臺灣士林地方法院民事簡易判決 108年度士保險簡字第2號
原 告 劉生翔
訴訟代理人 林淑娟 律師
複代理人 廖涵樸 律師
林虹如
被 告 遠雄人壽保險股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 胡珮琪 律師
洪偉勝 律師
上列當事人間給付保險金事件，於中華民國108年7月5日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新台幣肆仟壹佰玖拾元由原告負擔。
事實及理由要領
一、原告起訴主張：伊於民國106年12月11日以自己為被保險人
向被告投保「新終身壽險」（F12）附加「新溫馨終身醫療
健康保險附約」（HJ4）（保單號碼：0000000000號；下稱
系爭附約），住院醫療保險日額為每日新台幣（下同）4,00
0元， 嗣伊 於107年3月27日至5月10日期間因罹患「社交
畏懼症」，經醫師診斷有住院治療之必要，伊遂於臺北市立
聯合醫院松德院區（下稱松德醫院）共住院45日。另於107
年6月23日至107年7月7日期間，因罹患「分裂情感疾患
」於淡水馬偕紀念醫院（下稱淡水馬偕醫院）共住院15日，
依系爭附約第2條第8款約明：『本附約所稱「住院」係指
被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦
理住院手續並確實在醫院接受診療者。』。本件伊因罹患精
神性疾病，分別於松德醫院、淡水馬偕醫院住院45天、15天
，已符合上開保險條款之「住院」定義。依系爭附約第9條
載明依被保險人實際之住院天數，第1至30天部分，按住院
醫療保險金日額乘以實際住院天數，第31天至180天部分，
按住院醫療保險金日額之1.5倍乘以實際住院天數計算之。
本件伊之醫療保險金日額為4,000元，伊自107年3月7日
至107年5月10日共於松德醫院住院45天， 伊得 依上開保
險條款請求之保險金額為210,000元【計算式：（4,000元
×30）＋（4,000元×1.5×15＝210,000元）；另伊自10
7年6月23日至107年7月7日共於淡水馬偕醫院住院15日
，伊得依上開保險條款請求之保險金額為60,000元（計算式
：4,000元×15＝60,000元），總計伊於上開期間住院得
請求之醫療保險金共270,000元（計算式：210,000元＋60
,000元＝270,000元）。又系爭附約第11條載明：被保險人
因第4條之約定而住院診療時，被告按被保險人實際住院日
數（含入院及出院當日）乘以住院醫療保險金日額之百分之
50，給付住院醫療補助保險金。本件伊於107年3月27日至
108年5月10日共計住院45天，嗣伊於107年6月23日至
107年7月7日住院15天，共計住院60天，是伊得依上開保
險條款請求之保險金額為120,000元（計算式：4,000元×
0.5×60＝120,000元），總計伊得向被告請求理賠之保險
金額共390,000元（計算式：270,000元＋120,000元＝39
0,000元）。伊於出院後旋即檢附相關單據向被告申請保險
理賠，未料卻於107年9月10日收到被告拒絕理賠之通知。
惟伊於向被告投保前並無罹患前開病症，且伊於向被告投保
時已同意被告得蒐集其自身之相關健康檢查、醫療疾病歷等
個人資料，於要保書中亦無說明不實之事項。而松得醫院之
出院病歷摘要僅係記載病患之主觀感受，然伊於106年12
月11日向被告投保當時並未有相關疾病之就醫紀錄，伊亦不
知悉己身患有疾病存在，亦未遭經診斷出患有該等有病症，
本件並無被告所稱之伊於106年12月11日投保前已患有上開
病症之情狀，是被告仍應負給付保險金責任。為此，爰依兩
造間保險契約及系爭附約等約定提起本件訴訟等語；並聲明
：被告應給付原告390,000元，及自107年9月10日起至
清償日止，按年息百分之10計算之利息；並願供擔保請准宣
告假執行。
二、被告則以：原告於106年12月11日投保前已罹有社交畏懼症
、分裂情感患疾，且原告業已知悉其有精神方面之疾病，依
保險法第127條以及系爭附約第2條第3項，被告就原告所
罹之疾病自不負保險理賠責任。依據精神疾病診斷準則手冊
第5版就社交畏懼症（Socialphobia）之描述載「A.個案
對於暴露在一種或多種可能被別人檢視的社交情境，會感到
