臺灣高等法院93年度醫上訴字第1號刑事判決

裁判字號：臺灣高等法院93年醫上訴字第1號刑事判決

裁判日期：民國94年08月09日

裁判案由：過失致死

臺灣高等法院刑事判決93年度醫上訴字第1號
上訴人即自訴人乙○○自訴代理人 陳化義 律師被告丙○○
丁○○共同選任辯護人 林大華 律師
邱國旺 律師上列上訴人自訴被告等過失致死案件，不服臺灣臺北地方法院九十一年度自字第六三四號，中華民國九十三年三月五日第一審判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、自訴意旨略以：自訴人乙○○之配偶 李國棟 於民國九十一年五月二十三日晚上七時許因腹痛難耐，經救護車，於同日晚上七時五十分許送往臺北縣新店市○○路○○○號之財團法人天主教耕莘醫院（下稱耕莘醫院）急診室就醫，由值班醫師即被告丙○○診治，自訴人明確對被告表示李國棟係腹痛，且從未提及李國棟有心臟病史，請被告就腹痛症狀醫治，然被告卻不理睬，並稱：「你是醫生還是我是醫生」，經急救未果，被告丙○○醫師初步診斷為疑似急性心肌梗塞併心因性休克，認須進行氣球擴張術，惟耕莘醫院竟無急診可使用之心導管室設備，亦無設置心臟外科，致病患須緊急轉院，在聯繫轉院過程中，又以病患急診費用尚未付清為由，拖延轉院程序，且未作適當之急救處置，後經轉送國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱 臺大 醫院）作心導管檢驗，並接受緊急手術，仍因延誤治療時機，於翌日上午十一時十五分死亡。而依臺大醫院於病歷摘要中明確指出新店耕莘醫院誤診及延遲治療等重大過失，因認被告丙○○及時任耕莘醫院院長之丁○○均涉犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪嫌等語。
二、自訴人認被告丙○○、丁○○二人涉有上揭業務過失致死罪之刑責，係以被告二人坦承耕莘醫院無急診可使用之心導管室設備，亦無設置心臟外科等情，並提出臺北縣政府消防局救護紀錄表、耕莘醫院急診護理記錄單與急診醫囑單、轉診單、轉診記錄表及臺大醫院出院病歷摘要等影本資為論據。
三、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實。又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。
四、訊之被告二人均否認犯行，各有如下之辯解：
（一）被告丙○○辯稱：李國棟到院時，血壓很低，且有盜汗、自律神經活化之情形，顯示其係休克症狀，經心電圖檢查亦顯示有心肌梗塞之現象，心肌梗塞病人之臨床症狀有三：一是會有上腹痛、胸悶、胸痛、喘、下巴痛、甚至左上肢痛；二是心電圖判讀會呈現特定波段往上拉之波型；三是抽血驗心肌酵素。這三個條件中有二個條件符合，就會強烈懷疑病人是心肌梗塞，尤其是心電圖ＳＴ波段上升情形，被告綜合這三方面判斷病患是急性心肌梗塞合併心因性休克。病患失血很多，不會造成ＳＴ波段上升，心肌酵素是指ｃｐｋ、ｃｐｍｂ、ｔｒｏｐｏｎｉｎｅ這三項指數，第一項、第三項是要合併觀察，三個值上升，屬於心臟有問題，且與心肌梗塞時間、受損面積有關，程度愈重，指數愈高；被告發現病患係急性心肌梗塞後，即聯絡、聽取值班心臟內科醫生之建議，認為病人需要心臟外科醫生，而醫院無該等人員、設備，須要轉診。