裁判字號：臺灣橋頭地方法院105年簡字第44號判決
裁判日期：民國106年02月07日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣橋頭地方法院行政訴訟判決105年度簡字第44號
民國106年1月17日辯論終結原告 黃山益 訴訟代理人 李正良 律師被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 魏碧雲
薛硯文 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國105年3月1日勞動法訴字第1040024206號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
被告應作成再核付原告失能給付新臺幣陸萬肆仟貳佰肆拾元之行政處分。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為高雄市泥水業職業工會被保險人，因氣喘疾病於接受手術治療後，於民國104年4月1日經高雄市立小港醫院（下稱小港醫院）診斷為永久失能，乃檢據相關資料向被告申請失能給付。案經被告依醫理見解及病歷資料審查，原告前於101年11月間因精神失能已領勞工保險失能給付標準附表（下稱失能給付標準附表）第1-4項第7等級440日失能給付在案，此次失能程度符合失能給付標準附表第7-5項第12等級，依勞工保險條例第55條第1項及勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定，應與前已領之第7等級合併升等為第6等級（給付標準為540日），惟應扣除前已領之440日，乃以104年6月30日保職核字第10403100916001號函（下稱原處分）核定實發失能給付100日，計新臺幣（下同）64,240元。原告不服，申請審議，經勞動部於104年9月11日以勞動法爭字第1040018504號審定書審定申請審議駁回後，原告不服，提起訴願，嗣經勞動部以105年3月1日勞動法訴字第1040024206號訴願決定駁回，原告猶認不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
（一）原告係從事泥水工之工作，因罹患氣喘疾病，於接受肺部黴菌腫塊切除手術後，發生肺部功能障礙，經小港醫院於104年4月1日診斷為肺臟失能，並開具勞工保險失能診斷書（下稱系爭失能診斷書），認工作上有明顯之阻礙。被告機關之特約醫師審查意見亦表示原告「工作上確有明顯之阻害」等語。系爭失能診斷書第10頁之六、工作能力載明：「終身僅能從事輕便工作」。可知原告之工作能力已因肺部機能之喪失，導致工作能力嚴重減損，終身僅能從事輕便工作。據此，原告之失能狀態，實已符合失能給付標準附表第7-4項第7等級，被告機關應依上開失能給付標準附表之規定，核定原告失能項目為第7-4項第7等級之失能給付，至為灼明。
（二）詎被告機關僅以其特約醫師審查意見略以：「‧‧‧擬符合失能給付第7-5項第12等級。」且未具任何理由，即遽認原告之失能狀態為「胸腹部臟器遺存失能者」，核定為失能給付標準附表第7-5項第12等級，顯然已違反上揭法律及失能給付標準附表之規定，其原處分、爭議審定書及訴願決定書，均不當且違法而應撤銷。又原告之失能狀態確係已符合失能給付標準附表第7-4項，失能等級應核定為第7等級；而原告前於101年11月間因精神失能已領取失能給付標準附表第1-4項第7等級440日之失能給付。揆諸上開勞保條例第55條第1項、勞工保險失能給付標準第6條第2項第4款之規定，被告機關應按原告之最高失能等級（即第7等級）再升二等級（即第5等級）核定發給640日之失能給付。基此，被告機關應再核發100日之失能給付（即第5等級640日，扣除前已領取之440日及於104年6月30日核付之100日。計算式：000-000-000=100）。而原告診斷失能之當月起前6個月之平均日投保薪資為642.4元，是以，被告機關應再核發失能給付64,240元予原告。
（三）綜上，原處分、爭議審定書及訴願決定書均有違誤等語。原告爰聲明：⑴訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；⑵被告應作成再核付原告失能給付64,240元之行政處分。
三、被告則以：
（一）按被保險人之失能症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告或勞動部之一般承辦人員所能逕行認定，故保險給付除以被保險人或受益人依規定檢附申請書等相關書面資料為申請要件外，法令明文規定被告或勞動部為審核保險給付或審議爭議案件認有必要時，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以醫師診斷證明為依據，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，以作為行政審查之基礎。本件據原告所送之系爭失能診斷書影本記載略以：「原告失能部位為肺臟，失能詳況：肺功能檢查結果：FVC=71%；FEV1=70.4%；FEV1/FVC=81.51%；DLCO：65.4%，意識、呼吸、起臥之狀態正常、可自力行走、自行進食、大小便情形：尚可自理、沐浴更衣：尚可自理、終身僅能從事輕便工作」等語。案經被告及勞動部特約專科醫師據原診療相關病歷資料，連同失能診斷書審查之醫理見解，認原告僅符合失能給付標準附表第7-5項第12等級之失能狀態。
