裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第3941號判決
裁判日期：民國94年09月29日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03941號原告甲○○○訴訟代理人丁○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丙○○兼送達代收
戊○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年11月23日勞訴字第0930043792號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以屏東縣小吃業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其因工作受傷致第1腰椎骨折，於民國（下同）93年3月2日檢據向被告申請職業傷害殘廢給付。經被告審查，以原告殘廢程度符合勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第55項第12等級，乃於93年4月26日以第000000000000號核定通知書（下稱原處分）核定按該等級發給150日之職業傷害殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分不利部分均撤銷。
⒉被告應作成再核付原告新台幣（下同）326,400元之行政
處分，及自93年3月8日起至清償日止按年息5%計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、查勞工保險條例第54條第1項規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給50%，1次請領殘廢補償費。」次查勞工保險殘廢給付標準表第53項規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者。」為第7等級，給付標準440日。該附註4規定：「脊柱運動障害：㈠「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。㈡「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」又勞工保險身體各部位關節生理運動範圍一覽表：「腰椎關節」生理運動範圍，計有3個方向角度：「前屈、後屈」為75至85度，平均為80度，「左屈、右屈」為80至90度，平均為80度，「左旋、右旋」為100至110度，平均為105度。
二、原告於93年2月27日「治療終止」，經主治醫師審定成殘，由財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（以下簡稱高醫中和醫院）出具殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。殘廢診斷書中內容詳細記載，原告因第1腰椎壓迫性骨折，所以腰椎幾近完全僵直。故「椎關節生理運動範圍，前屈5度，後屈0度，為5度，幾近僵直；左屈0度，右屈0度，為O度，完全僵直；左旋10度、右旋10度，僅20度。據此，原告共計3個方向角度，完全喪失生理運動範圍2分之1以上，係確認無誤、勿庸置疑，準此，完全符合「脊柱遺存顯著運動障害」係喪失生理運動範圍2分之1以上者之規定。
三、準此，被告應依勞工保險殘廢給付標準表第53項第7等級核付原告440日的殘廢給付，且因「職業傷害」，所以應增給50%，為660日職業傷害殘廢給付。今被告卻恣意依殘廢給付標準表第55項第12等級只核付原告150日職業傷害殘廢給付，顯已嚴重違法。原告各該部位之活動範圍，經證實已喪失生理運動範圍2分之1以上者，而確已減損勞動能力，何以經綜合性之審查，仍不構成殘廢給付標準表「脊柱、軀幹畸形欄附註4第1款所定之「遺存顯著運動障害」？被告已違反行政程序法第9、10、36、96條等規定。且原告由主治醫師親自看診，主治醫師係依據醫學專業、本於事實真相、道德良知及病歷上之記載，出具殘廢診斷書，為何被告不予採信。主治醫師與特約醫師均具有國家考試合格之醫師證照，然被告、勞保監理會、訴願會所分別囑託之特約專科醫師未經實際對原告問診，徒憑書面資料即認定，應符合勞工保險殘廢給付標準表第55項第12等級150日職業傷害殘廢給付，被告行政處分，係屬嚴重失職，違法無效。
