裁判字號：臺灣臺北地方法院103年簡字第197號判決
裁判日期：民國104年05月05日
裁判案由：全民健康保險
臺灣臺北地方法院行政訴訟判決103年度簡字第197號原告 謝欣志 即樂寶兒婦幼診所被告衛生福利部中央健康保險署代表人 黃三桂 訴訟代理人 楊世同
盧秋華 陳佳 呅上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）按司法院大法官釋字第533號解釋：「……中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第
2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」是以，全民健康保險醫事服務機構本於契約法律關係，請求保險人給付其提供之醫療服務費用，性質屬因公法上契約所生之給付關係，得依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟。本件原告與被告間就全民健康保險特約醫事服務機構合約有履約爭議，原告依行政訴訟法第8條第1項規定請求被告為一定之財產上給付，就審判權及訴訟類型而言，合於起訴程式。
（二）本件為關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（下同）11,609元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第2款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
（三）按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」行政訴訟法第111條第1項及第2項分別定有明文。查本件原告起訴時，其訴之聲明為：「1.撤銷衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會103年5月15日衛部爭字第00000000000號審定書。2.被告應給付原告醫療服務之申請金額計13,975元。3.訴訟費用由被告負擔。」嗣於104年2月4日審理時言詞變更訴之聲明為：「1.被告應給付原告醫療服務之申請金額計11,609元。2.訴訟費用由被告負擔。」被告對原告聲明之變更並無異議，而為本案之言詞辯論，本院亦認該聲明之變更核屬適當，依前揭規定，原告上開訴之變更應予准許。
（四）原告經合法通知，未於最終言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：原告於100年3月17日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務，合約有效時間自100年4月17日起至103年4月16日止。原告依約就其於102年3月15日提供患者 蕭琦穎 之醫療服務（00110C一般門診診察費-基層院所門診，349點）提出申報，請求被告計付費用。被告審查後，以其提出之病歷資料未能支持有採行上開醫療服務之必要性，核定不予給付，經回推放大，共核減醫療費用13,475點（計11,609元）。原告提出申復，被告維持原核定。原告再申請爭議審議，經衛生福利部全民健康保險爭議審議會以103年5月15日衛部健爭字第0000000000號全民健康保險爭議審定書駁回。原告遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：
（一）該孕婦自102年1月19日起即規則在臺北市立聯合醫院中興院區進行產檢，並於2月26日在該院使用預防保健產檢。
該孕婦另在原告就診7次，皆因疾病就診，而非產檢，102年3月15日該次門診，因檢查無明顯異狀，故沒有開藥，並診斷為其他一般症狀。由於該孕婦已於2月26日在臺北市立聯合醫院中興院區產檢，是其3月15日在原告之門診並非產檢，而是因頭暈、胎動減少及腸胃不舒服至原告就診，檢查後無明顯異狀，故給予其他一般症狀之診斷。病歷上記載「ForAntepartumexamination」，意思包含因懷孕引起之症狀所需之檢查，因孕婦頭暈及腸胃不舒服，原告檢查生命現象（Vitalsign：NP，即血壓及脈搏無明顯異常）及尿液常規（U/A：NP，即尿液正常），以排除與懷孕相關之疾病，如妊娠高血壓、妊娠劇吐症等。因胎動減少，所以原告有進行超音波檢查（TAS：AC＞1W，OK，F，即表示原告有做腹部超音波檢查，胎兒腹圍比平均大1週但無明顯異常），以排除胎兒異常。因檢查顯示孕婦無特定之疾病，故診斷為：其他相關之症狀（國病別：7809，othergeneralsymptoms，即其他相關之症狀），因診斷已表達病人之狀況，乃未於病歷再細述其症狀。
