引流管之決定，係取決於主治醫師，Ｘ光科醫師僅提供適當之建議，病患有膿瘍情形時，應進一步對病患為腹部影像檢查，或就上開部位置放引流管治療或藥物治療，加上密切追蹤膿瘍大小等情，亦有第二次鑑定書附卷足參，則不僅足認置放引流管之數量及位置，乃屬被告決定之業務範圍，且被告於七月七日後已發現陳菁雯有發生嘔吐、發燒及腸腔感染致十二指腸廔管等情形，而八月十一日後，除仍有鼻胃管外，僅在陳菁雯身上留存一條Ｔ型總膽管造口處引流管，固定在總膽管內，以引流總膽管內之膽汁。
（六）此外，觀諸被告曾自承「手術後第五天即七月八日或九日發現十二指腸有破裂，膽汁有洩漏情形。十二指腸因開刀而給予藥物，希望病患自動癒合，另作胃管、胃酸引流。引流管材質無菌，病患係自鼻孔進入喉部到胃部，若有發燒才作細菌培養。引流量是否正常因人而異，視其顏色有無血液、腸液及膽汁來判斷，正常約二００ＣＣ。七月七日陳菁雯之腹部引流量增加每日八九０ＣＣ、一五九０ＣＣ及一六七０ＣＣ。七月二十八日曾為病患重置鼻胃管確認位置無誤。而八月十一日，病患有主訴腹痛，故欲再作電腦斷層檢查，但病患心跳太快，放射科醫師即建議延至八月十二日心跳穩定時檢查，檢查結果疑似十二指腸廔管處有鼻胃管末端穿出，有胃管末端迷走現象，另懷疑右側腹腔有少量液體或膿腸存在。八月十三日，另安排消化道攝影及膽管攝影檢查，並給予抗生素治療，檢查結果放射科醫師認為係胃管末端迷走至右下腹即鼻胃管誤入十二指腸，而末端穿出十二指腸廔管處，當場即由放射科醫師將病患之鼻管拉出再度重置，再做腹部超音波，僅見少量液體存於腹腔，經給予廣效性抗生素治療後，發燒改善，且心跳較正常。而八月十三日另將鼻胃管拉高五吋。」等語，核與七月二十八日及八月十三日所為上消化道攝影檢查及病歷所載情形相符，是依陳菁雯第二次手術後身上所插置之鼻胃管曾於七月二十八日重置並確認位置無誤，惟重置後至八月十二日始發現穿出十二指腸腔外約五吋長等情觀之，被告辯稱該鼻胃管並非因其疏失而誤插至十二指腸腔外，應係在七月二十八日至八月十二日期間發生迷走即穿出腹腔外並產生膿瘍者等語，堪以採信。然被告既曾自承鼻胃管乃經由鼻子、喉嚨至胃部，且放在胃部均留一定長度等語，且一般而言，置於病患身上之鼻胃管不僅均有一定之長度，又因須接上引流袋等設備，亦有一銜接引流袋等之接口，而足以標示外露於病患體外之鼻胃管位置，亦即顯露於病患體外之鼻胃管長度為何，應於為病患插管後即可知悉，而得予以注意，是被告辯稱該鼻胃管誤入十二指腸，乃屬醫學上不可預知之情形，其就此亦無疏失云云，已非足取。蓋因被告既係陳菁雯之主治醫師，且應於第二次手術後密切追蹤陳菁雯之身體病況，其於七月七日復已發現陳菁雯有十二指腸廔管及膽汁外洩等情況，惟依病歷資料記載，被告於上開期間不僅未就病患腹部膿瘍之情形，使用腹部影像檢查，或在腹腔部置放引流管或投以藥物治療等方式診治，且被告能注意卻未曾注意所置之鼻胃管位置已持續變動，另依腹部聽診、觀察引流管流量等方式亦未發現陳菁雯身上之鼻胃管於該期間內已穿出十二指腸腔外至少五吋之長度，則被告就陳菁雯身上之鼻胃管穿出十二指腸外之情形，自難解免其疏失責任，亦即其就第二次手術後病患之照顧，確有疏失，且乃係因其未詳加注意而及時發現陳菁雯有鼻胃管誤入十二指腸之情形，致使陳菁雯有十二指腸破裂及腹部感染等情形，並產生腹部膿瘍及發燒等疑似腹膜炎之症狀。綜上，被告於七月二十八日重置鼻胃管後迄至八月十三日期間，既得注意而未發現有鼻胃管穿出十二指腸腔外之情形，亦未因陳菁雯有膽汁洩漏及腹部感染致十二指腸廔管等情，及時注意陳菁雯有無疑似腹膜炎併發症之狀況，而置放腹腔引流管以引流腹水，並給予密切觀察及適當診治，則被告就陳菁雯於第二次手術後之照顧，應有所疏失無疑，且其上開疏忽亦係陳菁雯產生腹膜炎等病情嚴重惡化之原因。從而，雖自訴人陳稱：「該鼻胃管穿出十二指腸外之情形，應係被告誤插之疏失所致，非不明原因進入，七月九日、十日曾要求就鼻胃管位置再做一次攝影檢查，但被告表示其經驗豐富而拒絕，又七月二十八日僅做Ｘ光檢查，且做攝影竟沒發現鼻胃管位置有誤，至八月十三日才發現，致病患不及救治，翌日之結果，被告竟判讀鼻胃管之位置無誤，被告之判讀行為顯有過失。」等情，洵非有據，然被告迄至八月十二日陳菁雯發生腹部疼痛後，始進行電腦斷層檢查，且於翌日另為上消化道攝影後，始發現該鼻胃管已穿出十二指腸外，業已顯見於第二次手術後，確實未盡對陳菁雯之病況密切追蹤並予治療之疏失，至為灼明。
