裁判字號：臺灣高等法院臺南分院99年保險上字第5號民事判決
裁判日期：民國100年07月12日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺南分院民事判決99年度保險上字第5號上訴人國華人壽保險股份有限公司法定代理人接管人財團法人保險安定基金接管小組召集人謝良
瑾訴訟代理人林涵如複代理人 彭嬿婷 被上訴人 周翠華 訴訟代理人 楊漢東 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年05月12日臺灣嘉義地方法院第一審判決（98年度保險字第16號），提起上訴，本院於100年6月28日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止；惟有訴訟代理人者不適用之；另承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；民事訴訟法第一百七十條、第一百七十三條及第一百七十五條第一項分別定有明文參照。本件上訴人國華人壽保險股份有限公司原法定代理人為 陳清江 （即經理人），嗣上訴人公司於民國（下同）九十八年八月四日經財政部金融監督管理委員會委託財團法人保險安定基金為接管人，並經財團法人保險安定基金第一屆第十一次董事會決議（98年09月11日），由接管人財團法人保險安定基金召集人 謝良瑾 擔任上訴人公司接管事務之訴訟及非訟事件代理人，且於九十八年十二月二十三日向經濟部商業司為變更登記（見本院卷第125至128頁），並由上訴人具狀向本院聲明承受訴訟（見本院卷第123至124頁），經核與前開規定相符，應准其承受訴訟，合先敘明（惟原審判決未為承受訴訟之裁定或說明，於法尚有未合，應予補正）。
貳、實體方面：
一、本件被上訴人於原審起訴主張：其之配偶 黃森雄 於八十三年八月十八日以黃森雄為要保人及被保險人，並指定被上訴人為受益人，向上訴人投保「至尊保本終身」保險二十年（下稱系爭保險），投保項目：壽險保險金額新台幣（下同）五十萬元、平安保險身故及殘障保險金保險金額二百萬元、每次醫療保險金限額保險金額三萬元。按上開保險契約書所附國華平安保險契約（下稱系爭保險契約）條款第二條記載：「被保險人於本契約有效期間內，因遭意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」第三條記載：「本契約的保險期間，自保險單上所載期間的始日午夜十二時起至終日午夜十二時止。」第四條記載：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金，‧‧」等內容；準此，被保險人於系爭保險契約有效期間內，遭非由疾病引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害，而於意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致死亡者，上訴人保險公司應依約給付身故保險金。嗣被上訴人之配偶黃森雄於九十八年七月十六日上午十時許在嘉義市○○○路○○○巷○○號自宅跌倒，造成左脛骨下三分之一骨折，並於跌倒當天隨即送往嘉義榮民醫院急診，並向醫護人員表示跌倒及左腳很痛等情，惟急診之醫護人員臨床經驗不足，並未對黃森雄之左腳進行任何之檢查，致未於第一時間發現黃森雄有骨折之情形，而漏載黃森雄關於跌倒及左腳很痛之陳述。後黃森雄因腳痛於嘉義榮民醫院得不到良好之醫療照護，因此於同年月十九日到「 林新 醫療社團法人林新醫院」（下稱林新醫院）就診，並向醫護人員自述於同年月十六日跌倒左腳疼痛乏力，隨即安排住院，期間黃森雄因左脛骨骨折意外於林新醫院共住院六十天（即98年7月19日至同年8月8日計21天、98年8月9日至同年8月23日計15天、98年8月27日至同年9月19日計24天），詎黃森雄因跌倒住院至九十八年九月十九日下午逝世，死亡確實導因於跌倒骨折之意外。依系爭保險契約第一、二條記載約定文字，並未限定意外事故須為被保險人死亡之「直接原因」，基於契約之解釋如有疑義時，應以作有利於被保險人的解釋，亦即本件黃森雄跌倒骨折意外縱使是死亡之「先行原因」，保險人仍應給付保險金。爰本於保險契約所衍生之保險金給付請求權法律關係，求為判命：上訴人應給付被上訴人二百萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算利息之判決等語（原審為被上訴人勝訴之判決，嗣因上訴人不服而向本院提起上訴，故被上訴人答辯聲明：求為將上訴人之上訴予以駁回）。
