裁判字號：臺灣高等法院高雄分院89年上字第309號民事判決
裁判日期：民國90年03月20日
裁判案由：返還溢付款
臺灣高等法院高雄分院民事判決八十九年度上字第三○九號
上訴人乙○○訴訟代理人 郭國益 律師上訴人中央健康保險局高屏分局設高雄市○○區○○○路○○○號十樓法定代理人 李建廷 訴訟代理人 蔡錫欽 律師
許登科 律師右當事人請求間返還溢付款事件，上訴人對於中華民國八十九年九月二十二日臺灣高雄地方法院八十八年訴字第一二一號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人在第一審之訴駁回。
㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、陳述：除引用在原審之陳述外，另補稱：㈠被上訴人準備書狀及原審均陳稱〔 何炳榮 於八十六年間因違反容留未具醫師資格
人員施行醫療行為，違反全民健康保險法第七十二條規定，經原告於八十六年十月廿七日函告何炳榮，原健保特約自八十六年十二月十六日終止〕等語，業已自認何炳榮係自八十六年間始容留未具醫師資格人員為醫療行為，則自於八十四十二月廿一日起至八十五年十二月卅一日止應全由何炳榮為醫療行為，証人 吳耀仲 所為証言，即不足採；況吳耀仲係憑何認定何炳榮每日只看診十人，原審亦未為調查認定，即遽為採信，自有違反証據法則。
㈡原判決既認定本件溢付額即係 楊世真 從事密醫行為所溢領之金額，自應命被上訴
人就此事實為積極舉証以資佐証，而不得以臆測方式，假設何炳榮每日之看診人數而核算何炳榮可取得之金額，再將朝春診所所取得之金額據以扣除，為認定溢付款之論據；況楊世真之詐領健保費犯行，經刑事判決認定僅詐得一千八百四十元，自應以金額為認定之依據。
三、證據：引用在原審提出之證據方法。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠上訴駁回。
㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。
二、陳述：除引用在原審之陳述外，另補稱：㈠本件上訴人對已受領之款項並不爭執，所爭執者僅為溢付款即被上訴人所主張不
當得利之計算方式，而上訴人得依法受領之金額，業據証人吳耀仲於原審証述明確，且上訴人之被繼承人何炳榮亦自陳每日上下午各約看診四至五人，每週六、日則未到診所看診，則其向被上訴人所得請領之款項應僅限於其親自行看診之部分，其餘所請領之款項既非其親自看診而應取得，又未有其他合法資格之醫師為支援，自係楊世真違法看診之部分，即屬不當得利之溢付款項。又訴外人楊世真受僱從事密醫行為，係從八十四年十二月十八日起，亦為其被訴違反醫師法之刑事判決所認定，則上訴人請求返還該溢付款，即屬有據。
三、證據：除引用在原審提出之證據方法外，另補提：中央健保局人事令函一件、何炳榮訪查訪問筆錄一份、中央健保局高屏分局第00000000號函一件、朝春診所門診醫療費統計表及案件分類科別統計表各一份、會計報表一份為証。
理由
一、本件被上訴人之法定代理人原為甲○○，嗣變更為李建廷，有被上訴人提出之人事令函為証，且經聲明承受訴訟在案，應予准許。又上訴人之被繼承人何炳榮於原審訴訟中死亡，其餘繼承人 何懷東 等均合法聲明拋棄繼承，並經原審另案准予備查在案，則原審以聲明承受訴訟之上訴人為當事人而裁判，亦屬正當，先予敍明。
二、被上訴人起訴主張：上訴人之被繼承人何炳榮（八十七年十二月十三日死亡）獨資經營朝春診所，於八十四年十二月二十一日與伊訂立健保特約，為全民健康保險之特約診所，提供基層醫療服務，並定期向伊請領醫療費用。詎何炳榮竟自八十四年十二月間起，容留未具醫師資格人員楊世真施行醫療行為，伊已依法於八十六年十二月十六日終止健保約定，而經核計結果，此期間何炳榮共溢領新台幣（以下同）一百四十萬五千二百八十八元，爰依不當得利及繼承之法律關係，求為命上訴人給付該款項及法定遲延利息之判決。
