裁判字號：臺北高等行政法院108年簡上字第160號裁定
裁判日期：民國109年07月02日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院裁定
108年度簡上字第160號上訴人愛麗生婦產科診所即 潘俊亨 被上訴人衛生福利部中央健康保險署代表人 李伯璋 （署長）上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國108年9月9日臺灣臺北地方法院107年度簡字第286號行政訴訟判決，提起上訴，本院裁定如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、按對於簡易訴訟程序之判決提起上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，且應於上訴理由中表明原判決所違背之法令及其具體內容之事由，或表明依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實之事由，行政訴訟法第235條第2項及第236條之1規定甚明。是對於地方法院簡易訴訟程序之判決上訴，非以其違背法令，且於上訴理由中表明上開事由之一者，即屬不應准許，自應認為不合法而駁回之。再按行政訴訟法第236條之2第3項準用第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有第243條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於地方法院簡易訴訟程序之判決上訴，如依行政訴訟法第236條之2第3項準用第243條第1項規定，以判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應表明原判決所違背之法令及其具體內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋或最高行政法院之判例，則為揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第236條之2第3項準用第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明者，即難認為已對簡易訴訟程序之判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、緣上訴人與被上訴人間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構契約，上訴人為被上訴人特約醫事服務機構。嗣上訴人就民國106年12月申請「次全子宮切除術（住院，97027C）」論病例計酬案件，請求給付4萬9,681點，經被上訴人初審、複審專業審查意見，以病人肌瘤不大，沒有貧血，內科追蹤治療即可為由，不予給付；惟上訴人仍不服核定結果，遂向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，嗣經衛生福利部於107年9月25日以衛部爭字第1073403726號全民健康保險爭議審議會審定，認病歷無經痛及經血過多，經藥物治療無效之相關資料佐證，且術前、術後之手術適應症記載不一，無法顯示需要給付之正當理由，故予申請審議駁回。上訴人不服，循序提起行政訴訟，經臺灣臺北地方法院（下稱原審）107年度簡字第286號行政訴訟判決（下稱原判決）駁回，上訴人猶不服，遂提起本件上訴。
三、上訴意旨略以：
（一）上訴人於原審已就專家審查意見質疑之點逐一回應，並提出多項醫療機構文章佐證實施系爭手術之必要性，原審率以應尊重專家審查意見為由駁回訴訟，實有違誤，謹述如下：
１、無任何學術依據要求必須病患血紅素已低於一定數值或必須有嚴重貧血始能進行系爭手術。實則，於血色素偏低時進行手術反而更加危險，上訴人已交待病患服用鐵劑、注意飲食近半年，其血色素12.0正適於手術。被上訴人否准給付，卻未舉出學術論文證明有何醫學常規要求子宮肌瘤切除手術必須符合「肌瘤合併嚴重貧血」、貧血的血色素必須要低到何種數值，顯屬恣意認定。