顯著的恐懼或焦慮，例如社交互動（如：交談、跟不熟悉的
人會面）、被觀察（如：吃東西或喝飲料）及在別人面前表
現（如演講）。B.個案害怕他（或她）將要表現的行為或顯
示出的焦慮症狀會受到負面評價（如：將會感到羞愧或尷尬
；將會導致被拒絕或冒犯他人）。C.這些社交情境幾乎總是
引發恐懼或焦慮…F.此恐懼、焦慮、或逃避是持續的，通常
維持6個月或更久。G.此恐懼、焦慮或逃避引起臨床上顯著
苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損。」，由是可知
社交畏懼症病症乃個案會出現嚴重的焦慮、恐懼，並因此恐
懼、焦慮引起顯著苦惱或社交功能減損，且此等症狀通常有
持續出現達六個月以上。又據國際疾病分類標準(ICD-10)就
分裂情感性疾患(Schizoaffectivedisorder)載「分裂情感
性疾患（障礙、病症)此乃發作性疾患(障礙、病症)，在
同一次發作中同時或合併出現明顯的情感性及精神分裂性症
狀，但均不足以確立精神分裂（症）、（憂）鬱症或躁症的
發作診斷。」，由是可知分裂情感性疾患係同時存有精神分
裂症狀以及情感性症狀之病症。查，原告於107年2月21日
至臺北市立聯合醫院（松德院區）就診時，主訴「民國106
年10月開始出現嚴重的焦慮、擔心，懼曠症、失眠現象，至
民國106年12月因過度擔心影響日長生活作息（不敢一人進
入便利商店，為了要不要出門想了6小時，罪惡感重常常自
責…」，顯見原告至遲於106年10月時，即出現有嚴重焦慮
、擔心之情形，且不但對社交互動感到焦慮、擔心，亦因而
致其社交功能減損，此等情形與前揭社交恐懼症之症狀相符
，足見原告所罹之社交恐懼症於其投保系爭附約前即已存在
，且有外表可見之徵象。另將原告於107年2月21日至松德
醫院之主訴與淡水馬偕醫院之出院病歷摘要單載「（15）病
史（History…過去診斷為suspectschizoaffective
disorder（按：疑似分裂情感性疾患）」、國防醫學院三軍
總醫院（下稱三軍總醫院）病歷內容摘要載「初診日107/2/
23;主訴：dysphoricmood,anxiety,thinking（按：煩躁
情緒、焦慮、失眠、竭慮/反芻思維、負面思考）；診斷：
anxietystate,suspectdepressive,disorder（按：焦慮
狀態、疑似憂鬱（症）」相佐，可知原告於投保前即存有持
續性之嚴重焦慮、失眠、負面思考、疑似憂鬱症等情感性症
狀，此等症狀與罹有分裂情感性疾患之人表現出之症狀相符
，況原告過去已有疑似分裂情感性疾患之病史，是顯見原告
所罹之分裂情感患疾係一連續性疾病發展過程，非為突發性
或短期性所致之疾病。又按前揭松德醫院、三軍總醫院之主
訴記載，可見原告自知其有嚴重焦慮、擔心、失眠、負面思
考等精神症狀，並自覺患有懼曠症【按國際疾病分類標準（
ICD-10），懼曠症（Agoraphobia，編碼F40.0）與社交恐
懼症（編碼F40.1）為同一類疾病】，且從原告特意至專門
診治精神疾病之松德醫院就診，以及馬偕醫院門診紀錄單載
「【S】...Familyhistory：motherwithMDD,also
hisaunt（按主訴：...家族病史：母親有重度憂鬱症，其
阿姨亦同）等情以觀，足證原告於投保前已知悉其罹有精神
方面之疾病，依保險法第127條及系爭附約第2條第3項規
定，縱使原告於投保前尚未知悉其所罹精神疾病在醫學上之
確切病症名，被告就其所罹之社交恐懼症、分裂情感性疾患
，仍不負保險責任。本件原告於投保前即罹有社交畏懼症、
分裂情感患疾，且知悉自己有精神方面之病症，是依保險法
第127條及系爭附約第2條第3項之規定，原告所罹之疾病
並非系爭附約承保範圍內之疾病，被告不負給付保險金之責
任。又原告明知前情，卻仍向被告投保，且未予告知，甚於
系爭附約等待期經過後約1個月即前往專門診治精神疾病之
松德醫院就診，並陸續至三軍總醫院精神科、淡水馬偕醫院
精神內科求診，足見原告於保險契約訂立時，即非屬善意。
再者，保險契約亦重對價平衡原則，就保險人就保費之估計
，應在於疾病危險發生之機率，從而，倘被告於原告投保時
即知原告罹患本件疾病，且其家族有精神疾病遺傳病史，覆
核之保險費亦顯將高於兩造所簽本件保險契約之金額，按保
險契約乃最大善意契約以及對價平衡原則，本件被告得拒卻
