臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決
原 告 甲○○
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 丁○○
乙○○
丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國98年5月26日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
爭執事項及理由要領
甲、程序方面：
按被告不抗辯法院無管轄權，而為本案之言詞辯論者，以其
法院為有管轄權之法院。民事訴訟法第25條定有明文。查系
爭國泰防癌終身健康保險附約第37條固約定：本附約涉訟時
，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，有上開附
約條款影本1份在卷可稽，而本件被告公司之主營業所雖設
於臺北市○○區○○路4段296號，非屬本院轄區，惟被告公
司不抗辯本院無管轄權，而為本案之言詞辯論，依民事訴訟
法第25條規定，本院即生應訴管轄，而有管轄權，合先敘明
。
乙、實體方面：
一、原告起訴主張：訴外人即原告之母 沈李幸 於民國（下同）82
年9月13日，以自己為要保人，並以原告（原名 沈志賢 ）為
被保險人，與被告簽訂國泰萬代福211終身壽險契約（保單
號碼：0000000000號），並附加防癌終身健康保險附約（個
人型）（下稱系爭附約）2單位，依系爭附約第20條、第22
條約定，原告於系爭附約保險責任開始後，經診斷確定罹患
癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起的併
發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，每次外科手
術被告應給付癌症外科手術醫療保險金新臺幣（下同）6萬
元（每單位為3萬元）；在醫院接受以癌症為直接原因或癌
症引起的併發症而必要的門診治療，被告應給付癌症門診醫
療保險金每次2000元（每單位為1000元）。嗣原告於92年5
月15日經醫生診斷罹患右側副鼻竇癌，遂持續就醫追蹤治療
，並向被告申請理賠，至97年初被告均如數理賠。詎自97年
6月起，原告所申請之理賠金，有部分遭被告藉詞拒絕理賠
，其中原告於97年4月2日至97年6月27日期間，在財團法人
彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）共計19次門診，向被告申
請給付癌症門診醫療保險金，被告已於同年7月18日依約給
付15次癌症門診醫療保險金在案，惟97年4月22日、97年5月
1日、97年5月13日等3次眼科門診，及97年6月16日之牙科門
診，共計4次之門診則未理賠，金額計8000元。又原告於97
年7月1日至97年9月19日期間，在彰基醫院共計9次中醫門診
，被告已依約給付8次癌症門診醫療保險金，惟97年7月30日
該次之門診則未理賠，金額為2000元。再者，原告於97年12
月19日，在行政院衛生署臺中醫院（下稱臺中醫院）施行植
入物移除手術，向被告申請給付癌症外科手術醫療保險金6
萬元，惟被告亦拒絕理賠。而被告拒絕理賠之理由，係以原
告上開4次西醫門診，及植入物移除手術，均非以癌症為直
接原因或癌症引起的併發症所為，不符系爭附約第22條、第
20條之約定；而97年7月30日之中醫門診，則因原告曾於93
年3月間簽署同意書，同意中醫門診之理賠以每月2次為限（
若非同一中醫師，則不在此限），而97年7月份原告於侯俊
成醫師共有3次門診，故最後一次不賠。惟原告主張該4次西
醫門診，及植入物移除手術，確係因癌症引起的併發症所進
行者，此有醫師開立之診斷證明書為憑，而財團法人保險事
業發展中心（下稱保發中心）函文，其上則沒有醫師之簽章
，更將原告罹患「鼻竇癌」，誤載為「鼻咽癌」，令人懷疑
其專業能力，且忽略系爭附約第22條所約定者，不限於以癌
症為直接原因，亦包括癌症引起的併發症，況且兩造就系爭
附約第20條、第22條之解釋如有所爭議，依系爭附約第1條
約定，應以最有利於要保人、被保險人或受益人之解釋為準
。至於該同意書係被告以中醫不能治療癌症為由，迫使原告
簽署，且原告之意思是2週1次回診看中醫，並非原告同意以
1個月2次為被告理賠範圍，該同意書違反保險法第54條第1
項規定，且有違公平原則，應屬無效。是被告應給付原告癌
