裁判字號：臺灣臺北地方法院97年醫自字第5號刑事判決
裁判日期：民國98年11月30日
裁判案由：業務過失致死
臺灣臺北地方法院刑事判決97年度醫自字第5號自訴人甲○○代理人 張育祺 律師
黃育勳 律師被告乙○○選任辯護人 劉紀翔 律師上列被告因業務過失致死案件，經自訴人提起自訴，本院判決如下：
主文乙○○無罪。
理由
一、自訴意旨略以：被告乙○○為 馬偕 紀念醫院（下稱馬偕醫院）之醫師，被害人 李坤霖 為自訴人甲○○唯一愛子，被害人李坤霖於民國九十五年八月二十一日因胸悶至馬偕醫院診病，經告知係急性心肌梗塞，因此聽從被告醫囑立即住院並施行心導管支架手術。乃手術後，手術醫師即被告除了未給予應有檢查及詢問外，在出院時，亦未告以接受手術者應有之注意事項；尤有進者，對實施此種手術者術後應開給「耐絞寧」，以備在手術後，若有胸悶痛等緊急情況時可以服用之藥物，被告竟疏忽未予給藥，導致被害人李坤霖於九十五年八月三十日早上被發現因心肌梗塞導致心肺衰竭而死於家中，死時連電視都尚未關閉，並戴著眼鏡，在送醫到醫院前即死亡。事實上，被害人李坤霖之心肌梗塞已然診斷出，且已經冶療，若在手術後，被告能開藥給予病人隨身攜帶俗稱「舌下片」之「絞痛寧」藥片以備不時之需，則被害人李坤霖猝死之慘劇絕對不會發生。乃被告竟在被害人李坤霖出院時，未開給此藥物，亦未告知手術後應注意之可能危險及有心臟不適時之預防之道及緊急藥物備用方式，終使被害人李坤霖因手術後，再因心臟不適而發生不幸，被告顯有業務過失甚明。事件發生後，自訴人多次與醫院連絡希望給予未開藥物之原因，醫院皆推拖敷衍，至今亦食言而未連絡自訴人處理，顯係意欲拖延以待時效經過，迴避法律責任。嗣經自訴人委託代理人黃育勳律師以存證信函函告醫師及醫院希能於函到一週內回覆處理方式，被告仍置之不理，甚連一通電話亦無，自訴人基於無奈，唯有依法訴請法院給予公道，因認被告涉犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；無證據能力、未經合法調查之證據，不得作為判斷之依據；不能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第一百五十五條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利被告之認定，更不必有何有利之證據，復有最高法院三十年上字第八一六號判例可資參考。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；認定犯罪事實，所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性懷疑之存在時，即無從為有罪之認定，此亦有最高法院四十年臺上字第八六號、七十六年臺上字第四九八六號判例可資參照。再業務上過失致人於死罪，其死亡之結果須與業務上過失有相當之因果關係，如死亡結果之發生，並非由於行為人之業務上過失所致，則難構成該罪；刑法上之過失犯，其過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境，有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院六十九年度臺上字第三一五九號、八十五年度臺上字第四二六九號裁判要旨參照）。況刑事被告依法並無自證無罪之義務，關於犯罪構成要件之證明，就具體之自訴案件，依據刑事訴訟法第三百四十三條、第一百六十一條第一項之規定，應由自訴人負舉證責任，所指明之證明方法，並須達於足可積極證明被告確係犯罪之嚴格證明程度。倘自訴人所提出之證據不足證明被告有罪，或自訴人所指證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，而認為被告犯罪嫌疑不足者，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。
