裁判字號：臺灣臺北地方法院91年自字第634號刑事判決
裁判日期：民國93年03月05日
裁判案由：業務過失致死
臺灣臺北地方法院刑事判決九十一年度自字第六三四號
自訴人甲○○代理人 劉宇堂 律師被告乙○○
丙○○右一人共同 林大華 律師選任辯護人 張仁興 律師
邱國旺 律師右列被告等因業務過失致死案件，經自訴人提起自訴及臺灣臺北地方法院檢察署檢察官移送併案審理（九十一年度偵字第二二０三九號），本院判決如左：
主文乙○○、丙○○均無罪。
理由
一、自訴意旨略以：自訴人甲○○之配偶 李國棟 於民國九十一年五月二十三日晚上七時許因腹痛難耐，乃呼電一一九救護車，於同日晚上七時五十分許送往臺北縣新店市○○路○○○號之財團法人天主教耕莘醫院（下稱新店耕莘醫院）急診室就醫，適被告乙○○為值班醫師，自訴人雖告知其病患李國棟從未有心臟方面之病史，請其就腹部症狀醫治之，然其並不理睬，且稱：「你是醫生還是我是醫生」，經急救未果，被告乙○○醫師初步診斷為疑似急性心肌梗塞併心因性休克，認須進行氣球擴張術，惟新店耕莘醫院竟無急診可使用之心導管室設備，亦無設置心臟外科，致病患須緊急轉院，在聯繫轉院過程中，又以病患急診費用尚未付清為由，拖延轉院程序，且未作適當之急救處置，後經轉送國立臺灣大學醫學院附於翌日上午十一時十五分死亡。而依臺大醫院於病歷摘要中明確指出新店耕莘醫院誤診及延遲治療等重大過失，因認被告乙○○、丙○○均涉犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪嫌等語。
二、自訴人認被告乙○○、丙○○二人涉有上揭業務過失致死罪之刑責，係以被告二人坦承耕莘醫院無急診可使用之心導管室設備，亦無設置心臟外科等情，並提出臺北縣政府消防局救護紀錄表、耕莘醫院急診護理記錄單與急診醫囑單、轉診單、轉診記錄表及臺大醫院出院病歷摘要等影本資為論據。
三、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實。又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。次按刑法上之過失，係行為人對於構成犯罪之事實，按其情節，應注意並能注意而不注意而言，且其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，在此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，最高法院七十六年度臺上字第一九二號判例意旨參照。又刑法第二百七十六條第二項之罪係以怠於業務上必要之注意為成立要件，所謂「業務」者，乃指其本人直接所選擇生活上之地位而言，如僅因他人怠於業務上必要之注意，其間接管理該事務之人，並非能注意而不注意，自不能令負業務上過失之罪責，最高法院二十年上字第七八九號判例參照。訊據被告二人均否認犯行，被告乙○○辯稱：病患李國棟送院時，護士小姐量其血壓很低，且有盜汗、自律神經活化之情形，顯示其係休克症狀，護士小姐推心電圖來做，由心電圖波型判斷是心肌梗塞之情形，心肌梗塞病人之臨床症狀有三：一是會有上腹痛、胸悶、胸痛、喘、下巴痛、甚至左上肢痛；二是心電圖判讀會呈現特定波段往上拉之波型；三是抽血驗心肌酵素。這三個條件中有二個條件符合，就會強烈懷疑病人是心肌梗塞，由其是心電圖ＳＴ波段上升情形，我綜合這三方面判斷，病患是急性心肌梗塞合併心因性休克。病患失血很多，不會造成ＳＴ波段上升，心肌酵素是指ｃｐｋ、ｃｐｍｂ、ｔｒｏｐｏｎｉｎｅ這三項指數，第一項、第三項是要合併觀察，三個值上升，屬於心臟有問題，且與心肌梗塞時間、受損面積有關，程度愈重，指數愈高。我發現問題沒辦法處理後，就聯絡值班心臟內科醫生，聽取該醫生建議，表示病人需要心臟外科醫生，須要轉診。