裁判字號：高雄高等行政法院106年訴字第115號判決
裁判日期：民國106年11月30日
裁判案由：勞工保險條例
高雄高等行政法院判決
106年度訴字第115號民國106年11月9日辯論終結原告 洪椿彬 被告勞動部勞工保險局代表人 石發基 訴訟代理人 曹奮青
曾俊瑋 上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國105年12月8日勞動法訴字第1050013587號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項︰
㈠、本件起訴時之被告代表人原為 羅五湖 ，審理中變更為 石基發 ，並具狀聲明承受訴訟（本院卷第139頁），核無不合，應予准許。
㈡、按勞工依勞工保險條例之規定請求保險給付，其訴訟目的在於獲得一定金額金錢給付之利益，故應以其獲全部勝訴判決所受之利益為準，原則上自應以債權人所主張之金額，計算其訴訟標的價額。本件依原告起訴主張如後述之聲明，倘獲全部勝訴判決，將可獲得傷病給付及醫療給付共新台幣（下同）460,210元，其訴訟標的金額已逾40萬元，自應適用普通訴訟程序。被告主張應依行政訴訟法第229條第1項第3款規定適用簡易訴訟程序云云，並無可採。
二、事實概要︰緣原告係以其雇主統碩工程顧問有限公司（下稱統碩公司）為投保單位，參加勞工保險之被保險人。嗣民國101年6月19日於職務上巡視堤岸工地時，不慎從堤岸跌落（下稱系爭職災事故），致右臂受傷。嗣因遲遲未癒，遂於102年6月20日前往 戴德森 醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱 嘉基 醫院）門診，經診斷為「右側旋轉肌破裂、右肩肱二頭肌腱脫位」（下稱系爭傷病），旋於102年6月21日在該醫院接受清創及二頭肌腱復位之關節鏡手術（下稱第1次手術），事後申請102年11月4日至103年1月9日期間共67日之職災傷病給付及職災醫療給付，均經被告同意給付在案。嗣原告經療養復健後，復以同一部位之傷病，於103年12月24日再度前往嘉基醫院接受旋轉肌鍵破裂修補手術（下稱第2次手術）。原告乃以因同一傷病致不能工作為由，繼續申請自103年1月10日起至104年10月29日止職災傷病給付及第2次手術之住院醫療給付。經被告審查後，以105年1月14日以保職傷字第10560005910號函（下稱原處分）核定後續所請職災傷病給付，准予給付自103年1月10日起至103年4月9日止共90日88,200元，至所請其餘期間之傷病給付及第2次手術之醫療給付，均予以否准。原告就否准部分不服，循序申請審議、提起訴願，均遭決定駁回。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張︰
㈠、被告既認定原告因系爭職災事故所受之「右肩旋轉肌腱破裂」病症屬職業傷病，又因上開傷勢逐漸發展為右肩旋轉肌腱完全斷裂而需於103年12月23日再次接受手術治療，可見原告因職業災害所致之右手臂之傷持續未能復原，兩者有因果關係，被告僅准原告請領至103年4月9日之職業傷害傷病給付，否准其餘請求，於法殊有未合。
㈡、被告將原告病歷送請特約專科醫師審查，經該醫師出具審查意見認定原告於102年6月21日手術後之恢復狀況良好，惟事實上，原告於術後持續進行復健療程，且因復健過程中一直感到不適，才於103年12月23日再次進行手術，足見被告特約專科醫師之審查意見並無根據。又上開特約專科醫師另以原告103年12月23日之手術乃肇因於原告從事手抬高及搬重等工作所致，而認定該次手術與系爭事故無關，然原告自患傷後即未再從事任何工作，原告此期間並無綜合所得稅之報稅所得，擔任負責人之全亨建設股份有限公司亦已停藥，足見被告特約專科醫師之全然係出自其個人臆測，而與事實不符等情。
㈢、本院審理中函詢嘉基醫院，經該院以106年5月22日戴德森字第1060500216號函（下稱106年5月22日函）、106年8月2日戴德森字第1060700343號函（下稱106年8月2日函）說明意旨，原告於第1次手術後，確實因右肩旋轉肌腱逐漸發展為完全斷裂而必須再次進行第2次手術，可見因系爭職災事故所致之右手臂傷勢持續，未能復原，兩者有因果關係。被告特約醫師之審查意見與嘉基醫院上開函文意旨有違，不應採納其意見等情。並聲明求為判決：⑴撤銷訴願決定及原處分關於否准部分均撤銷。⑵被告應依原告之申請，作成准予給付原告103年4月10日至104年10月29日職業傷病給付455,840元及102年12月23日至102年12月25日醫療給付4,370元之行政處分。
