臺北高等行政法院92年度訴字第2096號判決

裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第2096號判決

裁判日期：民國93年05月20日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決九十二年度訴字第二○九六號
原告乙○○兼右一人訴訟代理人甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人丙○○
丁○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年三月十日勞訴字第○九一○○六五四九○號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣被保險人 陳秀如 係於民國（下同）八十九年九月六日由 昶榮 興業有限公司申報退保，九十一年一月十一日再由彰化縣餐飲業職業工會申報加保，嗣於同年二月十日因結腸惡性腫瘤死亡，其受益人（被保險人之父）即原告甲○○申請被保險人陳秀如之死亡給付，案經被告以九十一年六月十三日保承職字第○九一六○四七九五九○號函復原告甲○○，略以被保險人陳秀如於九十一年一月十一日加保時適值入院化學治療，身體狀態極虛弱，且其加保後並無具體之工作、領薪等相關資料可稽，顯無實際從事本業工作之事實，乃依勞工保險條例第二十四條規定，自九十一年一月十一日起取消其被保險人資格，已繳之保險費，依同條例第十六條第二項規定不予退還，所請死亡給付，係屬退保後發生之事故，依同條例第十九條第一項規定不予給付。原告甲○○不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以九十一年十月十八日（）保監審字第二七○九號審議駁回。原告甲○○仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，另乙○○（被保險人之母）於九十三年四月二十九日請求追加成為原告。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核給原告被保險人陳秀如死亡給付之處分。
二、陳述：
１、原告等之被繼承人陳秀如於九十一年一月十一日雖前往財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）行化學治療，惟化療後親自前往彰化縣餐飲業職業工會辦理勞工保險加保手續，加保時經工會審查，並未發覺身體有何不妥、有何不能從事餐飲業工作情事，經該工會出示證明書可參。而癌症患者行化學治療期間，除重病住院者外，能繼續從事輕便工作者乃屬常態，被保險人陳秀如於九十一年一月十一日重新加保後，至九十一年一月二十四日期間未再重返醫院就診，確實在家從事工作，協助原告甲○○販賣碗糕相關之準備佐料、洗碗等工作，有兩位鄰居可作證，亦經被告彰化辦事處派員訪查證實被保險人陳秀如確實在家從事作碗糕相關工作，故事實勝於推論，被保險人為原告等之直系親屬，以自營作業者身分入保，依法應無不符，被告及監理會以彰化基督教醫院病歷所載，推論被保險人陳秀如應無工作能力云云，尚待斟酌。
２、訴願決定稱縱被保險人陳秀如於九十一年一月十一日重新加保後，仍有從事輕便工作之事實，此乃停保期間事故所致之死亡結果，依法仍不予給付云云。惟被保險人陳秀如於七十八年十二月即加入勞工保險，於八十九年九月六日退保，再於九十一年一月十一日重新加保，其停保期間僅約一年兩個月，而其年資已達九年餘。且癌症發生之潛伏期多達數年以上，據彰化基督教醫院看診醫師告知原告甲○○，其潛伏期約有五年多，是被保險人雖於九十年七月三日至彰化基督教醫院初診，復於九十年七月十一日復診確定為乙狀結腸癌，並於九十一年二月二十日死亡，則初診時間距退保期間僅有十個月，按醫理判斷，絕非停保期間所生之事故，應屬加保期間即已潛伏，僅在停保期間檢查得知而已，故訴願決定逕予駁回，顯屬不當。從而，被保險人陳秀如加保後確有從事工作之事實，而事故發生原因應在保險期間，被告以初診檢查日期，作為事故原因發生日期，顯有違誤，亦違勞工保險條例及保險法之規定。
