高雄高等行政法院101年度簡字第84號判決

裁判字號：高雄高等行政法院101年簡字第84號判決

裁判日期：民國101年09月05日

裁判案由：勞工保險條例

高雄高等行政法院簡易判決
101年度簡字第84號原告 蔡佩汝
蔡旻芳 蔡佩芸 兼上一人法定代理人 李麗淑 被告勞工保險局代表人 陳益民 總經理訴訟代理人 曾淑惠
江淑媛 劉月萍 上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年3月7日勞訴字第1000036575號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主文訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
被告對於被保險人 蔡耀賢 99年4月30日之申請事件，應依本判決之法律之見解作成決定。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔五分之一，餘由被告負擔。
事實及理由
一、緣被保險人蔡耀賢（原告等之被繼承人，於民國100年4月29日死亡）於77年12月21日至88年9月29日由屏東縣泥水業職業工會（以下簡稱屏東縣泥水工會）申報加保，88年9月30日退保，停保8年後，於96年10月29日又由屏東縣泥水工會再申報加保，嗣被保險人蔡耀賢於99年4月22日診斷永久失能，乃於99年4月30日檢據申請失能給付。被告以其於96年10月29日加保前後無實際從事本業工作之事實，該工會申報被保險人蔡耀賢加保與規定不符，乃依勞工保險條例第24條規定，以99年9月10日保承職字第09910333790號函（原處分）核定取消其被保險人資格，已繳之保險費依同條例第16條第2項規定，不予退還，至其所請失能給付非屬加保生效期間發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項之請領規定，應不予給付，前溢領傷病給付新臺幣（下同）16,775元應予退還。被保險人蔡耀賢不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於99年12月27日以99保監審字第4587號審定書審定申請審議駁回。嗣被保險人蔡耀賢提起訴願後死亡，訴願機關行政院勞工委員會（以下簡稱勞委會）未通知其繼承人承受訴願，逕於100年5月11日以勞訴字第1000005265號訴願決定駁回其訴願，原告等不服，提起行政訴訟，案經本院以100年度訴字第365號判決撤銷該訴願決定。嗣原告等於100年12月15日聲明承受訴願，惟仍遭勞委會訴願決定駁回，原告等不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
（一）因被保險人蔡耀賢申請勞保失能給付後，於100年4月29日死亡，按民法第1138條法定繼承順序，第一順序配偶及子女，原告李麗淑為配偶，蔡佩汝、蔡旻芳、蔡佩芸為女兒，故有訴訟權，合先敘明。
（二）被保險人蔡耀賢於99年4月間向被告以口咽癌併肝轉移申請勞保失能給付及傷病給付，業經被告審查被保險人蔡耀賢於77年12月21日至88年9月30日由屏東縣泥水工會加保近11年資，斷保8年後，於96年10月29日始由屏東縣泥水工會再申報加保，據所送長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）99年4月22日出具之失能診斷書審查，其於96年10月23日初診，於99年4月22日診斷失能，99年6月15日至99年6月26日住院，均屬停保期間發生之事故，不符合勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項規定，所請失能及傷病給付應不予給付；至被保險人蔡耀賢曾領取98年5月25日至99年4月3日斷續住院期間傷病給付共55日計16,775元，依行政程序法第127條第1項規定，應退還被告，原告不服，提起爭議審議遭駁回，提起訴願，經訴願決定駁回，遂提起行政訴訟。