四、被告則以︰
㈠、依勞工保險條例第20條規定，被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。本件原告於103年1月9日退保，依勞工保險條例第20條規定，能申請至104年1月9日止之傷病給付。故原告請求103年1月10日至104年1月9日期間之職業傷害傷病金額共為338,940元（計算式：1,400元×298日×70％+1,400元×67日×50％），經被告審核給付103年1月10日至103年4月9日期間共90日之職業傷害傷病金88,200元（計算式：1,400元×90日×70％）予原告，兩者差額為250,740元。又原告請求給付自103年2月23日起入住嘉基醫院之職災醫療給付為4,370元，與上開職業傷害傷病金額總計為255,110元，是本件訴訟標的金額為40萬元以下，應適用簡易訴訟程序。
㈡、依勞工保險條例第34條規定及改制前行政院勞工委員會（下稱勞委會）89年6月9日台89勞保3字第0000000號函釋意旨，勞工保險條例第34條所規定之「不能工作」，係指勞工經醫師診斷審定於傷病醫療期間不能從事工作者，如於該期間已有從事工作之能力，縱未痊癒仍持續接受治療，即不得謂「不能工作」。原告雖稱其於103年12月23日術後仍倍感不適而無法從事工作，然未能提具相關具體事證證明，則依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條規定，自不能認其主張事實為真實，況且原告所陳，僅為個人主觀感受之陳述，自不能僅憑原告之主觀感受即認定「無法從事工作」。
㈢、本案經被告及勞動部特約專科醫師就原告就診病歷及全案予以審查，並提具醫理見解，咸認原告因101年6月19日事故所致傷病，被告給付至103年4月9日共計90日之傷病給付，已屬合理。至原告於103年12月23日至103年12月25日在嘉基醫院接受住院治療，被告核定按普通傷病辦理，惟因原告住院診療僅3日，不符勞工保險條例第33條自住院第4日起始得發給之規定，故不給予普通事故之傷病給付。又因原告上開治療與系爭職災事故無關，是原告請求核付職災醫療給付部分，被告亦無從准許。
㈣、嘉基醫院106年5月22日函之回復內容，未能明確說明原告於103年12月23日旋轉肌腱完全破裂非因原告年紀退化或於102年6月21日術後從事工作活動等所致，原告如不能排除上述因素介入之可能性，即不能斷論原告旋轉肌腱完全破裂係因系爭事故所致。再者，被告將嘉基醫院106年5月22日函暨原告就診病歷資料一併送請專科醫師審查，經專科醫師表示，依據原告歷次病歷資料顯示，造成原告右肩肩袖棘上肌全部斷裂的主要原因是原告自身之退化進展，以及不定期的搬物使用右手等因素，與系爭事故沒有因果關係，且依原告103年4月10日之門診記錄，原告當時已接近完全復原，具備工作能力，是原告所請103年4月10日至104年10月29日期間之給付不合理，不建議予以給付等語。被告參酌原告之病歷資料及上開專科醫師所提具之醫理見解，僅核予原告103年1月10日至103年4月9日期間之職業傷病給付，並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、上揭如事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳述在卷，並有原告104年1月7日職業傷病住院申請書（第163頁）、104年10月29日傷病給付申請書（第1頁）、嘉基醫院104年10月29日開立之診斷證明書（第3頁）附原處分卷、及原處分（第23-24頁）、審議決定（第25-28頁）、訴願決定（第29-36頁）附臺灣嘉義地方法院卷可稽。本件兩造之爭點為：㈠原告之申請是否符合勞工保險條例第34條職災傷病給付之要件？㈡原告之申請是否符合勞工保險條例第33條普通傷病給付之要件？㈢原告之申請是否符合勞工保險條例第42條醫療給付之要件？茲就審查結果，分述如下：
㈠、是否符合勞工保險條例第34條職災傷病給付要件之判斷：