３、被告所援引之彰化基督教醫院病歷摘要，係記載「主訴上腹痛，推論應無工作能力」，而非認定無工作能力，被保險人當時並未殘廢致無工作能力，且其有常達半個月期間未再門診治療，故本案重點在於有無實際從事本業工作之事實，參照訴願決定所載：「更者，或縱如訴願人 陳君 所述於九十一年一月十一日加保後仍有從事輕便工作之事實．．」，可間接證實被保險人有從事輕便工作之事實及能力，被告應確實查證其是否有從事工作之事實，而非僅以病歷記載逕予推論推託。又被保險人停保後重新加保時，應以被保險人有無資格再加保為其要件，非以其動機推論。被保險人於九十年七月三日至彰化基督教醫院初診，即經診斷疑為大腸癌併肝轉移，而被保險人遲至九十一年一月十一日再加保，倘如被告所稱，則其應於發現病情時即再加保。是以，被保險人先前加保年資已達九年，非故意帶病投保，其僅須符合加保資格，何時加保於法應無不合，被告僅依病歷記載逕予推論，依法情理皆不合理，亦違勞工保險照顧勞工福祉之旨意。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」勞工保險條例第十九條第一項、第二十條第二項及第二十四條分別定有明文。
２、本案被保險人陳秀如於八十九年九月六日由昶榮興業有限公司申報退保，九十一年一月十一日再由彰化縣餐飲業職業工會申報加保，同年二月十日因結腸惡性腫瘤死亡，由原告甲○○於九十一年三月五日檢具彰化基督教醫院九十一年二月十日出具之死亡證明書，向被告申請被保險人陳秀如之死亡給付，而被保險人平均月投保薪資為新台幣（下同）一七、四○○元，所請三十五個月之遺屬津貼金額為六○九、○○○元。案經被告審查，以被保險人陳秀如加保時顯無從事工作之事實，乃以九十一年六月十三日保承職字第○九一六○四七九五九○號函取消其被保險人資格，並否准原告甲○○所請被保險人之死亡給付，且經審議審定及訴願決定維持在案。
３、本案雖據被告派員向原告甲○○訪查，經其表示被保險人陳秀如與其從事碗粿之製作工作，自九十一年一月十一日加保後確實能從事本業工作，雖無工作、薪資記錄，惟有鄰居可證，被保險人陳秀如加保當時之身體狀況正常，能從事工作，係突然發病前往彰化基督教醫院住院，在此之前曾因肚子痛至員林鎮張鴻腸胃科拿藥，並由鄰居 陳秋林 證明被保險人陳秀如在九十一年一月十一日以後確實在其住家作碗粿無誤。惟被告再向被保險人陳秀如就診之彰化基督教醫院調閱其就診資料，經該院九十一年五月十日（）彰基病歷字第九一○五○二四號函附陳秀如病歷摘要記載略以：「陳秀如於九十年七月三日至該院初診，經診斷疑大腸癌併肝轉移，九十年七月十一日複診確定為乙狀結腸癌，九十年七月十一日至同年月二十一日住院切除乙狀結腸及行肝臟切片，九十年七月二十六日至九十一年一月十一日止行多次化學治療，九十一年一月十一日回診行化學治療時，病人狀態極虛弱，主訴右上腹痛，照常理推論應無工作能力。患者自罹病後未曾緩解，控制達三個月以上。」據此，原告甲○○於被告訪查時所稱陳秀如之身體狀況，顯與彰化基督教醫院之專業判斷不符。
４、被保險人陳秀如於九十一年一月十一日加保後不久，旋於同年一月二十五日因多處轉移併黃疸住院，並於同年二月十日死亡，是被告據此認定陳秀如由彰化縣餐飲業職業工會申報加保後，並無從事該工會本業之工作能力，乃核定自九十一年一月十一日起取消其被保險人資格，而陳秀如於九十一年二月十日死亡，係屬退保後發生之事故，不符勞工保險條例第十九條第一項規定，且其原於昶榮興業有限公司加保，亦於八十九年九月六日退保，至其死亡日期已逾一年以上，不符同條例第二十條第二項規定，故被告所為處分，於法並無不合。又被保險人陳秀如係以「自營作業」之身分，經由彰化縣餐飲業職業工會申報加保，而非以「無一定雇主之勞工」身分申報加保，與勞工保險條例施行細則第十一條規定無關，併予敘明。
理由
一、按訴願人以外之利害關係人，認為訴願決定，損害其權利或法律上之利益者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟，行政訴訟法第四條第三項定有明文。本件原告乙○○，前雖未就系爭勞保死亡給付提起訴願，惟其既與原告甲○○同為勞工保險條例第六十五條第一款之遺屬津貼受領者，依法對系爭勞保死亡給付，為利害關係人，於另一遺屬津貼受領者甲○○提起訴願後，不服訴願決定，自得提起行政訴訟。又本件訴訟標的對於原告等必須合一確定，原告乙○○於另一原告甲○○之起訴狀送達後追加起訴，依法應予准許。
二、按「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」勞工保險條例第十六條第二項、第十九條第一項、第二十條第二項及第二十四條分別定有明文。
