裁判字號：臺北高等行政法院94年訴字第8號判決
裁判日期：民國94年11月10日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00008號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年12月17日勞訴字第0930049616號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由高輪貨櫃倉儲交通事業股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以因送貨途中車禍受傷，第4腰椎骨折及左脛骨近端骨折關節僵直致腰椎及左膝殘廢，檢據向被告申請職業傷害殘廢給付，前經被告審查，以其殘廢程度未達勞工保險殘廢給付標準，而以93年1月2日保給殘字第09260893730號函否准所請。
原告不服，訴經勞工保險監理委員會（下稱監理會）93年4月29日（93）保監審字第0986號審議審定，以經該會特約專科醫師審查，原告第4節腰椎仍有骨折變形，是否符合勞工保險殘廢給付標準表第55障害項目第12殘廢等級，不無斟酌餘地，乃將原核定撤銷，責由被告另為適法之處分。嗣經被告重新審查，以93年5月11日保給殘字第09310107580號函核定原告殘廢程度符合勞工保險標準表第55障害項目第12殘廢等級，發給150日職業傷害殘廢給付計新台幣（下同）151,500元。原告仍不服，申請審議，經監理會以93年9月3日（93）保監審字第2801號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第53障害項目第7等級及第143障害項目第11等級，合併升等為第6等級職業傷害殘廢給付之處分。
３、命被告給付原告勞工保險殘廢給付差額666,600元。
二、陳述：
１、原告起訴狀所提有關利息部分不再請求，亦不在聲明之列，相關主張及陳述均不再援引。
２、原告係於91年6月31日擔任貨櫃駕駛，於中山高速公路北上送貨途中發生車禍，前往財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和紀念醫院）住院開刀及門診持續追蹤治療，依該院專業醫師分別於92年6月18日及7月2日出具之同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，符合勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項第7等級及同障害系列附註四規定。而原告因車禍導致第4腰椎骨折，腰椎之前屈為30度、後屈為0度、活動範圍為30度，已達喪失生理運動範圍二分之一以上，腰椎已達遺存顯著運動障害，另原告左膝關節僵直，屈曲為90度，伸展為0度，活動範圍為90度，亦符合上開標準表第143項第11等級規定，依勞工保險條例第55條第3款規定，可合併升級為第6等級。另原告左膝經過復健治療以後，仍然遺存運動障害，惟確實已進步符合同表第147障害項目第13等級之殘廢程度。又原告係在送貨途中執行職務所致之傷害，應加計50%，扣除原告已領給付，被告應再給付差額計666,600元。
３、本案經被告審查，認有複檢必要，要求原告前往行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）複檢，檢查結果為原告腰椎之前屈為25度，後屈53度，活動範圍28度，而左膝關節屈曲75度、伸展0度、活動範圍75度，則其複檢結果較中和紀念醫院所開具之診斷書嚴重，嗣被告依監理會意見，改按上開標準表第55項第12等級發給150日職業傷害殘廢給付。按「當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」、「所謂證據自以積極而洽當且對應證事實確能證明者始足當之，自非僅憑消極之迂廻證明可以推定應證事實之真偽。」行政法院（現改制為最高行政法院）39年判字第2號判例及71年度判字第461號判決意旨可參。查上開2家醫院所出具之診斷書已明確表達原告之殘廢程度，自無由被告再行綜合判斷之餘地，且被告並未說明為何不採上開2家醫院所出具之診斷書，逕稱係綜合判斷原告所患符合殘廢給付標準表第55項第12等級，惟並未說明合理具體之依據，依行政程序法第96條規定，被告所為處分不具理由而屬違法。