２、無任何學術依據或醫療常規要求子宮肌瘤一切病況皆應以內科追縱治療為首選；且依病歷紀錄可證上訴人確已長時間為病患藥物治療無效，始施以手術治療。按子宮肌瘤之治療方式，如採藥物療法，一般多用黃體素、雄性激素治療（參附件1、2、3文）。本件病患於106年8月4日，主訴經血量嚴重過多，併有嚴重腰痠痛、頻尿症狀，長期受經痛所苦，經超音波檢查後，證實有巨大子宮肌瘤，遂先開立賀爾蒙類藥物治療，同時給予腰痠藥物、施打止痛針，復分別於106年8月25日、9月18日、10月16日、11月16日多次就診領取治療肌瘤藥物，歷經近五個月藥物治療在先（原證3）。且依病患之病理組織檢查報告顯示，其子宮肌瘤共有3個，大小分別為4.5×4×3cm、3.5×3×2.5cm、3×2.2×1.7cm，生長於子宮肌肉層，將子宮撐大至9.5×7×6cm，重達172gm（原證4），正常子宮大小約僅本件病患子宮之一半，重量約僅3分之1，足見其子宮肌瘤非輕微，且經藥物治療無效。
３、無任何文獻將病患年齡作為手術要件；且現今婦女直到50餘歲尚未停經者所在多有，以病患年齡為要件，實有悖於平等原則。依附件1文章所載，足證上訴人施作系爭手術有必要性，亦符醫學常規。
４、本件入、出院病歷摘要之診斷並無不一致情形，被上訴人所辯顯係混淆視聽。本件病患病歷摘要上，入院診斷欄與出院診斷欄之診斷內容皆是「LEIOMYOMAADENOMYOSIS」（原證5）。被上訴人所指不一致部分係上訴人將已治療之過程記載於「病史」欄位，被上訴人以此泛稱上訴人於手術適應症之記載不一致云云，顯屬無據。
５、參酌國內外文章，可證上訴人實施系爭手術確實符合醫療常規且有必要性。依當今世界通行之醫學院婦科教科書「Berek&Movak'sGynecology」（附件4），可證手術亦為治療方法之一。由該文可知，單單長期經痛治療無效，便適合手術治療，貧血只是肌瘤造成的不同症狀之一，並非只有貧血才能手術治療。又參附件5文章所述，本件病患長期因肌瘤造成嚴重經痛等症狀，影響生活甚鉅，經上訴人與病患及家屬充分溝通後，一致決定施作系爭手術，且手術後，病患長達十餘年的腰痠腹痛症狀已經消失，病患亦表示感激，足證符合醫學常規。另參附件6文可知，僅需有嚴重經痛、經血過多、頻尿、腰痠背痛等壓迫現象便可施做子宮切除手術，本件病患正因肌瘤造成長期嚴重經痛、經血過多、頻尿、腰痠背痛，並長期治療無效，自適於施加手術治療。
（二）綜上，被上訴人所舉專業審查意見既無學理依據，又違反當今醫學理論，恣意否准給付，當違反經驗、論理法則。
原判決徒以專家審查意見為據，顯有違誤。爰聲明：１、原判決廢棄。２、被上訴人應給付上訴人新臺幣49,681元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。３、第一審及第二審訴訟費用由被上訴人負擔。
四、按被上訴人依全民健康保險法第63條第4項之授權，據以制定「衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則」（並報請衛生福利部核定後發布，下簡稱遴聘原則），並依此遴聘專業之審查醫師，而審查醫師主要均來自各專科醫學會及臺灣醫院協會推薦符合資格之人選，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理專業之審查業務，機關並無法干預其審查業務之進行，被上訴人無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被上訴人亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。經查，原判決已詳列法律規定及事實理由，就本件病例因查無貧血情事，且病患年近半百，病理子宮肌瘤並不大，至更年期可能變小，故無實施手術之必要，且上開客觀之病例事實，被上訴人依遴聘原則聘用之專家意見審查，亦認不應核准本件給付（原判決第4至6頁）等情；因此上訴理由僅泛稱被上訴人所舉專業審查意見既無學理依據，又違反當今醫學理論，恣意否准給付，當違反經驗、論理法則云云，僅係就原審所為論斷、證據取捨及事實認定職權之行使為指摘，並就其已論斷及說明者，泛言未論斷或違背法令，核未具體指出原判決有何不適用法規或適用法規不當之情形，亦未揭示該法規之條項或其內容及合於行政訴訟法第236條之2第3項準用第243條第2項所列各款之事實，自難認對原審判決之如何違背法令已有具體之指摘。參照首開規定及說明，上訴人本件上訴為不合法，應予駁回。
據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第236條之2第3項、第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中華民國109年7月2日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官林惠瑜
法官鄭凱文法官洪遠亮上為正本係照原本作成。
不得抗告。
中華民國109年7月2日
書記官簡若芸