1、按勞工保險條例第4章保險給付第3節傷病給付之規範目的，旨在使被保險勞工因遭遇傷病而有接受醫療之必要，致不能工作時，補償其因此受有未能領取原有薪資之損失，為維持其經濟生活而給予代替薪資之保險補助。其中關於以職災傷病為保險事故之類型，該條例第34條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」分析其構成要件，包括：其一為因職災所生之傷病、其二為不能工作、其三為不能取得原有薪資、其四為尚在治療中。而所謂「不能工作」之要件，除了物理上顯然不能工作者外，尚包括醫囑認為依其病狀在療養管理上尚不適宜工作，而仍須復健療養，否則將因工作導致病狀惡化之情形。再者，不以能否從事職災發生前之原職務工作為「不能工作」之判斷標準，而係以能否從事一般性之工作為判斷標準。故職災傷病勞工經治療（包括醫治及療養）後，倘已恢復達能從事輕便工作之程度，足認具備從事一般性工作之能力，即與上開「不能工作」之要件不合。參諸勞委會89年6月9日臺89勞保3字第0000000號、100年4月6日勞保3字第1000008646號函謂：「勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」亦有見解大致相同之闡釋意旨，被告自可採為作成原處分之判斷依據。
2、經查，原告因101年6月19日發生之系爭災事故，致右肩受有系爭傷病，自同年7月13日起開始在嘉基醫院接受門診治療。約1年以後，於102年6月20日在嘉基醫院接受第1次手術治療（清創及二頭肌鍵之處理），由被告核給102年11月4日至103年1月9日共67日之職災傷病給付及職災醫療給付等情，為兩造所不爭，並有相關病歷在卷可證。
3、原告於第1次手術治療出院後，於102年7月2日、7月16日、8月27日、10月22日、11月1日、12月13日、12月17日、103年1月10日、2月5日、3月3日、3月24日、4月3日、4月10日、5月1日、5月26日、6月19日、7月10日、8月8日、8月12日、8月25日、9月18日、10月8日、11月4日、11月11日、11月19日、12月2日、12月8日，持續返回嘉基醫院運動醫學及肩科、復健科接受門診治療，直至103年12月24日在嘉基醫院接受第2次手術治療（修補旋轉肌鍵破裂之棘上肌）等情，亦為兩造所不爭之事實，並有上開病歷記錄影本及診斷證明在卷可證。
4、原告提出本件勞保給付申請後，被告將上開原告就診病歷、診斷證明併全案送請該局特約專科醫師（編號011）審查，該醫師提出審查意見之醫理見解為：「(A)嘉基：102年5月25日門診，左肩(誤植，應為右肩)痛，1年前跌傷，為右旋轉肌破裂、二頭肌腱脫位，於102年6月21日入院手術，術後恢復尚好。(B)103年12月23日再以右肩旋轉肌破裂手術，原因為工作手抬高及搬重物後發生。(C)已領至103年1月9日共67日給付，所患101年6月19日病況已緩解，肌力為3以上，同意補付90日為復健治療，可恢復工作。(D)103年12月23日再手術與原外傷無關連。」等語，此有該醫師審查意見附卷（處分卷第153頁）可稽。嗣於爭議審議程序，勞動部再將全案病歷資料送請該部特約專科醫師（編號A03）審查，所提出審查意見之醫理見解為：「依嘉義基督教醫院102年6月20日住院病歷，主訴1年多前跌倒造成右肩旋轉肌袖破裂及肱二頭肌肌腱脫位，102年6月21日接受關節鏡修補手術，102年6月22日出院，依病史，原核定職災已為寬鬆，以其為關節鏡修補手術且手術順利，勞保局核付3個月職災為合理，其103年12月23日再次入院手術，依病歷000年6月21日手術順利、癒合完成，其後因其他外傷─抬高、抬重物再造成旋轉肌袖破裂，與原工傷無關，勞保局此部分不予核付為合理。」，此亦有該醫師審查意見附卷（審議卷第11-12頁)可稽。依照上開兩位審查醫師之一致醫理見解，均指述原告於102年6月21日接受第1次手術順利，傷勢恢復情況尚好。術後繼續接受復健療養之期間，自103年1月10日起再延長90日，至103年4月9日止，為復健療養所需之合理期間，應可恢復工作能力，並診斷嗣後因右肩旋轉肌完全破裂接受第2次手術之傷病，係因手抬高、抬重物之外傷所致，與系爭職災傷病無關，核係基於醫學專業知識之判斷，具有相當高之信憑性，本院應予尊重。