４、有關原告所提中和紀念醫院所出具之2份殘廢診斷書（殘廢部位分別為腰椎及左膝），因原告係於91年6月13日發生車禍，當時先送往博正醫院就醫，嗣出院後覺得腰椎不適，方在91年6月28日自行到中和紀念醫院初診，復於同年9月間在該院住院治療後，才開始針對左膝關節受傷部位一起在該院接受治療，故出現上開診斷書所載初診日期不一致之情形。另被告應詳核各家醫院所開具之殘廢診斷書是否屬實，並依殘廢給付標準表核定給付，而對被保險人所備之資料，被告審核時，應依行政程序法第10條、第36條、第43條、行政訴訟法第4條第2項規定及司法院釋字第423號解釋之行政行為不得違反禁止恣意原則辦理。又依鈞院91年度訴字第3762號判決所載，同為勞工保險之被保險人 何再發 因頸椎遺存顯著運動障害申請殘廢給付，雖經被告核定符合標準表第12等級，然該案被保險人提起行政救濟，經鈞院判命被告應核定符合上開標準表第53項第7等級，是請鈞院依行政程序法第6條規定，判命被告核付原告所請。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給50%，1次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第28條、第54條及第56條分別定有明文。
２、依勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53障害項目規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者。
」為第7殘廢等級，給付標準440日；第55障害項目規定：「脊柱遺存畸形者。」為第12殘廢等級，給付標準100日；同表下肢障害（左或右）系列第143障害項目規定：「1下肢3大關節中，有1關節遺存顯著運動障害者。」為第11殘廢等級，給付標準160日。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」；附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。
３、原告以因送貨途中車禍受傷，第4腰椎骨折及左脛骨近端骨折關節僵直，致腰椎及左膝殘廢，於92年7月7日向被告申請職業傷害殘廢給付，並檢送中和紀念醫院92年6月18日出具同日審定成殘之殘廢診斷書，參照該診斷書記載，略以因車禍致第4腰椎骨折；殘廢部位：腰椎；脊柱障害：腰椎屈曲30度、伸展0度、活動範圍30度；工作能力：終身僅可從事輕便工作。原告復檢送該院同年7月2日出具同日審定成殘之殘廢診斷書，參照該診斷書記載，略以因車禍致左脛骨近端骨折關節僵直；殘廢部位：左膝；肢體機能障害：左膝屈曲90度、伸展0度、活動範圍90度。案經被告審核，請原告複檢，原告又檢送高雄榮總同年10月1日出具同日審定成殘之複檢殘廢診斷書，參照該診斷書記載，略以傷病名稱：①因第4腰椎骨折，經第3至5腰椎內固定術；②左脛骨骨折經骨板固定；③左膝活動功能受限；殘廢部位：腰椎、左膝；肢體機能障害：腰椎屈曲28度、伸展0度、活動範圍28度，左膝屈曲75度、伸展0度、活動範圍75度。案經被告將Ｘ光片及肌電圖連同上開診斷書送請專科醫師審查，其意見略以：「依所附肌電圖檢查無法判定神經損傷，且腰椎骨折與左脛骨骨折均已癒合良好，與診斷書活動範圍無法配合，故不符給付規定。」據此，被告乃核定不予給付。
４、原告不服，向監理會申請審議，經該會93年4月29日（93）保監審字第0986號審議審定，將原核定撤銷，責由被告另為適法之處分，參照該審議理由略以經送請其專科醫師審查，依原告Ｘ光照片顯示，第3、4及5腰椎內固定術後，第4腰椎壓迫性骨折，因係低位腰椎固定，對腰椎活動度應不會如此嚴重受限（診斷書載28度），其第4腰椎仍有骨折變形，建議依第55項第12級核付，至於膝關節並無嚴重退化性病變，應可在積極復健下改善其活動度，不予核付為合理等語。嗣經被告重新審查，核定改按勞工保險殘廢給付標準表第55障害項目第12等級殘廢，發給原告150日職業傷害殘廢給付，並經審議審定及訴願決定維持在案。
５、依勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定，本件前經被告核定不予給付，惟據監理會專科醫師上開審查意見，嗣經被告重新核定改按上開標準表第55障害項目第12等級殘廢發給150日職業傷害殘廢給付，另該會專科醫師咸認原告腰椎部位殘廢程度尚未達到上開標準表第53項第7等級，而其左膝部位尚未達到殘廢之程度，自無原告所稱合併升級之問題。亦即，原告因腰椎在中和紀念醫院門診治療次數為3次，治療期間尚不滿1年，而其左膝關節部分在該院治療期間亦未達1年以上，其症狀尚未固定，仍應積極從事復健治療，不符治療終止之要件。又被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此由勞工保險條例第28條、第56條及其施行細則第61條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢即明，否則上開條文賦予被告審核之權限即形同具文。是被告除審核原告所提出之診斷書外，就其病歷及手術恢復情形，綜合衡量，並請專業醫師作醫事評定，決定原告所患符合殘廢給付何等級，要屬當然，揆諸上開標準表之規定自明，亦有最高行政法院92年度判字第1084號判決可資參照。