理賠，應屬有據等語，資為抗辯；並聲明：原告之訴及假執
行之聲請均駁回；如受不利益判決願供擔保請准宣告假執行
。
三、得心證之理由：
原告主張兩造於106年12月11日簽訂系爭附約，嗣原告於
107年3月27日至5月10日期間因罹患社交畏懼症於松德醫
院共住院45日，又於107年6月23日至107年7月7日期間
，因罹患分裂情感疾患於淡水馬偕醫院共住院15日。原告以
上開情形符合兩造簽訂之系爭附約條款，請求被告賠償醫療
保險金，遭被告以原告投保前已有相關病症為由而拒絕理賠
等情，業據提出被告公司拒絕理賠函文、遠雄人壽新溫馨終
身醫療健康保險附約、乙種診斷證明書及遠雄人壽人身保險
要保書等件為證，且為被告所不爭執，此部分之事實首堪信
為真實。至原告主張被告應系爭附約約定，賠付伊390,000
元醫療保險金等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是
本件之爭點厥為：被告就原告因罹患社交畏懼症、分裂情感
患疾等病症而住院，依系爭附約第2條第3款及保險法第12
7條規定拒絕理賠醫療保險金，有無理由？
(一)按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，
保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」保險
法第127條定有明文；又該條之立法理由係謂：「健康保險
關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹
患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟
保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加
重全部被保險人對於保險費之負擔。」是以，健康保險之被
保險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保
險契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生之疾
病，因法即不得認係保險事故，保險受益人即亦不得以該特
定疾病於保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立，
並請求理賠。亦即，本條規定保險契約訂立時，被保險人已
在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任
。惟所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之
徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法
院95年度台上字第359號判決意旨參照）。又所謂被保險人
是否知悉疾病，僅須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不
須確切知悉醫學上之病症名稱為必要。再依系爭附約第2條
「名詞定義」第3款亦有同一旨趣之約定：本附約所稱「疾
病」係指自被保險人自本附約生效日起持續有效30日以後所
發生之疾病，此亦有系爭附約在卷為憑（見本院卷第11、16
頁）。
(二)經查，觀諸松德醫院108年4月18日北市醫松字第1083046010
0號函所附原告於該院病歷記載：「S.主觀紀錄24歲單身男
性.livealone本來作餐廳工作，大學肄業長期poorsleep
,depressedandanxious,agoraphobia(人多的地方，或
空曠的地方，但無法說出原因)，但否認有到panicattack
餐廳類的工作做5-6年了，最近失眠越來越嚴重，疑似
pseudohallucination(聽到自己的聲音，責怪備自己不夠
努力)，excessiveguilt也有疑似OCsymptoms(重視家
中物品擺放的整齊度)3/16原欲安排住院，但門診抽血邢過
低而取消;胃鏡，大腸鏡檢查沒問題目前睡不太著已經一個
月沒喝酒期待住院可以跟人接觸，減少agoraphobia」等語
（見本院卷第65頁）；及該院出院病歷摘要第2頁第2點及
