裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第2417號判決
裁判日期：民國94年06月30日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02417號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年5月12日勞訴字第0930008979號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由大億鈕扣股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因罹患鼻咽癌放射治療後，於民國（下同）92年8月15日檢附國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）同年月8日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，案經被告以其所患鼻咽癌放射治療致口水減少，但無咀嚼吞嚥神經機能障礙，仍可進食含水分較高之一般食物，未達勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，乃以92年10月6日保給殘字第09260655020號函復否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以93年1月16日（92）保監審字第4397號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告應按勞保殘廢第7等級給付殘廢給付。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、原告因常流鼻血在市立醫院作切片，嗣經證實罹患鼻咽癌，經該院醫師建議轉往成大醫院作高質量放射線治療，每次治療所產生之嘔吐、關節痛及噁心等副作用之痛苦，豈係被告所能理解，每次放療亦殺死好細胞，導致咀嚼神經及釋放口水神經在強烈放射線療程中，為生命延續而留下永久的機能障害，導致飲食除粥、糊或類似食物外不能攝取或嚥下，此等障害使素為嚴謹醫學重鎮之成大醫院，依法開具勞工保險殘廢診斷書，醫師除勾選障害項目外，尚親筆寫下原告因鼻咽癌放射治療後導致咀嚼機能顯著障害，除了粥、糊或類似食物外不能攝取或嚥下，且原告病歷資料並未記載無咀嚼吞嚥神經障礙，被告稱其處分係依上開診斷書及病歷資料審查云云，惟倘無吞嚥障害，成大醫院主任級專科醫師豈可能開具須負法定責任之診斷書？
２、申請勞保殘廢給付不同於其他給付，最重要因素在於被告精心設計之表格有最高度之門檻，舉凡勞工保險殘廢診斷書中之殘廢部位、殘廢部位與程度、殘廢詳況、治療終止診斷殘廢日期等，倘專業醫師判斷病患傷病程度未達殘廢標準，豈可能冒偽造文書風險開具診斷書？況該診斷書係由成大醫院所開具，依行政訴訟法第176條規定，該公文書推定為真正。被告完全否定原告所患可達殘廢程度，等同直接否定上開診斷書不具法定要件效果，試問醫師開立死亡診斷書，被告是否亦認不具死亡程度？依行政訴訟法第136條及行政法院（現改制為最高行政法院）39年判字第2號判例意旨，事實應依證據認定之，無證據不能推定事實。上開診斷書係法定要件，被告所稱僅是其特約醫師看法，被告雖有審查權，然應審查該診斷書是否偽造？應符合哪一殘廢等級？而非完全否定該診斷書。
３、依勞工保險條例第55條第6款規定，被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。原告罹患鼻咽癌後已遺存障害，咀嚼嚥下機能已非常人，完全符合勞工保險條例第53條規定。被告之主管機關係行政院勞工委員會，而非行政院衛生署，該署函釋與被告有何干係？被告稱殘廢診斷事涉專業醫理判定，非僅憑就診醫院之片面診斷云云，則何須由醫院開具診斷書？何不廢除診斷書，直接要求勞工至被告處作專業認定。倘被告特約醫師認定（僅參酌病歷）與成大醫院專科主任醫師實際診察後開具之殘廢診斷書有所出入，被告亦應派人親自觀察原告如何進食。藝人 石英 言語飲食皆正常，卻可領取新台幣（下同）四十多萬元給付，原告法定要件皆齊備，被告逕予否准，難令原告甘服。
４、被告為審核殘廢等級，曾以93年4月6日保給殘字第09310066831號函向原告主治醫師要求說明，經成大醫院以93年5月3日（93）成附醫醫事字第4052號函復原告為唾液減少，而非咀嚼嚥下機能正常或無咀嚼嚥下障害，該院醫師前後2次皆認定原告遺存障害，且親筆寫下除粥、糊或類似食物外不能攝取或嚥下。被告臆測原告飲食情形，逕稱僅須佐以湯汁，仍可正常進食云云，惟依勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害系列」附註一之（二）規定，原告經放射治療後，無法充分咀嚼，咀嚼神經已遺存障害，且粥或糊之構成，亦係加水或湯煮食。上開規定所謂類似食物，係藉以補充粥糊之不足，是僅須為類似粥糊之食物，皆屬障害，被告法律認知非常狹隘，採用對勞工不利之解釋，與行政程序法中有利原則相悖。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害系列」第41障害項目規定：「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第7殘廢等級，給付標準440日；同一障害系列附註一之（二）規定：「『咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害』，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」。
２、原告以其罹患鼻咽癌放射治療後，於92年8月15日檢附成大醫院同年月8日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，而原告平均日投保薪資為1,160元，所請第41障害項目第7等級殘廢給付之給付標準為440日，據此計算原告所請殘廢給付金額為510,400元。案經被告將上開診斷書及該院病歷資料送請特約專科醫師審查，其意見略以：「放射治療致口水減少，但無咀嚼吞嚥神經機能障礙，仍可進食含水分較高之一般食物。」，故被告乃以92年10月6日保給殘字第09260655020號函復否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。