而依病患當時情形，若要針對其腹部診治，需打顯影劑看電腦斷層，可能要等候三十分鐘到一小時，以病人當時情形並不適合。ｘ光片除非搭配顯影劑亦不能判斷出血情形，心導管不屬於急診之行政職掌，要由心臟內科醫生診斷。在聽取醫生建議轉診後，我對病患緊急插管，維持其呼吸通暢，打升壓劑，透過緊急醫療網聯絡可以做心導管的醫院，且要有加護病床，從心臟內科建議轉診就開始聯絡，我們打到醫院詢問，對方都要請我們等一下，聯絡人是護士組長，聯絡時間多久我不知道，有聯絡臺大醫院，但一開始臺大醫院說沒有加護病房的床位，所以不適合接這樣的病患，至於後來臺大醫院為何會接這個病患，應該是臺大醫院內部問題。急診時病患家屬雖強調病患是腹部痛，但我們的檢查設備有限，臺大醫院做初步檢查也是相同，事後做心導管時才發現除心肌梗塞外，合併有腹部主動脈瘤破裂之情形，急診期間最重要是要保住病人的生命，再做適合的醫療，急診期間病人不能離開醫護人員的視線，要持續監測，保住病人的生命，我已盡急診醫師之診療注意義務等語。被告丙○○則辯稱：我是新店耕莘醫院院長，職務是對外代表醫院，對內主持重大會議及就醫院行政、人事等事務為綜合之行政管理，並未執行醫療行為，且本件之聯繫醫療網轉院事宜，亦不在上述院長之職務範圍內。而新店耕莘醫院院內之設備及組織均符合法令規定，且已依法報備，經主管機關行政院衛生署評定為「區域醫院」，若有發生區域醫院醫療設備不足之情形，應將病患轉送至醫學中心續為治療。對於病患之死亡，我很遺憾，但不是我們的過失，轉診是對的，我們已經很盡力協助家屬等語。
四、經查：
(一)病患李國棟為男性，六十七歲，於九十一年五月二十三日晚上八十二十分許因腹痛、冒冷汗，由一一九救護車送往耕莘醫院急診，到院時病患意識呈現焦躁不安，收縮壓為六十毫米汞柱，心跳一０二次／分，呼吸二十八次／分，被告乙○○醫師診視發現病患上腹部有一正中手術疤痕，且有壓痛，但無反彈痛，經囑護理人員為病患打上生理食鹽水點滴一千西西、使用氧氣及昇壓劑、作心電圖監測及驗血檢查常規和生化數值，因心電圖呈現Ｖ二－Ｖ六導程Ｓ－Ｔ節段明顯升高情形，配合臨床上低血壓危狀，血紅素為十二．九Ｇ／ＤＬ，認可能是急性心肌梗塞併發心因性休克，此時即使不馬上進行心導管手術，亦需心臟加護病房之設備與後續照護，於徵得家屬同意後，於同日晚上十時三十分許轉往臺大醫院。病患到達臺大醫院急診室時，血壓為八九／六六毫米汞柱、心跳速率為九八次／分、血氧飽和度為九九％，病患立刻住進心臟內科加護病房，並接受主動脈汽球幫浦術昇壓處置，直到血壓為一００／六０毫米汞柱，接受心導管檢查後發現有兩條冠狀動脈分枝呈現全面性狹窄，同時發現直徑十公分之腹部主動脈瘤，且已經破裂至後腹腔，因有繼續破裂之可能，故立即會診心臟外科進行緊急手術。手術歷時七小時，共計輸血濃縮紅血球三三Ｕ、全血二Ｕ、新鮮冷凍血漿十七單位、血小板三十六單位，病患於翌日上午七時三十分許送回加護病房，至該日上午十時十五分許血壓降至收縮壓七十左右，經判斷為左側張力性氣血胸，故由值班醫師急放胸管，解果有大量血水引流而出，雖經輸血治療，血壓仍未回升，病患於九十一年五月二十四日上午十一時十五分許死亡等事實，為自訴人及被告二人所不爭執，並有耕莘醫院病歷與Ｘ光片（六大一小共七片）及臺大醫院病歷等各一件在卷可稽，則病患李國棟送院急診之全部過程如上，應堪認定。
(二)本院為判斷病患李國棟之死亡與被告乙○○醫師之醫療行為有無因果關係，亦即被告乙○○醫師是否盡到一般醫師在醫療常規上之注意義務？有無違反醫療學術上公認之規則？曾檢送自訴狀影本、耕莘醫院病歷與Ｘ光片（六大一小共七片）及臺大醫院病歷等各一件，先後二次委請行政院衛生署醫事委員會就以下問題提出鑑定意見（詳見本院卷附行政院衛生署九十二年六月十七日衛署醫字第０九二０二一二七四二號書函檢附之編號：0000000醫事審議委員會鑑定書及行政院衛生署九十二年十二月二十五日衛署醫字第０九二０二一七一二四號書函檢附之編號：0000000醫事審議委員會鑑定書），詳列如左；⑴病患李國棟之死因是否為腹部主動脈瘤破裂伴隨出血性休克？鑑定意見：是。
