臺北高等行政法院93年度訴字第1814號判決

裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第1814號判決

裁判日期：民國94年06月30日

裁判案由：農保

臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01814號原告乙○○
丙○○丁○○兼上二人共同訴訟代理人甲○○被告勞工保險局代表人戊○總經理）訴訟代理人己○○兼送達代
庚○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年4月8日院臺訴字第0930082210號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告等之母即被繼承人 陳許意 係由臺南縣官田鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，陳許意因肝癌、肝硬化併肝性腦病變反覆發作，向被告申請殘廢給付，被告據台南市立醫院民國（下同）92年4月23日出具之殘廢診斷書所載，以陳許意因上症於91年11月27日初診，至92年4月23日診斷殘廢時仍住院治療中，且治療時間未滿1年，與農民健康保險條例（以下稱農保條例）第36條及施行細則第62條規定不符，被告爰以92年5月15日保受給字第09260259380號函核定所請殘廢給付不予給付。嗣陳許意於92年5月17日死亡，原告甲○○不服被告核定，向農民健康保險監理委員會申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟，嗣並追加其他繼承人乙○○、丙○○、丁○○為共同原告。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新台幣408,000元之行政處分，及自92年5月10日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、按農保條例第36條，對殘廢給付請領要件有2項規定，第1項規定要具備4個要件：㈠傷病治療終止㈡身體遺存障害㈢適合殘廢給付標準表規定之項目㈣診斷為永久殘廢。第2項規定也要具備4個要件：㈠傷病治療1年以上尚未痊癒㈡與㈢同第1項㈣診斷為永久不能復原。同條例施行細則第62條也說明上開第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。查上開規定，並未強制規定治療未逾1年以上不能請領殘廢給付，而在於是否已「治療終止」。本件被保險人既已經台南市立醫院主治醫師認殘，認為其症狀已無法復原，即是症狀固定在某種殘廢狀態，不能說症狀尚未固定，或治療期間未滿1年，而不予殘廢給付。
二、從醫理的角度來分析探討，所謂「治療終止」，是指實質的醫療效果，而不是形式上有無追蹤診療，更不是說「治療終止」，就不能繼續治療或再治療。殘廢後之繼續治療可分為兩種，一是延續生命的「維持性治療」，旨在維持生命或促使目前生理狀態不再變壞，例如洗腎的病人兩天洗腎1次，只是在維持生命而已，不洗腎一定會死。但洗了也不會更好，只是使其不變壞而已。另一是投藥處理，可使病癒或病況減輕，是為「療效性治療」。有關「治療是否終止」疑義，可參照鈞院90年度訴字第6402號、91年度訴字第2005號、91年度訴字第2106號判決及最高行政法院91年度判字第1845號號判決意旨。是以，所謂「治療終止」當指醫療實質之治療效果，而非僅以形式上有無追蹤診療為判斷，更非所謂「治療終止」即不得繼續治療，或再行治療即非「治療終止」。足見陳許意於92年4月23日審定成殘，以後之治療僅是延續生命之維持性必要之醫療，而非具有「療效性」治療，實屬「治療終止」。然被告一再以「治療未滿1年以上」，徒斤斤於形式上治療之多寡為由，拒絕保險給付，未慮及實質之醫療效果，明顯限制及剝奪被保險人陳許意請領殘廢給付之權利，於法不合。
三、同是農保被保險人 陳天豹 ，罹患慢性阻塞性肺炎呼吸衰竭，於91年5月11日初診並於91年7月12日認殘，治療僅1個多月，也未達1年以上，被告卻於91年7月12日以91年受保殘字第24130號函核付在案。檢附勞保、農保「治療未滿1年以上」認殘，被告均已核付之8個案例，請鈞院一併卓參。而本案陳許意申請殘廢給付，被告核付卻有雙重標準，一再以治療未滿1年以上為由，不予給付，顯然違反了憲法第7條平等原則，及行政程序法第6條規定，行政行為非有正當理由不得為差別待遇。
乙、被告主張之理由：