（三）本件經被告審查，以被保險人蔡耀賢於96年10月29日加保前後無具體從事本業工作之事實，不符勞工保險條例第19條第1項之請領規定，所請失能給付應不予給付。惟按勞委會95年5月18日勞保2字第0950025649號令核釋勞工保險條例第53條第1項所稱「身體遺存障害，適合殘廢給付標準表（98年1月1日已修正為失能給付標準附表）規定之項目」，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第609號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有規定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之日數。查勞工保險失能診斷書經高雄長庚醫院診斷醫師 方富民 於99年4月22日（保險有效期間）診斷永久失能，被保險人蔡耀賢口咽癌併肝轉移終身僅能從事輕便工作，已符合勞工保險失能給付標準表7-4項胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者，為第7等級。依勞工保險條例第6條第1項第7款及勞工保險條例施行細則第11條規定，依工作職場凡水泥工者皆為以日計薪，報酬不固定（每建案另商議），並依建案地點不同工作場所不固定，並無法穩定工作量，且因景氣及工作量不穩、工作機會不固定，所以從業者皆為自營作業者或無一定雇主，依實務承上，應加入職業工會投勞保無誤。又工頭 陳居首 、 蔡忠憲 ，所具之工作證明可證，被保險人蔡耀賢確實從事抹壁、洗石工作之水泥類工作，應投保水泥工會，故勞保資格無誤，勞保權益應受保障。
（四）被保險人蔡耀賢因從事水泥工作自77年12月21日至88年9月30日斷保（年資近11年），因景氣不好又工作不濟，常常無工可做，沒錢繳勞保費而斷保，並非斷保期間，無從事水泥工作。又於96年10月29日再申報加保屏東縣泥水工會，被告因被保險人蔡耀賢自88年9月30日到96年10月29日中斷8年沒加入勞保，就質疑被保險人蔡耀賢沒有從事泥水工作，顯然無理。被保險人蔡耀賢自77年起以泥水工這個職業，近20幾年養家活口，左右鄰居、朋友及親戚眾所皆知。被告依勞工保險條例第19條第1項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人蔡耀賢於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付，所以被告應以勞工保險失能給付標準表7-4項第7等級給付之，且不得收回已給付98年5月25日至99年4月3日斷續住院期間傷病給付共計55日，計167,75元等語。並聲明求為判決：一、訴願決定及原處分均撤銷。二、被告應依被保險人蔡耀賢之申請，作成發給失能及傷病給付285,175元之行政處分。
三、被告則以︰
（一）本件被保險人蔡耀賢於88年9月30日由屏東縣泥水工會退保，停保逾8年後，於96年10月29日始由屏東縣泥水工會再申報加保，嗣被保險人蔡耀賢於99年4月22日診斷失能後，申請失能給付。查據所附高雄長庚醫院出具診斷書記載，被保險人蔡耀賢因口咽癌併肝轉移，於96年10月23日於該院初診；分於96年10月29日（加保當日）至96年11月9日、96年12月7日至96年12月14日及97年1月24日至97年1月29日因相同病症持續住院治療。又據被保險人蔡耀賢稱其於96年10月29日加保當日上午在高雄工地工作，下午至高雄長庚醫院門診看檢查報告，醫師建議馬上住院。出院後，仍從事本業工作，但以輕便工作為主，平均每月工作10-20日，工作、收入情形未紀錄；雖有工頭蔡忠憲、陳居首君等2名接受訪查稱，不定時聘請被保險人蔡耀賢從事水泥方面工作。惟僅有說明書附卷，並無任何足證所稱之被保險人蔡耀賢工作、領薪相關資料可供稽。據此，被保險人蔡耀賢加保當日於住院中，出院後亦因同一病症持續密集治療，又無加保日前後工作領薪資料可佐證，實難謂被保險人蔡耀賢96年10月29日加保日前後有實際從業，被告乃依照勞工保險條例第24條規定，自96年10月29日取消被保險人蔡耀賢之被保險人資格，已繳保險費依照同條例第16條第2項規定不予退還。