四、今原告與訴外人 簡蕭秀玉 、 邱郭秀雯 、 邱簡雪 、 黃遠秀 、簡葉連蔥、 李朝欽 、 王水城 、 吳陳品 、 楊碧虹 、 曾浚然 、黃財福等多達11人，均因相同脊柱傷病致殘，且相同喪失生理運動範圍2分之1以上。因而相同完全符合「脊柱遺存顯著運動障害」係指喪失生理運動範圍2分之1以上之規定，造成脊柱均相同喪失生理運動範圍2分之1以上，具相同後遺症且原告腰椎關節生理運動範圍，幾近完全僵直，嚴重程度更超過上述11位被保險人。然被告為何卻對原告差別待遇？被告之原處分，顯違反行政程序法第7條比例原則及舉輕明重之法理。然被告在申請審議案意見書中及訴願答辯書中，均再三強調，因殘廢程度之認定係屬醫學專業領域之判斷，應視個案之情形而做認定，不可一概而論，自不得援引比照適用。且錯誤引用司法院釋字第211號及第481號解釋，欺壓原告，查釋字第211號及第481號解釋理由書，係闡明、解釋，為保障人民在法律地位之實質平等，不限制法律授權主管機關，斟酌具體案件事實上之差異及立法目的而為合理之不同待遇且並不禁止法律依事務之性質，就事實狀況之差異而為合理之不同規範。易言之，具體案件必須事實狀況有所差異或不同時，才得差別待遇。但原告與前述11被保險人，就具體案件事實上，及各種事實、條件狀況，均完全相同之情況下，當然不得差別待遇。據此，顯然被告對於司法院釋字第211號及第481號解釋，有所誤解。綜上，前述11位被保險人經被告嚴格審查後，被告均已認定為「脊柱遺存顯著運動障害」係指喪失生理運動範圍2分之1以上之規定，因而符合殘廢給付標準表第53項，所以核定為第7等級。但為何被告對原告特別「差別待遇」，且硬說脊柱只遺存畸形，只能符合殘廢給付標準表第55項，核定為第12等級？
五、今爭議審定書中及訴願決定書中，對原告所有依法有據之主張部分，隻字未提，且未見依何正確法令之依據及合理之說明，其認事用法顯實嫌率斷、於法不合。參照鈞院91年訴字3762號判決意旨，略以「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意；又行政處分以書面為之者，應記載主旨、事實、理由及其法令依據，分別為行政程序法第9條、第96條第1項第2款所明定。此乃行政行為應遵守合理原則、禁止恣意原則之體現。．．．但各該部位之活動範圍，如經證實已喪失生理運動範圍2分之1或3分之1以上者，而確已減損勞動能力時，何以經綜合性之審查，仍不構成上揭勞工保險殘廢給付標準表脊柱、軀幹畸形欄附註4第1、2款所載之遺存顯著運動障害或遺存運動障害？就此重要爭點，行政機關自應詳加調查事實，必要時並得參照勞工保險條例第56條規定，另行指定醫院或醫師複檢，並應將認定理由為合理之說明，始符合上揭行政程序法之規定與立法目的。．．．按殘廢診斷書固非被告審查殘廢給付之唯一依據，惟仍係應審酌證據之一，．．．苟原告各該部位喪失生理運動範圍已在2分之1以上，何以經綜合性之審查，仍不構成上開勞工保險殘廢給付標準表脊柱、軀幹畸形欄附註4第1、2款所戴之遺存顯著運動障害或遺存運動障害？而僅符合殘廢給付標準表第55項第12等級脊柱遺存畸形之殘廢給付？就此，未見原處分為合理之說明，依上說明，自屬理由未備，於法有違。審議審定及訴願決定，未予糾正，亦有未洽，原告執此指摘，訴請撤銷為有理由，應予准許。」及鈞院91年度訴字第879號判決意旨，略以「．．．惟被告審查原告下肢殘廢程度，未提出任何有利證據駁回原告所請求之第138項目給付申請，即遽認符合給付標準表第8項目第7等級殘廢而核定其給付，即有未合，審定書及訴願決定未予糾正，亦有未洽，原告此部分主張，非無理由，原告執此訴請撤銷原訴願決定及原處分，為有理由，應予准許。．．．末按行政程序法業於91年1月1日施行，查被告所製作之勞工保險給付申請書兼給付收據及核定通知書，未有核定給付及不給付之理由欄，顯與行政程序法第96條規定不合，雖同法第114條第2項規定，得於訴願程序終結前補正；但補正係例外，原則上應於核定時即具備理由，始符行政程序法施行之要旨，應予改正。」據此，原處分、審議審定及訴願決定，均屬理由及法令未備之違法。
六、查民第203條規定，應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。第229條規定，給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。第233條規定，遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。勞工保險條例施行細則第57條規定，被保險人或其受益人申請現金給付手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起10日內發給之。又查最高行政法院92年度判字第1238號判決：「．．．又遲延利息之給付，應自給付遲延起依法定利率計算，．．．本件係給付金錢為標的，上訴人自應給付之時起負遲延義務，．．．依勞工保險條例施行細則第57條規定，應自申請日起10日內發給。．．．以前，即應給付，逾期即屬給付遲延．．．。」及鈞院91年訴字第1380號判決，分別可資參照，被告自應給付遲延利息。
七、行政訴訟法第125條第1項規定：「行政法院應依職權調查事實關係，不受當事人主張之拘束。」第133條規定：「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同。」故法院應依職權調查證據。