一、依內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋：「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得1次請領殘廢補助費之要件：為該條第1項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2項所指『經治療1年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。．．．施行細則第62條：『本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅對本條例第36條第1項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2項。．．．」
二、本案被保險人陳許意因肝癌、肝硬化併肝性腦病變反覆發作申請殘廢給付，被告據台南市立醫院92年4月23日出具之殘廢診斷書載，其因上症於91年11月27日初診，至92年4月23日診斷殘廢時治療時間未滿1年，且仍在住院中，與農保條例第36條及施行細則第62條規定不符。
三、原告稱陳許意僅接受延續生命之維持性醫療，而非具有療效性治療乙節，查農保條例第36條所規定之「治療」，並無針對療效性或維持性之治療予以區分，即凡於醫療機構接受醫療照顧者，均為該法所指之「治療」，是以，原告稱陳許意所為之治療，僅係維持性治療，已屬治療終止，顯有誤解。又按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不能復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。
四、查陳許意罹患肝癌、肝硬化併肝性腦病變反覆發作係屬機能性障害而非器質性障害，依上開規定機能性障害需治療1年以上始得請領殘廢給付，然其所患肝癌、肝硬化併肝性腦病變反覆發作於91年11月27日初診至92年4月23日診斷成殘時，治療時間未滿1年以上，且仍住院治療中，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之必要，是以，顯與農保條例第36條第2項規定不符，被告自無法核給。另依農保條例第36條第1項暨同條例施行則第62條規定所稱「治療終止」需具備3項要件，即「經治療後」，「症狀固定」，「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論，況查出具殘廢診斷書時，陳許意仍住院治療中，並旋即因該病症於92年5月
17日死亡，顯其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，難謂其治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，故亦與農保條例第36條第1項規定不符，否則一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨，被告自無法核給。
五、原告稱既經主治醫師認殘，即屬症狀固定乙節，惟依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函示，殘廢診斷書所載之病情，是否符合請領殘廢給付標準，係由該殘廢給付主管機關逕依權責認定，是以，殘廢診斷書所載之殘廢程度，為出具醫師之個人意見，仍應由被告審查作成核定，而非全依殘廢診斷書所載內容判定。另原告稱被告核付其他勞、農保治療未滿1年案例，唯獨拒付被保險人陳許意之殘廢給付，顯失公平乙節，按農民健康保險與勞工保險雖均屬社會保險，惟農民健康保險與勞工保險之適用對象及法令依據不同，且業務主管機關各異，原告所提之勞保被保險人案例，自不得適用於農民健康保險，農民健康保險給付仍應依農民健康保險之法令規定辦理。又原告所援引其他農保案例，按各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，被告審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，自不宜互相援引比照，且該個案判決，僅對個案發生拘束力，亦難執為本案之論據，實非對被保險人為差別待遇，又主管機關依法律授權就具體案件事實上之差異及立法目的為合理之不同處分，並無違反憲法保障人民在法律地位上平等之規定，另所引述行政程序法第6條與本案農保規定無涉，併予敘明。
六、原告稱訴外人陳天豹殘廢給付案治療期間僅1個多月，被告卻已核付乙節，查陳天豹因慢性阻塞性肺疾併呼吸衰竭申請殘廢給付，據所送新樓醫院出具之診斷證明書載，其於88年12月22日診斷罹患慢性阻塞性肺疾，至91年7月2日診斷殘廢時治療期間逾1年，已符合請領給付規定，原告所稱顯與事實不符，應不足採信。又原告稱最高行政法院91年判字1845號判決對於治療終止之判決乙節，惟最高行政法院91年判字1845號判決係為個案判決，僅對個案發生拘束力，自不宜互相援引比照。
理由
壹、程序方面：本件原告起訴後，被告之代表人已由 廖碧英 變更為戊○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。
貳、實體方面：