三、上訴人則以：依楊世真之刑事判決所示，何炳榮與楊世真共同詐領之醫療費用，僅有二萬零九百九十二元，則被上訴人所得請求返還之範圍，應僅此數額為限，而非以臆測何炳榮看診人數及請領金額間差數之方式，為認定溢付款項之依據等語，資為抗辯。
四、被上訴人主張上訴人之繼承人何炳榮獨資經營朝春診所，與伊訂立健保特約後，自八十四年十二月間起容留未具醫師資格人員楊世真施行醫療行為，楊世真違反醫師法部分業經二審判刑一年，伊已終止健保約定，而此期間何炳榮共溢領一百四十萬五千二百八十八元等情，業據提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、中央健保局第00000000號、第00000000號函、何炳榮繼承系統表及戶籍謄本、中央健保局高屏分局第00000000號函、朝春診所門診醫療費統計表及案件分類科別統計表、會計報表及本院八十八年度上易字第一二九一號刑事判決各一份為証（見原審卷第廿九～卅九、八十～一００、二０七～二一一頁，本院卷第六一～六九頁），上訴人對繼承及已領款項之數額，亦不為爭執，而僅抗辯有關溢領款項之計算方式，則本件之爭點應在於被上訴人所主張溢領金額之計算是否合理。經查：
㈠何炳榮於被上訴人就健保業務為訪查時陳稱早上時段看診人數四、五人，下午看
診四、五人，晚上因怕累並未再看診，且沒有其他醫師支援，皆由伊一人看診，每週六、日則未看診，並陳稱有將醫師執照租給楊世真而收取六萬元之代價等情（見本院卷第四一～四三頁），則就其本人未親自看診之部分，自不得請領健保給付，該部分如經受領，即屬無法律上之原因而受利益，應可認定。
㈡依被上訴人提出之朝春診所八十五年一月至八十六年九月份之門診醫療費統計表
及案件分類科別統計表、會計報表所示，朝春診所每月申報之件數在九百十四件至二千三百六十件不等，每月領取之費用由廿四萬三千六百八十五元至六十萬二千八百八十元不等，如以每月申報件數與領取金額核算，平均每件約申報領得二百五十九元至二百八十一元不等，再將此每件平均可領得之金額，依何炳榮所陳述每日實際看診人數（以每日上下午各看診五人，合計十人），每月扣除週六、日未看診之日數，則每月何炳榮實際親自看診而可申報領取之金額，應可確定，再將上訴人已給付之金額扣除上述何炳榮可實際申領之金額，即可認定係屬無法律上原因而溢領之款項。
㈢證人即中央健保局承辦人員吳耀仲於原審證稱〔我們要請求之溢付額是自八十五
年一月一日到八十六年九月三十日。我們是用制式之表格來計算其溢付之金額，我們是以何醫師每天看多少病人來計算，例如何（炳榮）醫師每天看十個病人，就以十人來計算，每人給付診查費二百三十元、藥事服務費三十元（之後有變動地區醫院為三十二元）、藥費一天三十五元，二天七十元，三天一百元、材料費例如打針時，每支有三到七元，再扣掉自付額五十元，故核算出每人每天約二百五十幾元（二天之藥份），若有手術的話，就會再開診療費，此亦有計算標準。所以我們對本件是以每天十個病人，每人約三百元，每月以二十六日計算，故我們將八十五年一月一日起至八十九年九月三十日止，全部給付給朝春醫院之金額扣掉上述核算應給何炳榮之部份，就是本件之溢付額〕等語（見原審卷第二二六頁），被上訴人依此計算方式核算結果，認何炳榮自八十五年一月至八十六年九月間，所溢領之款項，經依全民健康保險法第七十二條後段〔保險醫事服務機構因此領取之醫療費用（指前段規定以不正當行為或虛偽証明、報告、陳述而領取之保險給付），得在其申報應領費用內扣除〕規定，於扣除其他尚未給付之費用後，所主張何炳榮尚溢領一百四十萬五千二百八十八元之數額，就計算依據及合理推算而言，即屬適當，應可採為認定之依據。
㈣上訴人雖抗辯依楊世真違反醫師法之刑事判決所認定，僅詐領得二萬零九百九十
