裁判字號：臺灣士林地方法院99年醫字第4號民事判決
裁判日期：民國101年05月02日
裁判案由：損害賠償
臺灣士林地方法院民事判決99年度醫字第4號原告 劉丹蒙 訴訟代理人 周志安 律師被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會榮民總醫院法定代理人林芳郁被告 吳宏豪 共同訴訟代理人 張家琦 律師
林鳳秋 律師複代理人 陳亭 如上列當事人間損害賠償事件，本院於民國101年4月16日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：按醫療機構或醫師為病患採取手術，須以系爭手術確屬必要之，方得為之，亦即倘為達成相同醫療目的，有其他對病患侵入性較輕，綜合成本較低之醫療手段可資採取，即不得認為系爭手術為達醫療目的所必要，如醫師採取非必要之手術，自屬違反醫療上必要之注意義務。一般而言攝護腺須達20gm以上者，方能認定其屬攝護腺肥大，而有以手術加以治療之必要，惟依被告吳宏豪檢驗之資料顯示，原告之攝護腺僅約12gm，經手術刮除為6公克，達低於對攝護腺肥大之患者進行相同手術之平均刮除量水準22公克，足徵被告對原告進行系爭手術，顯非必要。又依醫療法第81條規定，醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形，及可能之不良反應，而其應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，應包含，診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果，建議治療方案及其他可能替代方案暨其利弊，治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險，治療之成功率(死亡率)，醫院之設備，醫師之專業能力等事項，然被告吳宏豪僅向原告表示，原告之排尿障礙，乃攝護腺肥大所致，須進行手術治療，未向原告說明，其一旦接受系爭手術，將可能發生尿失禁之風險，倘被告曾告知系爭手術風險，原告絕對不會同意接受系爭手術。是以，被告吳宏豪為原告施行無必要之攝護腺刮除術，且未盡告知義務，而有過失，而被告吳宏豪為被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院(下稱臺北榮總)履行醫療契約之履行輔助人，自應就被告吳宏豪之過失，負不完全給付之損害賠償責任，並依民法第188條第
1項與被告吳宏豪連帶負損害賠償責任。爰依不完全給付及民法第184條第1項前段、第184條第2項、第188條第1項，請求被告連帶賠償不能工作之損失新臺幣(下同)26萬4000元，非財產上之損害30萬元等語。並聲明：㈠、被告應連帶給付原告56萬4000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息；㈡、願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告本係長期有排尿障礙之病患，其病史已長達20年以上，前已在多家醫院經多位醫師看診，並已進行過攝護腺刮除手術及尿道膀胱頸切開手術，術後排尿障礙等病症仍反覆發生，顯見原告排尿障礙係多重原因，且反覆發生，而原告於77年間於馬偕醫院進行本件相同之攝護腺手術後，亦持續於被告醫院門診服藥治療，顯見原告病症仍然存在，之後因服藥效果不佳，才進行攝護腺刮除手術，被告所為之診斷並無錯誤，亦有施行系爭手術之必要。再按攝護腺刮除手術切除下來的組織重量在5公克以下，健保局即會支付相關醫療費用，可知只要切除重量在5公克以上，健保局即認該項手術為必要，而本件切除下之組織重量為6公克，足認本件手術確有其必要，是切除量之平均值，與是否進行手術之必要，顯無相涉。又原告迄未舉證其術後有尿失禁之情況，依原告民國98年7月11日膀胱頸切開手術後之出院病歷記載，其係於手術前2週方發生尿失禁，距97年8月2日系爭手術已近一年，其尿失禁病症顯係因自身病情所致。再者，被告吳宏豪於門診時，已向原告說明手術相關之風險、可能之併發症，原告於97年8月1日入院後，被告亦有將「經尿道膀胱、攝護腺內視鏡手術說明」之內容告知原告，原告主張被告未告知說明，如知悉可能有發生尿失禁之風險，即不會同意手術云云，應無可採。另原告於97年8月1日離職，則原告無法工作之損失，顯與97年8月2日系爭手術無涉，且被告亦無過失，則原告請求減少工作之損失及非財產上之損害賠償，均屬無據等語置辯。並聲明：㈠、原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡、如受不利判決願供擔保，請准免為宣告假執行。