三、本件被保險人陳秀如係於八十九年九月六日由昶榮興業有限公司申報退保，九十一年一月十一日再由彰化縣餐飲業職業工會申報加保，嗣於同年二月十日因結腸惡性腫瘤死亡，其受益人（被保險人之父）即原告甲○○申請被保險人陳秀如之死亡給付，案經被告以九十一年六月十三日保承職字第○九一六○四七九五九○號函復原告甲○○，略以被保險人陳秀如於九十一年一月十一日加保時適值入院化學治療，身體狀態極虛弱，且其加保後並無具體之工作、領薪等相關資料可稽，顯無實際從事本業工作之事實，乃依勞工保險條例第二十四條規定，自九十一年一月十一日起取消其被保險人資格，已繳之保險費，依同條例第十六條第二項規定不予退還，所請死亡給付，係屬退保後發生之事故，依同條例第十九條第一項規定不予給付之事實，有被保險人異動資料查詢表、勞工保險給付申請書、被保險人死亡證明書及處分書附卷可稽，自堪信為真實。
四、原告主張被保險人陳秀如於化療後親自前往彰化縣餐飲業職業工會辦理勞工保險加保手續，加保時經工會審查，並未發覺身體有何不妥，亦未有不能從事餐飲業工作情事，有該工會及兩位鄰居出具之證明書可證，又被保險人初診時間距退保期間僅十個月，按醫理判斷，絕非停保期間所生之事故，應屬加保期間即已潛伏，僅在停保期間檢查得知而已，被告以初診檢查日期，作為事故原因發生日期，顯有違誤，亦違勞工保險條例及保險法之規定（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、被保險人係罹患結腸惡性腫瘤導致死亡，被告九十一年三月二十日進行業務訪查時，第三人陳秋林雖證明被保險人在九十一年一月十一日以後確實在其住家製作碗粿，另原告等雖提出彰化縣餐飲業職業工會及第三人 李曉華 、 張淑玉 出具之證明書資為被保險人確能從事工作之證據；然經被告向被保險人陳秀如就診之彰化基督教醫院調閱其就診資料，經該院以九十一年五月十日（）彰基病歷字第九一○五○二四號函附陳秀如病歷摘要記載略以：「初診日期：九十年七月三日；診斷：疑大腸癌併肝轉移」「複診：九十年七月十一日大腸鏡檢查確定為乙狀結腸癌，第一次住院（九十年七月十一日至九十年七月二十一日）乙狀結腸切除及肝臟切片，術後得多次化學治療，九十年八月一日行人工血管植入，化學治療自九十年七月二十六日至九十一年一月十一日止。第二次住院（九十一年一月二十五日至九十一年二月十日）因多處轉移併黃疸住院，二月十日死亡，九十一年一月十一日回診行化學治療，病人狀極虛弱，主訴右上腹痛，照常理推論應無工作能力。患者自罹病後未曾緩解，控制達三個月以上。」等語；則原告、職業工會及第三人所為證明，顯與彰化基督教醫院之醫理見解不符，不足採據。是被告以被保險人陳秀如於九十一年一月十一日加保時適值入院化學治療，身體狀態極虛弱，顯無實際從事本業工作之事實，乃自九十一年一月十一日起取消其被保險人資格，已繳之保險費不予退還，所請死亡給付，係屬退保後發生之事故，應不予給付，其所為處分洵屬有據。
２、被保險人於九十年七月三日至彰化基督教醫院初診，經診斷為疑大腸癌併肝轉移，而於九十年七月十一日複診確定為乙狀結腸癌，嗣於九十一年一月十一日始再由彰化縣餐飲業職業工會申報加保，當時被保險人所患疾病未曾緩解，並於同年二月十日即因結腸惡性腫瘤死亡，則被保險人顯係停保期間事故所致之死亡結果，與勞工保險條例第十九條規定不符，依法不得給予死亡給付。又被保險人原於昶榮興業有限公司加保，嗣於八十九年九月六日由該公司申報退保，其於該公司加保期間，並未因上開疾病就診，縱以其結腸惡性腫瘤之病癥係於該公司加保期間發生，然被保險人於八十九年九月六日自該公司退保，至其九十一年二月十日死亡時，已逾一年以上，依勞工保險條例第二十條第二項之規定，自仍不得請領死亡給付。
五、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。從而，被告自九十一年一月十一日起取消陳秀如之被保險人資格，已繳之保險費不予退還，所請死亡給付不予給付之處分，徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，並訴請被告作成核給原告被保險人陳秀如死亡給付之處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第一百零四條，民事訴訟法第八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十三年五月二十日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官曹瑞卿
法官蕭惠芳法官許瑞助右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年五月二十日
書記官方偉皓