（二）該病人之就診，醫師已確實問診，並做完相關檢查後給予正確之診斷。被告之審查醫師不應從病歷上記載「ForAntepartumexamination」，就自行解釋為狹義的產前檢查，並因此認定孕婦不是因病就診或病歷不夠詳細而拒絕給付診查費用，而忽略病人因病就診的事實，並擴大回推，推認原告尚有其他瑕疵，而擴大刪減給付。審查醫師之職責主要是看病歷內容中醫師之處置是否符合健保規範，或病歷記載是否真實，不應像改作文般，推測醫師病歷的寫法是否符合其想法，並因而否定病人就診之事實。若審查醫師對病人是否就診有懷疑，可聯絡病人求證，不應閉門造車，依照自己的想法推測並誤導後面審查醫師之想法。坊間流傳病人就診時，醫生最好有開藥，一來可賺取藥費，另方面又可避免被告核刪看診費，因被告會因沒有用藥而懷疑病人不需就診，進而不給付看診費。被告拒絕給付原告本件看診費，對誠實看診且不浪費健保資源的醫生及醫療單位是最大的否定。
（三）被告不否認該病人有至原告就診，亦不否認原告醫師有看診。又根據被告對於預防保健之論述，孕婦如有血壓升高、出現尿蛋白等症狀，仍可在預防產檢外，使用健保增加產檢次數。該患者102年3月15日至原告門診時已懷孕19週，已逾國民健康局17週內補助2次產檢的規定，且下次補助時程約在妊娠21週並配合超因波檢查使用，因該患者已在臺北市立聯合醫院中興院區進行預防產檢，其另以健保方式至原告就診並無錯誤。被告對原告病歷內容為狹隘解釋，否認病患就診之事實，與真實不符。難道健保給付的標準是寫作，而非就診事實，此對認真看診之醫師情何以堪等語。並聲明：1.被告應給付原告醫療服務之申請金額計11,609元。2.訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約。依合約第1條第1項規定，原告應遵守全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。依全民健康保險法第41條第1項規定：醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬定，報主管機關核定發布。第2項規定：藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬定，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。第63條第
1項規定：保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。另全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法19條規定：保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由。一、治療與病情診斷不符。……四、治療內容與申報項目或其規定不符。……七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。
（二）本件在初審、申復、爭議審定及行政訴訟階段，均送請醫師行專業審查，見解分別為：「整份刪除，產檢不能併同健保申報」、「產檢請按正常程序申報（除非有生病）醫師須把關不能隨病人起舞」、「卷所附資料略以：『孕婦懷孕19週因自覺胎動減少及腸胃不舒服、頭暈至該診所要求產檢，但個案已在醫院產檢過』，惟依病歷記載，確如健保署審核意見所載，且病歷僅記載『Forantepartumexamination』，無申請理由所稱之病情與症狀之記載，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持」、「1.依病歷記載病人的主訴『FORantepart
umexamination』中文的意思『要產前檢查』，且理學檢查的部份是與一般產檢一樣Vitalsign：NP、U/A：NP、T
AS、OK，並無事後如該診所所述其他症狀等等。2.如是單純產檢，應採取預防保健掛號程序，而不是用一般疾病掛號程序施行。3.原核定並無不合，應予維持」，是原告之主張為無理由等語，資為抗辯。並答辯聲明：1.原告之訴駁回。2.訴訟費用由原告負擔。
五、本院之判斷：
（一）本件應適用之法令及法理見解：
1、兩造於100年3月17日訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，合約第1條第1項約定：「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」第17條第2款約定：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追加：…二、乙方對保險對象之診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者。」本院即應以兩造間上開行政契約及契約所引致之法令為準據進行審查。