第3點、第16頁第2點分別記載：「2.Onset:2017/10開始
(大約6個月前)，個案開始出現aggravatedanxiety,
excessiveworries,agoraphobia(以前只有自電梯中才會
有，而且嚴重度較輕微;自述最近6個月只要「預期自已將
或處於大一點的場子、風景或是熟悉的人多的地方，例如靠
近淡水河邊會擔心水裡有東西會衝上來或是有海嘯、靠近觀
音山會擔心有土石流、或之前在淡水紅樓工作中干休息員工
一起吃飯時，就會逐漸感受到胸腹肌肉緊繃、器官萎縮、被
壓扁、覺得有點噁心，想要逃走」，這種不適可以持續到自
己離開才會消逝，可以用走的離開，否認同時有其他身體軸
向不適，也否認是在短時間內達到高峰，而且如果處於大量
陌生人組成的地方如101也不會有所不適；因此個案曾迴避
靠近這些造成自己畏懼的環境，即使有同伴陪同這些焦慮也
不曾緩解),insomnia(高中時每天睡約6小時，最近6個
月減少到每天4~5小時，且睡眠片段)，個案並因此轉換工
作(2017/12換成較小間的餐廳內場，只有6個員工)。3.Th
isAdmission(2018/03/28~):2017/12開始(大約3個月前
)，個案的excessiveworries(變得不敢隨便去7-11，為
了要不要出門，躺在床上思考這個問題思考了6個小時才出
門，又擔心自己造成店員太忙而困擾，但又不敢自己一個人
進人7-11，如果7-11店裡沒有顧客，自己會守在7-11門外，
等有顧客進去再一起進去；也害怕主動詢問7-11店員問題：
上週想買樂高，不敢自己一個人去買，要找朋友才能去買)
變得更嚴重，甚至出現hypervigilantwithself-blame
andguiltyfeeling(擔心自己造成全世界人的困擾：有時
候看見別人的反應，就懷疑是是不是自己說錯了甚麼話，造
成別人的反應，而不停責怪自已)andregret,auditory
hallucination(表示左耳可以聽到清楚的自己聲音，不過
depressive/manicepisodes，認為自己幾乎沒有情緒波動
。2017/02覺得自己焦慮到撐不下去了，也存夠了錢，離職
，開始尋求醫療幫助。當時，開始出現走路、坐站頭會暈、
會喘的情形(以前焦慮時也不會)，最嚴重時連逛街都要隨
時坐下休息。原本喘的症狀被認為與其anxietydisorder有
關，計畫在2018/03/16住院調整藥物，但抽血發現Hb:7.8，
懷疑其dizziness與dyspnea與acuteanemia(個案自述最
後一次健檢為2017/12月換新工作時的健檢，當時抽血HB正
常)有關。個案至輔仁大學檢查，接受胃鏡與大腸鏡檢查，
無發現異常出血部位，開立Ferrin補充治療後，dyspnea改
善。」等語（見本院卷第88、109-110、163、165、205
頁）、「二、會談內容(一)疾病史個案為24歲男性，出生
發展正常、無明顯頭部外傷與癲癇史。自述自小對電梯就會
莫名恐慌。個案高中時，自述案父母經常爭吵，使得個案情
緒受到影響，對許多事都感至興趣，不排除當時有憂鬱傾向
。大學在外租屋，大二期間因工作壓力、與同儕相處問題，
倩緒低落退縮在家，不排除當時亦有憂鬱傾向，但都曾未就
醫。自去年10月起，開始出現過度的焦慮與擔憂，近6個月
來在較大的場地、有熟悉的人之場合、風景處等地方(如，
河邊、海邊會擔心或是有海嘯、山區曾擔心有土石流、或員
工用餐時感到不自在)，會感到緊張焦慮、肌肉緊繃、覺得
噁心，且想要逃離，這種不適感會持績到離開才會消失。而
處於陌生人多的環境(如101)則較不會;個案曾迴避靠近這
些造成自己畏懼的環境，個案因此轉換工作(2017/12換成小
間餐廳的內場，只有6個員工)。有失眠困擾(入睡困難且
睡眠片段，睡眠約4-5小時)，自2018/1月起，個案過度
擔憂(擔心自己造成店員困擾而變得不敢去7-11，猶豫多時
才出門。或是想買東西不敢自己一人去買，需找朋友陪伴才
能去買)變得更嚴重。甚至出現過度自我責備與罪惡感(擔
心造成別人的困擾:有時後看見別人的反應，就懷疑是不是
自己說錯話所致。不停責備自己不夠努力，否認是在腦中的
聲音或真實的聲音)。認為自己幾乎沒有情緒波動。201811
月底自覺症狀嚴重，開始尋求醫療幫助，至北榮精神科就診
，當時診斷為憂鬱症，服藥後自覺為改善而至本院精神科就