被告除透過緊急醫療網聯絡可以做心導管且要有加護病房之醫院，並對病患緊急插管，維持其呼吸通暢，打升壓劑，並無違失，臺大醫院做初步檢查也是相同，雖然事後做心導管時才發現除心肌梗塞外，合併有腹部主動脈瘤破裂之情形，然急診期間最重要是要保住病人的生命，再做適合的醫療，急診期間病人不能離開醫護人員的視線，要持續監測，保住病人的生命。何況被告之醫療行為經行政院衛生署三次鑑定，亦均認為被告並無過失，被告已盡急診醫師之診療注意義務等語。
（二）被告丁○○則辯稱：病患李國棟於耕莘醫院之急診醫療，全程均由值班醫師丙○○負責，被告丁○○雖時任耕莘醫院之院長，負責醫院行政事務，然並未參與該急診醫療，亦非處理本件病患轉院事務之人。耕莘醫院係行政院衛生署評定之「區域醫院」，具備區域醫院應有設備及醫療人員，並無醫院設備不足之過失。李國棟之死亡結果與被告並無關連，自無業務過失致人於死罪之犯行。
五、程序事項：本院經當事人之同意，由受命法官於準備程序詰問證人甲○○、戊○○所得之供述證據，雖屬審判外之陳述，然經當事人於審判程序同意為證據（見本院卷第二０二頁筆錄），本院審酌各該證人均經當事人詰問，證人亦無不能自由陳述之情形，依刑事訴訟法第一百五十九條之四之規定，應得為證據，先此敘明。
六、實體事項
（一）查自訴人乙○○之夫即病患李國棟，於九十一年五月二十三日晚上八時二十分許因腹痛、冒冷汗，由救護車送抵耕莘醫院急診，到院時病患意識呈現焦躁不安，收縮壓為六十毫米汞柱，心跳一０二次／分，呼吸二十八次／分，被告丙○○醫師診視發現病患上腹部有一正中手術疤痕，且有壓痛，但無反彈痛，經囑護理人員為病患注射生理食鹽水點滴一千西西、使用氧氣及昇壓劑、作心電圖監測及驗血檢查常規和生化數值；丙○○因李國棟之心電圖呈現Ｖ二－Ｖ六導程Ｓ－Ｔ節段明顯升高情形，參諸臨床上低血壓危狀，血紅素為十二．九Ｇ／ＤＬ，判斷可能是急性心肌梗塞併發心因性休克，認為需要有心臟加護病房之設備與後續照護，於徵得家屬同意後，於同日晚上十時三十分許轉往臺大醫院等事實，為被告所不爭執，並有耕莘醫院病歷與Ｘ光片（六大一小共七片）在卷可稽。其次，李國棟被送達臺大醫院急診室時，血壓為八九／六六毫米汞柱、心跳速率為九八次／分、血氧飽和度為九九％，病患立刻住進心臟內科加護病房，並接受主動脈汽球幫浦術昇壓處置，直到血壓為一００／六０毫米汞柱，接受心導管檢查後發現有兩條冠狀動脈分枝呈現全面性狹窄，同時發現直徑十公分之腹部主動脈瘤，且已經破裂至後腹腔，因有繼續破裂之可能，故立即會診心臟外科進行緊急手術；手術歷時七小時，共計輸血濃縮紅血球三三Ｕ、全血二Ｕ、新鮮冷凍血漿十七單位、血小板三十六單位，病患於翌日上午七時三十分許送回加護病房，至該日上午十時十五分許血壓降至收縮壓七十左右，經判斷為左側張力性氣血胸，故由值班醫師急放胸管，結果有大量血水引流而出，雖經輸血治療，血壓仍未回升，病患於九十一年五月二十四日上午十一時十五分許，因腹主動脈瘤破裂合併出血性休克死亡等事實，亦有臺大醫院病歷等及死亡證明書各一件在卷可稽。