另被保險人蔡耀賢因口咽癌併肝轉移申請失能給付及傷病給付案，經查其於88年9月30日由該工會申報退保，據所送高雄長庚醫院99年4月22日出具之失能診斷書審查，其於96年10月23日初診，於99年4月22日診斷失能，及99年6月15日至99年6月26日住院期間，均屬停保期間發生之事故，且距退保日已逾1年，不符勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項規定，所請失能給付及傷病給付應不予給付。至被保險人蔡耀賢曾領取98年5月25日至99年4月3日斷續住院期間共55日計16,775元傷病給付，被告核定不予給付，應退還被告。原告循序提起行政訴訟，經貴院以100年度訴字第365號判決「訴願決定撤銷。訴訟費用由被告負擔。」其理由略以，被保險人蔡耀賢於提起訴願後之100年4月29日死亡，訴願程序在被保險人蔡耀賢死亡後，原應由其繼承人即原告等承受訴願程序，始得續行，惟勞委會在被保險人蔡耀賢死亡後未通知其繼承人承受訴願，逕以被保險人蔡耀賢名義作成訴願決定，該訴願決定之作成，程序容有瑕疵。而訴願決定既有上揭之瑕疵，爰將訴願決定撤銷，應由原訴願決定機關依法由被保險人蔡耀賢之繼承人承受訴願後，另為適法之處置。本件經勞委會重為決定，於101年3月7日以勞訴字第1000036575號訴願決定書決定訴願駁回，並由原告承受訴願在案。
（二）原告此次提起行政訴訟仍稱，依工作職場凡水泥工者皆為以日計薪，報酬不固定，工作場所不固定、工作機會不固定，所以從業者皆為自營作業者或無一定雇主，實務上，應加入職業工會投勞保，又工頭蔡忠憲、陳居首所出具之工作證明可證，被保險人蔡耀賢確實從事抹壁、洗石工作之水泥類工作，應投保水泥工會。復稱被保險人蔡耀賢於96年10月29日再申報加保，被告因被保險人蔡耀賢自88年9月30日至96年10月29日中斷8年沒加入勞保，就質疑被保險人蔡耀賢沒有從事泥水工作，顯然無理等語。查勞工保險係在職保險，應有實際工作之事實方得加保。依勞工保險條例第19條第1項規定，被保險人得請領保險給付之要件限於保險效力開始後，停止前發生之保險事故，本件被保險人蔡耀賢於96年10月29日由屏東縣泥水工會申報再加保，自應以被保險人蔡耀賢於加保時及其後確有實際從事工作之事實為必要。被保險人蔡耀賢既無出勤、領薪等紀錄可稽，亦未提供任何其他書面資料或具體事證足資證明其於申報加保時確有從事泥水業之工作，況被保險人蔡耀賢加保當日即住院，出院後亦因同一病症持續密集治療，則僅以被保險人蔡耀賢與其雇主片面所述，難謂被保險人蔡耀賢於96年10月29日加保時確有從事本業工作之實，自不得由屏東縣泥水工會申報再加保。被告所為之原核定於法並無不合，原審定遞予維持，亦無不當。至原告雖一再陳稱被保險人蔡耀賢有從事泥水工作事實，惟仍無法提具任何足證被保險人蔡耀賢加保後有從業之積極具體新事證以實其說，尚難據以採信，其所請之失能給付及傷病給付應不予給付，溢領傷病給付計16,775元應退還被告。據上，被告所為原核定，依法應無不當等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳述在卷，並有勞工保險失能診斷書、勞工保險失能給付申請書及給付收據、傷病給付受理編審清單、被保險人蔡耀賢之訪查紀錄、訴外人蔡忠憲及陳居首之訪查紀錄及出具之僱用證明、被告99年9月10日保承職字第09910333790號函、勞工保險監理委員會99年12月27日99保監審字第4587號保險爭議審定書、本院100年度訴字第365號判決書、勞委會100年5月11日勞訴字第1000005265號訴願決定書、訴願承受書、戶籍謄本等分別於原處分卷及訴願卷可稽，洵堪認定。茲兩造之爭點厥為：
被保險人蔡耀賢於96年10月29日加保前後有無實際從事泥水業工作之事實，而符合無一定雇主而參加職業工會之勞工資格，得加保勞工保險為被保險人，申請失能及傷病給付？經查：
（一）按「年滿15歲以上，60歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：一、．．．。七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。」「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」勞工保險條例第6條第1項第7款、第16條第2項、第19條第1項、第20條第1項及第24條分別定有明文。