⑵被告乙○○醫師之醫療行為與病患李國棟之死亡有無因果關係？亦即被告乙○
○醫師是否疏於對病患李國棟作深入檢查以確定病因，致病患李國棟病情始終未見好轉，終因病情惡化而死亡？若被告乙○○醫師可及早給予適當處理，病患李國棟是否不會死亡？鑑定意見：耕莘醫院乙○○醫師面臨病患疑似心因性休克時，先建立靜脈輸液管道，給予氧氣及使用昇壓劑搶救，此時過多的檢查只會延誤外科治療，至於因心電圖顯示心肌缺血而臆斷為急性心肌梗塞合併心因性休克，此一觀點和臺大醫院急診醫師亦未相左，故其處理過程應屬正常醫療行為。對已破裂之腹部主動脈瘤合併休克時，及時進入手術室進行手術止血，才能降低死亡率，但平均死亡率仍超過八０％。
⑶依臺北縣政府消防局救護紀錄表之記載：「病患李國棟主訴：腹痛。病史：胃
開刀。」、病患李國棟及家屬告知乙○○醫師：「腹痛，未曾有心臟病。」及轉院紀錄表記載：「病史：心臟病、高血壓。處置：氧氣、維持呼吸道、呼吸器、心電圖監視器、血壓監測，未止血。」等情，則：
①病患李國棟及家屬既已告知李國棟未曾有心臟病，為何轉院紀錄表之病史欄
填載「心臟病」？其診治判斷之依據何在？鑑定意見：呂醫師依據心電圖中呈心肌缺氧及病患主訴上腹痛，合理臆斷病患疑似為心肌梗塞，且從臺大醫院的心導管檢查中得到證實。
②乙○○醫師應否及有無就病患及家屬所告知之病史及主訴為相關醫療之處置
？鑑定意見：病患及家屬在病史中提及之腹痛，呂醫師在病患生命徵象不穩定時，曾施行理學檢查，發現病患有上腹壓痛，但若耗時將腹痛原因一一檢查，為當時狀況所不允許，先求穩定生命再求正確診斷似乎較為適當。
③以當前醫學一般水準與醫師能力之判斷標準及本件病歷資料所示，乙○○醫
師有無對客觀上呈現之腹痛不詳加診斷致貽誤病情之情形？其診斷是否符合學理及臨床上之要求？是否一般醫師不會做如此之診斷，有無顯著錯誤？④乙○○醫師是否遵守醫學準則與臨床醫療技術規則而實施醫療行為？其在行
為之際是否已善盡注意義務？可否視為被容許之危險？⑤依一般醫生可能採取之方式為判斷標準，乙○○醫師是否有未盡所有能力試
圖迴避結果發生，而違反其注意義務之情形？③④⑤鑑定意見：呂醫師對腹痛且呈心肌缺氧之病患，立即決定病患需心臟家護中心空床，且在兩小時內即將病患轉至臺大醫院，病患也得以手術搶救，呂醫師已盡其身為急診醫師之義務，並無醫療疏失。
⑷耕莘醫院在病患轉診至辦理相關急診費用繳付及轉院程序期間，應做哪些醫療
處置？依病歷資料，其有無為相關之處置或有處置不當之情形？轉診耗時一小時三十分鐘，是否減低手術成功率？鑑定意見：病患在耕莘醫院心臟科醫師建議轉院後（20：40ＰＭ），依病歷醫囑記載20：55建立中央靜脈導管，放置尿管監測小便排出量及使用Ｄｏｐａｍ－ｉｎｅ靜脈滴注，以上醫療行為皆屬急救步驟，未有放棄病患急救治療之事實。於急救病患後，尋求該院醫療網血管疾病能力更強之醫學中心奧援，完全符合緊急醫療網之精神及醫療規範。
⑸呂醫師之診斷是否延誤轉診醫院之急救？
鑑定意見：呂醫師面臨主訴腹痛之休克病患，搶救中客觀發現心電圖中有ＳＴ波明顯上升，此時作出心肌梗塞之臆斷，在學理上並無矛盾，而轉診後接收醫院因前段之急救所爭取到診斷時間，如此才獲得主動脈瘤破裂之診斷，耕莘醫院並無延誤急救病患。
⑹耕莘醫院與臺大醫院之診斷是否有極大出入？
鑑定意見：病患在耕莘醫院停留只有數小時，與在臺大醫院經血管攝影檢查所得之診斷內容固有不同，此乃因臺大醫院有較多時間獲得客觀資料，故結論雖有出入，但不得回推耕莘醫院急診醫師之醫學判斷為錯誤。