2、全民健康保險法第51條第1款規定：「下列項目不列入本保險給付範圍：一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。」第62條第1項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」第63條規定：「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之（第1項）。前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之（第2項）。醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之（第3項）。第1項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布（第4項）。」
3、依全民健康保險法第63條第3項之授權，行政院衛生署（現改制為衛生福利部）訂有「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，其第3條第3項規定：「醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供，其提供複製本或電子資料送審者，應與正本相符。」第11條第2項規定：「保險人依第3條第3項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於接獲通知日起7日內（不含例假日）完成；逾7日完成者，依其補件送達日起60日內辦理核付；逾60日未完成者，保險人得逕行辦理醫療費用點數核定，並予以核付。」第18條規定：「保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：…二、保險給付範圍。三……（第1項）。保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由（第2項）。」第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。……五、非必要之檢查或檢驗。…七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第22條規定：「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。…。」前揭醫療服務審查辦法內容，核屬保險人審核保險醫事服務機構關於醫療服務項目、數量及品質，並據以核付費用之細節性規定，尚無違母法授權之旨。又依前述健保合約第1條第1項約定，關於本件保險醫療服務費用之審查、計算及給付應以前揭醫療服務審查辦法為準據。
4、行政院衛生署（現改制為衛生福利部）101年7月18日署授國字第0000000000號公告修正發佈「醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項」，其第1點規定：「行政院衛生署（以下稱本署）配合全民健康保險預防保健經費改由公務預算支應，預防保健業務由本署國民健康局（以下稱健康局）請本署中央健康保險局（以下稱健保局）協助辦理，為持續提供此項服務，特訂定本注意事項。」第2點規定：「全民健康保險特約醫事服務機構（以下稱特約醫事服務機構）提供第3點所定對象預防保健服務，有關補助醫療費用之申報與核付作業，應依照本注意事項辦理；本注意事項未規定者，準用全民健康保險相關法令之規定。」第3點規定：「提供預防保健服務，其補助對象及實施時程如下：……（二）孕婦產前檢查：1.妊娠第1期（未滿17週）：補助2次。2.妊娠第2期（17週至未滿29週）：補助二次。3.妊娠第3期（29週以後）：補助6次。……。」第4點規定：「提供預防保健服務，其補助之項目如下：
…（二）孕婦產前檢查：1.身體檢查：個人及家族病史、個人孕產史查詢、成癮習慣查詢、身高、體重、血壓、胸部、腹部檢查等。2.血液檢查及尿液檢查。3.超音波檢查：於妊娠第2期提供1次。因特殊情況無法於妊娠第2期檢查者，可改於妊娠第3期提供本項檢查。4.衛教指導：孕期生活須知、產前遺傳診斷、營養、生產徵兆、母乳哺育、成癮習慣戒除與轉介等。……。」第14點規定：「特約醫事服務機構辦理預防保健服務，應與服務對象充分溝通並善盡查核之責，如經查核發現健保卡與本人不符、補助對象資格舉證不實、重複施行、超次使用或其他不符合規定之情事時，所需費用均應自行負擔，不得向本部申報。但補助對象因醫療需求必須重複接受服務者，應依全民健康保險法申請醫療給付。」第22點規定：「特約醫事服務機構辦理預防保健服務，如因其他醫療需求提供超過第3點及第4點所定項目及次數，則非屬健康署補助預防保健服務範圍。」依此，孕婦產前檢查（如第3點及第4點所示內容）係由衛生福利部國民健康署提供之醫療服務，非屬全民健康保險之給付範圍，依上述全民健康保險法第51條第1款、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條第1項第2款、第2項規定，不予支付該項費用。至孕婦因身體出現特殊症狀或疾病而有重複接受服務之必要者，即非衛生福利部國民健康署補助預防保健之服務範圍，應依全民健康保險法申請醫療給付。