三、本案自訴人認被告涉犯前開業務過失致人於死犯行，無非以馬偕醫院九十七年七月十七日馬院院字第○九七○○○二二九○號函影本、馬偕醫院臺北院區診斷證明書影本、臺灣臺北地方法院檢察署相驗屍體證明書影本、臺北市殯葬管理處火化許可證、被害人李坤霖於馬偕醫院就診時之病歷影本為主要依據。訊據被告對於擔任被害人李坤霖自九十五年八月二十一日起至八月二十六日止在馬偕醫院住院時之主治醫師，且於九十五年八月二十六日經其判斷被害人李坤霖之病情狀況已達可出院程度，遂讓被害人李坤霖出院之事實坦承不諱，然堅決否認有何業務過失致人於死之犯行，辯稱：被害人李坤霖已沒有持續胸悶、胸痛之症狀，經以心肌梗塞酵素檢查後認已回復正常，心電圖亦無特別變化，故其判斷可以讓病人出院。由於被害人李坤霖在住院期間就有抽菸之情形，故有告知病人絕對不可以再抽菸，如果有胸悶情形要立即回診，同時也依照病人的情形給藥。舌下含片只是減輕改善症狀，對於心肌梗塞後的死亡率並沒有改善，所以醫療常規並沒有說出院時一定要給予舌下含片，而且其在病人出院時已經開立醫矚給予與硝化甘油同類藥物之口服型長效型血管擴張劑，其並無醫療疏失等語。
四、經查：
(一)程序方面：本判決所引之書面證據資料，因被告、辯護人於本院準備程序及審理中對於各該證據均未爭執證據能力，復未於言詞辯論終結前聲明異議，本院審酌該等證據作成時之情況，並無不宜作為證據之情事，是依刑事訴訟法第一百五十九條之五之規定，均得作為證據。
(二)實體方面：㈠被害人李坤霖於九十五年八月二十一日上午十時五十五分
因胸痛、心悸至馬偕醫院內科門診就診，因心電圖檢查顯示急性心肌梗塞，於十一時零一分許被轉至急診室，被害人李坤霖主訴胸口悶痛，當時體溫三十七度C，脈搏125次/分，血壓150/85mmHg，呼吸20次/分，意識狀態清醒。經心臟內科醫師即被告診視後，心肌梗塞之嚴重度為Killip第Ⅰ期，於當日十四時許接受緊急心導管氣球擴張術及血管支架置放治療，於接受心導管手術後，進展為Killip第Ⅱ期，術後被害人仍偶有心博過速現象，且經檢驗後發現有甲狀腺機能亢進。被害人住院期間，被告開立Plavix、Dilatrend、Capoten、Isosorbidemononitrate及Methimazole等藥物治療心肌梗塞及甲狀腺亢進。八月二十六日十三時許被害人李坤霖體溫三十六點七度C，脈搏90次/分，血壓134/72mmHg，呼吸20次/分，被害人李坤霖因狀況穩定，經醫師診視後出院，並攜帶藥物（Methimazole、Allegra、Dilatrend、mag.oxide、Capoten、Isosorbide
mononitrate及Clopidogrel）回家服用，被害人李坤霖於八月三十日早上在家中遭自訴人發現已死亡，經相驗後認被害人李坤霖係因心肌梗塞造成心肺衰竭死亡，有馬偕醫院臺北院區診斷證明書影本、馬偕醫院九十七年八月十九日馬院醫內字第○九七○○○二六三八號函文所檢附之被害人李坤霖之病歷影本、臺灣臺北地方法院檢察署相驗屍體證明書影本等在卷可按，並經本院核閱臺灣臺北地方法院檢察署九十五年度相字第六七五號相驗卷宗（含相驗屍體照片）屬實。
㈡被告雖曾於九十五年八月二十一日起至同年八月二十六日
止擔任被害人李坤霖於馬偕醫院住院之主治醫師，且被害人李坤霖於九十五年八月二十六日出院後，已於九十五年八月三十日死亡，惟被告是否應擔負刑法上之業務過失致人於死罪責，仍應視被告之醫療行為是否違反醫療常規，且其所為醫療行為與被害人之死亡間是否具有相當因果關係而定，查：
⒈經本院將刑事卷宗一（含馬偕醫院九十七年八月十九日