二、上訴人於本院審理時之陳述除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以下列等語，資為抗辯：
㈠依據林新醫院醫師 陳振鵬 開立之死亡證明書記載，黃森雄死
亡原因有三「肺炎併呼吸衰竭、慢性支氣管炎、左脛骨骨折」，顯見黃森雄死亡之結果，係多數原因造成。
㈡對於意外傷害之界定，有多數原因競合造成傷殘或死亡事故
之情形時，司法實務通見咸認因果關係之認定應依據「主力近因原則」判斷，即以被保險人「直接死因」是否為非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素引起為斷。
㈢原審判決以證人陳振鵬證稱：「‧‧但我覺得，黃森雄如果
不是因為骨折，不會造成後續的問題，甚至死亡。他之前有支氣管炎、糖尿病、咳嗽都有拿藥吃，因為剛有碰上骨折，才會有後續的事情發生。」「骨折開刀之後，就沒有辦法下來走路，需要臥床，會造成疾病更明顯‧‧」等陳述為據，逕認骨折為黃森雄死亡之最近主因，實嫌率斷；因依據病歷資料記載，黃森雄於骨折前、後之症狀均屬自身多項慢性疾病引發，未見與外來傷勢有關者；且黃森雄年屆七旬，其體況本即因固有慢性病而相當孱弱，可知證人陳振鵬之陳述係徇情所為。
㈣依據病歷記載，黃森雄骨折術後癒合良好，且可依賴助行器
具活動，所謂因骨折長期臥床，並因臥床導致病況惡化之說法顯不合理。又黃森雄之直接死因「肺炎併呼吸衰竭」係內在原因導致，依主力近因原則，黃森雄身故非屬意外所致。另觀諸證人陳振鵬於原審（99年04月28日）言詞辯論期日，就本案有無做細菌培養時證稱：「這是我們後來從痰裡面培養出來的‧‧有大腸桿菌、綠膿桿菌，當時病人在加護病房，這些細菌在體內也有‧‧。」可知黃森雄之直接死因即「肺炎」乃細菌感染所致。
㈤黃森雄之骨折，依其病歷資料所載，早於九十八年七月十九
日至九十八年八月八日住院期間治療完畢，其後續住院並無治療骨折之情形，可知黃森雄骨折傷況已於九十八年八月八日出院時治癒，依實務見解，黃森雄之骨折自與其肺炎、死亡不具相當因果關係，自非其死亡之最主要原因，而此與臺灣大學醫學院之鑑定意見相符。
㈥黃森雄係因行動不良而「加重」肺炎之形成，而其既有之疾
病與相伴而生之併發症，皆為造成黃森雄行動不良之原因，骨折並非其肺炎之唯一加重因子；即黃森雄體況本即因固有慢性病而相當孱弱，造成其行動不良，遂生肺炎加重之結果，相較而論，黃森雄之左下肢脛骨骨折，僅為其中一項加重因子而已。
㈦臺灣大學醫學院審酌黃森雄之病歷相關資料後，已判定其最
主要死亡原因為肺炎併呼吸衰竭，與系爭約款「非由疾病引起之外來、突發事故」之給付要件不相符，上訴人自不負給付保險金之責。
㈧依上，聲明求為判決：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
參、兩造不爭執之事實：
一、要保人即被保險人黃森雄自八十三年八月十八日起向上訴人所屬嘉義分公司簽立「國華平安保險契約條款」，保險期間自同日起至終身，保險費年繳三萬六千七百九十五元，應繳二十年期，保險金額包括壽險五十萬元、身故及殘障保險金二百萬元及每次醫療保險金限額三萬元，受益人為被上訴人，且系爭保險契約現仍有效存續（見原審卷第12至14頁）。
二、系爭保險契約第二條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，至其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見原審卷第12頁）。