5、醫師法第12條規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。」又醫療法第67條規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。」
（二）就本件醫療服務費用之申請，被告專審醫師於初審、申復、爭議審議及行政訴訟階段認不予給付之理由分別為：1.「整份刪除，產檢不能併同健保申報」；2.「不予補付。
產檢請按正常程序申報（除非有生病），醫師須把關，不能隨病人起舞」；3.「病歷內容清楚只寫產檢，並無爭審所寫理由之病情及症狀，故同意健保署複核意見」；4.「
1.依病歷記載病人的主訴『FORantepartumexamination』中文的意思『要產前檢查』，且理學檢查的部份是與一般產檢一樣Vitalsign：NP、U/A：NP、TAS、OK，並無事後如該診所所述其他症狀等等。2.如是單純產檢，應採取預防保健掛號程序，而不是用一般疾病掛號程序施行。3.原核定並無不合，應予維持」，有各該專審醫師之意見書附卷可稽。上開專審醫師之意見均指向原告就該病患之病歷記載不確實，致無從認定患者係因身體出現特殊症狀或疾病就診，而重複為產檢內容之醫療服務。依前引「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第18條、第19條各款及第22條規定，被告據以核刪，並放大回推，核減醫療給付13,475點，尚非無據。
（三）原告雖陳稱：該孕婦於102年2月26日起即在臺北市立聯合醫院中興院區使用預防保健產檢，該孕婦於102年3月15日至原告門診，係因頭暈、胎動減少及腸胃不舒服等症狀就診，非產檢等語，主張該孕婦係因身體出現特殊症狀或疾病而就診。惟患者病歷所載「ForAntepartumexamination」係指分娩前之檢查，檢查內容與預防產檢無異，除此之外，並無頭暈、胎動減少及腸胃不舒服等症狀之記載，是原告此一主張尚無憑據。
（四）原告雖於訴訟中提出有患者簽名之書面，欲證明患者於就診時確有向醫師口述腸胃不適、感覺胎動減少等症狀。惟醫師法第12條及醫療法第67條已規定，醫師執行業務應製作病歷，以呈現醫療服務之全部過程，即醫師應先聆聽患者陳述就診之原因，即病歷中所謂「主訴」，再依病人陳述狀況詳細問診、進行相關「檢查」、評估後，再下「診斷」，最後依診斷結果決定是否「治療」、「用藥」或其他進一步「處置」等。此為醫師之法定義務。又參以「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第3條第3項「醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供…」；第11條第2項「保險人依第3條第3項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於接獲通知日起7日內（不含例假日）完成……逾60日未完成者，保險人得逕行辦理醫療費用點數核定，並予以核付」及第19條「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：……七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容」等規定，可知被告就醫療服務之審查專以病歷證之，此應為締結健保契約之原告所知悉。病歷記載不完整，不足以支持其診斷與治療內容者，即難認有提供醫療服務之必要性，自不應予以給付，以避免健保資源之浪費。原告雖於事後提出患者之書面佐證，然究非屬病歷之一部份，自難據以採憑。
（五）原告雖再稱：被告審查醫師之職責應係檢視病歷內醫師處置是否符合健保規範，或病歷記載是否真實，不應像改作文般，推測醫師病歷的寫法是否符合其想法，並因而否定病人就診之事實云云。惟保險醫事服務機構對於求診之患者是否有提供醫療服務之必要，應本諸一般醫療常規與流程予以認定。醫師須先聆聽患者陳述就診原因，再依病人陳述狀況詳細問診、進行檢查，評估後，再下診斷，依診斷結果決定是否及如何治療、給藥。此一過程端視病歷記載是否詳實，任一環節有所缺漏，即無從認定保險醫事服務機構有提供醫療服務之必要。原告就本件患者求診之病歷未記載何特殊症狀或疾病，卻就患者已在臺北市立聯合醫院中興院區進行之預防保健產檢重複為之，難認符合「醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項」第14點但書規定：「補助對象因醫療需求必須重複接受服務者，應依全民健康保險法申請醫療給付。」原告上開主張，顯輕忽病歷在醫療過程中之重要性，自不可採。
六、綜上，原告請求被告給付本件醫療服務之費用，尚無憑據，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。
八、依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國104年5月5日
行政訴訟庭法官楊坤樵以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國104年5月5日
書記官楊勝欽