5、本院就上開特約專科醫師之審查意見結論，函詢嘉基醫院表示意見，經該院106年5月22日函復說明：「1.病人於2013年6月21日在本院進行第一次手術，當時發現旋轉肌腱有部分破裂，但未完全破裂，因此當時不需要修補。又，於2014年12月24日進行第2次手術中，發現旋轉肌腱已完全破裂，因此第2次手術進行了旋轉肌腱的修補。2.旋轉肌鍵的破裂，多數是因為年紀及活動或工作，所造成肌鍵逐漸退化（發展模式：變薄>部分破裂>完全破裂），這是常見的疾病模式。
但無法完全排除期間再發生其他傷害而加速其發展之可能性。3.勞保局審查意見，恐有爭議，因旋轉肌腱常由部分破裂發展為完全破裂。稱其與先前病情無關，似乎值得商榷。」等語（附本院卷第77頁）。復以該院106年8月2日函復說明：「㈠1.旋轉肌腱發展為完全破裂，可能是因為漸進的退化，也可能又加上外力促成，因此要確定與原始事故完全沒有因果關係，恐失之武斷。2.若病人肩關節活動度及肌力接近復原，應可恢復工作，當然疼痛的程度也要考慮。……。㈡
1.……病歷有記載是因右肩外展動作產生疼痛，導致右肩外展主動性關節活動度降低。2.是否旋轉肌再次破裂之症狀，無法判定。是否外力介入造成傷勢，並無病歷之相關記載。」等語（附本院卷第133頁）。經核上開嘉基醫院之函文內容，係出自第1、2次手術主治醫師之病情判斷，衡諸主治醫師係直接診治病患而對病情最為瞭解之醫師，故其所為之判斷意見，法院自應給予較大之尊重。然審酌所述內容，認第1次手術時，病患右肩旋轉肌腱尚未完全破裂，故未予修補。第2次手術時，發現已發展為完全破裂，因此進行修補手術。並指明旋轉肌腱從部分破裂發展為全部破裂之成因，可能出於漸進的退化，可能出於外力，亦有可能退化加上外力促成。主治醫師此部分之醫理意見，核與前開特約專科醫師之審查意見，尚無不同之處。是以，無論係出於漸進的退化或外力介入之原因所致，均可導出系爭傷病與旋轉肌腱完全破裂之因果關係，已遭遮斷，兩者並無相當因果關係存在。再者，觀諸第2次手術病歷上病史欄記載之中、英全文：「……surgeryon2013/06/21inourhospital.Thepostoperativecoursewassmooth.However,hehadrightshoul
derpainoffandonduetoworkinjury（手抬高和搬重物）.Hetookmedicationforpainreliefandrehabiliation…….」等語（參見處分卷第143頁），明白記載原告主訴於第1、2次手術之間，仍有因工作上手抬高和搬重物引起疼痛之情形，可見上開特約專科醫師審查意見所述「原告右肩旋轉肌完全破裂之傷病，係因手抬高、抬重物之原因所致」乙節，係本於病歷記載所為合於醫學常規之可能性推論，尚非全然無所本。反之，上開嘉基醫院函文所述「是否外力介入造成傷勢，並無病歷之相關記載」等語，與其所製作之上開病歷文字，則未能完全契合。況嘉基醫院106年5月22日函文，亦表明「2.……但無法完全排除期間再發生其他傷害而加速其發展的可能性。」，故嘉基醫院之函文，就特約專科醫師審查意見關於「第2次手術之傷病與系爭傷病無關」乙節，雖有提出質疑，但未完全排除其事實存在之可能性。基於上開說明，上開嘉基醫院函文內容，尚不足以推翻特約專科醫師審查意見之信憑性，自不能採為有利於原告判斷之依據。
6、又於本院審理程序中，被告將嘉基醫院106年5月22日函文暨原告就診病歷資料一併送該局特約專科醫師（編號032）審查，依其提出之審查意見，略以：「①102年7月2日第1次手術後門診病歷，記載：ROM90°（ROM係指關節活動範圍之測試結果）。②102年8月27日門診病歷，記載：ROM160°，輕微痛。③103年4月10日門診病歷，記載：「右肩前伸175°（正常180度）、外展170°（正常180度）、內旋800°（正常90度）、肌力4-5分（正常5分），已接近完全復原，可以恢復工作。」「可以認為從部份棘上肌斷裂到全斷裂之間，最大的原因是自身之退化進展，以及不定期的(非工作)搬物使用右手，與原始事故沒有因果關係。」等語，有該醫師審查意見附外放卷可參，核與前述2位特約專科醫師之審查意見，洵相一致，值得本院採信。是以，被告於第1次手術後，持續接受復健療養，恢復情況良好，迄至103年4月10日門診檢測結果，其右肩關節之伸展活動範圍及肌力，已復原接近正常人，足認依當日之健康狀態，已具備從事一般性工作之能力，揆諸前按說明，應認不合於勞工保險條例第34條第1項所指「不能工作」之要件。至於嗣後情況再度惡化，造成旋轉肌鍵破裂而進行第2次手術，應非系爭傷病治療未癒所致。從而，被告就原告所申請自103年1月1日起之傷病給付，關於103年1月10日起至103年4月9日止共90日部分，予以准許，所請其餘期間（自104年4月10日以後）之給付，均予駁回，於法並無違誤。
