臺灣花蓮地方法院102年度保險字第6號民事判決

裁判字號：臺灣花蓮地方法院102年保險字第6號民事判決

裁判日期：民國102年10月04日

裁判案由：給付保險金

臺灣花蓮地方法院民事判決102年度保險字第6號原告 曾記孟 訴訟代理人 曾廣富 被告國泰世紀產物保險股份有限公司法定代理人 蔡鎮球 訴訟代理人 張簡婷 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年9月24日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告於99年7月4日與訴外人 林彥君 所駕駛之車牌號碼00-0
000號發生車禍，訴外人林彥君因向被告公司投保強制責任保險，原告已於100年12月21日領取被告公司強制汽車責任保險第七等級之殘廢給付新台幣（下同）59萬元。惟原告因該次車禍，經財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）多次治療，於102年3月21日診斷後，確診為撞擊受傷後蜘蛛網膜下出血導致癲癇引發眩暈及平衡機能障害狀態，右側肢體無力，癲癇，行走緩慢，終身無工作能力，日常生活活動需專人周密照顧，已符合強制汽車責任保險第三等級。經原告於102年3月21日起向被告公司請求給付第三級之殘廢給付差額53萬元（第三級殘廢給付金額為
112萬，扣除原告已領取之第七級殘廢給付金額59萬元後為53萬元），竟遭被告公司以原告上述傷害係老化所造成拒絕給付，惟所謂老化係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部原因所致之傷害或死亡，原告上述傷害係因外來車禍撞擊所造成，被告公司並未舉證證明上述傷害係原告身體器官老化所致，自應給付保險金額。從而，依保險契約之法律關係提起本訴，並聲明：被告應給付原告53萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日上按年利率10%計算之利息；訴訟費用由被告負擔；願供擔保請准宣告假執行。
（二）被告則以：系爭保險契約屬於強制汽車責任保險，並非傷害保險，並不適用保險法有關傷害保險之規定。
㈠依據強制汽車責任保險給付標準第3條第2項：「本保險所
稱殘廢指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永久不能復原之狀態；或經治療一定期間以上尚未痊癒，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。」第3項：
「前項所定一定期間以一年為原則，但殘廢給付標準表另有規定者，從其規定。」又依據強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經障害審核基準：「一、神經障害等級之審定基本原則：須經治療六個月以上，始得認定…」本件原告當初向被告公司申請神經障害「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」之第七等級所檢附之慈濟醫院100年11月14日神經外科開立之診斷證明書，載明病名「頭部外傷併顱內出血」、醫師囑言「…目前中樞神經系統機能遺存顯著障害，引發眩暈及平衡機能障害狀態，日常生活需人照顧，終身祇能從輕便工作…」被告公司認為從99年7月4日發生系爭車禍事故至100年11月14日診斷證明書認定之神經障害第七等級已有超過神經障害等級之審定基本原則經治療六個月以上之期限，而且醫生亦認定原告終身祇能從事輕便工作，故殘廢等級已告確定。原告如再以慈濟醫院102年3月21日神經外科開立之診斷證明書載明不同病名「受傷後之蜘蛛網膜下出血、癲癇」、不同醫師囑言「引發眩暈及平衡機能障害狀態，右側肢體無力，癲癇，行走緩慢有障礙，終身無工作能力，…」來申請不同殘廢等級之殘廢給付，其應先證明目前殘廢等級與系爭車禍事故具有因果關係。
㈡本件於102年6月7日經財團法人金融消費評議中心評議結
果「…六、判斷理由：…（三）有關申請人之傷情，是否符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表2-3項『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者』，經諮詢本中心顧問專業意見，略以：『申請人車禍是99年7月4日，99年7月5日腦斷層呈現左腦蜘蛛膜下腔出血，於99年7月26日追蹤之腦斷層出血狀況已改善。另依100年3月10日慈濟醫院之病歷摘要，診斷為頭部外傷併顱內出血，但神經表現正常，故就車禍造成之體況，在6個月後始可認定，可依100年11月14日慈濟醫院出示之診斷書認定為屬於2-4項第7級殘廢【中樞神經系統機能遺有顯著障害，終身只能從事輕便工作者。】至於申請人後續之狀況，依現有事證，尚無法認定與99年7月4日所發生之車禍有關，亦不符合標準表2-3項第3級殘廢約定』。」故被告公司認為依據上述財團法人金融消費評議中心評議結果原告之傷勢並不符合強制汽車責任保險給付標準表神經障害第2-3項之三級殘廢程度。