診數次並安排住院觀察與治療。」等語（見本院卷第102頁
），有松德醫院出院病歷摘要在卷可憑，由是可知原告於向
被告投保前之106年10月間即已開始出現失眠、憂鬱及焦躁
、懼曠症等症狀，並已無法與同事共同用餐，乃至於與同事
共同用餐之一般社交情境時，趕到焦慮、噁心，及自106年
12月開始，原告出現精神分裂症狀之幻聽，甚至對於至便利
商店購物等一般社交情境，感到恐懼、焦慮，且此恐懼、焦
慮亦引起原告有顯著苦惱或社交功能減損、進而害怕自己之
行為將遭受負評。上述種種情形顯示原告於投保前，其所罹
患之社交恐懼症及分裂情感性疾患等病症，於向被告投保前
即已存在有病徵。此外，由本件原告清楚向醫師說明自身恐
懼、焦慮等情形在106年2月間認已無法處理自身焦慮，開
始尋求醫療幫助，並特意至專門診治精神疾病之松德醫院就
診等情以觀，亦徵原告於向被告投保前已知悉其可能罹患有
精神方面之疾病。則被告抗辯其得依據保險法第127條以及
系爭附約第2條第3項規定，就原告所罹之疾病自不負保險
理賠責任，尚非無據，應堪憑信。
(三)至原告主張伊於向被告投保時，於保險要保書上無說明不實
之事項，故被告自應負給付保險金責任云云，惟本件被告辯
以被依保險法第127條兩造於簽立系爭附約時，原告當時已
處於疾病當中，以及原告罹患疾病之情形，不符合系爭附約
第2條第3項有關「疾病」之定義，而拒絕賠償原告保險金。
與原告於要保時有無盡據實告知義務，即原告於要保書上是
否說明不實，並無關連。是原告據此主張被告應負理賠責任
云云，並無理由。
(四)又原告雖主張且伊係分別於107年3月27日、同年6月23日始
經診斷患有社交畏懼症、分裂情感患疾，並無被告所稱之伊
於106年12月11日投保前已在患有上開病症之情狀云云，惟
所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病
為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要。本件原
告於106年12月11日向被告投保時，即已知悉自己可能罹患
相關精神方面疾病，業據本院認定如上，縱原告嗣後於107
年3月27日、同年6月23日始知悉其所罹患之精神疾病在醫
學上之確切病症名稱為「社交畏懼症」、「分裂情感患疾」
，然原告所罹精神疾病已有外表可見之徵象，且此徵象亦為
原告投保前所知悉，依據前述說明，原告於投保前即患有精
神疾病，則被告抗辯依保險法第127條及系爭附約第2條第
3項規定，此精神疾病不在承保範圍，進而拒絕給付原告保
險金，尚非無據，應堪採憑。是原告此部分之主張，亦無可
採，併予敘明。
四、綜上所述，本件原告雖有與被告簽立系爭附約，惟因原告於
向被告投保時客觀上已罹患社交畏懼症、分裂情感患疾等精
神病症，且原告於向被告投保時已知悉自身可能罹患相關精
神方面疾病之情形，已如前述，則被告依保險法第127條及
系爭附約第2條第3項規定，自得拒絕負給付保險金責任。從
而，原告依兩造間保險契約之法律關係，請求被告應給付原
告390,000元，及自107年9月10日起至清償日止，按年息百
分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁
回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果
不生影響，爰不逐一論述。
六、本件係就民事訴訟法第427條第1項適用簡易程序所為原告敗
訴之判決，並依職權確定訴訟費用額為4,190元（第一審裁
判費），應由原告負擔。
中華民國108年7月19日
士林簡易庭法官張明儀
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並表明
上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及具體內容
。二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。），如
於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提
上訴理由書（須附繕本），如未於上訴後20日內補提合法上訴理
由書，法院得逕以裁定駁回上訴。
中華民國108年7月19日
書記官陳仕偉