（二）依上述說明，可知被告丙○○依前述之事證，診斷或臆斷李國棟係急性心肌梗塞併發心因性休克；惟李國棟經轉送台大醫院接受心導管檢查之同時另發現直徑十公分之腹部主動脈瘤，且已經破裂至後腹腔，雖經緊急手術，仍因腹主動脈瘤破裂合併出血性休克死亡。亦即李國棟之直接死亡原因與被告丙○○診斷或臆斷之急性心肌梗塞併發心因性休克，確有落差，雖可認定。然刑法上之過失，須行為人對於構成犯罪之事實，按其情節，應注意並能注意而不注意而言，且其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，在此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。因之，本案首應審酌者為李國棟之死亡與被告丙○○醫師之醫療行為有無因果關係，亦即被告丙○○是否盡到一般醫師在醫療常規上之注意義務？有無違反醫療學術上公認之規則？茲分述如次：
１、被告有無故意或過失忽視病患李國棟及其家屬關於腹痛之主訴，併無中生有轉移注意至李國棟之心臟病？按病患的主觀主訴及詳細病史係醫師看診的核心目標，此觀行政院衛生署做成之第二次鑑定報告即明；然該次鑑定亦謂：隨後之身體檢查及實驗室、影像學等所獲得的客觀證據，必須能合理且有邏輯性的解釋其間的因果機轉，才能作出診斷的結論。但要達到此一精確診斷的同時，一一鑑別診斷確實須耗費寶貴之時間等語（見原審卷第六八頁）。亦即醫師之臆斷或診斷，除參考病患之主訴外，尚須配合其後之身體檢查及實驗室、影像學等所獲得的客觀證據，以互相印證。經查，李國棟經救護車送抵耕莘醫院急診時主訴：腹痛（Abdpain）厲害，且有腹瀉（Diarrea）及嘔吐（Vomiting），固有急診護理評估紀錄可按（附入病歷），台北縣消防局救護紀錄表亦記載李國棟腹痛、冒汗、肢體無力等現象（見原審卷第十一頁）。亦即李國棟及其家屬曾主訴腹痛、腹瀉、嘔吐等症狀固極明確。然被告丙○○並未忽視該等症狀，此由被告丙○○於急診病歷紀錄記載：發現病患上腹部有一正中手術疤痕，且有壓痛，但無反彈痛等情，即可印證。此外，代被告丙○○填寫轉診單之甲○○醫師，亦於轉診單上記載：病患來院一小時前開始有腹痛、嘔吐現象，在醫院觀察過程中，八點半有冒泠汗、血壓降低情形等語，此經甲○○於本院詰問時供述在卷，甲○○並稱：我是依病人之病歷來記載轉診單等語（見本院卷第一一八頁），且有該轉診單可按（見原審卷第二十頁）。若被告丙○○故意忽視病患之主訴，何須對病患之腹部作理學檢查？甲○○更不可能依病歷之紀錄於轉診單上有上開記載。自訴人所指被告刻意疏忽云云，應有誤會。其次，卷附之「轉院紀錄表」固記載李國棟之過去病史為心臟病、高血壓（見原審卷第二一頁）。然該轉院記錄表並非被告丙○○所書寫，此經丙○○陳述在卷。實則該記錄表係由護士 施美玲 做成，此觀該記錄表即明；亦無其他證據證明係被告授意護士做成，已難認被告丙○○有何不實之紀錄。而第二次鑑定報告亦謂：「：：：耕莘醫院急診病歷及轉診單中，未提及病患過去史中有心臟動脈疾病（CAD），但在台大醫院急診病歷中過去病史項目記載為：CAD，此一記載與耕莘醫院無涉，故耕莘醫院急診醫師並無明知不實而登載於其業務所成之文書」（見原審卷第六九頁）。其次，既稱轉院記錄表，應是確定轉院後始做成，然在此之前被告丙○○已臆斷李國棟係急性心肌梗塞併發心因性休克，依被告丙○○之辯解及病歷之記載，被告丙○○之該等判斷，亦未受紀錄表上「心臟病史」之記載之誤導。亦即記錄表雖有誤記，亦無關被告丙○○之判斷。況被告丙○○判斷李國棟係急性心肌梗塞併發心因性休克，亦無過失（詳後述）。