㈡、是否符合勞工保險條例第33條普通傷病給付要件之判斷：
1、按勞工保險條例第4章保險給付第3節傷病給付，其中關於以普通傷病為保險事故之類型，該條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」分析其構成要件，須因接受住院治療中而不能工作，且須超過3日等待期間，自第4日起，始得請求傷病給付。此參諸勞委會（79）台勞保二字第28314號及（90）臺勞保2字第0000000號函謂：「勞工保險條例第33條係保障因傷病住院診療之被保險人，故其所稱正在治療中應係指正在住院治療中。」「至被保險人普通傷害不能工作，以門診治療或在家療養，均不得請領普通傷害補助費。」，亦有相同見解之闡釋。
2、經查，原告於104年4月10日已恢復從事一般工作之能力，且第2次手術之傷病與系爭職災事故並無因果關係，已如前述。而原告並未主張或舉證第2次手術傷病之右肩旋轉肌完全破裂，究係出於何時之職災事故，故僅能認係出於普通事故。是以，原告因此普通事故，申請傷病給付，自應適用勞工保險條例第33條規定。
3、次查，原告103年12月23日住院治療至103年12月25日止，住院治療期間僅3日，不符勞工保險條例第33條規定須住院之第4日起始能請求之要件，被告自無從依上開規定核發普通傷病給付，原處分就此部分，併予駁回，亦無不合。
㈢、是否符合勞工保險條例第42條醫療給付要件之判斷：
1、按勞工保險條例第42條規定：「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。一、因職業傷害者。二、因罹患職業病者。三、因普通傷害者。四、因罹患普通疾病，於申請住院診療前參加保險之年資合計滿45日者。」第76條之1規定：「本條例第2條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」可知勞保病患因普通事故所致傷害、罹患普通疾病而支出之住院診療費用，可依全民健康保險制度獲得補償，自無適用勞工保險條例第42條第3、4款規定請求醫療給付之餘地。
2、經查，原告第2次手術之病因，係出於普通事故之原因，而非職災事故，已如前述。是以，其既非職災事故所致傷病，即顯然不符勞工保險條例第42條第1、2款之要件。而揆諸上開說明，因普通事故所致傷病，並無勞工保險條例第42條第
2、3款規定之適用。從而，被告否准原告此部分醫療給付之請求，於法並無違誤。
六、綜上所述，原告之主張，均無可採。被告以原處分否准原告部分之申請，並無違誤；保險爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告起訴意旨，訴請撤銷及判決如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國106年11月30日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官戴見草
法官孫國禎法官孫奇芳以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││之一者，得不│格或為教育部審定合格之大學或獨││委任律師為訴│立學院公法學教授、副教授者。││訟代理人│2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││列情形之一，│二親等內之姻親具備律師資格者。││經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││院認為適當者│。││，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││審訴訟代理人│依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國106年11月30日
書記官宋鑠瑾