（七）綜上所述，雖被告就其施行第一次手術之方式及過程、其後五日內之診療、引流管置放之位置、第二次手術之時機及其後於八月十五日上午五時二十分，病患發生呼吸停止及瞳孔擴大，之後尿量少，並發生急性腎衰竭時，經會診腎臟科醫師，在敗血症及血壓不穩之情況，選擇採用腹膜透視治療急性腎衰竭等醫療行為，均屬妥適，亦即自訴人陳稱：「被告進行第二次開刀前，當可自斷層片知悉應採取之開刀方式，於八月十三日後未建議洗腎，僅以腹膜透析治療，且未出現在病房直至病患因敗血症死亡，顯未盡該期間之看護責任」等情，並非有據。然而，被告既有於第二次開刀手術中，能注意尚有其他危險性較低，且適於陳菁雯身體狀況之方式可為診治，猶勉強施以十二指腸切開術夾取結石，以及應注意、能注意而未注意陳菁雯之鼻胃管已發生迷走約五吋長並穿出十二指腸等情況之疏失，且陳菁雯事後確係因開刀後被告之上開疏忽而發生十二指腸廔管、膽汁洩漏及腹部膿瘍等感染情形，並導致引發急性膽囊炎合併腹膜炎、敗血症而死亡，則自訴人指陳第一次開刀後，病患陳菁雯即處於不適合再為十二指腸切開術之狀態，台中醫院本身既然沒有擊碎結石之設備，被告未建議患者家屬轉院，而貿然為上開手術方式，且手術後復無妥善醫療，因而造成病患腹膜炎，被告對於陳菁雯之死亡結果，顯有業務上之疏失等語，應堪採信，亦即被告所為上開醫療行為，確有應注意、能注意而未注意之過失，且其過失行為與病患陳菁雯發生死亡之結果，亦有相當因果關係。本案事證已臻明確，被告上開犯行，堪以認定。
二、被告丙○○係台中醫院之外科醫師，以從事醫療行為為業，為從事醫療業務之人。被告本應注意且能注意其於第二次手術時，應通知家屬是否辦理轉院，而不宜逕為陳菁雯施行十二指腸切開術等醫療方式，且得注意陳菁雯身上所置鼻胃管之位置及長度，而依當時情形並無不能注意之情事，竟疏未注意而勉強為上開醫療行為，且致鼻胃管迷走穿出十二指腸腔外，致其診治之病患陳菁雯因急性膽囊炎合併腹膜炎併發敗血症而死亡，是被告顯有過失，且其過失行為與病患陳菁雯之死亡結果亦有相當因果關係。核被告所為，係犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪。爰審酌被告並無前科，然身為從事醫療行為之專業醫師，對其診治之病患，應具有高度之注意義務，竟因其疏失造成病患陳菁雯喪失年輕寶貴之生命，又其過失之情狀，以及訴訟迄今業已五年，因無法同意自訴人請求之金額而尚未與自訴人達成和解，其犯罪後之態度等一切情狀，量處如主文所示之刑，以示懲儆。至台灣台中地方法院檢察署檢察官移請併案審理部分（八十六年度偵字第一九九五八號），因與本件為事實相同之案件，本院自應併予審理，附此敘明。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百四十三條、第二百九十九條第一項前段，刑法第二百七十六條第二項，罰金罰鍰提高標準條例第一條前段，判決如主文。
中華民國九十一年六月二十八日
臺灣臺中地方法院刑事第二庭
法官許惠瑜右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後十日內向本院提出上訴狀（須附繕本），上訴於臺灣高等法院臺中分院。
書記官中華民國九十一年七月二日附錄法條：
刑法第二百七十六條（第二項）因過失致人於死者，處二年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。