㈢原告在被告公司拒賠之後，自行向財團法人金融消費評議
中心申請「強制汽車責任保險殘廢保險金給付爭議」之評議，其評議結果：至於申請人後續之狀況，依現有事證，尚無法認定與99年7月4日所發生之車禍有關，亦不符合標準表2-3項第3級殘廢約定。被告公司對評議結果沒有意見，既然原告並不接受其自行申請評議中心之評議決定，改由訴訟方式進行，自應就其主張現行身體狀況係車禍所造成之事實負舉證責任。
㈣並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；訴訟費用由原告負擔；如受不利益判決願供擔保請准宣告免為假執行。
二、兩造對於原告以慈濟醫院100年11月14日神經外科開立之診斷證明書，載明病名「頭部外傷併顱內出血」、醫師囑言「…目前中樞神經系統機能遺存顯著害，引發眩暈及平衡機能障害狀態，日常生活需人照顧，終身祇能從輕便工作…」向被告公司申請殘廢給付，經被告公司認為該傷勢符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經障害審核基準第七級殘廢，被告公司已給付原告59萬元之事實，並不爭執。兩造所爭執者，在於原告以102年3月21日慈濟醫院所開立之診斷書，記載「受傷後蜘蛛網膜下出血，癲癇」、醫囑「…引發眩暈及平衡機能障害狀態，右側肢體無力，癲癇，行走緩慢，終身無工作能力，日常生活活動需專人周密照顧」（本院卷第11頁），向被告公司申請強制汽車責任保險第三級殘廢給付，經被告公司認為原告該傷勢並非因99年7月4日之車禍所造成，而拒絕賠付。因此，本件所應審究，厥為：原告102年3月21日慈濟醫院所開立診斷書上記載之殘廢等級是否為系爭車禍所造成。換言之，二者間有無因果關係。經查：
（一）按「本保險所稱殘廢指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永久不能復原之狀態；或經治療一定期間以上尚未痊癒，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。」、「前項所定一定期間以一年為原則，但殘廢給付標準另有規定者，從其規定。」強制汽車責任保險給付標準表第3條第2、3項分別定有明文。次按強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經障害審核基準：「一、神經障害等級之審定基本原則：須經治療六個月以上，始得認定…」。原告以慈濟醫院100年11月14日神經外科開立之診斷證明書，載明病名「頭部外傷併顱內出血」、醫師囑言「…目前中樞神經系統機能遺存顯著害，引發眩暈及平衡機能障害狀態，日常生活需人照顧，終身祇能從輕便工作…」向被告公司申請殘廢給付，經核從99年7月4日發生系爭車禍事故至100年11月14日診斷證明書認定之神經障害第七等級已超過神經障害等級之審定基本原則經治療六個月以上之期限，且醫生亦認定原告終身祇能從事輕便工作（系爭車禍發生於00年0月0日，應適用99年2月26日修正發布之殘廢給付標準表），故原告因系爭車禍所受之傷害為第七級殘廢等級已告確定。
（二）原告嗣後以102年3月21日慈濟醫院所開立之診斷書，記載「受傷後蜘蛛網膜下出血，癲癇」、醫囑「…引發眩暈及平衡機能障害狀態，右側肢體無力，癲癇，行走緩慢，終身無工作能力，日常生活活動需專人周密照顧」向被告申請第三級殘廢給付，惟該等傷勢距系爭車禍發生日已逾2年6月，且原告年紀老邁（00年0月00日出生），依人體自然代謝規則，隨年紀增長，身體只會逐漸變壞，故原告102年3月21日慈濟醫院所開立診斷書上記載之殘廢等級是否因身體老化自然形成，已不無疑問。況且，原告自行向財團法人金融消費評議中心申請「強制汽車責任保險殘廢保險金給付爭議」之評議，其評議結果亦認為：至於申請人後續之狀況，依現有事證，尚無法認定與99年7月4日所發生之車禍有關，亦不符合標準表2-3項第3級殘廢約定（本院卷第36-39頁）。從而，原告前述傷勢是否為系爭車禍所造成，依民事訴訟法第277條前段規定，主張有利於己之事實，應負舉證責任之舉證分配原則，原告自應負證明責任，然原告並未證明，且依現存證據，亦無法判斷原告現存殘廢等級與系爭車禍間有何因果關係。
三、綜上所述，原告102年3月21日慈濟醫院所開診斷書上記載之殘廢等級，是否由於99年7月4日車禍所造成，並無法證明。
故原告之訴並無理由，應予駁回。其假執行之聲請，亦因訴之駁回，失所附麗，應併予駁回。系爭保險契約屬於強制汽車責任保險，並非傷害保險，並不適用保險法有關傷害保險之規定，原告起訴狀所述有關傷害保險之規定，於系爭保險契約並無適用，併此敘明。
四、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國102年10月4日
臺灣花蓮地方法院民事庭
法官湯文章以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年10月4日
法院書記官黃倪濱