次按「本條例第6條第1項第7款及第8款所稱無一定雇主之勞工，指經常於3個月內受僱於非屬同條項第1款至第5款規定之2個以上不同之雇主，其工作機會、工作時間、工作量、工作場所、工作報酬不固定者。本條例第6條第1項第7款及第8款所稱自營作業者，指獨立從事勞動或技藝工作，獲致報酬，且未僱用有酬人員幫同工作者。」為勞工保險條例施行細則第11條所明定。
（二）本件被保險人蔡耀賢於77年12月21日至88年9月29日由屏東縣泥水工會申報加保，於88年9月30日退保，停保逾8年後，於96年10月29日又由屏東縣泥水工會再申報加保，嗣被保險人蔡耀賢於99年4月22日診斷失能後，乃於99年4月30日檢據申請失能給付。被告以其於96年10月29日加保前後無實際從事本業工作之事實，該工會申報被保險人蔡耀賢加保與規定不符，乃依勞工保險條例第24條規定，取消其被保險人資格，已繳之保險費依同條例第16條第2項規定，不予退還，至其所請失能給付非屬加保生效期間發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項之請領規定，應不予給付，之前溢領傷病給付16,775元應予退還，固非無見。惟查：
１、據被保險人蔡耀賢於99年8月6日被告所屬屏東辦事處業務訪查紀錄陳稱：「（問：您於96年10月29日加保前後迄今之工作詳情如何？有無工作、收入紀錄可提供？或雇主證明？）答：本人於96年10月29日加保前後迄今均係從事泥水臨時工為業賺取工資，若同業工頭人手不足時，通知本人至工地工作，工作地點在 高高屏 ，因身體不適，．．．至高雄長庚醫院進一步檢查，而後於96年10月29日回診看檢查報告，醫生告稱現有病床可馬上住院，故即辦理住院（回診係下午時間），按當日係在高雄工地工作半天，從事抹壁、洗石工作（本人為師傅工），工頭為陳居首，出院後仍從事本業工作，但以輕便之水泥工為主，．．．本人之工作、收入情形並未記錄，無相關資料可提供，但工頭陳居首、蔡忠憲出具證明書，可前往查證。本人工資每日1,700～1,800元，平均每月10～20天工作天。」等語，另證人陳居首於99年7月26日出具僱用證明，內容記載：
「茲證明蔡耀賢85年到98年間，不定時（視工作狀況）聘請。蔡耀賢從事泥水方面工作，每日薪資為新台幣1,800元。工作地點屏東、高雄縣市．．．等，以民宿和整修內部為主。工作時間約為早上8：00至下午5：00左右。薪資二星期結算一次。」等語，又於99年8月10日之訪查紀錄陳稱：「（問：您與蔡耀賢先生是何關係？其工作詳情如何？有無工作、領薪等相關資料可提供？）答：本人與蔡耀賢先生係鄉親，無任何親屬關係，以個人身分承攬民間整舍房舍，若人手不足則會叫同業泥水工去工地工作，蔡耀賢係泥水師傅工，從事抹壁、砌磚，其自85年至98年間斷斷續續在本人工地工作，確實工作、領薪情形未記錄，無相關資料可提供，其工資每日1,800元，論日計酬，其於96年10月29日確實在本人承攬工地（高雄縣，地址不記得）一個上午，下午就未上工，此後其身體狀況不佳，就較少通知上工，若有輕便工作方會通知其至工地工作，每個月僅數次而已。」等語；另證人蔡忠憲於99年7月26日亦出具僱用證明，內容記載其於94年到98年間，不定時聘請蔡耀賢從事水泥方面等工作，且於99年8月10日之訪查紀錄亦陳稱：「（問：您與蔡耀賢先生是何關係？其工作詳情如何？有無工作領薪等相關資料可提供？）答：本人係小工頭，承攬工地泥水工作，而蔡耀賢係舊識，係泥水師傅工，故工作上若須人手則會通知其至工地工作，其從事工地抹石、洗石工作，每日工資1,800元，論日計酬，其在94-98間斷斷續續在本人承攬工地（高高屏）工作，關於其確實工作及收入明細因未記錄，無相關資料可提供，其與本人無任何親屬關係，自99年起因其身體狀況關係，未再通知其上工，工資均以現金交付。」等語，此有被保險人蔡耀賢及雇主陳居首、蔡忠憲2人之訪查紀錄，及渠等開立之僱用證明等附於原處分卷可稽，並經證人陳居首、蔡忠憲2人於本院審理中到庭證述屬實（見本院101年8月1日準備程序筆錄），足認被保險人蔡耀賢於94-98年間係不定期受僱於雇主陳居首及蔡忠憲等2人實際從事泥水業工作，其工作機會、工作時間、工作場所、工作報酬，均不固定，雖無領薪之書面資料，惟係因雇主陳居首及蔡忠憲均論日計酬，而以現金結算，故未留書面資料，是被告辯稱：被保險人蔡耀賢並無出勤、領薪等紀錄，亦未提供任何書面資料，無法證明其於申報加保時確有事泥水業工作云云，殊難憑採。