６、原告稱被告之核定有差別待遇，並舉另案何再發勞保案件為例云云，惟勞工保險殘廢給付標準表分等級之目的，乃在於就不同之病情及程度，給付不同等級，以維護真正的平等，故雖同為腰椎術後患者，惟因個案術後恢復情形不同，所遺存障害之程度亦不同，給付等級自有差異，此由勞工保險殘廢給付標準表為何立法之結構係以「身體障害之狀態」，即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，而不以病名為規範之基準自明。經查，何再發所患為僵直性脊椎炎、頸椎僵硬及雙側人工髖關節，而原告所患為第4腰椎骨折及左脛骨近端骨折關節僵直，兩者病情、殘廢部位及障害程度不同，判斷結果即不可能相同，此有何再發9O年10月31日之勞工保險殘廢診斷書可稽，自難以比附援引。是被告依上開標準之目的及精神，核定原告符合上開標準表第55項第12等級，並無違法可言，原告所稱顯有誤會。
７、查本件被告為求原告信服，再送Ｘ光片及肌電圖，請被告專科醫師就其判斷之依據，在肌電圖上標示出來，並譯成中文如下：「一、依92年11月27日高雄醫學院附屬醫院所附肌電圖檢查報告稱檢查發現可能是上運動初經元（uppermotorneruondisease）或病患不合作所致。二、而病患骨折在第4腰椎骨折，鋼釘固定在第3、第5腰推上，所謂骨折癒合良好，以Ｘ光原骨折空隙不見，鋼釘維持良好而判斷。三、依學理腰椎生理活動度為75度至85度，平均每一節腰椎，第1節至第3節為15度，第4、5節為20度，第5腰椎第1薦椎為25度；故固定第3、4、5節，有2節活動關節受限約15度+20度=35度。」。綜上可知，上開被告專科醫師之審查意見，係依Ｘ光片及肌電圖所載陳述，並非妄斷乏詞，有上開Ｘ光片及肌電圖可稽。
理由
一、按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增加50%，1次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。．．」勞工保險條例第54條、第55條第3款分別定有明文。次按，勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53障害項目規定「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，給付標準440日；第54障害項目規定「脊柱遺存運動障害者」為第9殘廢等級，給付標準280日；第55障害項目規定：「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，給付標準100日；同障害系列附註一、附註四分別規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」、「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。再按，同表「下肢機能」障害系列第143障害項目規定：「1下肢3大關節中，有1大關節遺存顯著運動障害者」為第11殘廢等級，給付標準160日；同障害系列附註二規定：「下肢之機能障害『喪失機能』、『顯著運動障害』或『運動障害』之審定，參照上肢之各該項規定。」；而依同表「上肢機能障害」系列附註三、附註四（一）規定：「以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如左：（一）『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（二）『顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（三）『運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。」、「運動限制之測定。（一）以各關節之生理運動範圍為基準。機能（運動）障害原因及程度明顯時，採用自動運動之運動範圍，如有心因素或障害原因與程度不明確時，則須由他動運動之可能運動範圍參考決定之。．．」。
二、本件原告係由高輪貨櫃倉儲交通事業股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以因送貨途中車禍受傷，第4腰椎骨折及左脛骨近端骨折關節僵直致腰椎及左膝殘廢，檢據向被告申請職業傷害殘廢給付，前經被告審查，以其殘廢程度未達勞工保險殘廢給付標準，而以93年1月2日保給殘字第09260893730號函否准所請。原告不服，訴經監理會93年4月29日