三、兩造不爭執之事項：
㈠、原告曾分別於73年及75年至台北馬偕醫院接受內視鏡膀胱頸切開手術及攝護腺刮除手術。
㈡、原告進行前項手術後，復因解尿不順陸續至臺北榮總門診就診。期間於80年8月6日之尿路動力學檢查，發現有膀胱逼尿肌收縮不良及膀胱張力功能不全現象，於80年8月29日經膀胱內視鏡檢查，發現有膀胱逼尿肌小梁化現象。於87年1
0月22日原告原已簽署手術及麻醉同意，準備接受由 盧星華 醫師主刀之經尿道內視鏡攝護腺刮除手術，但嗣後取消手術未進行。
㈢、原告於87年、91年、92年、95年、97年間數次由多位醫師診斷為攝護腺肥大之病症並以藥物治療。97年8月原告因解尿不順，由被告吳宏豪醫師診斷為攝護腺肥大，原告並於簽署手術同意書後接受第二次內視鏡攝護腺刮除手術。依97年8月2日手術紀錄，原告有攝護腺肥大合併膀胱逼尿肌小梁化及膀胱憩室，施行攝護腺刮除及膀胱頸局部切開手術，手術時間共110分鐘，並取得攝護腺組織約6公克。尿管於8月
5日拔除，原告於97年8月6日出院。
㈣、原告於98年7月11日曾接受台北榮總 郭俊逸 醫師之膀胱內視鏡檢查，隨後接受郭醫師進行內視鏡膀胱頸切開治療，於99年7月14日出院。
四、本件經本院依民事訴訟法第271條之1準用同法第270條之
1第1項第3款之規定，整理並協議簡化爭點如下：
㈠、本件是否有作攝護腺刮除手術的必要？
㈡、膀胱頸狹窄是否為本件系爭手術的併發症？如為系爭手術的併發症，被告有無違反告知後同意原則的說明義務？
五、本院得心證之理由：
㈠、原告主張一般而言多餘之攝護腺組織須達20公克以上，方能認定其屬攝護腺肥大，原告增生之攝護腺僅遭刮除6公克，遠低於對攝護腺肥大症之患者進行相同手術之平均刮除量水準22公克，顯見被告對原告進行攝護腺刮除手術並非必要云云。惟經本院檢附原告相關病歷資料送請行政院衛生署醫事審議委員會(下稱醫審會)鑑定，請其說明，攝護腺肥大致排尿障礙，應如何診斷？病患劉丹蒙於97年8月間因排尿障礙問題，至臺北榮民總醫院就診，經吳宏豪醫師診斷為攝護腺肥大所致，其診斷是否正確及其依據？又請詳為說明攝護腺肥大致排尿障礙有何治療之方式？依患者劉丹蒙實際之年紀、身體狀況及攝護腺肥大之病況，對患者施行尿道攝護腺肥大刮除術是否為有其必要？是否係最佳之治療方式？是否符合醫療常規？其鑑定報告函覆稱：⑴根據美國泌尿科醫學會之治療指引，良性攝護腺肥大(BPH)之定義，為任何來自於攝護腺增生或攝護腺張力增加，所造成令人困擾之下泌尿道症狀(包含有頻尿、夜尿、急迫性尿、尿速慢、斷斷續續、殘尿感及用力解尿等)。診斷方法可從病人主觀性之症狀描述、客觀性之臨床相關檢驗及檢查來做鑑別診斷。主觀性方法可根據國際攝護腺症狀評分表(InternationalProstateSymptomScore,IPSS)來評斷病人症狀之分數，0-7分為輕度症狀；8-19分為中度症狀；20-35分為嚴重症狀。而客觀性檢查方法有尿流速測定(Urotlowmetry,UFM)、肛門指診、攝護腺超音波檢查、膀胱尿道內視鏡檢查及膀胱餘尿測試等多種方法。一般而言，若尿流速測定最大尿流速小於15毫升/秒或平均尿流速小於10毫升/秒，則可能據以為膀胱出口阻塞或膀胱張力不全之診斷，其原因包括常見於攝護腺肥大或較少見之膀胱頸狹窄、尿道狹窄及神經性膀胱等。肛門指診及攝護腺超音波檢查，都是用來測量估計攝護腺大小及幫忙檢查攝護腺癌之方法。膀胱尿道內視鏡檢查可查看尿道是否狹窄、攝護腺尿道內部阻塞程度及膀胱內是否有結石、腫瘤、或逼尿肌小梁化等問題。另外，攝護腺大小，與病人之下泌尿道症狀未必有相關性。⑵依病歷記載，病人自70年起就因排尿障礙問題，而陸續至台北榮民總醫院接受檢查及藥物治療，雖然期間於73年及75年至台北馬偕紀念醫院授受內視鏡膀胱頸切開手術及攝護腺刮除手術，隨後復因解尿不順問題陸續至臺北榮民總醫院門診就診。