八、綜上所述，被告違反司法院釋字第345、346、367、394、40
2、423、426、432、445、465、491．．．等號解釋文、鈞院91年度訴字第3762號判決及91年度訴字第879號判決、中華民國憲法、公務員服務法、行政程序法、民事訴訟法、民法、保險法、勞工保險條例之立法精神及各級法院判例及判決之精神。
乙、被告主張之理由：
一、本件原告以其於工作中受傷致第1腰椎骨折，檢據申請職業傷害殘廢給付。經被告審查，據高醫中和醫院93年2月27日出具同日審定成殘之殘廢診斷書載略以：第1腰椎骨折，屈曲5度，伸展0度，活動範圍為5度。復經被告將原告之殘廢診斷書及Ｘ光片送請特約專科醫師審查，意見略以︰「 林洪 女士第1腰椎骨折，其有些後彎、側彎及變形，可以符合第55項第12級殘等之規定。」據此，原告所患符合第55項第12等級，被告乃以原處分定按該等級發給150日之職業傷害殘廢給付，計96,000元。
二、原告雖訴稱據殘廢診斷書之記載，其已符合殘廢給付標準表第53項第7等級云云，惟按被告審核殘廢給付時，非僅以殘廢診斷書為唯一參據，尚需參酌其他相關資料綜合審查，本件被告除審酌原告所提殘廢診斷書外，並將其Ｘ光片一併送請特約專科醫師審查，而核定所請符合第55項第12等級。另原告不服原核定，向勞保監理會申請審議，亦經該會專業醫師審查意見略以︰「依所附Ｘ光片，第1腰椎有輕微壓迫性骨折，其脊柱側彎可能係原有病徵，以其輕微變形，勞保局核以第55項第12等級殘廢為合理。」此有審查意見表附原審定卷可稽。綜上，本件既經被告及勞保監理會2位專科醫師審查，咸認原告所患符合第55項第12等級殘廢，被告按該等級核給殘廢給付，並無不合。
理由
一、按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給50%，1次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第54條定有明文。又依勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，按該等級發給440日之殘廢給付。同表第55項「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，按該等級發給100日之殘廢給付。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1、3、4及5係分別規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」、「『顯著畸形』係指穿著衣服，由外部可以察知者。」、「脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運動障害者』，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。㈡『遺存運動障害者』，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由X光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。㈡經手術切除棘狀突起3個以上者。」
二、查本件原告以因工作受傷致第1腰椎骨折，於93年3月2日檢據向被告申請職業傷害殘廢給付。據高醫中和醫院93年2月27日出具同日審定成殘之殘廢診斷書載略以：第1腰椎骨折，殘廢部位為腰椎，屈曲5度，伸展0度，活動範圍為5度，有該診斷書影本附原處分卷可稽。嗣經被告調閱原告原應診之診療病歷資料送請其特約專科醫師審查簽示意見略以︰「原告因第1腰椎骨折，其有些後彎及側彎、變形，已可符合第55項第12級殘等之規定。」此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。據此，被告乃核定按第55項第12等級發給150日殘廢給付。原告不服，復向勞保監理會申請審議，亦經將卷附資料及Ｘ光片送請該會特約專科醫師簽示意見略以︰「本病人因職災造成第1腰椎壓迫性骨折申請殘廢給付。依高雄醫學大學殘廢證明『腰椎屈曲5度，伸展0度，可動範圍5度』依所附Ｘ光片，第1腰椎有輕微壓迫性骨折，其脊柱側彎可能係原有病徵，以其輕微變形，勞保局核以第55項第12等級殘廢為合理。」此有勞保監理會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。據上，本件業經被告及勞保監理會之2位專業醫師審查結果，皆認原告因第1腰椎骨折，其有些後彎及側彎、變形，而認被告核定原告之殘廢症狀係達第55項第12等級為合理，揆諸首揭規定，依法並無不合。
三、原告雖訴稱據其診斷書明載應符合殘廢給付標準表第53項第7等級，其主治醫師係依據醫學專業、本於事實真相、道德良知及病歷上之記載，出具殘廢診斷書，為何被告不予採信，卻僅採信未經實際對原告問診之特約專科醫師之見解，被告行政處分，係屬嚴重失職，違法無效云云。惟查：