（93）保監審字第0986號審議審定，以經該會特約專科醫師審查，原告第4節腰椎仍有骨折變形，是否符合勞工保險殘廢給付標準表第55障害項目第12殘廢等級，不無斟酌餘地，乃將原核定撤銷，責由被告另為適法之處分。嗣經被告重新審查，以93年5月11日保給殘字第09310107580號函核定原告殘廢程度符合勞工保險標準表第55障害項目第12殘廢等級，發給150日職業傷害殘廢給付計151,500元。原告仍不服，申請審議、提起訴願均遭駁回之事實，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、中和紀念醫院92年6月18日及同年7月2日開具之勞工保險殘廢診斷書、肌電圖、高雄榮總92年10月1日開具之（複檢專用）勞工保險殘廢診斷書、被告93年1月2日保給殘字第09260893730號函之前行政處分、監理會93年4月29日（93）保監審字第0986號之前審定書、系爭被告93年5月11日保給殘字第09310107580號函之行政處分、監理會93年9月3日（93）保監審字第2801號審定書、行政院勞工委員會93年12月17日勞訴字第0930049616號訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
三、原告主張其腰椎已喪失生理運動範圍二分之一以上，遺存顯著運動障害，符合勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項第7等級，另其左膝關節僵直，屈曲為90度，伸展為0度，活動範圍為90度，亦符合上開標準表第143項第11等級，依勞工保險條例第55條第3款規定，可合併升級為第6等級，中和紀念醫院及高雄榮總所出具之診斷書已明確表達其殘廢程度，自無由被告再行綜合判斷餘地，且被告並未說明為何不採該2家醫院所出具之診斷書，依行政程序法第96條規定，原處分不具理由而屬違法，且其行政行為已違反禁止恣意原則，又同為勞工保險之被保險人何再發因頸椎遺存顯著運動障害申請殘廢給付，經鈞院判命被告應核定符合上開標準表第53項第7等級，故請依鈞院91年度訴字第3762號判決及行政程序法第6條規定，判命被告核付原告所請（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、原告申請殘廢給付時所檢附中和紀念醫院92年6月18日開具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，雖於「肢體障害關節各關節可活動範圍度數表」記載腰椎前屈屈曲30度、後屈伸展0度、活動範圍30度；又高雄榮總同年10月1日出具同日審定成殘之複檢殘廢診斷書，雖亦於「肢體障害關節各關節可活動範圍度數表」記載腰椎前屈屈曲25度、後屈伸展53度、活動範圍28度等語。惟依勞工保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害項目附註一規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。依據原告申請時及複檢時所送殘廢診斷書之記載，雖其喪失生理運動範圍，已達脊柱遺存顯著運動障害之程度，但人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。本件經被告將原告所送前揭診斷書、肌電圖報告及Ｘ光片，前後2次送請專科醫師審查，審查意見明載：「依所附肌電圖檢查無法判定有神經損傷，且腰椎骨折與左脛骨骨折均已癒合良好，與診斷證明活動範圍無法配合」、「一、依92.11.27高雄醫學院附屬醫院所附肌電圖檢查報告稱檢查發現可能是上運動初經元（uppermotorneruondisease）或病患不合作所致。二、而病患骨折在第4腰椎骨折，鋼釘固定在第3、5腰推上，所謂骨折癒合良好，以Ｘ光原骨折空隙不見，鋼釘維持良好而判斷。三、依學理腰椎生理活動度為75度至85度，平均每一節腰椎，第1節至第3節為15度，第4、5節為20度，第5腰椎、第1薦椎為25度；故固定第3、4、5節，有2節活動關節受限約15度+20度=35度。」等語，有該2次審查意見表及肌電圖報告等附原處分卷及本院卷可稽；又原告不服被告第1次處分，申請審議時，亦據監理會將上開資料送請專科醫師審查，審查意見明載：「依高雄醫學大學殘廢證明『腰椎屈曲30度、伸展0度、可動範圍30度．．』依所附Ｘ光為第3、4、5腰椎內固定術後，第4腰椎壓迫性骨折，因係低位腰椎固定，對腰椎活動度應不會如此嚴重受限，以其仍有第4腰椎骨折變形，建議依第55項第12等級殘廢核付．．」等語，亦有該審查意見表附卷可按。則本件原告腰椎，經被告專科醫師及監理會特約醫師前後多次審查結果，均認定其腰椎骨折癒合良好，活動度應不會如此嚴重受限，應僅有第4腰椎骨折變形，乃核定其殘廢程度符合勞工保險標準表第55障害項目第12殘廢等級，發給150日職業傷害殘廢給付151,500元，洵屬有據。
原告雖稱其腰椎已遺存顯著運動障害而符合第53項第7等級云云，惟顯與勞工保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害系列附註一規定，以及中和紀念醫院肌電圖報告之記載內容不符，所訴無足憑採。