３、一般來說，唾液腺受損並不影響其咀嚼及吞嚥機能，僅須佐以湯水即可，如係僅能進食粥、糊或類似食物者，尚必須符合上開標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害系列」附註一前段之障害情形，始屬咀嚼嚥下機能遺存顯著障害。本件被告於審核時，除就原告所檢附之殘廢診斷書加以審核外，並調取原告於成大醫院之病歷資料，一併送請特約專科醫師審查，且徵詢專科醫師意見。嗣經監理會特約專科醫師審查，其意見略以︰「依成大附設醫院診斷書及所附病歷審查，本例係鼻咽癌放射治療後，唾液分泌減少，並無相關吞嚥神經機能障礙，佐以湯汁，仍可正常進食，核定不給付並無不當。」是本件業經送請2位專業醫師提供醫理見解，皆認原告所患未達給付標準，故被告所為處分並無不合。
４、本案再經被告將相關資料送請特約醫師審查，其意見略以：「一、咀嚼吞嚥動作在口腔階段須唾液之協助方可潤滑口腔，使食物在咀嚼過程形成"食糜團"，便於吞嚥。在進食乾燥食物（如乾飯、麵包等），尤須唾液之作用方可順利進食；但若是較為溼潤之食物（如湯麵、餛飩湯或西瓜等），則即便唾液不多，仍可正常咀嚼吞嚥而不受影響。二、甲○○君之相關咀嚼吞嚥機能，除唾液減少外，綜閱其病歷內容，並無殘廢給付標準表內所指之相關構造缺損或機能障礙。因此 李君 只要攝取含水份較高之食物或配合湯汁，則仍可進食一般食物，加以咀嚼及吞嚥，而非只能攝取較不須咀嚼動作的粥糊類食物。」，是本件原告除唾液減少外，並無上開殘廢給付標準表所指之相關構造缺損或機能障礙，其僅須攝取含水份較高之食物或配合湯汁，仍可進食一般食物，而非僅能攝取較不須咀嚼動作之粥糊類食物，故原告所患尚未達上開殘廢給付標準表之規定。
理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第53條所規定。次按，勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第39障害項目「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者」為第4等級殘廢，給付標準為740日；第41障害項目「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者」為第7等級殘廢，給付標準為440日。同表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、嚥下障害」：㈠「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。
三、本件原告係由大億鈕扣股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因罹患鼻咽癌放射治療後，於92年8月15日檢附成大醫院同年月8日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，案經被告以其所患鼻咽癌放射治療致口水減少，但無咀嚼吞嚥神經機能障礙，仍可進食含水分較高之一般食物，未達勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，乃以92年10月6日保給殘字第09260655020號函復否准所請。原告不服，申請審議、提起訴願，均遭決定駁回之事實，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、勞工保險殘廢診斷書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，自堪信為真實。
四、原告主張其因罹患鼻咽癌經放射治療，導致咀嚼神經及釋放口水神經永久機能障害，除粥、糊或類似食物外不能攝取或嚥下，此等障害經成大醫院依法開具勞工保險殘廢診斷書，倘該院醫師判斷原告傷病程度未達殘廢標準，豈可能冒偽造文書風險開具診斷書？該診斷書為公文書，應推定為真正，被告所稱僅是其特約醫師看法，不能完全否定上開診斷書，被告應依勞工保險條例第53條及第55條第6款規定，衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級，另有藝人石英言語飲食皆正常，卻可領取四十多萬元給付，被告臆測原告飲食情形，逕稱僅須佐以湯汁，仍可正常進食云云，惟粥或糊之構成，亦係加水或湯煮食，所謂類似食物，則藉以補充粥糊之不足，是僅須為類似粥糊之食物，皆屬障害，被告採用對勞工不利之解釋，與行政程序法有利原則相悖（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、原告以因罹患鼻咽癌經放射治療後致殘，於92年8月15日向被告申請殘廢給付，據其所檢送成大醫院同年月8日開具之勞工保險殘廢診斷書，載略：「傷病初發時間：92年1月」「傷病原因：鼻咽癌4期，92年1月發現鼻涕有血，經市立醫院轉成大醫院」「就醫經過（曾就診之其他院所名稱及時間）：台南市立醫院，92年2月」「傷病名稱：鼻咽癌放射治療後」「治療經過：病患因鼻咽癌放射治療後導致咀嚼機能顯著障害，除粥、糊或類似之食物外，不能攝取或嚥下」「初診日期：92年7月15日」「門診診療期間：92年7月15日至92年8月8日共門診4次」「殘廢遠因（空白）」「殘廢近因（空白）」「殘廢部位：咀嚼機能」「其他既往症及殘廢部位與程度：鼻咽癌」「殘廢詳況：七、咀嚼嚥下機能障害：咀嚼機能遺存顯著障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下障害運動除粥、糊或類似之食物外，不能攝取或嚥下」等語。被告遂再調閱原告於成大醫院就診之病歷資料，據該院93年5月3日（93）成附醫醫事字第4052號函送原告病歷資料影本，並以病患診療資料摘錄表復以：「目前症狀：進食固體食物時吞嚥困難。