㈠按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關
應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。且殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。
㈡次查勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表
，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，按脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，是否符合勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列規定之給付標準，事涉專業醫理判斷，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之相關論據。又殘廢診斷書記載之殘廢程度，係出具醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之殘廢程度，應本於職權範圍內依法認定事實，非全依據出具診斷書醫師之判定，亦非得由申請人主觀認定。本件被告依原告所提出之Ｘ光片及殘廢診斷書，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，且本件歷經兩位專業醫師依法判定後，一致認原告第一腰椎有輕微壓迫性骨折，其輕微變形之殘廢程度應符合殘廢給付標準表第55項第12等級之障害程度，此並非僅以醫師個人主觀看法為斷，亦未置原告主治醫師之專業判斷不顧，立場應屬客觀公正，故本院認並無再予另行指定醫師複檢或再請其他醫院評斷之必要。
㈢至原告訴稱本件被告特約醫師未實際對被告問診即經被告採
認其見解，與法有違乙節，茲依勞工保險條例第28條規定，保險人於審核保險給付認為有必要者，得向被保險人要求提出報告，惟如原告所送之資料已足以據為核定之基礎，即無訪查之必要，通常於被保險人所送診斷書及病歷有疑義者，始有訪查之必要，尚難謂被告專科醫師之審查意見與原告診斷書之記載有異即有訪查必要，原告之見，顯有誤會。
四、另原告主張被告對案件的審查有差別待遇，並舉訴外人經被告准許殘廢給付申請之案例乙節。惟按，行政程序法第6條所規定之平等原則，其真義係相同情形者，應為相同之對待；不同情形者，應為不同之對待。又依勞工保險條例第53條及第54條及同條例施行細則第78條規定，被保險人得請領殘廢給付者，係以其治療終止後，身體是否遺存殘廢給付標準表所定之障害項目，並以診斷成殘日或永不能復原之當日為得請領殘廢給付之日，故被保險人是否得請領殘廢給付，應以其診斷成殘時，其障害項目或程度是否符合殘廢給付標準所定之請領標準而定。且每一件殘廢給付之個案，因被保險人之傷病症狀、個人體質及治療、癒後情形及是否遺有後遺症等均有差異，致何時治療終止而症狀固定，自有所不同。又因勞工保險殘廢給付，殘廢之症狀及程度常涉及醫學專業領域，殘廢與否及等級之認定係屬專業領域之判斷，應視個案之情形而做認定，不可一概而論，執為本件應為相同處理之論據。且原告除未舉證說明該等案例與其本人之情形全然相同，且屬個案，客觀上自不得為相同之評價，亦不得逕予比附援引，無從依此遽認本件原處分有何違反憲法第7條之平等原則可言，故原告此部分之主張，亦不足取。
五、末查，按勞工保險條例第1條固揭示該條例制定之目的在於「保障勞工生活，促進社會安全」，然勞保究其性質仍係保險制度之一種，是被保險人請領各種給付，均仍須符合各該法定事由及要件。又本件審酌依據乃如上所述，乃依原告提出之申請資料連同殘廢診斷書及原告之Ｘ光片等送請專業醫師審查予以判定之，至原告之殘廢診斷書係判定資料之一種，無從僅依該資料即為原告有利之認定，故被告核付原告請領殘廢給付之認定標準，仍應綜合被保險人相關資料，依法律規定予以判定之，併此敘明。
六、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分認原告所患符合勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表第55項第12等級，乃核定發給150日殘廢給付，否准原告其餘殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。惟若原告嗣後身體遺存障害程度有加重情形至符合殘廢給付標準表規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。
七、至兩造其餘主張陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年9月29日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年9月29日
書記官呂美玲