臺北高等行政法院90年度訴字第2673號判決

裁判字號：臺北高等行政法院90年訴字第2673號判決

裁判日期：民國91年04月23日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決九十年度訴字第二六七三號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理）訴訟代理人丙○○
乙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年三月八日台八十九勞訴字第○二九一八八號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實事實概要：緣原告以罹患塵肺症，於民國（下同）八十八年十二月八日檢據申請殘
廢給付，案經被告審查，以原告所患未達勞工保險條例第五十三條附表即勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃於八十九年二月二十四日以八九保給字第六○一二二七四號書函否准所請職業病殘廢給付。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會於八十九年六月二十六日以（八九）保監審字第一八三二號審議勞工保險爭議事項審定書駁回申請，原告猶表不服，提起訴願，又遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
訴之聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應給付原告新台幣（下同）一六六、五○○元。
㈡被告聲明：如主文所示。
兩造之爭點：
原告主張其經長庚醫院診斷為第四症度塵肺症， 嗣依 被告指示赴榮總及 馬偕 醫院複檢為第二症度，惟被告竟依其特約專科醫師審查結果，認所患屬第一症度塵肺症，不予塵肺症殘廢給付，顯有違誤，是否可採？㈠原告主張之理由：
⒈查原告因從事礦工坑內粉塵作業罹患塵肺症，長期在基隆長庚醫院門診治療，
並因塵肺症住院，從報上得知做過礦工者可申請塵肺症殘廢給付，經過多次檢查，由長庚主任醫師開出殘廢診斷書為第四症度，遂向被告申請給付，被告收件後，便發文請原告至榮總、馬偕等地區教學醫院複檢，原告也遵照被告指示，而榮總及馬偕主任醫師亦皆診斷為第二症度塵肺症，再依複檢之Ｘ光片及診斷書寄給被告，嗣竟收到被告公文函覆：經被告特約專科醫師審查，所患為第一症度塵肺症，所請塵肺症殘廢給付應不予給付等語。
⒉長庚胸腔科主任醫師診斷為第四症度塵肺症，榮總及馬偕胸腔科主任醫師診斷
結果亦為第二症度，三位地區教學醫院胸腔科主任醫師所診斷之塵肺症等級，竟然比不上被告之特約醫師。
⒊被告依據勞工保險條例第五十六條：保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時
，得另行指定醫院或醫師複檢。原告亦遵照被告之指示，赴其指定醫院（榮總、馬偕醫院）複檢為第二症度塵肺症，被告卻不依其指定醫院醫師診斷之殘廢證明，給予原告第二症度塵肺症之給付，依法非常可議，並違反勞工保險條例第一條保障勞工生活、促進社會安全之立法宗旨。
⒋況且被告之特約醫師，並無法定診斷權責，應不得執行法定事項。
㈡被告主張之理由：
⒈查原告主張被告特約胸腔專科醫師並無法定診斷權責，應不得執行法定事項一
節。惟被告於審核保險給付事件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此由被告之組織條例第十一條第二項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，及勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢即明，否則前述條文賦予被告審核之權限即形同具文；又所稱，「特約醫師」並無法定診斷權責，顯係誤解「特約醫師」之功能及角色所致，蓋彼等並非臨床看診之醫師，自無「診斷」可言，其所提供者僅為醫療專業上之認定，亦即似屬「鑑定」之性質，而一般臨床看診之醫師所為之診斷行為，理論上係基於「看診」之事實，並非源自於法令之規定，是所謂「法定診斷」顯係自創而欠缺理論依據之名詞，故其見解要無可採。
⒉另原告雖訴稱，其經醫師鑑定為塵肺症第二症度，應給予第二症度殘廢給付等
語，惟據行政院退除役官兵輔導委員會榮民總醫院八十九年一月二十六日複檢之結果，原告塵肺病灶屬第一症度，其肺功能障害主要係由慢性阻塞性肺病所造成，不符合給付標準，原告主張顯不足採。
理由本件原告起訴後，被告之代表人 郭芳煜 已更換為廖碧英，並由廖碧英具狀聲明承受訴訟，於法有據，應予准許，合先敘明。
按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘
廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷害給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十四條定有明文。又依勞工保險殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。附註四規定，「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應按照前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定其等級。其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身衹能從事輕便工作者」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付四四○日。「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付一○○日。