三、被保險人黃森雄於九十八年七月十六日上午因故送嘉義榮民醫院治療，嗣於同年月十九日下午至林新醫院急診就醫。而於林新醫院住院期間，除二次短暫出院外，黃森雄一直住院至同年九月十九日下午去世。
四、被保險人黃森雄亡故後之診斷證明書載：「‧‧因左脛骨骨折在本院接受復位及鋼板鋼釘固定術，爾後因臥床導致胸悶、痰多，再引起肺炎併發症（細菌培養為大腸桿菌及綠膿桿菌）最後因呼吸衰竭，九十八年九月十九日逝世。」至死亡證明書之死亡種類勾選為「病死或自然死亡」，死亡原因載為：「肺炎併呼吸衰竭」，死亡之先行原因載為：「慢性支氣管炎」，「慢性支氣管炎」之先行原因則載為：「左脛骨骨折」（見原審卷第09至10頁）。
肆、兩造爭執之事項：
一、被保險人黃森雄「左脛骨骨折」之意外傷害是否致生死亡結果？
二、上揭因果關係之判斷，是否應依「主力近因原則」為據？若依該原則判斷，則該意外傷害是否為致生死亡結果之「主力近因」？
伍、本院之判斷：
一、按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第九十八條分別定有明文。次按解釋私人之契約應通觀全文，並斟酌立約當時之情形，以期不失立約人之真意；亦即契約應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意（最高法院18年上字第1727號及19年上字第0453號判例參照）。另按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文。而主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明（最高法院48年台上字第0887號判例參照）；而負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院93年度台上字第2058號判決參照）。經查本件依系爭保險契約第二條有關約定之承保範圍，係謂：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，至其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」等語（見原審卷第12頁）；則上開所稱保險事故之發生，應係指被保險人遭受意外傷害事故，而因該意外傷害事故導致身體蒙受傷害，且身體之傷害而致殘廢、重大燒燙傷或死亡等情，始符合系爭保險事故；若身體之傷害而致殘廢、重大燒燙傷或死亡，係因疾病事故發生所致之結果，則非意外事故。本件被上訴人主張被保險人黃森雄係因意外事故而去世之事實，既為上訴人所否認，則揆諸前揭說明，被上訴人即應就此請求給付保險金之權利發生要件及依據等有利於己之事實，負舉證責任。
二、查被上訴人主張要保人即被保險人黃森雄自八十三年八月十八日起向上訴人所屬嘉義分公司簽立「國華平安保險契約條款」，保險期間自同日起至終身，保險費年繳三萬六千七百九十五元，應繳二十年期，保險金額包括壽險五十萬元、身故及殘障保險金二百萬元及每次醫療保險金限額三萬元，受益人為被上訴人，且系爭保險契約現仍有效存續；又被保險人黃森雄於九十八年七月十六日上午因故送嘉義榮民醫院治療，嗣於同年月十九日下午至林新醫院急診就醫，而於林新醫院住院期間，除二次短暫出院外，黃森雄一直住院至同年九月十九日下午去世等情，已據被上訴人於原審及本院審理時陳述在卷，並有其所提出之國華平安保險契約條款、林新醫院診斷證明書及死亡證明書等附卷可憑（見原審卷第08至14頁），且為上訴人所不爭執，應堪信為真實。
三、至被上訴人主張黃森雄係因跌倒住院至九十八年九月十九日下午逝世，死亡確實導因於跌倒骨折之意外，且依系爭保險契約第一、二條記載約定文字，並未限定意外事故須為被保險人死亡之「直接原因」，基於契約之解釋如有疑義時，應以作有利於被保險人的解釋，亦即本件黃森雄跌倒骨折意外縱使是死亡之「先行原因」，保險人仍應給付保險金等語；則為上訴人所堅持否認，且查：
㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡
時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第一百三十一條定有明文。次按保險法第一百三十一條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決參照）。又意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院95年度台上字第0327號判決參照）。據此，所謂「意外傷害」，應指危險之發生具有偶發或不可預期之「意外」，始可認為保險契約所約定之保險事故，而非被保險人本身已存在可得預料或查知之原因，故界定死因應側重於「主力近因原則」，即導致被保險人死亡或受傷之主要或有效原因，而非指最直接或最接近被保險人死亡之原因。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。
㈡本件依被保險人黃森雄與上訴人間就意外傷害保險契約中所
謂之意外傷害事故，業已明定為係非由疾病所引起之外來突發事故，上訴人始有依約給付意外傷害事故身故保險金之義務，已如前述，並為被上訴人所不爭執，自堪認定。惟保險人黃森雄至林新醫院就醫住院至九十八年九月十九日下午逝世後，林新醫院於診斷證明書（98年09月21日）醫囑欄係記載：「‧‧因左脛骨骨折在本院接受復位及鋼板鋼釘固定術，爾後因臥床導致胸悶、痰多，再引起肺炎併發症（細菌培養為大腸桿菌及綠膿桿菌），最後因呼吸衰竭，九十八年九月十九日逝世。」等語（見原審卷第09頁）；而林新醫院所出具之死亡證明書，於死亡種類欄係勾選：「病死或自然死亡」，直接引起死亡原因則記載為：「肺炎併呼吸衰竭」，至死亡之先行原因載為：「慢性支氣管炎」，而「慢性支氣管炎」之先行原因，則記載為：「左脛骨骨折」（見原審卷第10頁）。據此，綜合上揭診斷證明書及死亡證明書所載之內容，及開具前二證書之林新醫院醫師 陳鎮鵬 於原審審理時已具結證述：「我認為黃森雄為病死，並非『非病死』。」「慢性支氣管炎惡化，再導致肺炎併呼吸衰竭然後死亡，慢性支氣管炎很多人都有這種情形，但不一定要有骨折開刀臥床。」等語無訛在卷（見原審卷第74至75頁）以察，被保險人黃森雄死亡之「主力近因」，應係慢性支氣管炎引發肺炎，最後衍生呼吸衰竭而死亡，自非屬於上開系爭保險契約之意外傷害事故之保險範圍內。
㈢經本院就被保險人黃森雄去世之最主要成因為何，及黃森雄
去世與其左脛骨骨折是否有因果關係等項，囑由「國立臺灣大學醫學院附設醫院」鑑定結果，已據其鑑定回覆稱：「案情摘要：黃森雄先生（民國00年00月00日生，身分證統一編號：Z000000000），69歲，男性，有CADs/pPTCA（冠狀動脈疾病，冠狀血管成形術後）；CKD（慢性腎功能衰竭）；DM（糖尿病）和慢性支氣管炎之過往病史。98年07月16日於自宅跌倒，當日至嘉義榮民醫院急診後離院，未有骨折之紀錄。98年7月19日於台中林新醫院（病歷號碼0000000）住院，當時BUN為84mg/dl，Creatinine為8.0mg/dl，發現有左脛骨骨折，在98年07月24日手術，接受左脛骨鋼板鋼釘固定術，98年8月8日出院（BUN為58mg/dl，Creatinine為7.0mg/dl)，紀錄為左腳時痛時好，四肢乏力。98年8月9日又因左腳乏力疼痛，噁心嘔吐，少尿，呼吸喘，胸悶而住院。98年8月23日出院。98年8月9日至98年8月23日之入院診斷為leftpleuraleffusion（胸膜積水）；R/Opneumonia（肺炎）；CKD（慢性腎功能衰竭）；DM（糖尿病）；Hyponatremia（低鈉血症）。98年08月27日再住院，症狀為因左腳乏力疼痛，嘔吐，咳嗽，呼吸困難，胸悶。98年09月19日病情惡化而不治。死亡診斷書記載死因為「慢性支氣管炎導致肺炎併呼吸衰竭而死」。98年8月27日至98年9月19日之入院診斷為Hyponatremia（低鈉血症）；DM（糖尿病)；CADs/pPTCA（冠狀動脈疾病，冠狀血管成形術後）；CKD（慢性腎功能衰竭）。」「鑑定意見：黃先生去世之最主要死亡原因為肺炎併呼吸衰竭死亡。左下肢脛骨骨折形成行動不良，可加重肺炎的形成，所以死者的死因應是肺炎所致，而左脛骨骨折是加重因子。」等語，有國立臺灣大學醫學院一○○年三月十五日（100）醫秘字第00791號函附之鑑定（諮詢）案件回覆書一紙在卷可按（見本院卷第105至106頁）。究諸該鑑定回覆書所載鑑定內容以察，其已確認被保險人黃森雄去世之最主要死亡原因為肺炎併呼吸衰竭死亡，即其死因應是肺炎（疾病）所致，自不符系爭保險契約約款所訂意外之外來因素。