咀嚼障害及嚥下障害程度：因放射治療後導致唾液腺受損，唾液量減少，使咀嚼及嚥下機能有顯著障害。唾液腺有無受損：有。咀嚼吞嚥神經機能有無受損：無。唾液量減少或流涎到無法控制：唾液減少。」等語。被告乃將原告所送申請書件、殘廢診斷書及上開病歷資料，送請專科醫師審查，審查意見明載：「放射治療致口水減少，但無咀嚼吞嚥神經機能障礙，仍可進食含水份較高之一般食物。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽。嗣原告不服被告核定，申請審議，亦經監理會將前揭相關資料送請該會專科醫師審查，審查意見明載：「依成大附設醫院診斷書及所附病歷審查，本例係鼻咽癌放射治療後，唾液分泌減少，並無相關吞嚥神經機能障礙，佐以湯汁，仍可正常進食，核定不給付，並無不當。」等語，亦有該審查意見表在卷為憑。從而，原告之症狀既非因相關咀嚼吞嚥神經機能障礙所致，則被告以原告所請咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害部分，因未符合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃否准原告所請殘廢給付，其認定洵屬有據。
２、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告既主張其咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害，即應就符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」之要件最低度事實負舉證責任，就此，原告僅主張其確因罹患鼻咽癌經放射治療，導致咀嚼神經及釋放口水神經永久機能障害云云。查勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：「咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽頭支配神精麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為『咀嚼、嚥下障害』：㈠『喪失咀嚼、嚥下之機能』，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡『咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害』，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」，本件依成大醫院93年5月3日（93）成附醫醫事字第4052號函附「病患診療資料摘錄表」所載，足知原告之咀嚼吞嚥神經機能並無受損，而原告亦未就「專指由牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起之咀嚼機能障害」以及「食道狹窄、舌異常、咽頭支配神精麻痺等引起之嚥下障害」之要件事實予以舉證，自難認原告所患已達「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」。
３、至於成大醫院93年5月3日（93）成附醫醫事字第4052號函附「病患診療資料摘錄表」記載原告唾液腺受損，是否符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一所定「專指由牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起之咀嚼機能障害」及「食道狹窄、舌異常、咽頭支配神精麻痺等引起之嚥下障害」之要件，業據被告再將相關資料送請特約醫師審查，審查意見明載：「一、咀嚼吞嚥動作在口腔階段須唾液之協助方可潤滑口腔，使食物在咀嚼過程形成"食糜團"，便於吞嚥。
在進食乾燥食物（如乾飯、麵包等），尤須唾液之作用方可順利進食；但若是較為溼潤之食物（如湯麵、餛飩湯或西瓜等），則即便唾液不多，仍可正常咀嚼吞嚥而不受影響。二、甲○○君之相關咀嚼吞嚥機能，除唾液減少外，綜閱其病歷內容，並無殘廢給付標準表內所指之相關構造缺損或機能障礙。因此李君只要攝取含水份較高之食物或配合湯汁，則仍可進食一般食物，加以咀嚼及吞嚥，而非只能攝取較不須咀嚼動作的粥糊類食物。」等語，有該審查意見表影本附於本院卷可稽。從而，本件原告既無勞工保險殘廢給付標準表所指之相關構造缺損或機能障礙，則其雖因唾液減少，亦僅須攝取含水份較高之食物或配合湯汁，仍可進食一般食物，而非僅能攝取較不須咀嚼動作之粥糊類食物，故原告所患尚未達上開殘廢給付標準表之規定，被告否准原告所請殘廢給付，即無違誤。
４、原告主張其障害業經成大醫院依法開具勞工保險殘廢診斷書，被告所稱僅是其特約醫師看法，不能完全否定上開診斷書云云。惟按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。況被告係依被保險人所提殘廢診斷書，經調取原告在成大醫院之病歷資料，以及成大醫院出具之「病患診療資料摘錄表」，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，原告稱被告僅得依其所提殘廢診斷書逕為核定云云，不無誤會，核本件處分亦無原告所指違背行政法上有利不利注意原則之可言。
５、另原告所舉藝人石英之案例，原告除未說明該案例與原告之情形有何相同之處，且倘被告有錯誤核給之情形，亦非不得自行撤銷處分並予追繳，尚難以此拘束本院依法所為之判斷，亦難遽指本件原處分有何違法之處。
五、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求被告應按勞保殘廢第7等級給付殘廢給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年6月30日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年6月30日
書記官方偉皓