症門診醫療保險金計1萬元（8000＋2000＝10000），及癌症
外科手術醫療保險金6萬元，合計7萬元，屢經催討無著，爰
依系爭附約第20條、第22條之約定，提起本件訴訟，並聲明
：被告應給付原告7萬元，及自98年1月8日起至清償日止，
按年息百分之10計算之利息。
二、被告則以：其未給付之4次西醫門診，經調閱原告之門診治
療紀錄，發現97年4月22日門診係因細菌、病毒感染甚或過
敏，環境刺激引起之慢性結膜炎、曝露性角膜結膜炎，疑視
神經青光眼性萎縮求診、同年5月1日因高度近視所致之視網
膜裂孔行左眼雷射治療、同年5月13日為開立診斷書、同年6
月16日因急性牙周炎求診，均不符系爭附約第22條，即原告
須以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療
，被告始負給付之責之約定，且原告亦於同年8月13日向保
發中心申訴，調處結果亦認定該4次門診確實非因治療癌症
而直接引起的併發症，被告未給付癌症門診醫療保險金，應
屬有據。又依原告於93年3月間協商簽訂之同意書所載，中
醫門診每月以理賠2次為限（若非同一中醫師，則不在此限
），而97年7月份，因原告分別於1日、16日、30日，接受侯
俊成醫師共有3次門診，故被告依約扣除最後一次即同年7月
30日之門診，則原告自不得請求該次門診之癌症門診醫療保
險金。再者，原告前於93年8月3日行人工顴骨植入手術，被
告已給付原告癌症外科手術醫療保險金，嗣原告固於97年12
月19日，在臺中醫院施行植入物移除手術，並請求被告給付
癌症外科手術醫療保險金，惟實務上所認定之癌症外科手術
乃「直接移除癌細胞病灶，且依病患之癌症侵襲程度，尚應
包含組織週遭淋巴廓清」，而原告此次所進行之植入物移除
手術，顯非以癌症治療為目的，亦即此醫療行為並無法直接
或間接達到治療癌症或癌症直接引起之併發症的目的，不符
合系爭附約第20條約定之要件，原告之請求顯無理由等語，
資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回，且 陳明 如受不利判決，
願以現金或等值之國泰世華商業銀行可轉讓定期存單或臺灣
銀行支票供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本件兩造不爭執之事項：
訴外人即原告之母沈李幸於82年9月13日，以自己為要保人
，以原告（原名沈志賢）為被保險人，與被告簽訂國泰萬代
福211終身壽險契約（保單號碼：0000000000號），並附加
防癌終身健康保險附約（個人型）2單位。
原告於92年5月15日經醫生診斷罹患右側副鼻竇癌，迄今被
告已給付原告癌症保險金184萬元餘。
此次訴訟之爭議標的金額為7萬元（即5次門診共計1萬元和1
次手術計6萬元）。
原告於97年4月2日至97年6月27日期間共計19次門診，向被
告申請給付癌症門診醫療保險金，而被告已於同年7月18日
依約給付15次癌症門診醫療保險金在案，至於未理賠之4次
門診日期為：97年4月22日、97年5月1日、97年5月13日、97
年6月16日。另原告於97年7月1日至97年9月19日期間，在彰
基醫院共計9次中醫門診，被告已依約給付8次癌症門診醫療
保險金，惟97年7月30日該次之門診則未理賠，金額為2000
元。
依原告於93年3月間協商簽訂之同意書所載，中醫門診每月
以理賠2次為限，不同中醫師不在此限。
97年12月19日原告在臺中醫院有施行植入物移除手術。原告
向被告申請給付癌症外科手術醫療保險金6萬元，惟被告拒
絕理賠。
臺中醫院98年5月13日函覆記載：「病患之植入物，據病患
訴是因其罹患右側副鼻竇癌時，於外院接受手術時所植入，
因該處軟組織較少，故產生植入物外露之後遺症」。
四、本件兩造爭執所在之厥為：原告請求被告給付97年4月22
日、97年5月1日、97年5月13日、97年6月16日等4次門診之
癌症門診醫療保險金計8000元，有無理由？原告請求被告
給付97年7月30日中醫門診之癌症門診醫療保險金2000元，
有無理由？原告請求被告給付97年12月19日手術之癌症外
科手術醫療保險金6萬元有無理由？茲說明如下：
㈠按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契
約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求
者，即不得反捨契約文字而更為曲解。最高法院17年上字第
1118號判例要旨可資參考。查本件兩造間系爭附約第22條已