馬院醫內字第○九七○○○二六三八號函文所檢附之被害人李坤霖之病歷影本），連同本院調得之臺灣臺北地方法院檢察署九十五年度相字第六七五號相驗卷宗等資料送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定：①本件造成被害人李坤霖心肺衰竭死亡之原因為何？與其甲狀腺功能亢進之症狀有無直接關聯？②甲狀腺功能亢進在臨床上有何症狀？甲狀腺功能亢進對於罹患急性心肌梗塞之病人有何影響？應如何處理？③被害人李坤霖在住院期間有無持續呈現心悸、心博過速，並有DOE之情形？如有，醫師應做如何適當之處理？④對於罹患急性心肌梗塞，當做完動脈氣球擴張術以及放置支架手術，合併有甲狀腺功能亢進之病人，對於其病情與自我照護，應如何告知？⑤對於因罹患心肌梗塞而接受治療性心導管術治療之病患，NTG（硝酸甘油舌下含片）功能為何？在病患發生緊急狀態時所扮演之角色為何？病患出院時是否有應給予NTG攜帶回家服用之醫療常規？本件被告於被害人李坤霖出院時，是否已開給Isosorbidemononitra口服硝化劑供被害人李坤霖攜帶回家服用？若是，是否還有另再給予NTG之必要？NTG與Isosorbidemononitra之藥效、功能是否相同？⑥對於罹患有急性心肌梗塞之病人，是否建議在離院前再加作心電圖或心肌酵素之檢驗以確定病情是否穩定？被害人李坤霖離院前有無做上開檢驗。若未做上開檢驗，與被害人李坤霖嗣後發生死亡之結果有無直接關聯？⑦被害人李坤霖係Killip第Ⅰ期或第Ⅱ期之病人？依據醫學文獻統計，Killip第Ⅰ期與第Ⅱ期之病人死亡率為多少等事項後，該審議委員會就上開事項之鑑定意見為：
①⑴被害人李坤霖係於家中突然死亡，死亡當時無人目
擊發作情形，屍體相驗結果顯示無他殺嫌疑，故嚴格說來，被害人李坤霖之死亡原因不明。按醫學上對於此種原因不明死亡，若病人於近日內曾發生嚴重心臟疾病（包括心肌梗塞、心臟衰竭或心室顫動），傾向認定為「心因性死亡」，即因為突發心臟疾病而死亡。被害人李坤霖先前曾發生心肌梗塞，故其死亡原因，根據目前醫學見解，可認定為由於心臟病發所致。
⑵甲狀腺功能亢進會造成心跳加速、心臟收縮增強，
並不會直接造成心臟停止跳動，故與病人之突然死亡無關聯。
②按甲狀腺功能亢進之循環症狀會造成心跳加速、心臟
收縮增強及血壓上升，因此會增加心臟之負擔，故對於罹患急性心肌梗塞之病人會加重其症狀。因此，若心肌梗塞病人合併有甲狀腺功能亢進，首要應使用乙型阻斷劑降低心跳，減輕心臟負擔，同時輔以抗甲狀腺藥物。被告於被害人李坤霖住院期間有開立乙型阻斷劑Dilatrend（carvedilol）及抗甲狀腺藥物Methimazole治療，其處置亦符合醫療常規。③依所附卷證資料，被害人李坤霖並無持續心博過速狀
況。按醫學上定義，心博過速，必須每分鐘心跳超過一百次以上，方可認定。如病人確有心博過速，醫師應追究可能造成心博過速之背後原因，並加以處理。
④對於罹患急性心肌梗塞，做完心導管手術合併有甲狀
腺亢進之病人一般會告知其應注意心導管傷口有無出血或血腫，出院兩週內不宜做激烈運動，若有不適立即就醫，如服用抗甲狀腺藥物之後是否仍有心跳持續過快、高燒等事項。依所附卷證資料，醫院護理人員有提供病人攜回藥物內容、服用方式、注意事項等告知事項，符合醫療常規，並未發現有疏失之處。
⑤⑴按NTG（硝酸甘油舌下含片）為一種血管擴張藥物
，其功能為擴張血管。當心臟冠狀動脈狹窄阻塞時，使用NTG能夠使其暫時擴張，改善冠狀動脈血流。故在病人發生緊急狀態（心肌梗塞）時，使用NTG能夠減輕病人胸悶症狀，但病人仍須迅速就醫，將狹窄阻塞之血管打通，才是正規治療。⑵NTG與Isosorbidemononitrate均為硝化劑，功能
相同，NTG之藥效短（約數分鐘），Isosorbidemononitrate之藥效長（約十二小時）。
⑶按美國心臟學會二○○四年公布之心肌梗塞治療指
引，與NTG同類口服硝化劑，可使用於住院中仍在持續胸痛，且血壓不致偏低之心肌梗塞病人。治療成功（接受心導管治療血管已打通）得以出院之病人，則並無非使用口服硝化劑或NTG不可之醫療常規。查被告於被害人李坤霖出院時，已開立口服硝化劑Isosorbidemononitrate供病人攜帶回家服用，故無再給予NTG之必要。
