裁判字號：臺灣臺北地方法院98年保險字第2號民事判決
裁判日期：民國98年08月28日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決98年度保險字第2號原告乙○○訴訟代理人 黃清濱 律師被告新光產物保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人 謝政達 律師
楊景勛 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國98年8月11日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
（一）原告於民國92年11月28日向被告投保保單號碼為1302第92A9P0000000號之醫師業務責任險，保險期間為92年12月12日0時起至93年12月12日0時止，期滿後亦續保至94年12月12日0時止（保單號碼為1302第92A9P0000000號），承保範圍為：每一意外事故體傷或死亡，保險金額新臺幣（下同）200萬元；保險期間內最高賠償金額500萬元；每一意外事故自負額為損失之10％，最少1萬元，嗣改由原告所屬之陽明醫院為被保險人，原告亦視為被保險人，每年續保之承保範圍、金額，仍與先前之保單內容相同，期間至98年1月3日0時止。
（二）訴外人 游惠子 於93年6月21日至原告所屬之陽明醫院開刀治療，卻於93年9月、10月間發生下半身癱瘓，而與原告有醫療糾紛，嗣於法院審理過程中，原告於97年6月間向被告通報出險，並於97年8月26日以150萬元與游惠子達成和解並清償完畢，已符合給付保險金之條件，自得於扣除自負額10％後，請求被告給付保險金135萬元。原告固因前開醫療糾紛涉訟，然於該案判決確定前，原告是否有應負賠償責任之情事尚未確定，須至97年8月26日原告與訴外人游惠子達成和解後，方依法應負賠償責任，並進而產生保單中提出賠償請求之義務。是原告於其依法應負賠償責任確定時，並無任何懈怠行為或影響被告公司權益之行為，而有違反保險契約中不保事項所載情事。詎被告於97年9月5日表示拒絕理賠，顯係因可歸責於被告之事由致未在規定期間內為給付，依保險法第34條第2項之規定，被告另應給付原告自97年9月6日起至清償日止按年息百分之10計算之遲延利息。
（三）縱原告於應負保險責任之事故發生時，未於保單中約定之期間通知被告，惟依保險法第58條、第63條之規定，原告僅係對被告因此所受之損失，負賠償責任而已，被告並不得逕行主張拒絕理賠。且兩造之保險契約中不保事項第11條關於「於本保險單有效期間內發生被保險人應負賠償責任之情事，而保險人未在保單期滿後6個月內提出賠償請求之賠償責任。」之約定，違反保險法第65條第3款關於請求權時效為自得請求後2年內之強制規定，被告擅以定型化契約縮減請求權消滅時效，顯對原告不利，依民法第71條之規定，該不保事項已違反強行規定而無效。況該不保事項另加重原告之責任，不僅顯失公平，亦違反誠信原則，依保險法第54條之1、消費者保護法第12條，亦應無效等語。爰依保險契約之法律關係提起本訴，並聲明：１、被告應給付原告135萬元，及自97年9月6日起至清償日止，按年息10％計算之利息。２、願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）原告所承保保險期間為92至93年之新光產物醫師業務責任，系爭保險契約第11條不保項目規定「於本保險單有效期間內發生被保險人應負賠償責任之情事，而被保險人未在保單期滿後6個月內提出賠償請求之賠償責任」，是保險期間為自92年12月12日0時起至93年12月12日0時止，原告至遲需於保險契約期滿後之6個月內即94年5月12日通知被告已發生醫療保險事故，然原告遲至97年6月間方告知被告已於93年6月發生之醫療事故，當為保單所排除之不保事項範圍，而不得請求保險金之給付。況如依原告所主張，僅需事故發生時點在保險期間內，其通報義務即無限延長至賠償責任確定後方發生，則明顯與保單條款第11條之規定「被保險人保單期滿後6個月內提出賠償請求」之文字不合，顯相矛盾。