⑺若當時以腹部為主實施腹部超音波、腹腔鏡及Ｘ光腹部掃描，是否可以即時實
施手術，挽救生命？鑑定意見：依文獻記載約有七０％之腹部主動脈瘤診斷率，但僅依腹部超音波結果即逕付手術，則嫌術前資訊不足，需配合血管攝影或核磁共振造影檢查。
另在上腹部接受過剖腹手術併有休克之患者施行腹腔鏡手術檢查，則為絕對禁忌，另腹部電腦斷層檢查，應限於生命徵象穩定之患者，本例病患不適用此項檢查，以當時病患休克且插氣管內管之狀況下，確實難以使用以上診斷工具詳加診斷，甭論假設爾後之手術治療能否挽回生命。
⑻病患在耕莘醫院急診時呼喊腹痛，當時之治療為注射（鎮定、止痛、睡眠之針
劑），此治療是否正確？鑑定意見：依耕莘醫院急診病歷之醫囑記載：所謂「鎮定、止痛、睡眠之針劑」應係指「Ｍｏｒｐｈｉｎｅ、Ｄｏｒｍｉｃｕｍ及Ｌｉｄｏｃａｉｎｅ」，Ｍｏｒｐｈｉｎｅ之使用時機在急性心肌梗塞併有胸痛及焦慮時，可降低心肌內壁之張力，使心肌需氧量降低，並有緩解焦慮之作用。Ｄｏｒｍｉｃｕｍ用於尚有意識之病患接受氣管內管時之麻醉，主要目的在於人道考量。而及Ｌｉ－ｄｏｃａｉｎｅ則主要用於抗心律不整，以上用藥均符合急救時正確之治療。
自訴人對於上開鑑定意見，並未爭執有何違反醫事常規致鑑定不實之情事，此外，並有被告丙○○所提出之耕莘醫院醫院評鑑合格證明書影本一紙在卷可按，則被告乙○○醫師急救醫療行為既無疏失，被告丙○○亦未參與任何醫療行為之實施，且新店耕莘醫院僅屬區域醫院，自訴人對於該院急診時無法使用心導管設備及欠缺心臟外科之設置等情，並未舉證證明有何違反醫療機構設置標準（如設置項目：診療科別、急診設施、加護病房等）及有違反醫療院所辦理轉診作業須知關於轉診作業之相關規定，自應認上開鑑定意見為可採，亦即病患李國棟之死亡與被告乙○○之醫療行為及轉院措施間並無因果關係。至自訴人漫指新店耕莘醫院有以急診費用未繳清而拖延轉院之部分，因未能舉證證明之，當無法認定與病患李國棟之死亡間有何因果關係。
(三)又雖依卷附臺北縣政府消防局救護紀錄表之記載：「病患李國棟主訴：腹痛。病史：胃開刀。」、病患李國棟及家屬告知乙○○醫師：「腹痛，未曾有心臟病。」，然耕莘醫院轉院紀錄表竟記載：「病史：心臟病、高血壓。處置：氧氣、維持呼吸道、呼吸器、心電圖監視器、血壓監測，未止血。」等情，然此病史之記載是否涉及業務上登載不實罪嫌，並未據自訴人於本件自訴所主張，且該病史之記載與病患之死亡間並無任何之因果關係，已如前述，則被告乙○○醫師是否涉犯業務上登載不實文書罪嫌，本院自無從審酌。
綜上所述，查無任何積極證據足資證明被告二人涉有何業務過失致死之犯行，依前開法律規定不能證明被告二人犯罪，自應為被告二人無罪判決之諭知。而本件雖不能認定被告二人有何業務上過失致人於死之犯行，但被告乙○○身為急診室醫師，對於急診病患生命跡象不穩時，其家屬在面臨此巨大壓力，情緒顯得惶惶不安時，對於病患家屬之質疑若能耐心回答，給予人道之關懷，相信可以避免很多無謂之醫療訴訟，希冀勿再以專業之冷漠對待之。
五、臺灣臺北地方法院檢察署九十一年度偵字第二二０三九號移送併辦審理之事實與本件自訴為同一事實，因自訴人前向臺北縣政府警察局新店分局告訴經移送該署檢察官偵辦係於本件自訴繫屬之後，從而，檢察官依刑事訴訟法第三百二十三條第二項本文規定停止偵查，將案件移送本院，本院自得併予審理，附此敘明。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百四十三條、第三百零一條第一項判決如主文。
中華民國九十三年三月五日
臺灣臺北地方法院刑事第十一庭
審判長法官劉方慈
法官陳容正法官朱夢蘋右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內，向本院提出上訴狀。
書記官周小玲中華民國九十三年三月八日