⑥按美國心臟學會二○○四年公布之心肌梗塞治療指引
，若病人狀況穩定，無胸悶不適症狀，並無建議在離院前加做心電圖或心肌酵素檢驗之必要。被告於被害人李坤霖出院當日有做心電圖顯示心肌梗塞後之變化，尚無異常發現，故無疏失之處，從而與被害人李坤霖嗣後發生死亡之結果並無關聯。
⑦查所附卷證資料，病人係Killip第Ⅱ期之病人。按美
國心臟學會二○○四年公布之心肌梗塞治療指引，Killip第Ⅰ期病人心肌梗塞發生後三十日內之死亡率平均為百分之六，Killip第Ⅱ期病人心肌梗塞發生後三十日內之死亡率平均為百分之十六。
此有行政院衛生署九十八年十一月三日衛署醫字第○九八○二六三二五四號書函暨檢附之行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書在卷可按。⒉自訴人代理人認被告之醫療行為確有違反醫療常規，並指稱：
①鑑定報告已明確記載被害人李坤霖係因心臟疾病死亡
，而甲狀腺亢進會造成心跳加速，加重心臟的負荷，進而會造成心絞痛及心臟衰竭等情，是鑑定報告中所記載甲狀腺亢進不會造成心臟停止跳動，顯然互相矛盾。
②被告在被害人李坤霖住院期間並無開立任何抗甲狀腺之藥物。
③不能以病人入院與出院時之心搏速度做比較加以判斷
是否心博過速，而應該是從醫療常規去判斷，依據九十五年八月二十五日病房護理報告病人在該日時還有每分鐘心跳一百下以上之心搏過速情形。且卷內並無被害人李坤霖於九十五年八月二十六日接受心肌酵素檢查及心電圖檢查之檢查紀錄。
④被害人李坤霖因心臟疾病入院，出院僅三天就因為心
臟疾病死亡，顯然被告是在病人尚未醫療成功的情況下令病人出院。
⑤被害人李坤霖為KILLIP第Ⅱ期之病人，但被告卻診斷
被害人李坤霖為KILLIP第Ⅰ期之病人。⑥被告在被害人李坤霖出院期間並未開立抗甲狀腺藥物。
⑦被告所述之口服血管擴張劑屬於長效型之藥劑，其藥
效發揮較慢，與病人病發時緊急服用且藥效發揮快速之舌下含片作用並非完全相同，故不能以有開立口服血管擴張劑，即認為無須開立舌下含片。
因而認被告於被害人李坤霖住院期間，並未給予妥適治療，且於尚未治療成功之情形下即令病人出院，出院復未給予被害人李坤霖舌下含片，讓病人在緊急時服用，故被告醫療行為之過失至為明顯。
⒊本院就代理人所為前開指訴一一論述如下：
①甲狀腺功能亢進會造成心跳加速、心臟收縮增強之「
症狀」，會因此加重心臟之負荷，而於心臟負荷加重之情況下，若病人罹患有急性心肌梗塞，心臟負擔會更為加重，此觀前開鑑定書之鑑定結果自明，是由此可知甲狀腺功能亢進僅會造成心臟負擔加重，而不是「直接」造成心臟停止跳動之「症狀」，甚為灼然，是代理人以前開⒉①所述理由認定前開鑑定書內容有矛盾之情，顯有所誤會。
②另被告在被害人李坤霖住院期間確有開立抗甲狀腺Me
thimazole之藥物，此觀馬偕醫院九十五年八月二十五日十六時十七分十九秒Doctor'sOrderSheet自明（見本院卷一第六十一頁反面下方），是代理人認被告在被害人李坤霖住院期間從未給予抗甲狀腺藥物云云，顯與卷證資料不符。
③醫療院所於判斷病人得否出院時，多就病人之病情是
否已獲得積極改善，生命是否已無危險，是否暫時無須再使用醫院之醫療儀器進行生化檢查或監視生命跡象，且病情已趨於穩定而達僅須門診追蹤治療之情況加以判斷之，非謂醫師准許病人出院即表示病人業已「治癒」，是於病人之病情已獲得控制，且趨於穩定之情況下，尚難因醫師准許病人出院，而病人於日後發生死亡之結果，即認醫師在病人住院期間所為治療程序有違反醫療常規而認應負業務過失致人於死之罪責，是代理人以前開⒉④所述之理由認定被告應負醫療過失刑責，已屬率斷。