（二）次依保單條款第23條規定「被保險人或其代理人於要保時，如有任何實質上之誤報、漏報或隱匿重要事項時，足以變更或減少本公司對於危險之估計者，本公司得解除保險契約，其危險發生後亦同」，而醫療責任險與一般車險相同，如經通報出險，次年度之保費因危險估計提高，自應提高保費之計算或不予承保。原告未於93年事故發生當時為出險之通報，正足以變更影響被告對於危險之估計，本得解除契約，而於體系解釋上其未於93年該年度保單期滿
6個月內為賠償之請求，自已不在承保範圍內，如此方符合保險精算之精神，而不致危害整個保險制度之建立與存續。被告所販售之保單其條款必須經具專業知識之行政院金融監督管理委員會（以下簡稱金管會）審核核准後方得以販賣，是如真有違反強行規定之情事，當已遭金管會勒令為修改，實無違反強行規定或顯示公平之可能。況尚有多家產物保險公司之醫師業務責任保險亦記載相同之不保事項條款，而經金管會審核通過，斷無可能違反強行規定。
（三）又保險法第65條第3款係規定自要保人或被保險人受請求之日起算2年，而所謂「請求」並不限定於提起民事訴訟。本件代訴外人游惠子進行和解事宜為丁○○，其已於95年3月24日偵查中以告訴代理人身分就和解表示意見。原告既受游惠子告訴代理人丁○○之請求，保險給付請求權時效自應就該時起算，迄97年6月間已經過兩年，時效亦已消滅，原告請求自無理由等語置辯，並聲明：１、原告之訴及假執行之聲請均駁回。２、如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。
三、經本院與兩造整理本件不爭執及爭執事項如下（見本院卷第122頁及背面、第151頁及背面、第210頁背面）：
（一）不爭執事項：
１、訴外人陽明醫院以原告為被保險人，於92年11月28日向被告投保醫師業務責任保險（保單號碼：1302第92A9P0000000），保險期間為92年12月12日0時起至93年12月12日0時止，並約定承保範圍為每一意外事故體傷或死亡，保險金額200萬元；保險期間內最高賠償金額500萬元，每一意外事故自負額為損失之10％最少1萬元。期滿後續保至94年12月12日0時止（保單號碼：1302第93A9P0000000號）。
２、要保人陽明醫院再以自已為被保險人，與被告簽立醫師業務責任保險，保單號碼分別為1304第95A9P0000000、1304第95A9P0000000、1304第96A9P0000000、1304第97A9P0000000，保險期間分別為95年1月3日0時起至96年1月3日0時止、96年1月3日0時起至97年1月3日0時止、97年1月3日0時起至98年1月3日0時止，原告亦為被保險人。
（1）承保範圍為每一意外事故體傷或死亡，保險金額200萬元；保險期間內最高賠償金額500萬元，每一意外事故自負額為損失之10％最少1萬元，依醫師業務責任保險備註資料，承保醫師名單均包括原告。
（2）上開保險契約承保之保險事故之一為：被保險人因經營醫療業務在保險期間內於營業處所內發生醫療過失責任，致第三人受有體傷或死亡，依法應由被保險人負賠償責任而受賠償請求時，被告對被保險人負給付保險金之責（第三人含住院病人）；所謂醫療過失責任為：「被保險人之醫護人員在營業處所或外派執行醫療業務時，因過失、錯誤或疏漏而違反其業務上應盡之責任，直接引致病人體傷或死亡之事故」。
３、原告及訴外人 謝景祥 醫師，與訴外人游惠子、丙○○於97年8月26日就臺灣嘉義地方法院（以下簡稱嘉義地院）95年度醫易字第1號業務過失重傷害刑事案件與同院96年度重附民字第3號損害賠償民事事件成立和解，由原告與謝景祥連帶給付游惠子150萬元，並於簽立和解書時交付以彰化商業銀行嘉義分行為付款人、陽明醫院為發票人、票號DR0000000、面額150萬元、受款人為游惠子之支票予游惠子。