一、按被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理，為農保條例第36條所規定。所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言，復為同條例施行細則第62條所規定。又殘廢給付與醫療給付不同，醫療給付旨在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出，殘廢給付則著眼於被保險人因勞動能力降低導致收入減少之長期生活困境，強調對被保險人之持續長期照顧，二者之給付功能與期間原則上應各自分開，不應重複，亦不得混為一談。除非是慢性病，其治療期間超過1年以上，勞動能力已因病呈現長期性減少之趨勢，此時二者在給付上方有重覆之處，而可依農保條例第36條第2項規定來請殘廢給付。
二、本件被告及監理會以依台南市立醫院殘廢診斷書記載，陳許意因肝癌、肝硬化併肝性腦病變反覆發作，92年4月23日出具殘廢診斷書時，仍住院治療中，旋於92年5月17日死亡一節，為兩造所不爭，且有上揭殘廢診斷書、死亡證明書在卷可參，顯見被保險人陳許意其治療期間並未滿1年，因此被保險人陳許意並不符合農保條例第36條第2項之規定，本院僅需以其是否符合農保條例第36條第1項規定予以審酌。
三、茲依上揭被保險人陳許意之殘廢診斷書記載，其於92年4月23日審定成殘時，仍沒有完全恢復，旋至92年5月17日即死亡，該審定成殘日期至死亡日期不到1個月之時間，顯其症狀至死亡前尚未固定，並持續變化中，難謂治療已終止，其病情既尚持續惡化中，難謂治療已終止、症狀已固定，而得以殘廢認定，因之不符合農保條例第36條第1項之規定，不得請領殘廢給付。審諸殘廢給付係在保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，且對治療中而病情已不可逆轉者，並無必要給予長期照顧之殘廢給付之法理，並非無見，否則一旦病重即認定為殘廢，易形成殘、病不分，殘廢給付之規定將形同虛設。再以任何人如因傷病而死亡，在其死亡前通常會有一段時間處於病情不可逆轉之狀態，所差別者僅時間之長短而已，但其時間通常數日至1、2月左右，極其短暫，在此情形下，有無針對此種情形給予「以照顧長期生活為目標」之殘廢給付，實值懷疑。惟本件被保險人殘廢給付之請領既不符合農保條例第36條規定之要件，被告以系爭處分否准被保險人之殘廢給付請求，乃無不合。原告認被告以法律未規定之理由限制人民之權利云云，乃有誤會。
四、至被告系爭處分及監理會審定以陳許意肝癌、肝硬化併肝性腦病變反覆發作屬機能性障害而非器質性障害，依農保條例第36條規定及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋，機能性障害須經治療1年以上尚未痊癒者，始得請領殘廢給付，固待所酌，惟不影響前述陳許意不得請領殘廢給付之認定。
五、另原告稱被告核付其他勞、農保治療未滿1年案例，唯獨拒付被保險人陳許意之殘廢給付，顯失公平乙節，按農民健康保險與勞工保險雖均屬社會保險，惟農民健康保險與勞工保險之適用對象及法令依據不同，且業務主管機關各異，原告所提之勞保被保險人案例，自不得適用於農民健康保險，農民健康保險給付是否符合該給付標準，仍應依農民健康保險之法令規定辦理。又原告所援引其他農保案例，按各被保險人之身體障害程度不一，個人體質及治療、產生之病灶症狀、癒後情形、殘廢程度及治療情形亦有所不同，致何時治療終止而症狀固定，自有所不同，被告審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，自不宜互相援引比照，且該個案判決，僅對個案發生拘束力，亦難執為本案是否符合殘廢給付標準之論據，此實非對被保險人為差別待遇，又主管機關依法律授權就具體案件事實上之差異及立法目的為合理之不同處分，並無違反憲法保障人民在法律地位上平等之規定，故原告所稱本件有違行政程序法第6條之差別待遇云云，乃有誤會。
六、至原告稱訴外人陳天豹殘廢給付案治療期間僅1個多月，被告卻已核付殘廢給付乙節，惟據被告 陳明 陳天豹因慢性阻塞性肺疾併呼吸衰竭申請殘廢給付，依所送新樓醫院出具之診斷證明書載，其於88年12月22日診斷罹患慢性阻塞性肺疾，至91年7月2日診斷殘廢時治療期間逾1年，已符合請領給付規定等語，可見上揭案例與本件原告所請求者之事實顯不相同，因之被告乃為不同之認定，亦難認與法不合。又原告所指最高行政法院91年判字1845號判決係為個案判決，並非判例，其個案情形與本件並不相同，僅對個案發生拘束力，至有無符合殘廢給付請領之標準，自宜以個案是否符合法律之規定予以認定之，難逕予援引比照，自難援為有利於本件被保險人之論據。
七、綜上所述，原告之主張，並無可採。本件被保險人陳許意既未符合請領殘廢給付之標準，則原處分核定不予給付，徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年6月30日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年6月30日
書記官呂美玲