（二）原告雖有前開之主張，惟按系爭失能診斷書之記載：「肺功能檢查結果為FVC=71%；FEV1=70.4%;FEV1/FVC=81.51%」，雖未達失能給付標準附表「胸腹部臟器－肺臟」失能審核基準（五）之請領標準，惟其因肺功能障害影響勞動能力、日常生活或社會生活活動之狀態程度，則經前揭被告、勞動部共2位等特約專科醫師綜合衡量審核且為一致之專業認定，即咸認符合失能給付標準附表第7-5項第12等級。而 揆諸渠 等除依系爭失能診斷書等審查外，尚以其相關診療病歷影本一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，相關審查程序未有違法或不當之處。故本件被告原處分，尚無違誤。
（三）又據財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫附設中和醫院）105年7月11日高醫附行字第1050100261號函載略以：「根據病歷記載：100年5月3日在無使用氧氣情形下血氧飽和度95%（屬正常值）；104年3月4日有肺功能檢查但無完整記錄，無法判斷其肺功能。
依據門診記錄病人為氣喘患者，但門診記錄並無提及日常生活作息是否有呼吸困難情形，故無法判斷其失能狀態。」；及據國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大附設醫院）函覆資料略以，原告於104年3月4日接受肺量計與一氧化碳肺瀰散量檢查結果顯示，原告概符合失能給付標準附表第7-5項第12等級「胸腹部臟器遺存失能者」，故不足作為判斷原告符合失能給付標準附表第7-4項第7等級之客觀證據。而成大附設醫院105年11月18日函覆資料載略以：依據所附之小港醫院104年4月1日所開立「勞工保險失能診斷書」與相關病歷記錄影本內容，原告於98年6月2日因肺部黴菌腫塊接受左下肺葉切除手術，104年3月4日接受肺量計與一氧化碳肺瀰散量檢查結果顯示：輕度限制性通氣障礙《FEV1/FVC為81.12%、第一秒分時肺活量（FEV1）為2.15L（63.1%）、用力肺活量（FVC)為2.65L（
63.9%）》，且支氣管擴張測試接近陽性反應（FEV1增加250ml相當於11.6%)，合併一氧化碳肺瀰散量輕度障礙（DLCO-SB：65.4%）。原告概符合勞保失能給付標準附表第7-5項第12等級「胸腹部臟器遺存失能者」。另據原告於105年10月6日在該院接受之靜態肺功能檢查報告如下：
⑴‧‧‧FEV1/FVC=79%，‧‧‧。依上開規定，原告並未達失能給付標準附表「胸腹部臟器－肺臟」失能審核基準（五）之請領標準。惟為審慎處理，被告將所送系爭失能診斷書、相關檢查報告及成大附設醫院105年11月18日函覆資料（含鑑定報告），送請被告特約專科醫師提供醫理之見解略以：「依小港醫院失能診斷書與病歷記載，原告罹患氣喘，98年6月12日接受肺部黴菌腫塊切除手術。
2015年3月4日肺功能測試，用力肺活量（FVC)為63.9%、第一秒分時肺活量，（FEV1)為63.1%、FEV1/FVC為81.1%，104年4月1日診斷失能，輕度肺功能通氣障礙，意識正常，呼吸正常，自力行走，自行進食，日常生活可自理，由醫學上客觀證據可予證明，工作上確有明顯之阻害，已符合失能給付標準附表第7-5項第12等級。」是被告核定原告於104年4月1日診斷失能時肺部失能程度符合失能給付標準附表第7-5項第12等級，應無不當。另原告如失能程度加重，且經醫師診斷為永久失能，並符合失能給付標準附表規定者，得檢送勞工保險失能給付申請書件另案提出申請。
（四）綜上所述，原處分、爭議審定及訴願決定均無違誤，原告主張均無理由等語，資為抗辯。被告並聲明：原告之訴駁回。
四、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明於卷，並有原告104年4月13日勞工保險失能給付申請書件（參原處分卷第5頁）、系爭失能診斷書（參原處分卷第6-7頁）、
104年6月7日被告特約醫師醫理見解（參原處分卷第8頁）、勞動部104年9月4日勞動法爭字第1040018504號保險爭議審定書（參原處分卷第11-12頁）、勞動部105年3月