４、陽明醫院於97年6月通知被告游惠子於93年6月1日至陽明醫院開刀，不幸於93年9月10日下半身癱瘓一事，而請求被告給付保險金；被告之受託人香港商根寧瀚保險公證人有限公司臺灣分公司於97年9月5日回覆陽明醫院表示：依保險契約第11條約定「保險單有效期間內發生被保險人應負賠償責任之情事，而被告保險人未在保單期滿6個月內提出賠償請求」，拒絕陽明醫院理賠申請。
５、若第三人游惠子所受兩下肢肌力強度於93年9月至10月間喪失之「下半身癱瘓」肇因原告之醫療過失，則該醫療過失為本件系爭保險之承保範圍。
６、若第三人游惠子所受「下半身癱瘓」之傷害，肇因於原告之醫療過失，且原告請求並未罹於時效，則本件扣除原告之自負額後，被告應理賠之保險金為135萬元，並應自97年9月6日起至清償日止，按年息10％計算遲延利息。
７、第三人游惠子之夫丙○○於94年2月24日對原告提起刑事告訴，經臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官於95年8月7日提起公訴，第三人游惠子於嘉義地院審理中，於96年3月8日對原告提起刑事附帶民事訴訟。
（二）爭執事項：
１、兩造間系爭保險契約（本院卷第153至160頁）第11條約定是否違反保險法第65條第3款、第54條之1、民法第71條、消費者保護法第12條規定而無效？
２、若系爭保險契約第11條約定無效，第三人游惠子所受「下半身癱瘓」之傷害是否肇因於原告之醫療過失？
四、得心證之理由：
（一）按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。要保人或被保險人對於保險人之請求，係由於第三人之請求而生者，自要保人或被保險人受請求之日起算，保險法第65條第3款定有明文。又按系爭保險契約第2章關於「不保項目」部分，於第11條係約定：「於本保險單有效期間內發生被保險人應負賠償責任之情事，而被保險人未在保單期滿後6個月內提出賠償請求之賠償責任」，有醫師業務責任保險基本條款在卷可稽（見本院卷第159頁）。今原告主張系爭保險契約第11條之約定違反保險法第65條第3款關於請求權時效應為2年之強制規定，依法應屬無效云云。惟查，系爭保險契約第11條係規範「不保項目」，此觀諸基本條款內容甚明，亦即若符合契約關於不保項目所約定之事項，被保險人對保險公司根本無請求保險給付之債權存在，遑論有何請求權得以行使。然保險法第65條第3款乃關於權利開始後得行使期間之規範，亦即於有債權存在之前提下，請求權行使仍受有2年期間之限制，且此行使期間屬強制規定，依保險法第54條第1項、民法第71條規定，不得任由當事人以契約約定縮短、變更之，故系爭保險契約「不保項目」與保險法第65條第3款之規範目的不同。兩造既已於契約中約定，被保險人若未在保單期滿後6個月內，針對系爭保險單有效期間內所發生被保險人應負賠償責任之情事，提出賠償請求者，此種賠償責任即屬於保險契約所約定之「不保項目」，換言之，原告於上開情況下，對被告根本無債權存在可言，要與已發生債權，然請求權有無罹於時效之問題無涉。本件訴外人游惠子於93年6月1日至陽明醫院開刀，並於93年9月至10月間發生兩下肢肌力強度喪失之「下半身癱瘓」傷害，此種傷害結果肇因於原告之醫療過失者，則屬系爭保險之承保範圍即被告應負賠償責任之情況，此為兩造所不爭執。然原告並未在系爭保險期間期滿之93年12月12日0時後6個月內，向被告提出賠償請求，反遲至97年6月始通知被告第三人游惠子於93年9月10日下半身癱瘓乙事，並請求被告給付保險金，依系爭保險契約第11條約定，此種賠償責任要屬該條所約定之「不保項目」，而排除在保險範圍之外，殆無疑義。準此，被保險人對保險公司根本無請求給付保險金之債權存在，上開約定無關是否縮短請求權之行使期間，原告以系爭保險契約第11條約定違反強制規定，而屬無效云云，顯有誤會。
