裁判字號：臺灣基隆地方法院95年基保險小字第1號民事判決
裁判日期：民國95年11月09日
裁判案由：給付保險金
臺灣基隆地方法院小額民事判決95年度基保險小字第1號原告甲○○被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人乙○○上列當事人間給付保險金事件，本院於95年9月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣陸萬元及自95年8月15日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔新台幣陸佰元，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。
事實及理由
壹、程序方面：按訴狀送達後，除有被告同意等情形，原告不得將原訴變更或追加他訴；被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加；民事訴訟法第255條第1項第1款、第2項分別定有明文。原告於起訴時原依保險契約請求被告給付新台幣（下同）60,000元及自民國92年11月15日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，於訴訟繫屬中，追加侵權行為損害賠償請求權為訴訟標的，並變更訴之聲明為被告應給付原告100,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。被告對此變更、追加並無異議，而為本案之言詞辯論，應視為同意，先予敘明。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
（一）兩造於88年1月28日簽立保險契約，保單號碼Z000000000號，附加手術醫療保險附約（下稱系爭附約），約定於原告因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療，且已實際接受手術治療，被告即得依附約之約定，按手術之種類，給付依原告投保金額1,000元10倍至40倍計算之保險金，每保單年度理賠金額上限為投保金額之100倍。嗣原告於89年10月6日因肝癌而接受外科手術切除，又因肝癌復發，於92年、93年各接受2次肝腫瘤電燒手術（即射頻腫瘤滅除術），復於94年及95年分別接受1次及3次前揭手術。依系爭附約約定，該手術既為癌症手術，被告於原告每次接受前揭手術後，應理賠40,000元，共計應理賠300,000元，惟被告僅給付原告依投保金額30倍計算之240,000元，餘則以肝腫瘤電燒手術係屬消化系統手術中之肝臟手術，而非癌症手術為由，拒絕給付，原告自應給付60,000元之差額。
（二）被告自92年間接受原告理賠申請時起，即不願負理賠責任，惡意侵害原告權利，造成原告身患重大傷病又必須面對長時間調解與訴訟，多年來心情低落且失眠，已無法正常工作，為此依民法第184條之規定，請求被告給付侵權行為損害賠償40,000元。
（三）並聲明：被告應給付原告100,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即95年8月15日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
（四）對被告抗辯之陳述：原告接受之肝腫瘤電燒手術係因癌症而接受之手術，且為侵入性手術，其目的與危險性跟外科手術相同，而被告附約所定癌症手術理賠倍數較其他手術高的原因，即在於癌症治癒率低且復發性高，對人體之傷害較大。況本院94年度基保險簡字第2號、95年度保險簡上字第1號，原告與訴外人國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）請求給付保險金事件，法院亦認原告所接受之肝腫瘤電燒手術為癌症外科手術，判決國泰人壽應依保險契約給付原告保險金。
二、被告則抗辯略以：
（一）肝腫瘤電燒手術係利用微波產生之能量破壞包括癌細胞所在之肝臟組織，執行之方式可藉由超音波導引下經過皮膚插入導管，或經由腹腔鏡手術引入導管到達燒灼之區域，對病患之傷害程度較切除輕，於電燒當日或隔日即可出院，而與系爭附約所訂之惡性腫瘤切除手術須剖開病患腹部進行，切除腫瘤後再進行縫合，對病患傷害程度較重，且病患須較長時間住院復原不同，故電燒手術與切除手術為不同且並列之治療方式。而兩造所訂系爭附約關於手術理賠倍數之訂定，係以各該手術項目對病患傷害程度輕重作為給付倍數之依據，故本件應依肝臟手術之倍數即20倍理賠，惟被告因體恤原告之病情，始歷次均以30倍理賠。
（二）又依全民健康保險醫療費用支付標準，關於肝腫瘤無線頻率電熱療法所支付之點數最高僅為15,200點，反觀肝部分切除術，其所支付之點數為16,466點，顯然高於電熱療法，足見電燒手術與切除手術為不同療法，且切除手術之醫療服務顯較電燒手術為昂貴且複雜。
（三）原告所引其與國泰人壽間之訴訟，兩造係爭執電燒手術究為手術或處置，被告則認同電燒手術為手術，惟其手術方式為電燒，而非切除，非在理賠40倍之範圍內，被告自得拒絕給付原告主張之前揭差額。
三、經查，兩造於88年1月28日簽立保險契約，保單號碼Z000000000號，附加手術醫療保險附約，約定於原告即被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療，且已實際接受手術治療，被告即依附約之約定，按手術之種類，給付依原告投保金額新台幣1,000元10倍至40倍計算之保險金（每保單年度理賠金額上限為投保金額之100倍），其中癌症手術之理賠倍數為保險金額之40倍，肝臟手術之理賠倍數則為保險金額之20倍。嗣原告於89年10月6日因肝癌而曾接受外科手術切除，又因肝癌復發，而於92年、93年各接受2次肝腫瘤電燒手術，復於94年及95年分別接受1次及3次前揭手術，及被告已給付原告依投保金額30倍計算之240,000元等事實，有南山人壽手術醫療保險附約附卷可稽，並經本院依職權調取本院94年度基保險簡字第2號、95年度保險簡上字第1號卷核閱屬實，復為兩造所不爭執，應堪信為真正。