期間之尿路動力學及膀胱內視鏡檢查，可發現病人有膀胱張力不全(poorcompliance)及膀胱逼尿肌小梁化(trabeculation)，此內視鏡發現通常代表病人有長期之膀胱出口阻塞，而其最常見之原因為攝護腺肥大，其次為膀胱頸狹窄或尿道狹窄等原因。依吳宏豪醫師於手術前最後一次之門診紀錄，病人主訴為夜尿(每晚三至四次)，尿流細，解尿遲滯且不連續，解後滴滴答答，須用力解尿。依此症狀，病人下泌尿道之症狀應屬中度至重度，加上先前之膀胱內視鏡檢查未發現明顯之尿路狹窄，吳宏豪醫師診斷為攝護腺肥大所致，屬正常之診斷。⑶攝護腺肥大致排尿障礙之治療方式：(a)當病人症狀屬輕微時，一般建議病人飲食控制，或低劑量藥物控制。(b)當病人症狀中度時，會建議病人定期服藥控制。(c)而當病人症狀加劇或服藥效果不佳、或無法忍受藥物之副作用、或症狀已達嚴重狀況、或病人已經出現攝護腺肥大之併發症(如:急性尿滯留、反覆性尿路感染、血尿、阻塞性腎水腫或腎功能不全，或餘尿太多而導致膀胱結石等)時，會建議病人進行手術治療。而目前台灣手術治療較為普遍之兩種方式為傳統經尿道攝護腺刮除手術及經尿道雷射汽化手術(而最傳統剖腹手術攝護腺直接挖除手術已較少使用，僅保留使用在攝護腺非常大，大於100毫升之病人身上)。⑷年紀大小並非手術之禁忌症，而須術前評估病人之心肺功能，麻醉及手術風險。經尿道攝護腺刮除手術之禁忌症，為凝血功能異常、嚴重心肺功能異常、嚴重急性肝功能異常及嚴重膀胱尿道發炎等。依病歷紀錄，病人並無嚴重心肺功能不全之病史，而術前麻醉風險評估與說明有確實執行之紀錄。病人數十年間接受多位泌尿科醫師治療，且主訴藥物治療效果不佳，根據臨床手術之適應症，是有其必要性，符合醫療常規。經尿道攝護腺刮除手術之適應症分為絕對適應症及相對適應症。絕對適應症為病人出現急性尿滯留、反覆性尿路感染、反覆性血尿及腎功能不全等；而相對適應症為國際攝護腺症狀經藥物治療後，仍然為中重度且影響生活品質、膀胱逼尿肌因攝護腺阻塞而出現小梁化(trabeculation)、或中重度攝護腺肥大症狀須藥物治療卻無法忍受藥物治療之副作用等語，此有行政院衛生署100年12月16日衛署醫字第1000215421號函檢附之鑑定書在卷可參(本院卷第117至121頁)。承上可知，依原告於手術前主訴之泌尿道症狀為，夜尿(每晚3至4次)，尿流細，解尿遲滯且不連續，解後滴滴答答，須用力解尿，已屬中度至重度之泌尿道症狀。惟原告經膀胱鏡檢查，並無明顯尿路狹窄，故前開泌尿道症狀，經診斷為攝護腺肥大所致，應屬正確之診斷。而原告對於其泌尿道症狀經診斷為攝護腺肥大所致一事，亦不爭執。復參酌原告因解尿困難，於73年5月26日於馬偕紀念醫院住院施行經尿道攝護腺切除手術，73年6月1日出院，術後持續門診追蹤至73年10月30日。75年4月24日再度因復發性攝護腺肥大而住院施行經尿道攝護腺切除手術，於75年5月2日出院，術後至87年4月10日持續門診追蹤治療，此有馬偕紀念醫院99年6月24日馬院醫泌字第0990002644號函附卷可按(本院卷第43頁)。
原告又於87年、91年、92年、95年、97年間數次由多位醫師診斷為攝護腺肥大之病症並以藥物治療(參不爭執事項㈢)。是以，原告於73、75年間起即受泌尿道病症困擾，持續門診追蹤治療，經多位泌尿科醫師治療，均未令原告感到滿意而持續就診，足見其藥物治療效果不佳，參照原告之泌尿道症狀已屬中度至重度之程度，及前開鑑定書之說明，應認原告有施行攝護腺刮除術之必要。是被告吳宏豪醫師經診斷後，認欲改善原告泌尿道症狀，應施行以攝護腺刮除手術，難認其有未盡理性醫師之注意義務之過失。原告主張被告吳宏豪為原告施行無必要之攝護腺刮除術而有過失云云，即無所據。
㈡、原告另主張被告為原告施作攝護腺刮除術，造成原告發生尿失禁之併發症，若被告於施作時，曾告知原告可能發生尿失禁之併發症，原告即會選擇不施作手術云云，惟查原告陳稱經被告於97年8月2日施行攝護腺刮除手術後，其解尿不順之情形，並未改善，而於98年7月11日施行膀胱頸切開術前