㈣證人陳鎮鵬於原審審理時具結證述：「黃森雄本來在嘉義榮
民醫院好像有這個病史，黃森雄他有跟我說（指黃森雄是否本來就有慢性支氣管炎）。」（見原審卷第73頁），而被上訴人亦陳稱：「我先生曾經去榮民醫院看病過，醫生說他有慢性支氣管炎。」（見原審卷第74頁），顯見被保險人黃森雄於左脛骨骨折前即已罹患有慢性支氣管炎。又依林新醫院九十八年七月十六日之急診病歷摘要（見本院卷第43至44頁）及住院首日（98年07月19日）之護理紀錄（見本院卷第45頁）內容顯示，黃森雄於接受骨折手術前即有多項生化檢查結果異常、肋膜積水、血紅素偏低等病灶情形，依醫學臨床驗證，其中肋膜積水多係由肺栓塞等慢性病造成，血紅素偏低亦與慢性阻塞性肺部疾病相關，可見該多項併發症確由黃森雄既有之慢性病所導致，而骨折手術後之症狀亦多與上述情形相同（另詳後述）。另依據林新醫院病歷及護理紀錄（98年7月28日至8月01日）記載，黃森雄於施行骨折術後癒合良好，且可依賴助行器具活動，即日常行動可用輪椅或助行器代步（見原審卷第95至98頁），衡情當不會導致全天臥床無法行動之情形。據此，黃森雄左脛骨骨折與慢性支氣管炎間應無相當之關聯。
㈤依林新醫院之出院病歷摘要（入院日期為98年07月19日，出
院日期為98年8月08日，見原審卷第188頁）主訴欄、病史欄及九十八年七月十九日之護理記錄（見原審卷第0197頁）之記載，黃森雄於入院時，均未述及跌倒事故，僅稱其左小腿於兩天前突然發生疼痛、浮腫之症狀（Suddenonsetofpain,swelling,edematouschangedoverL'tLowerlegat
2daysago）；另該出院病歷摘要病史欄亦提及黃森雄擔心其左腳腫痛係因其左腿血管血栓阻塞所導致，故於日前至嘉義榮民醫院檢查，惟檢查結果並無異狀（Hejustworryab
outthrombusimpactionofL'tlowerlegvessel.Soh
evisitedtoVGHTPfortreatmentandthedeepsofttissueEchodonethereandnoevidenceofthrombusimpaction），之後始至林新醫院就診；依此，可見黃森雄主觀意識自始即因擔心左腳疼痛係血管血栓阻塞惡化所引起，而前往林新醫院就診。再者，衡諸常情及一般經驗定則，黃森雄若係於跌倒後產生不適之現象，何以至醫院就診時未向醫院告知跌倒之事實？況醫院對於病人之狀況皆會主動詢問並詳加記錄，以對病人之傷勢做有效之診斷及治療，若被上訴人主張之事故屬實，為何上述之出院病歷摘要及護理記錄均未見相關之記載？被上訴人之主張，實有疑義。
㈥黃森雄於林新醫院住院期間（98年7月19日至98年8月08日）
，雖於九十八年七月二十四日進行復位及鋼板鋼釘之固定手術，惟依林新醫院於該住院期間之護理記錄及出院病歷摘要（見原審卷第222、229頁）所載可知，黃森雄於接受手術治療後，恢復狀況良好，其並未有任何異常情形，故醫院於九十八年八月八日即准許黃森雄出院，並改為門診治療，可見其受傷狀況已恢復正常。又於上揭住院期間，醫院對黃森雄所為之醫療行為，多為對其慢性疾病之診斷與治療（如98月07月20日會診心臟外科、腎臟科，98年07月22日會診皮膚科，98年7月29日會診眼科；98年8月06日會診胸腔科腸胃等），並未見有載及因其左脛骨骨折導致肺炎之記錄。顯見被上訴人所指黃森雄乃因左脛骨骨折而引發肺炎，尚無所據。
㈦經本院核閱黃森雄後二次住院期間（98年8月9日到98年8月