２、被告丙○○診斷或臆斷為急性心肌梗塞併發心因性休克，是否有過失？查被告丙○○一再辯稱：本案係因病患之心電圖之ST段上昇，且有上腹痛等二種情形，符合急性心肌梗塞三個要件中之其中二個，依醫療常規，即可懷疑係急性心肌梗塞等語；又稱第三個判斷條件即心肌酵素，要在症狀發生後數小時才會出現，表示心臟的肌肉細胞受損，細胞裡面的酵素釋放出來，才能在血液裡面偵測到等語（見本院卷第九十頁）。原審法院及本院依自訴人之聲請及鑑定後之再質疑，檢送自訴狀影本、耕莘醫院病歷與Ｘ光片及臺大醫院病歷等，先後三次委請行政院衛生署醫事委員會鑑定，即行政院衛生署九十二年六月十七日衛署醫字第０九二０二一二七四二號書函檢附之編號：0000000醫事審議委員會鑑定書（以下簡稱第一次鑑定）、行政院衛生署九十二年十二月二十五日衛署醫字第０九二０二一七一二四號書函檢附之編號：0000000醫事審議委員會鑑定書（以下簡稱第二次鑑定）、行政院衛生署九十四年六月七日衛署醫字第0940210392號書函檢附之編號：0000000號醫事審議委員會鑑定書（以下簡稱第三次鑑定）。均認為被告丙○○之上開判斷並無疏失，甚至認為丙○○若是下其他診斷而未提及心肌梗塞，恐怕才是重大醫療過失等語，茲析述如後：
（１）第一次鑑定意見謂：呂醫師依據心電圖中呈心肌缺氧及病患主訴上腹痛，合理臆斷病患疑似為心肌梗塞，且台大醫院的心導管檢查中得到證實（見原審卷第四七頁）。
（２）第二次鑑定意見謂：耕莘醫院急診醫師面臨主訴腹痛的休克病患，搶救當中客觀發現心電圖中有心肌梗塞現象（ST波明顯上升），此時作出心肌梗塞的臆斷在學理上並無矛盾（見原審卷第六八頁）。
（３）第三次鑑定意見謂：本案應有心肌梗塞，理由有三：①心電圖出現一序列動態性變化：在耕莘醫院5月23日20時21分之心電圖，第一導程，aVL導程，V1至V6導程出現ST段上昇，此時R波仍在，耕莘醫院第二張心電圖21時58分V1至V4之R波已消失。在台大醫院5月24日9時38分最後之心電圖，胸前導程均為qs波，而無R波。根據心電圖定義qS波表示心肌梗塞壞死。
②心肌酵素逐漸上昇：在耕莘醫院5月23日21時56分之心肌酵素為：CPK=85u/L（正常為40~290u/L）,CK-MB=6u/L（正常為0~l6u/L），AST=l2u/L（正常為5~40u/L）。在台大醫院5月23日23時42分為：CPK=76
8.0u/L，CK-MB=58.1u/L，AST=68u/L。5月24日9時43分為：CPK=l112.Ou/L，CK-MB=158.0u/L，AST=692u/L。由心臟酵素逐漸上昇證實有心肌受傷。心肌梗塞發生後之前4小時內心肌酵素可能正常，也間接證實在耕莘醫院時心肌梗塞為急性發作。③有上腹疼痛：病人至耕莘醫院急診時主訴腹部疼痛，身體檢查記錄上腹部有輕微壓痛。雖然事後有明確證據顯示為主動脈瘤破裂，但心肌梗塞仍也有可能以上腹疼痛來表現。一般腹主動脈瘤造成之疼痛主要在下背或下腹部，其為持續性、內臟性無法定住之疼痛，一般身體檢查由於動脈瘤在腹部內臟器官之後方不易查出，尤其是在肥胖者。李國棟在耕莘醫院病歷有記載體重，但無法辨識（見本院卷第一六六、一六七頁）。