2週又發生尿失禁，經施行前開手術其解尿不順及尿失禁問題方解決云云(本院卷第87頁背面)。惟按膀胱頸狹窄原因，一般為慢性發炎結疤所致，此有系爭鑑定書在卷可參。查原告自承於98年7月11日施行膀胱頸切開術後，其解尿不順、尿失禁之現象，即為解決，足見98年7月11日手術前診斷原告為膀胱頸狹窄及應以施行膀胱頸切開術之方式治療均屬正確。而原告於97年8月2日施行攝護腺刮除術前，及術後之同年10月9日膀胱內視鏡檢查，並未發現尿路狹窄或膀胱頸攣縮，此有前開鑑定書及病歷紀錄在卷可參。是原告於施行攝護腺刮除手術後，將近一年方發生尿失禁，經診斷為膀胱頸狹窄，參照前開膀胱頸發生之原因一般為慢性發炎結疤所致，則原告發生膀胱頸狹窄是否為被告吳宏豪前開攝護腺刮除術所致，而為其所生之併發症，即有疑義。復按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第一項前段並規定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病人身體及健康之自主權。另一方面，係在於合理分配醫療行為造成不可歸責於醫病雙方之併發症時，應由何人承擔該風險，苟醫師已盡其說明義務，經病患同意後，施行此醫療行為，縱發生併發症，則此風險即應由病人自行承受。反之醫師未盡其說明義務，就患者發生之併發症，若與其未盡告知說明義務，有相當因果關係，亦應就此併發症負其責任。經查被告吳宏豪於本院訊問時，陳稱：檢查完後，建議原告施作攝護腺刮除手術，在門診時，即向原告說明手術之風險，包括麻醉心肺、出血、水中毒之風險，手術後將來可能發生膀胱頸狹窄的機率為百分之5至6，百分之百不能射精、百分之5至6的機會會陽痿、百分之3會發生尿道狹窄，尿失禁有千分之1的機率，而原告願意接受手術。
住院後，住院醫師 黃鈺文 還有再次跟原告說明，並拿說明書予原告等語。核與證人即當時住院醫師黃鈺文於本院審理時證述：手術同意書醫師黃鈺文部分是我簽的，手術說明書是我拿給原告簽的，隔天要開刀，我是住院醫師，跟他說明手術風險、手術併發症，當時是按照說明書上所載的內容跟原告說明，說明完後，請原告看說明書，沒有問題就交給護士等語相符(本院卷第171頁背面)，復有原告簽名上載手術之併發症：「…尿失禁。…6、復發性攝護腺肥大或膀胱頸、尿道狹窄，需再次手術。」等語之經尿道膀胱、攝護腺內視鏡手術說明書在卷可憑(本院卷第84頁)。是以，依被告吳宏豪及證人黃鈺文所述，及上開已詳載併發症之說明書，足認被告已盡其說明義務。再參酌原告於73年5月間、75年
4月間曾於至台北馬偕紀念醫院2次接受內視鏡膀胱頸切開手術及攝護腺刮除手術，復於87年10月22日已簽署手術及麻醉同意，準備接受由盧星華醫師主刀之經尿道內視鏡攝護腺刮除手術，但嗣後取消手術未進行等情之經驗(參不爭執事項㈠、㈡)，亦難認原告對於施行攝護腺刮除手術之併發症一無所知。準此，縱認原告於98年7月間經診斷為膀胱頸狹窄之病症，確為被告吳宏豪於97年8月2日為其施行攝護腺刮除術之併發症，而被告既已盡其告知後同意原則之說明義務，原告於知悉可能之併發症後，仍同意施作，就此無法防免，又不可歸責於醫師之手術併發症風險，依前開說明，應由原告自行負擔。是原告前開主張，亦無可採。
㈢、綜上所述，原告確有施行攝護腺刮除手術之必要，且被告吳宏豪亦已盡其告知後同意原則之說明義務，難認原告有何過失，則原告依民法第184條第1項前段、第184條第2項，請求被告吳宏豪負損害賠償責任，即為無理由，應予駁回。又被告吳宏豪既無過失，無庸負損害賠償責任，則原告依民法第188條第1項及不完全給付之法律關係，請求被告吳宏豪之僱用人即醫療契約相對人之被告臺北榮總，與被告吳宏豪負連帶損害賠償責任亦為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，亦應駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經本院援用之證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁，併此敘明。
七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國101年5月2日
民事第二庭法官劉逸成以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中華民國101年5月9日
書記官周嫣蘋