1日勞動法訴字第1040024206號訴願決定書（參原處分卷第13-16頁）、原告在小港醫院病歷資料（參本院卷第17-130頁）、原處分（參本院卷第12頁），105年7月11日高醫附設中和醫院函（參本院卷第41頁）、成大附設醫院105年10月18日及105年11月18日函覆鑑定資料（參本院卷第65-66頁、第69-73頁）、105年12月18日被告特約醫師醫理見解（參本院卷第88頁）、爭議審定卷及訴願卷宗分別附卷可稽，洵堪認定。而兩造不爭執之事項為：如原告確實符合失能給付標準附表第7-4項第7等級之失能程度，被告即應再核付64,240元。兩造之爭執事項厥為：被告以原處分認原告應按失能給付標準附表第7-5項第12等級之標準核算失能給付，有無違法？原告之請求有無理由？
五、本院之判斷：
（一）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」又勞工保險失能給付標準第3條附表第7項失能種類「胸腹部臟器」之失能審核之規定：「‧‧‧二、胸腹部臟器失能等級之審定：胸腹部臟器機能遺存失能須將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況，綜合審定其等級。‧‧‧四、胸腹部臟器遺存失能者係指胸腹部遺存機能失能，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。至未遺存明顯之永久性機能者，不在給付範圍。」失能給付標準附表第7-4項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」為第7等級；失能給付標準附表第7-5項規定：「胸腹部臟器遺存失能者」為第12等級。另勞工保險失能給付標準第5條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：‧‧‧五、第5等級為640日。‧‧‧七、第7等級為440日。‧‧‧十二、第12等級為100日。‧‧‧」同標準第6條第2項第4款規定：「符合本標準附表之第8等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升2等級核定之。但最高等級為第2等級以上時，按第1等級核定之。」
（二）又行政法院就不確定法律概念，係以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度。其可資審查之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。⑵法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。⑶對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。⑷行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑺作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑻行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由意旨參照），故僅於行政機關之判斷有上揭審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予以撤銷或變更外，行政法院原則上固應予以尊重。
（三）經查，原告前於101年11月間因精神失能已領失能給付標準附表第1-4項第7等級440日之失能給付在案。而此次失能給付申請，係原告因氣喘之疾病於接受手術後，經小港醫院診斷為永久失能，乃於104年4月13日向被告申請失能給付，據其所提系爭失能診斷書記載略以：原告經診斷失能之傷病名稱為「氣喘」；治療經過「於98年6月12日針對黴菌腫塊開刀後，因氣道阻塞問題持續於門診追蹤治療」；失能部位「肺臟」；肺功能檢查結果「FVC=71%；FEV1=70.4%；FEV1/FVC=81.51%；DLCO：65.4%」；意識狀態「正常」；呼吸狀態「正常」；行動能力「可自力行走」；起臥之狀態「正常」；工作能力「終身僅能從事輕便工作」；攝食狀態「自行進食」；大小便情形「尚可自理」；沐浴更衣「尚可自理」等語，此有系爭失能診斷書可資參憑（參原處分卷第6-7頁）。嗣經被告受理原告上開失能給付申請後，即將申請書件、系爭失能診斷書、原告在小港醫院病歷資料等件，送請其特約審查醫師提供其醫理見解略以：「黃山益君罹患氣喘，於98年6月2日接受肺部黴菌腫塊切除手術；肺功能測試104年3月4日，FVC：63.9%、FEV1：63.1%、FEV1/FVC：81.1%；104年4月1日初診斷為失能；輕度肺功能通氣障礙；意識正常、呼吸正常、自力行走；起臥正常、自行進食；日常生活可自理；由醫學上客觀證據可予證明，工作上確有明顯之阻害。概符合失能給付第7-5項第12等級」等語（參原處分卷第8頁），被告並據上開醫理見解作成原處分等情，為兩造所不爭執，並有原告之勞工保險失能給付申請書、系爭失能診斷書、104年6月7日被告特約醫師醫理見解（參原處分卷第5-8頁）及原處分在可稽，固足堪信實。