明定：「被保險人（即原告）於本附約保險責任開始後，經
診斷確定罹患癌症並於有效期間內，在醫院接受以癌症為直
接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本公司（即
被告）按下表計算給付癌症門診醫療保險金。」等語。且依
原告所提供之門診記錄記載，97年4月22日原告係因細菌、
病毒感染甚或過敏，環境刺激引起慢性結膜炎，曝露性角膜
結膜炎，疑視神經青光眼性萎縮、97年5月1日係因高度近視
所致之視網膜裂孔行左眼視網膜裂孔雷射治療、97年5月13
日係開立診斷書及97年6月16日則係因急性牙周炎門診，顯
見以上4次門診應屬非因治療癌症而直接引起的併發症等語
，此有保發中心98年1月6日保調字第0980000012號函在卷可
稽，足徵原告所請求該4次之癌症門診醫療保險金計8000元
，核與系爭附約第22條規定不符，是原告此部分請求，尚乏
依據，不應准許。
㈡次按與保險契約有關之一切事項，不問過去現在或將來，均
得以特約條款定之。保險法第67條定有明文。查本件中醫門
診醫療保險金給付同意書，係於93年3月間經原告與被告溝
通協調後始締結，且同意書中部分字句亦經原告自行更正蓋
章，足見此經雙方合意應具拘束效力；其次，原告雖主張本
意為2週1次回診看中醫，然此與同意書上記載每個月2次並
無明顯差異，難認有刻意限縮原告權益之處，且此約定有拘
束雙方之效力，若原告因中醫門診而提出申請醫療保險金給
付時，被告在約定範圍內亦應予以理賠。另司法實務上亦有
認為中醫門診不具有診斷及治療癌症設備，故此科別不具有
積極治療癌症之能力等情，而本件被告之所以針對中醫門診
申請癌症醫療給付有所理賠，應係著眼於中醫門診為現今西
醫治療癌症之餘，偶而採用調理身體狀況之方式，故為免原
告日後舉證證明之困難，及醫療、司法資源浪費，被告乃選
擇針對中醫門診醫療給付予以理賠，惟以一定次數範圍內為
限，此係為雙方取得一平衡點，難謂有何無效事由。本件原
告於97年7月間確有向同一中醫師掛號門診3次，被告依據上
開同意書之約定，將97年7月30日之第3次中醫門診醫療給付
予以拒絕理賠，洵屬有據。是原告此部分請求，尚乏憑據，
不應准許。
㈢又被保險人（即原告）於本附約保險責任開始後，經診斷確
定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引
起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，每次
外科手術本公司（即被告）按下表計算給付癌症外科手術醫
療保險金。系爭附約第20條定有明文。查本件原告因其罹右
側副鼻竇癌時，在外院接受手術時植入植入物，惟因該處軟
組織較少致右臉頰植入物裸露合併開放性傷口，固於97年12
月19日在臺中醫院施行植入物移除手術等情，有臺中醫院98
年5月13日中醫歷字第0980003465號函、診斷證明書各1紙在
卷可稽，足徵系爭植入物移除手術核與系爭附約第20條所稱
之「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院
診斷必須接受外科手術者」之情形不符，自難據為請求之基
礎，且此項植入物外露之後遺症，尚難遽認係其所罹右側副
鼻竇癌引起之併發症。是原告此部分請求，洵屬無據，不應
准許。
五、綜上所述，本件原告依系爭附約第20條、第22條之約定，請
求被告應給付原告7萬元，及自98年1月8日起至清償日止，
按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第436條之19第1
項。
中 華 民 國 98 年 6 月 12 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 夏一峯
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，以判決違背法令為理由，向
本院提出上訴狀並表明上訴理由(上訴理由應表明一、原判決所
違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背
法令之具體事實)，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於
判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 98 年 6 月 12 日
書記官