二元，且被上訴人函復本院刑事庭之第00000000號函，亦表明朝春診所虛報之醫療費用為該數額（見原審卷第二０八頁及本院卷第五四、五五頁），自應以刑事判決所認定楊世真看診之人數，為計算溢領款項之依據。然刑事判決及上開函文所認定之金額，係以經抽訪就診病患 吳梅瑛 、 洪維萍 、 洪裕傑 、 洪高桂 、 黃新記 、 黃褔建 、 黃惠敏 及 蕭箱 等八人為其計算之基礎，業經刑事判決及該函文所敍明，顯見該金額並非就何炳榮所有溢領款項為核算，自難以該抽訪部分病患所得之數額，為計算全部溢領款項之依據；再者，被上訴人就溢領數額之計算方式，係以何炳榮自陳之看診人數及日數，依朝春診所每月申報之件數及總金額為核算之基準，再為合理之推算，並非在無任何憑據下所為之臆測，參以朝春診所每月申報之件數平均高達一千餘件，就舉証方式而言，亦無從要求被上訴人須就每一就診個案為訪查確認，則就舉証責任而言，被上訴人此項合理推算之過程及基準，亦符合民事訴訟法第二百七十七條但書所稱如由被上訴人就此看診內容為完全之舉証，依其情形顯失公平之意旨，況何炳榮既僅得就其實際看診人數請領給付，就未由其親自看診之部分，既非由其他具有合法醫師資格者為看診及施行醫療行為，即不得向被上訴人申報請領，其因而請領之款項即屬無法律上原因而受有溢領之利益，上訴人前開抗辯，應屬誤解，本院尚難為其有利之認定。
㈤至上訴人另抗辯被上訴人在原審曾自認何炳榮係自八十六年間始容留未具醫師資
格人員為醫療行為，自不得請求八十五年以前部分等語，然被上訴人在準備書狀中係陳稱〔嗣於八十六年間被告因違法容留未具醫師資格人員施行醫療行為，違反全民健康保險法第七十二條規定，原告於八十六年十月廿七日以健保醫字第八六０三０一五二號函通知被告，原健保特約自八十六年十二月十六日終止〕（見原審卷第廿六、廿七頁），則該文文義應係指何炳榮於八十六年間因被查獲違法容留未具醫師資格人員施行醫療行為而被上訴人終止健保特約，並非指自八十六年間起始容留未具醫師資格人員為醫療行為，此從前述何炳榮在訪查時陳稱自朝春診開辦即有借牌供楊世真使用等情，及被上訴人在聲請核發支付命令時即請求八十五年三月間起算之溢付金額（一、二月份部分已冲銷），亦可得佐証（見原審卷第三頁，本院卷第四二頁），故上訴人認被上訴人已有〔自認〕，尚屬誤解，難予採信。
五、按〔無法律上之原因而受利益，致他人受有損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。〕、〔受領人於受領時知法律上之原因，應將領時所得之利益，附加利息，一併償還。〕，民法第一百七十九條、第一百八十二條第二項分別定有明文。又〔繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之綜一切權利義務。〕，亦為同法第一千一百四十八條前段所明定。本件上訴人之被繼承人何炳榮既無法律上之原因，而受領被上訴人溢付之醫療費用一百四十萬五千二百八十八元，則其係無法律上原因而受利益，致被上訴人受損害，應返還該溢領款項，當可認定；又何炳榮已死亡，上訴人為其繼承人，自應繼承何炳榮之上開返還義務。從而，被上訴人本於不當得利及繼承之法律關係，請求上訴人給付上開金額及自支付命令送達之翌日起即八十七年九月十七日起至清償日止（八十七年九月十六日送達，有送達証卷可稽），按年息百分之五計算之利息，即屬有據，應予准許。原審本於上開論據，為上訴人敗訴之判決，並無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
六、據上論結：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十年三月二十日
臺灣高等法院高雄分院民事第四庭~B1審判長法官王錦村~B2法官曾錦昌~B3法官林紀元右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。
中華民國九十年三月二十一日~B法院書記官張明賢附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第一項但書及第二項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。
Ａ