（四）惟按，本件有關失能等級之判斷及認定，係屬不確定法律概念，被告依特約醫師所為之醫理見解作成失能等級之認定，本應尊重其專業性，而承認被告機關就此具有判斷餘地。惟於本件審理中，本院經原告之聲請，再次將系爭失能診斷書、原告病歷資料送請第三鑑定機關即高醫附設中和醫院鑑定，經該院以105年7月11日高醫附行字第1050100261號函覆略以：「‧‧‧98年5月25日肺功能檢查為輕度限制性呼吸障礙；100年5月3日在無使用氧氣情形下血氧飽和度95%（屬正常值）；104年3月4日有肺功能檢查但無完整記錄，無法判斷其肺功能。依據門診記錄病人為氣喘患者，但門診記錄並無提及日常生活作息是否有呼吸困難情形，故無法判斷其失能狀態。」等語（參本院卷第41頁）；嗣本院於105年7月19日再次將系爭失能診斷書、原告病歷資料另送請成大附設醫院鑑定，經該醫院以105年8月1日成醫內字第1050014376號函覆略以：「2.‧‧‧，故若要判斷黃先生（即原告）是否符合勞工保險失能給付標準第7-4項第7等級『胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者』，尚需要進一步醫學、生理客觀證據；然所附之病歷影本相關之紀錄內容並不足，故無法確切鑑定之，‧‧‧」等語（參本院卷第46-47頁）。從而，經核上開高醫附設中和醫院及成大附設醫院之鑑定意見，均認僅以原告之病歷資料及系爭失能診斷書等資料鑑定，尚不足以確切認定原告之失能等級為何，則本件原處分所據以認定原告失能等級之依據，即被告特約醫師104年6月7日之醫理見解，顯然係基於不完全之醫療資訊所為之判斷，核與行政程序法第36條：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」及43條：「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」之規定有悖，是被告徒以失能給付標準附表第7-5項第12等級之核算失能給付，即應認有所違誤。
（五）次查，於本院審理中，原告接受成大附設醫院專業醫師看診或檢查後，成大附設醫院重新鑑定原告失能狀態之鑑定結果略以：「‧‧‧2.依據所附之高雄市立小港醫院於民國104年4月1日開立之『勞工保險失能診斷書』內容‧‧‧5.黃先生（即原告）在本院之肺部呼吸功能相關檢查顯示，黃先生對於運動之耐受性受限制。綜合現有相關資料整體評估：黃先生符合勞工保險失能給付標準第7-4項第7等級與第7-5項第12等級」等語（參本院卷第70-73頁）。
足認原告失能程度業已符合失能給付標準附表第7-4項第7等級，則揆諸前揭勞工保險失能給付標準第5條、第6條第2項第4款之規定，被告即應按原告之最高失能等級（即第7等級）再升2等級（即第5等級）核定發給640日之失能給付，扣除前已領取之440日、及於104年6月30日核付之100日失能給付，被告應再核付100日之失能給付64,240元（計算式：原告平均日投保薪資為642.4元×100日＝64,240元）予原告。被告雖再以105年12月18日特約醫師之醫理見解，主張原告僅符合失能給付標準附表第7-5項第12等級云云，惟經觀察被告特約醫師於104年6月7日與105年12月18日之醫理見解，其內容均完全一致（參原處分卷第8頁、本院卷第88頁），顯然被告所持之105年12月18日特約醫師之醫理見解，仍僅就系爭失能診斷書及原告於小港醫院之病歷為斷，並未就成大附設醫院所檢查之內容綜合考量，該醫理見解尚不足作為認定原告失能程度之依據。矧被告復無法舉出上開成大附設醫院之鑑定意見有何不實，或明顯錯誤而不足採之理由，則被告上開抗辯情詞，本院認自無足取。
（六）綜上，原處分所據以認定被告符合失能給付標準附表第7-5項第12等級之醫理見解，係基於不完全之醫療資訊所獲致之結論，自不足採。故原處分即有違法之處，而爭議審定及訴願決定遞予維持，亦均有錯誤。又本件經送請成大附設醫院鑑定結果，認原告符合失能給付標準附表第7-4項第7等級，則原告另請求被告應依保險失能給付標準第5條、第6條第2項第4款之規定，再行核付64,240元，自屬有據。
六、從而，原告失能程度應符合失能給付標準附表第7-4項第7等級，原處分以失能給付標準附表第12等級為核付原告失能給付之標準，尚有違誤。爭議審定及訴願決定未予糾正，均有未合。原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並請求判決如主文第二項所示，均為有理由，應予准許。又本件事證明確，兩造其餘攻擊防禦方法之提出，與判決結果不生影響，爰不予一一論駁。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第236條、第200條第3款、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國106年2月7日
行政訴訟庭法官楊富強
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元。
中華民國106年2月7日
書記官邱秋珍