附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二等級‧‧‧。再依同條例第三十四條附表即勞工保險職業病種類表中第八類第一項之職業病名稱為塵肺症，該表之備註一、勞工保險塵肺症審定準則，另以表定之。粉塵作業）範圍及塵肺症合併症之範圍，由中央主管機關訂之。另依勞工保險塵肺症審定準則規定：「‧‧‧塵肺症症度區分基準：（從事粉塵作業之被保險人，依其塵肺檢定檢查之結果，依左表所列區分為第一症度至第四症度，依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病）。‧‧‧勞工保險塵肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之：㈠Ｘ光攝影檢查（全胸部直接或特殊攝影者）。㈡粉塵作業經歷調查。㈢胸部臨床檢查。㈣結核精密檢查：‧‧‧㈤心肺功能檢查：‧‧‧㈥其他檢查：‧‧‧。」復依行政院勞工委員會八十七年十一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函所檢送勞保被保險人離職退保後經診斷確定罹有職業病者請領職業災害保險給付作業處理原則規定：「㈠給付對象：勞保被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者。㈡給付項目：職業災害保險殘廢給付。㈢職業病給付之種類：勞工保險職業病種類表所列及本會核定增列之職業病。‧‧‧㈤殘廢給付之核給：⒈原無領取殘廢給付之離職退保後始診斷確定罹有職業病之原勞保被保險人，依勞工保險相關規定核給。‧‧‧」復依行政院勞工委員會八十八年五月七日台八十八勞保二字第○二○五○五號函補充、增列勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準附註規定，塵肺症肺功能損失程度依下列標準審定（具下列條件之一），塵肺症診斷第二症度以上者符合FVC：六十─七十九％，FEV1：六十─七十九％，FEV1/FVC：六十─七十四％，DLCO：六十─七十九％，VO2MAX：
二○─二五ML/KG‧MIN，按勞工保險殘廢給付標準表第五十二項「胸腹部臟器遺存障害者。」發給第十二等級給付。符合FVC：五十一─五十九％，FEV1：四十一─五十九％，FEV1/FVC：五十一─五十九％，DLCO：四十一─五十九％，VO2MAX：
十五─二十ML/KG‧MIN，按勞工保險殘廢給付標準第四十七項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害者，終身祇能從事輕便工作者。」發給第七等級給付。符合FVC：四十一─五十％，FEV1：三十一─四十％，FEV1/FVC：四十─五十％，DLCO：三十─四十％，按勞工保險殘廢給付標準表第四十六項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害者，終不能能從事工作者。」發給第三等級給付。‧‧‧註：⒈FEV1：第一秒分時肺活量。⒉FVC：用力肺活量。⒊DLCO：氣體交換，肺彌散功能。⒋VO2MAX：最高耗氧量。⒌上開標準參考美國醫學會、美國胸腔醫學會肺部障害分類及我國內政部殘障鑑定手冊。⒍塵肺症必須Ｘ光確認為第二症度以上者，可依肺功能標準確實描述臨床症狀並註明符合殘廢給付之等級。
本件原告以罹患塵肺症，於八十八年十二月八日檢據申請殘廢給付，案經被告審查
，以原告所患未達勞工保險條例第五十三條附表即勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃否准所請職業病殘廢給付。原告不服，循序申請審議、提起訴願，均遭駁回，復起訴主張其經長庚醫院診斷為第四症度塵肺症，嗣依被告指示赴榮總及馬偕醫院複檢為第二症度，惟被告竟依其特約專科醫師審查結果，認所患屬第一症度塵肺症，不予塵肺症殘廢給付，顯有違誤，詳如其事實欄所載理由等語。查原告以罹患塵肺症申請職業病殘廢給付，並檢送財團法人長庚紀念醫院八十八年十二月六日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及其胸部Ｘ光片為證，經被告審查後請其複檢，原告補送行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院複檢開具之塵肺症診斷書及肺功能測試報告等資料，其肺功能檢查結果：FVC:60%，FEV1:43%，FEVI/FVC:
52%，經被告之特約醫師審查意見認原告胸部Ｘ光呈無可確認之塵肺病灶屬第一症度，肺功能障害主要是由慢性阻塞性肺病所造成，不符合給付標準，被告核定不予給付，揆諸首揭規定，自無不合。
至於原告訴稱：被告請特約醫師提供塵肺症案件之審查意見，於法不合乙節。查被
告於審核保險給付案件時，除就被保險人或受益人檢送之診斷書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，以瞭解實情，專科醫師所提供之專業意見，僅屬「鑑定」性質，審查核定權仍在被告，本件被告係綜合原告所提診斷書、胸部Ｘ光片及專業醫師意見等各項資料，依法認定，另原告所補送八十九年二月九日馬偕紀念醫院所開具塵肺症診斷書，查其記載內容，亦不足以推翻被告前述綜合各項資料所為之認定，原告所訴，委無足採。
綜上所述，本件被告之原處分，認事用法，均無違誤，審議審定、訴願決定遞予維
持，俱無不合，原告訴請撤銷及請求命被告給付一六六、五○○元，非有理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十一年四月二十三日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官王立杰
法官陳雅香法官黃本仁右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十一年四月二十三日
書記官姚國華