（４）第三次鑑定意見又謂：「（五）前述病人心電圖有序列變化，心肌酵素上昇，即可診斷心肌梗塞。病史上若有胸痛或心臟病史，更能提高診斷之陽性預測率。但無症狀並不能排除心肌梗塞，只會降低陽性預測率。醫師當然不能因病史中沒有心臟病就排除心臟病之可能性。若其他上述兩項高度懷疑時，仍應臆斷心肌梗塞。在耕莘醫院之病歷中，心肌酵素尚正常，但有序列心電圖變化，足以懷疑心肌梗塞。在台大醫院，依其病歷有序列心電圖變化及心肌酵素上升，足以診斷合併有心肌梗塞」、「（六）：：：。本案事後診斷主動脈瘤破裂沒有疑義，是否有心肌梗塞卻仍有不同看法。目前尚且如此，若要求急診室在極短時間內做出完全正確之診斷實為不易。若已進行必要之急救，轉介，再進行積極之治療，應已盡責。本案若是下其他診斷而未提及心肌梗塞，恐怕才是重大醫療過失。：：：」（以上見本院卷第一六七、一六八頁）。
（５）依上述各次之鑑定，可知鑑定意見認為李國棟之心電圖顯現之情形及上腹痛之症狀，符合心肌梗塞之二要件，足以合理臆斷疑似為心肌梗塞，並謂被告丙○○依據心電圖及對病患之理學檢查結果，做出心肌梗塞之臆斷在學理上並無矛盾。甚至認為被告若是下其他診斷而未提及心肌梗塞，恐怕才是重大醫療過失。
（６）應附帶說明者，自訴人一再質疑病患係腹痛，並非上腹痛，進而認為不得作為判斷之依據云云。然自訴人所舉之證人即李國棟之女兒 李淑玉 於本院證稱：我有陪同父親到醫院，他清醒著告訴我肚子痛，摸著上腹部等語（見本院卷第二００、二０一頁）。足見自訴人此部分之指訴與事實不符。而心肌梗塞仍有可能以上腹疼痛來表現，亦經衛生署做成上述之鑑定，被告以之作為判斷之條件，亦無違誤。自訴人就衛生署之鑑定雖仍有其他質疑，如謂李國棟之心電圖明顯看出並無T波高而尖出現；也無反轉波出現，更無Q波出現，被告僅參考其中一項，顯然不足；又所謂ST波上升，並非僅出現在急性心肌梗塞患者，其他症狀者也會有，進而謂被告閱讀心電圖有錯誤云云。然前述第三次鑑定意見，已就李國棟之心電圖顯示之數據有詳細之判讀，鑑定機關本於其專業知識，與自訴人或被告亦無其他瓜葛，應可採信，自訴人之該等質疑不可採信。
３、被告丙○○未及時診斷李國棟係腹主動脈瘤破裂合併出血性休克是否有過失？
（１）自訴人指李國棟係腹主動脈瘤破裂，且主訴腹痛，李國棟且向醫師表示痛到要大便，便出來很臭，都是黑的等語；進而認為被告若有扣診或聽診，當能懷疑李國棟之腹脹係腹內積血或積水，並進一步做治療，詎被告完全未經扣診，亦完全忽視複痛之事實，致延誤醫療之契機云云。
（２）查被告丙○○表示其曾做扣診。行政院衛生署做成之三份鑑定意見書，亦均指被告丙○○做一般理學之檢查；第三份鑑定報告並謂：依耕莘醫院急診病歷記錄上有記載各項身體檢查，推斷應有進行扣診及聽診（見本院卷第一六五頁）。自訴人以被告未扣診，尚乏依據。
（３）其次，第三份之鑑定意見雖謂：「（六）依病歷記載，耕莘醫院並未懷疑病人有內出血」。亦即被告呂關福雖有進行扣診及聽診，但並未懷疑病人有內出血。然第二份鑑定意見謂：「（2）病患及家屬在病史中提及之腹痛，呂醫師在病患生命徵象不穩定時，曾施行理學檢查，發現病患有上腹壓痛，但若耗費時間將腹痛原因一一檢查為當時狀況所不允許，先求穩定生命再求正確診斷似乎較為適當。」（見原審卷第四七頁）。亦即並不認為被告丙○○於理學檢查後未及時查知病因為有過失。第三份鑑定意見亦稱：「病人至耕莘醫院急診時主訴腹部疼痛，身體檢查記錄上腹部有輕微壓痛。雖然事後有明確證據顯示為主動脈瘤破裂，但心肌梗塞仍也有可能以上腹疼痛來表現。