（二）復按保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：１、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。２、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。３、加重要保人或被保險人之義務者。４、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者；又按定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效，保險法第54條之1、消費者保護法第12條第1項分別定有明文。原告另主張系爭保險契約第11條之約定加重原告責任，不僅顯失公平，亦違反誠信原則，故違反保險法第54條之1、消費者保護法第12條規定，亦屬無效云云。然查，保險公司基於風險控管及危險分擔考量，與契約相對人約定特定情形屬不保項目而排除在保險範圍之外，自有其必要性；否則，若認被保險人未在保單期滿後特定期間內，針對保險契約有效期間內所發生被保險人應負賠償責任之情事提出賠償請求者，皆不得排除在保險範圍之外，豈非謂第三人於責任保險契約期滿多年後，始發現應由被保險人負損害賠償責任，並向被保險人請求賠償者，被保險人於受第三人請求之日起2年內皆可向保險公司要求理賠，保險公司即應負理賠責任？此種期限未定之不確定風險，顯非保險公司承保時所得計算在列。故系爭契約第11條既係保險公司基於風險控管及危險分擔考量而約定不予承保之範圍，並非限縮被保險人請求權所得行使之期間，亦非無端免除或減輕保險公司應負之義務，或限制要保人或被保險人依保險法所享之權利，況系爭保險契約業經向主管機關報備在案，此亦為原告所不爭（見本院卷第210頁背面），上開約定難認有何顯失公平可言。退萬步言，縱認系爭保險契約第11條約定如原告所主張應屬無效，且本件醫療過失為系爭保險之承保範圍，然證人丁○○於本院審理中已證稱：因母親游惠子之醫療過失傷害案件，曾於94年2月24日提出刑事告訴前，與嘉義市市議員、區公所退休所長一同前往嘉義陽明醫院和原告談論和解事宜，嗣與父親丙○○會同原告、陽明醫院公關人員共同調解，但原告不同意賠償金額，因金額差距過大致調解不成立，才在94年2月24日提出刑事告訴等語（見本院卷第275頁背面），並有嘉義市衛生局94年1月17日衛醫字第0941030021號函在卷可稽（見本院卷第281頁），該函文並說明丁○○於93年12月16日醫療爭議調處申請，然調處結果不成立等情明確，而依前揭保險法第65條第3款規定可知，由保險契約所生之權利，若要保人或被保險人對於保險人之請求，係由於第三人之請求而生者，則自要保人或被保險人受第三人請求之日起算，經過2年不行使而消滅。而此所謂「請求」，並無需何種方式，只需債權人對債務人發表請求履行債務之意思即為已足。今原告於93年12月間受第三人游惠子賠償之請求後，遲至97年6月間始向被告聲請理賠，其請求權亦已逾2年之時效而消滅。
（三）系爭保險契約第11條約定既未違反強制規定，亦非顯失公平而無效，則第三人游惠子所受「下半身癱瘓」之傷害是否肇因於原告之醫療過失之爭點，已與原告主張是否有據無涉，爰不逐一論述，附此敘明。
五、綜上所述，系爭保險契約第11條約定並未違反強制規定，亦非顯失公平而無效，則原告於系爭保險契約期滿6個月後，始於97年6月通知被告第三人游惠子於93年9月10日下半身癱瘓情事，而請求被告給付保險金，依保險契約第11條約定屬「不保項目」，從而，原告起訴請求被告依保險契約應給付保險金為135萬元，並應自97年9月6日起至清償日止，按年息10％計算遲延利息云云，均無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不再一一論列，併予敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國98年8月28日
民事第三庭法官孫正華以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國98年8月28日
書記官林秀娥