2、被告雖又辯稱：被保險人蔡耀賢加保當日即住院，出院後亦因同一病症持續密集治療，難謂其於96年10月29日加保時確有從事本業工作之事實，自不得由屏東縣泥水工會申報再加保，被告依勞工保險條例第24條規定，取消其被保險人資格，並無不合云云。惟查，證人陳居首於上述訪查紀錄業已陳稱：蔡耀賢於96年10月29日確實在本人承攬工地（高雄縣，地址不記得）一個上午，下午就未上工，此後其身體狀況不佳，就較少通知上工等語，嗣於本院審理中亦到庭證稱：「（問：罹患癌症之前也有僱用過被保險人蔡耀賢？）答：罹患癌症之前就僱用過他，罹患癌症之後僱用的天數比較少，因為他表示身體不舒服時就會說不想去工作，．．．。」「（問：你於98年間還有僱用蔡耀賢？）答：那時比較少，那時我的工作比較少，有工作就會叫他，應該係工程比較少的關係。」等語；證人蔡忠憲亦到庭證稱：「（問：你於何時僱用被保險人蔡耀賢從事水泥方面的工作？）答：約94年間，但僱用他的時間斷斷續續，有時有作有時沒作，好像98年間才沒有僱他，我們這種工作性質不一定，有時有工作，有時就要休息，．．．。」「（問：是否知道蔡耀賢得癌症？）答：知道，他罹患癌症之後，會問他能不能作，若有比較輕鬆的工作就會叫他，在他罹患癌症之前也僱用他。」等語，足認被保險人蔡耀賢於96年10月29日罹患癌症前後，亦不定期受僱於雇主陳居首及蔡忠憲等2人實際從事泥水業工作，符合勞工保險條例第6條第1項第7款規定之無一定雇主而參加職業工會之勞工，得由所屬團體屏東縣泥水工會申報加入勞工保險而為被保險人，其於保險生效期間，發生保險事故，依勞工保險條第19條第1項之規定，自得請領保險給付。被告以被保險人蔡耀賢於96年10月29日加保時無實際從事本業工作之事實，不得由屏東縣泥水工會申報再加保為由，否准被保險人蔡耀賢請領失能及傷病給付，於法尚有未合。
五、綜上所述，被告以被保險人蔡耀賢於96年10月29日加保前後無實際從事本業工作之事實，核定其所請失能給付應不予給付，之前溢領傷病給付16,775元應予退還，於法尚有未合，審議審定及訴願決定，未予糾正，亦有可議，原告執此指摘，為有理由，應由本院將訴願決定、審議審定及原處分均予撤銷。至原告主張被保險人蔡耀賢罹患口咽癌併肝轉移，僅能從事輕便工作，已符合勞工保險失能給付標準表第7-4項第7等級，聲明求為判決被告應依被保險人蔡耀賢之申請，作成發給失能及傷病給付285,175元之行政處分部分，尚應由被告依勞工保險條例及勞工保險失能給付標準等相關規定審核被保險人蔡耀賢之失能等級及其給付金額，是原告此部分之請求，並未達全部有理由之程度，依行訴訟法第200條第4款規定之意旨，原告在請求命被告對於被保險人蔡耀賢99年4月30日之申請事件，應依本判決之法律見解作成決定部分為有理由，其餘部分，不應准許，應予駁回。又本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，尚無逐一論述之必要。另本件為簡易訴訟事件，爰不經言詞辯論逕為判決，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第200條第4款、第104條、民事訴訟法第79條前段，判決如主文。
中華民國101年9月5日
高雄高等行政法院第一庭
法官呂佳徵以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中華民國101年9月5日
書記官周良駿附註:
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）:
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。