一般腹主動脈瘤造成之疼痛主要在下背或下腹部，其為持續性、內臟性無法定住之疼痛，一般身體檢查由於動脈瘤在腹部內臟器官之後方不易查出」、「：：：本案由台大醫院手術記錄看來，並無腹腔積水或積血，而是主動脈所在之『後腹腔』內出血。後腹腔出血早期不易查出，數小時之後，視出血量多寡逐漸蔓延至兩側腰部，鼠蹊部或前腹部，呈現烏青，才能予以臆斷。」、「（七）腹主動脈在後腹腔，其出血會逐漸滲至兩側腰部，鼠蹊部及腹部，若破裂至腹腔才會呈現腹脹及腹部積血。家屬提及排出黑便應懷疑有上腸胃道出血，但是由台大醫院病歷記錄，並未提及後續有腸道出血之病症，手術中亦未發現腹主動脈瘤破裂至腹腔或流至腸道等現象，若有黑便應與本案動脈瘤破裂無關。」，進而謂：一般醫師在同樣情況情下，應有相同或相近之臆斷等語（見本院卷第一六五、一
六六、一六八頁）。亦即，李國棟之腹痛符合心肌梗塞之表現，一般腹主動脈瘤造成之疼痛主要在下背或下腹部，為持續性、內臟性無法定住之疼痛，一般身體檢查由於動脈瘤在腹部內臟器官之後方不易查出；且由事後手術可知李國棟並無腹腔積水或積血現象，而是『後腹腔』」內出血；而『後腹腔』出血早期不易查出，需數小時之後，視出血量多寡逐漸蔓延至兩側腰部，鼠蹊部或前腹部，呈現烏青，才能予以臆斷；若破裂至腹腔才會呈現腹脹及腹部積血。果如此，被告丙○○於李國棟初抵醫院時能否於聽診或扣診時及時判斷李國棟有內出血，實有疑問。至於台大醫院之出院病歷摘要「體檢發現」欄雖有「腹部：膨脹」之記載（見原審卷第二三、二五頁）。然此係李國棟被送至台大醫院後之情形，距離李國棟初抵耕莘醫院，已有相當時間。縱認台大醫院之出院病歷摘要所載之「腹部：膨脹」係李國棟初抵台大醫院時即經醫師診知，亦難認被告於判斷上有疏忽。蓋台大醫院於五月二十三日晚上十時三十二分接收李國棟後，經由病人主訴現在史及身體檢查暨心電圖檢查後，至同日十一時三十分，猶因急診臆診為急性心肌梗塞合併心因性休克，而由心臟內科進行心導管檢查；惟因進行心導管檢查之同時，發現有腹主動脈瘤破裂情形，始改由心臟外科進行主動脈血管置換術，此觀第三份鑑定及台大醫院九十三年八月十二日（九十三）校附醫秘字第九三0000八0六八號函即明（見本院卷第一○三、一○四頁）。亦即台大醫院自接收以迄進行心導管檢查之一小時時間內，亦均臆斷為急性心肌梗塞合併心因性休克，迨施作心導管檢查時始同時發現有腹主動脈瘤破裂情形。就此第三份意見雖謂：台大醫院應有參考耕莘醫院之轉診資料，但是否受其引導或誤導，無法臆測云云（見本院卷第一六七頁）。然台大醫院係國內首屈一指之教學醫院，各項資源均優，其於第一時間，亦臆斷為急性心肌梗塞合併心因性休克，況屬區域醫院級之耕莘醫院。況第二份鑑定意見謂：「（二）耕莘醫院丙○○醫師面臨病患疑似心因性休克時，先建立靜脈輸液管道，給予氧氣及使用昇壓劑盡力搶救，此時過多的檢查只會延誤外科治療，至於因心電圖顯示心肌缺血而臆斷為急性心肌梗塞合併心因性休克，此一觀點和台大醫院急診醫師亦未相左，故耕莘醫院丙○○醫師的處理過程應屬正常醫療行為」。亦即認為被告丙○○之臆斷與台大醫院醫師相同，並謂被告丙○○之處理過程屬正常醫療行為。
４、被告丙○○臆斷為急性心肌梗塞合併心因性休克後，是否即棄病患不顧？轉診時是否有延擱？