２、原告另稱其左膝關節僵直，屈曲為90度，伸展為0度，活動範圍為90度，已符合上開標準表第143項第11等級乙節。查原告申請殘廢給付時所檢附中和紀念醫院92年7月2日開具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，雖於「肢體障害關節各關節可活動範圍度數表」記載左膝關節屈曲90度、伸展0度、活動範圍90度；又高雄榮總同年10月1日出具同日審定成殘之複檢殘廢診斷書，雖亦於「肢體障害關節各關節可活動範圍度數表」記載左膝關節屈曲75度、伸展0度、活動範圍75度。惟依勞工保險殘廢給付標準表「下肢機能」障害系列附註二規定：「下肢之機能障害『喪失機能』、『顯著運動障害』或『運動障害』之審定，參照上肢之各該項規定。」；而依同表「上肢機能障害」系列附註四（一）規定：「運動限制之測定。（一）以各關節之生理運動範圍為基準。機能（運動）障害原因及程度明顯時，採用自動運動之運動範圍，如有心因素或障害原因與程度不明確時，則須由他動運動之可能運動範圍參考決定之。．．」因此，下肢機能障害其運動限制之測定，不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度（自動運動之運動範圍），作為判斷其下肢殘廢之唯一依據，如有心因素或障害原因與程度不明確時，則須由他動運動之可能運動範圍參考決定之。查原告不服被告第1次處分，申請審議時，業據監理會將上開資料送請專科醫師審查，審查意見明載：「依高雄醫學大學殘廢證明『．．膝關節屈曲90度、伸展0度、可動範圍90度』．．膝關節並無嚴重退化病變，應可在積極復健下改善其活動度，不予核付為合理。」等語，有該審查意見表附卷可參；且原告於本院94年9月28日行準備程序時，當庭自承其左膝經過復健治療以後，確實已經進步到符合同表第147障害項目第13等級之殘廢程度，經記明於準備程序筆錄第2頁在卷可按；益證原告於92年7月7日向被告提出左膝殘廢給付申請當時，其左膝尚未治療終止而得審定成殘（至日後原告左膝如經治療終止而得審定成殘，乃另案向被告提出殘廢給付申請之問題）。是被告未以原告左膝殘廢而核給該部分之殘廢給付，於法自無不合。本件原告左膝於其92年7月7日申請殘廢給付當時，既不適合殘廢給付標準表所定之各項目，自亦無原告所指與其腰椎之障害等級合併升等之可言。
３、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。況本件被告係依被保險人所提殘廢診斷書（含複檢殘廢診斷書）、肌電圖報告以及Ｘ光片，並參酌被告及監理會特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，原告稱被告僅得依其所提殘廢診斷書逕為核定云云，不無誤會，核本件亦無原告所指被告之行政行為違反禁止恣意原則可言。
４、系爭被告93年5月11日保給殘字第09310107580號函之處分，已記載其所為核定之理由及依據，並無原告所言原處分違反行政程序法第96條而屬違法之情事。至於本院91年度訴字第3762號判決，僅係判命被告對該案原告何再發90年11月1日申請之殘廢給付，應依本院法律見解，另為適法之處分，而非逕行判命被告按殘廢給付標準表第53項第7等級發給殘廢給付，是原告對上開判決之認知，顯有誤會。況且勞工保險殘廢給付標準表分等級之目的，乃在於就不同之病情及程度，給付不同等級，以維護真正的平等，故雖同為腰椎術後患者，惟因個案術後恢復情形不同，所遺存障害之程度亦不同，給付等級自有差異，此由勞工保險殘廢給付標準表其立法結構係以「身體障害之狀態」，即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，而不以病名為規範之基準自明，查另案被保險人何再發所患為僵直性脊椎炎、頸椎僵硬及雙側人工髖關節，而原告所患為第4腰椎骨折及左脛骨近端骨折關節僵直，兩者病情、殘廢部位及障害程度不同，判斷結果即不可能相同，原告自難執此主張被告應依行政程序法第6條規定而為相同平等之待遇。
四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請撤銷，並請求判命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第53障害項目第7等級及第143障害項目第11等級，合併升等為第6等級職業傷害殘廢給付之處分，以及命被告給付原告勞工保險殘廢給付差額666,600元，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年11月10日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年11月10日
書記官方偉皓