另被害人李坤霖於九十五年八月二十五日中午十二時許之心跳速度雖曾達每分鐘一百次，但該日十七時五十五分許之心跳速度為每分鐘九十六次，九十五年八月二十六日十三時為每分鐘九十次，有卷內之病歷資料可參，是被害人心跳實已趨於穩定而無醫學上定義之心博過速情形，是被告於此情況下判斷被害人李坤霖之病況以達可出院之程度，衡情並無違反醫療常規。況被害人李坤霖於住院期間業已為多次心肌酵素、心電圖檢查，此觀卷內之病歷資料自明，無論被害人李坤霖於九十五年八月二十六日是否有接受心肌酵素檢查及心電圖檢查，依前開鑑定書所提及之美國心臟協會心肌梗塞治療索引，於出院時並無再為此等檢查之必要，是代理人以此認被告違反醫療常規云云，亦無依據。
④代理人雖又以「被害人李坤霖為KILLIP第Ⅱ期之病人
，但被告卻診斷被害人李坤霖為KILLIP第Ⅰ期之病人。」為由認被告所為診療違反醫療常規云云。矧疾病雖多有分為第一期、第二期……等多期之情形，然疾病各期之間所為判斷分期之病癥依據為何？各期之間是否能有明確之界線？衡之疾病常隨時間之經過或醫療行為之進行而變異其期別，且多有病癥介於其中而無法為明確判別之情形，疾病並非一經診斷該病程即停滯而不再往前推展。代理人既未提出KILLIP第Ⅰ期、第Ⅱ期之病癥或治療方式有何不同而使本院加以認定被告所為上開判斷或治療有誤（依卷內資料僅知該二者於術後三十日內死亡之死亡率不同），縱令被害人李坤霖事後經確認為KILLIP第Ⅱ期之病人，然於被告所為醫療處置並無不當之情形下，顯難因此即認被告之判斷與被害人李坤霖之死亡結果有何關聯。
⑤另被告在被害人李坤霖出院時業已開立抗甲狀腺Meth
imazole藥物，此觀卷內之病歷資料自明（見本院卷一第三十、六十二、七十五頁），是代理人稱被告未開立此部分藥物，亦顯與事實不符。
⑥再被告雖未開立NTG（硝酸甘油舌下含片）予被害人
李坤霖，然被害人李坤霖於住院期間既已接受心導管氣球擴張術及血管支架置放治療，且因病況穩定而出院，於此情形下，依據相關之醫療文獻，本無再給予口服硝化劑或NTG不可之醫療常規。況被告於被害人李坤霖出院時業已開立與該舌下含片血管擴張功能相同之Isosorbidemononitrate藥物（二者均屬硝化劑），此觀卷內病歷資料自明，顯無庸重複給予相同療效之NTG之必要，是代理人徒以被告未開立此藥物而認被告違反醫療常規云云，亦顯乏依據。
㈢至自訴人提出之馬偕醫院九十七年七月十七日馬院院字第
○九七○○○二二九○號函影本、臺北市殯葬管理處火化許可證等，亦無法認定被告所為前開處置有何不當，自均不足執為不利於被告之認定。
㈣本院綜以上情，認被告對被害人李坤霖所為之醫療行為均
屬符合醫療常規，且被害人李坤霖死亡結果之發生與被告之診療行為並無何因果關連性，實灼然甚明。本案事證已臻明確，自訴人代理人爭執前開鑑定書之內容，稱被告之醫療行為並未符合醫療常規，請求本院再送補充鑑定云云，實無必要，本院不予再送鑑定，附此敘明。
五、綜上所述，被告對被害人李坤霖所為之醫療行為並無何違反醫療常規之處，被害人李坤霖死亡之發生與被告之診療行為並無相當因果關係，自難以刑法上之業務過失致人於死罪相繩。此外，本院復查無其他積極證據足資證明被告有前揭自訴人所自訴之業務過失致人於死之犯行，揆之前揭說明，本院自難憑自訴人所提出之上開證據，遽論被告確有自訴人所指之業務過失致人於死之犯行，不能證明被告犯罪，自應依法諭知被告無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百四十三條、第三百零一條第一項，判決如主文。
中華民國98年11月30日
刑事第十一庭審判長法官劉方慈
法官顧正德法官黃紹紘以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後二十日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官陳靜君中華民國98年12月7日