（１）查被告丙○○臆斷為急性心肌梗塞合併心因性休克後，曾利用電話，將病患盗汗、上腹部疼痛、呼吸困難、休克、血壓量不到、心電圖ST波升高等情形轉知同醫院心臟內科主任戊○○，且臆斷為急性心肌梗塞合併心因性休克，並獲戊○○認同之事實，已經戊○○於本院詰問時供述明確（見本院卷第一二０頁）。被告丙○○鑑於耕莘醫院無心臟外科，於八時四十分即經戊○○建議轉院（見護理紀錄單），然經聯絡結果其他醫院並無ICU病床，係病患家屬透過關係，始覓得台大醫院，此經被告供述在卷，並為自訴人所不否認，且與轉院記錄表之記載相符。若對照轉院記錄表記載：十時十分通知救護車，十時十五分救護車轉出醫院十時三十分到達接受醫院，十時五十分離開接受醫院等情，護理紀錄單上亦記載：「由特別護士陪同轉台大：：：」。可知耕莘醫院於轉院之行政支援上並無怠慢，甚至可謂一氣呵成。
（２）其次，決定轉院後，被告丙○○之醫院行為並未中斷。此由急診醫囑單於八時三十五分、八時五十五分、九時五十五分，均有醫囑紀錄即明。甲○○甚至詰證稱：我義務寫轉診單就是希望減少轉診的時間（見本院卷第一一八頁）。足見被告丙○○於病患等候轉診時間內並未中斷醫療行為。第二次鑑定意見就被告實際之醫療作為更明確：「（四）病患在耕莘醫院心臟科醫師建議轉院後（20:4OPM），依病歷醫囑記載
20:55建立中央靜脈導管，放置尿管監測小便排出量，及使用Dopamine靜脈滴注等，以上醫療行為皆屬急救步驟，故未有放棄對病患急救治療的事實」（見原審卷第六九頁），併謂：「（七）耕莘醫院急診醫師曾緊急諮詢該院心臟科專科醫師，得到答案是「該院無法提供有效後續醫療，儘早轉院以免延誤病情。耕莘醫院醫師在急救病患後，尋求較該院處置心血管疾病能力更強的醫學中心奧援，完全符合緊急醫療網的精神及醫療規範。耕莘醫院急診醫師於診治病患之醫療過程中，並無疏失」（見原審卷第七十頁）。第一次、第三之次鑑定報告亦分別謂：「（3）呂醫師對腹痛且呈心肌缺氧的病患，立即決定病患需心臟加護中心空床，且在兩小時內即將病患轉至台大醫院，病患也得以手術搶救，呂醫師已盡其身為急診醫師之義務，並無醫療疏失。」（見原審卷第四七頁）、「：：：若在急診室診斷出動脈瘤破裂合併心肌梗塞，開刀前恐仍需進行心導管檢查來確認，否則沒有醫師會在未顧及有心肌梗塞之情形下，先上麻醉進行動脈瘤手術。因此轉診至台大醫院進行緊急心導管檢查，有其必要性並無延誤病情之嫌」（見本院卷第一六八頁）。依上所述，被告丙○○之醫療行為並無中斷情形，耕莘醫院於轉診之行政支援上亦無怠慢。
５、李國棟是否有冠狀動脈狹窄及有無引發急性心肌梗塞，與判斷被告丙○○是否有醫療上之過失無直接關連。查自訴人舉台大醫院之覆函，指李國棟生前並無冠狀動脈狹窄及急性心肌梗塞，並稱：台大醫院進行心導管檢查時發現李國棟有兩條冠狀動脈狹窄，應是血液因主動脈破裂，而大量流出到腹腔，回心臟之血減少，就如同橡膠水管，當水龍頭減少供水，橡膠管自然會變扁而窄化，此乃物理學之當然，且因耕薪醫院先前已使用大量血管收縮藥物，也會使動脈縮小而扁化而休克，實際上兩條冠狀動脈原來並非狹窄，引發心肌梗塞之立論亦難成立云云。查台大醫院上開覆函固以：「（三）依本院急症標準流程，李先生因腹部主動脈瘤破裂，並因出血性休克造成心肺衰竭，其冠狀動脈可能為休克狀態且使用大量血管收縮藥物後之變化，是否有心肌梗塞及與腹部主動脈破裂之關係，尚難辨別。：：：」等語（見本院卷第一０四頁）。