四、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。而定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。本系爭保險契約係被告為與不特定多數消費者訂立同類契約之用，所提出預先擬定之契約條款，為消費者保護法第2條第7款所指之定型化契約，依同法第11條第2項規定，其條款如有疑義時應為有利於消費者之解釋。又系爭附約第1條第3項亦約定「各種構成本附約之文件，其解釋應探求當事人之真意，不得拘泥於所用的文字，如有疑義時，以最有利於要保人、被保險人或受益人者為準」。又保險契約為最大善意之契約，於解釋時，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符合保險契約之締約精神。揆諸前揭說明，系爭附約之附表內各項手術之定義，如有疑義時，自應作有利於被保險人之解釋，以免保險人因被保險人難有變更定型化保險契約約定之餘地，而逃避其所應負之契約責任，致失保險行為之本旨。經查，系爭附約附表之手術類別中，訂有「癌症手術」一類，其下細目則僅有「惡性腫瘤切除」一項乙情，有系爭附約在卷可稽。被告雖抗辯系爭附約關於手術理賠倍數之訂定，係以各該手術項目對病患傷害程度輕重作為給付倍數之依據云云，惟觀諸前揭附表，依保險金額理賠40倍者，多為縱膈腔內腫瘤切除、聽覺腫瘤切除、腦下垂體腫瘤切除等與惡性腫瘤相關之手術，截肢手術、頭顱切開術、胸廓切開術、腹部切開術、脊柱或骨盆手術等與惡性腫瘤無關之手術，雖手術本身對於病患之傷害甚為嚴重，給付倍數亦僅為10或20倍，足見系爭附約附表主要係以被保險人「所生疾病或所受傷害」之嚴重程度，而非被保險人「因該疾病、傷害接受手術所受傷害」之程度，定被告之理賠倍數，被告之真意應係因癌症之死亡率高且治療較困難，始定癌症手術之理賠倍數為40倍；況依前揭規定，本件縱仍有疑義，亦應作有利於被保險人之解釋，是原告即被保險人因疾病或傷害所接受之手術，若其目的與「惡性腫瘤切除」手術相同，均在滅除癌細胞，自仍屬系爭附約附表之「癌症手術」。
五、經查，原告所接受之「肝腫瘤電燒手術」係由醫師以超音波引導探針插入惡性腫瘤內部後，以電流燒死癌細胞之癌症治療方式，係將「肝腫瘤電燒手術」（射頻治療）與「外科切除術」（外科治療）並列，其區別在於創口大小、縫合與否、以切除或燒灼方式治療腫瘤，就二者均係對身體為侵入性之治療方式，並無區別。而傳統上肝癌治療雖於可能情況下以外科切除術為第一選擇，惟僅約20％至30％之肝癌患者適合外科手術切除，目前台灣地區肝癌治療除手術外，主要以肝動脈栓塞術及經皮酒精注射療法為主，醫界也採用微波凝固治療及射頻腫瘤滅除術二種，其中射頻腫瘤滅除術一次可燒灼3至5公分大的腫瘤，可減少治療次數，近年來已有多項研究結果顯示，射頻腫瘤滅除術可有效地用來治療肝癌或轉移性肝腫瘤，短期及中期療效令人滿意，目前在世界各國獲廣泛使用，此有 周宜宏 所著之「射頻腫瘤滅除術」及 徐榮宏 所著之「肝癌新療法－射頻腫瘤滅除術」附於前揭94年度基保險簡字第2號卷第69至72頁可參。又查原告於89年10月6日既曾因肝癌而接受外科手術切除，嗣因復發，而陸續接受前揭數次「肝腫瘤電燒手術」，則原告經醫師判斷應採用「肝腫瘤電燒手術」治療，自應認該種肝癌治療方式較為適宜原告病情，而無強令原告接受「腫瘤切除手術」為癌症治療方式，始能向被告請求癌症手術保險給付之理。至被告雖辯稱依全民健康保險醫療費用支付標準，關於肝腫瘤無線頻率電熱療法所支付之點數最高僅為15,200點，反觀肝部分切除術，其所支付之點數為16,466點，顯然高於電熱療法，足見電燒手術與切除手術為不同療法，且切除手術之醫療服務顯較電燒手術為昂貴且複雜云云，惟查前揭支付標準係依醫療機構實施各該治療方式所需成本訂定，與保險契約理賠倍數係考量被保險人因疾病傷害所受身體上或精神上損害而定，大不相同，易言之，縱醫療體系對被保險人實施成本較高之治療，不必然表示被保險人所受之損害較為嚴重，而得請求較高之保險理賠，反之亦然，是被告前揭所辯，亦非可採，原告依保險契約請求被告給付60,000元，應為有理。
六、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；民事訴訟法第277條前段、民法第184條第1項前段分別定有明文。是侵權行為之構成，除故意或過失之不法行為外，尚須該等行為侵害他人權利，並非一有不法行為，即認他人之權利受有侵害，而得向行為人請求損害賠償，且主張侵權行為損害賠償請求權者，應就其所受損害、行為人之故意或過失及不法行為負舉證責任。原告主張被告自92年間接受原告理賠申請時起，即不願負理賠責任，惡意侵害原告權利，造成原告身患重大傷病又必須面對長時間調解與訴訟，多年來心情低落且失眠，已無法正常工作，而受有40,000元之損害云云，惟原告就其所受損害及被告究有何故意或過失之不法行為，均未舉證以實其說，其空言主張被告應給付其侵權行為損害賠償40,000元，自非足取。
七、從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付60,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即95年8月15日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，洵屬正當，應予准許，其逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。
八、本件訴訟標的金額在100,000元以下，爰依民事訴訟法第436條之20規定，就原告勝訴部分，依職權宣告假執行。
九、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。中華民國95年11月9日
基隆簡易庭法官姚貴美以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。
當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國95年10月9日
書記官江美琪計算書：
項目金額（新台幣）第一審裁判費1,000元合計1,000元被告負擔十分之六：600元