23日及98年8月27日至98年9月19日）之出院病歷摘要（見本院卷第197、222頁）記載，其入院治療之診斷皆未提及黃森雄之骨折情形及病灶，而僅記載其所罹患之慢性病及引發或併生之身體其他病症（如98年8月09日至98年8月23日之入院診斷：Leftpleuraleffusion左胸膜滲液，R/Opneumonia疑似肺炎，CKD慢性腎功能衰竭，DM糖尿病，Hyponatremia低鈉血症；98年8月27日至98年9月19日之入院診斷：Hyponatremia低鈉血症，DMwithnephropathy糖尿病伴隨腎臟病，CADs/pPTCA冠狀血管成形術後之冠狀動脈疾病，CKD慢性腎功能衰竭等），顯然黃森雄於後二次住院中，皆係從事慢性疾病之治療，而與骨折之治療無關，並與證人陳振鵬醫師所開立之死亡證明書上死亡種類為病死或自然死亡之記載相符。
㈧至上揭國立臺灣大學醫學院鑑定（諮詢）案件回覆書雖鑑定
稱：黃森雄左下肢脛骨骨折係加重因子等語；惟按所謂相當因果關係，乃指無此行為，雖必不生此結果，但有此行為，按諸一般情形，即足生此結果者而言，須無此行為，必不生此結果，有此行為，按諸一般情形，亦不生此結果，始得謂為無相當因果關係（最高法院83年台上字第2261號判決參照）。本件黃森雄之骨折，依其病歷資料所載，早於九十八年七月十九日至同年八月八日住院期間治療完畢，至其後續住院並無治療骨折之情形，已如前述；可知黃森雄骨折傷況已於該次出院（98年8月8日）時治癒，而當時又無院內感染之情形，再徵諸黃森雄於接受骨折手術前即有多項生化檢查結果異常、肋膜積水、血紅素偏低等情形，其中肋膜積水多由肺栓塞等慢性病造成、血紅素偏低亦與慢性阻塞性肺部疾病相關，復如前述，堪認該多項併發症確由黃森雄既有之慢性病所導致；則按諸一般情形，黃森雄之骨折當不致引發肺炎或者死亡之必然結果，亦即黃森雄之骨折與其肺炎、死亡間不具有相當之因果關係，即非其過世之最主要（直接）原因，僅為其中一項加重因子而已，並與保險契約解釋之疑義無關，要無適用保險法第五十四條第二項規定之餘地。另證人 吳金棉 、 廖茂宗 、 陳進福 、 黃崇禮 等人分別於原審之證述內容（見原審卷第35至40頁），姑不論已與本院所認定之事實不符，致不足採；且縱認確有其事，亦非被保險人黃森雄過世之最主要（直接）原因，則如前述；自均尚不能採為有利被上訴人之論據。
四、此外，被上訴人就其主張被保險人黃森雄之去世係因非由疾病引起之外來、突發事故（即跌倒骨折）所致，又無法提出其他確切之證據足資證明，或供本院調查以實其說；從而，其請求上訴人應給付其保險金，尚屬無據。
陸、綜上所述，本件被上訴人本於系爭保險契約所衍生之保險金給付請求權法律關係，請求判決：上訴人應給付被上訴人二百萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回；其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審判命上訴人如數給付，並依兩造之聲請，酌定相當金額而為准、免予假執行之宣告，於法尚有未洽。上訴人上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由；自應由本院予以廢棄改判如主文第二項所示。
柒、本件待證事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與本件判決結果不生影響，爰不一一詳為審酌，附此敘明。
捌、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百五十條、第七十八條，判決如主文。
中華民國100年7月12日
民事第三庭審判長法官黃崑宗
法官王浦傑法官張世展上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年7月14日
書記官劉岳文【附註】民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人
為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。