本院就此請衛生署（醫事審議委員會）作補充鑑定，並據作成第三份鑑定意見稱：「台大醫院進行心導管檢查顯示有兩條冠狀勘脈分支呈全面狹窄，即證實病人生前即有冠狀動脈疾病。雖然檢查並未發現血管完全堵塞，但仍有可能產生心肌梗塞。」等語（見本院卷第一六七頁）。此與台大醫院函所謂：「其冠狀動脈可能為休克狀態且使用大量血管收縮藥物後之變化，是否有心肌梗塞及與腹部主動脈破裂之關係，尚難辨別。：：：」等語。似不盡相同。然本院所應審酌者為被告丙○○於從事本次醫療行為時，是否已盡其主治醫師之注意義務，是否有應注意、能注意，卻因疏失而未注意之情形，至於李國棟生前有無冠狀動脈狹窄，急診時有無引發心肌梗塞，實與被告丙○○是否有過失無直接關連。基於同一之理由，自訴人另舉相關文獻，指李國棟所有之脈搏、心跳快、嘔吐、冒冷汗等現象，均屬出血性休克之症狀，與心肌梗塞所造成之心因性休克之症狀不符，認為被告丙○○有疏失云云。亦難以採為不利被告丙○○之認定。蓋丙○○依病患之主訴之腹痛、丙○○所做之理學檢查，以及心電圖呈現之現象，據以臆斷李國棟係急性心肌梗塞，如前所述，並無違反醫療常規，一般醫師在相同情形，亦將作相同之判斷；衛生署之鑑定意見甚至認為被告丙○○若是下其他判斷而未提及心肌梗塞，恐怕才是重大醫療疏失，均如前述。
故李國棟生前所有之脈搏、心跳快、嘔吐、冒冷汗等現象，縱屬出血性休克之症狀，然被告丙○○本其專業所為之臆斷既未違反醫療常規，實不能僅以事後之證據證明其臆斷有誤，即推認被告丙○○有過失。
（三）綜上所述，被告丙○○做出之臆斷與李國棟實際之病症，雖有落差，然被告於醫療李國棟之過程中，尚難認有何過失，行政院衛生署醫事審議委員會前後三次鑑定亦認被告丙○○並無疏失之處，被告所辯並無過失等語，可以採信。
七、自訴人上訴應駁回之理由：原審以被告丙○○所為之本次醫療行為並無過失，並以被告丁○○並未實際參與醫療行為，其所主持之耕莘醫院並未違反醫療機構之設置標準，於轉診之作業上亦無怠失，進而認為不能證明被告二人有自訴人所指之犯行，而諭知無罪之判決，並無違誤。自訴人上訴指摘原審判決不當，並一再質疑本案之三次鑑定。然自訴人之諸多質疑，多已釐清；行政院衛生署醫事審議委員會有專業之醫療知識，所為之鑑定亦係依病歷及相關之檢驗報告而為，並非憑空臆測，本院經核並不違經驗法則或論理法則，應可採信。自訴人就各次之鑑定，雖仍存疑且另有指摘。然本案之調查已盡，被告醫師雖未能及時、正確診斷病因，致未能為適時、適當之治療，而引致本案之遺憾，然本案案例確有如上所述診斷不易之情形，被告於醫療過程中亦已為必要之診察、檢驗或救治，該等作為且不違醫療常規，實不能以被告未能及時做出正確之臆斷或診斷，推認被告之醫療行為必有疏失。自訴人之其餘指摘，因無礙於本院判斷之結果，無逐一論列之必要，併此敘明。依前開說明，原審判決並無違誤，應予維持，自訴人提起上訴，指摘原審判決不當，難認為有理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十八條，判決如主文。
中華民國94年8月9日
刑事第十七庭審判長法官蘇隆惠
法官施俊堯法官林瑞斌以上正本證明與原本無異。
自訴人如不服本判決，應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
書記官陳思云中華民國94年8月10日