臺北簡易庭100年度北保險簡字第3號民事判決

臺灣臺北地方法院民事簡易判決　　　100年度北保險簡字第3號
原　　　告　 林玉卿
被　　　告　三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人　 陳翔立
訴訟代理人　 郭仲軒 律師
訴訟代理人　 郭宏義 律師
上列當事人間100年度北保險簡字第3號給付保險金事件，於中華
民國100年2月14日言詞辯論終結，本院判決如下︰
主文：
被告應給付原告新台幣壹拾萬捌仟柒佰伍拾元，及自民國一百年
一月二十五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告於執行標的物拍定、變賣或物之
交付前，以新台幣壹拾萬捌仟柒佰伍拾元預供擔保，或將請求標
的物提存後，得免為假執行。
事實及理由要領︰
一、原告於訴訟進行中減縮聲明如主文第1項所示，核其所為，
屬應受判決事項聲明之減縮，依民事訴訟法第255條第1項第
3款規定，應予准許。
二、原告主張：原告於民國94年4月16日以本人為被保險人與被
告訂立主約「人壽保險契約」及附加契約「新住院醫療保險
記劃B」（下爭系爭新住院記劃B附約）及「日額型住院醫療
終身健康保險20年其每日1,000元」（下稱日額型住院附約
）。嗣原告因罹患情感性精神病自98年11月16日至99年1月
15日在台北市立聯合醫院忠孝院區日間住院治療共計43.5
天，依系爭新住院記劃B附約，原告得請求每日病房費用保
險金1000元，另依系爭日額型住院附約第10條，則得請求按
超過30日住院日數乘以「每日住院保險金」即1000元之1.5
倍住院保險金即1,500元，故原告得向被告請求理賠住院保
險金108,750元（即2500×43.5＝108,750），惟原告向被告
請求，被告不依約賠償，原告爰依兩造保險契約之法律關係
提起本件訴訟，故聲明：被告應給付原告新台幣（下同）
108,750元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年
息5％計算之利息。
三、被告則以：本件原告向被告請求給付住院保險金，惟所謂日
間留院，性質特殊，並不符合前揭「住院」之定義，故不能
按一般住院保險金核付。所謂「住院」係指病患於辦理住院
手續後，24小時均在醫院裡接受手術、藥物治療而言，此亦
符合社會大眾對「住院」之一般理解。又所謂「日間留(住)
院」則係近年新形態之診療照護方式，多用於復健病人與精
神病患，型態類似上、下班，有上全天班，有上半天班、晚
上回家，且幾乎都是長期治療。尤其精神病患之日間留院，
其治療方式類似於特殊學校之矯治教育，往往一「留」好幾
個月，甚至好幾年。故由歷史沿革以觀，「日間留院」顯然
不在上開保險業界已沿用四、五十年之條文所顧慮、規制範
圍內，並非傳統醫療保險中「住院給付」之對象，亦無保險
對價關係。且被保險人住院若未滿一日者，其請求保險金之
條件並未成就，故請求給付之權利尚不發生。再按一般司法
及保險實務之見解，於全天住院而「請假」超過4小時者，
均扣除一日之保險金，依舉重明輕之法理，日間留院一日至
多在院6小時，自無請求保險金之權利，否則顯有矛盾、失
衡。末按台灣高等法院89年度保險上易字第2號民事判決稱
「…其既可在晚間請假離院外出，翌日返院，顯見其在離院
日及返院日之身體狀況均達於無住院治療之必要…」，故不
能認為有住院之事實，自無請求住院保險金之權利。綜上，
原告僅實際出席43.5日，每日僅6小時（四分之一日）在院
，則至多僅能請求21,750元之住院保險金（計算式：2,000
×43.5×1/4=21,750）等語置辯，故聲明：於21,750元之範
圍外駁回原告之訴。
四、兩造不爭執之事項：
（1）兩造間有訂立系爭保險契約主約及附加新住院記劃B附約及
日額型住院附約。依系爭新住院記劃B附約之約定，原告若
有住院醫療之事實，得請求每日病房費用保險金1000元，
另依系爭日額型住院附約第10條，則得請求按超過30日住
院日數乘以「每日住院保險金」即1000元之1.5倍住院保險
金即1,500元共計每日住院保險金2,500元。
（2）原告有因罹患情感性精神病在自98年11月16日至99年1月15
日在台北市立聯合醫院忠孝院區日間住院治療共計43.5日
。
五：本院得心證之理由：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
。民事訴訟法第277條定有明文。又按保險法約定第54條
第2項規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意
，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保
險人之解釋為原則。茲本院兩造爭點為被保險人林玉卿在
台北市立聯合醫院忠孝院區之「日間住院」是否屬於系爭
人壽保險附約所約定之「住院」給付之性質及範圍？原告
是否得依約請求每日住院所訂之全額保險金？
（二）經觀諸系爭系爭新住院記劃B附約及日額型住院附約第2條
均載明：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷
害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院
手續並確實在醫院接受診療者。」，再參以79年12月間公
佈施行之精神衛生法第35條（修正前條次為第25條）已明
文規定精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或
夜間住院、社區復健及居家治療。乃日間住院為國內外精
神醫療之一種，針對需要長期治療的精神病患，提供日間
在院、夜晚回家的治療模式。治療方式包括藥物治療、個
人會談治療、團體治療、職能治療等；其主要目的一為節
省費用，一為回歸家庭避免與家庭脫節。就醫療觀點而言
，日間部病房亦有提供藥物給予、行為治療、心理治療、
家族治療、復健治療等；經查，本案原告主張其因係罹患
精神疾病經醫師安排日間住院治療，該日間住院期間係自
98年12月19日起至99年1月15日共出勤簽到43.5天，有該
院診斷證明書及卷附被告提出之日間留院學員出勤簽到單
影本附卷足稽。是原告主張其日間住院治療與上開系爭附
約所載明之住院給付要件相符，尚非無據。至被告雖以上
情置辯，但查，上開精神衛生法所法定精神疾病治療方式
有「日間住院」治療，已在79年12月間公佈施行，而被告
為保險公司，而住院給付係醫療保險常見之態樣，又兩造
系爭保險契約係於94年間所訂立，對締約時醫院醫療行為
有上開針對精神疾病「日間病房」治療之型態，難認可推
諉不知，被告辯以就上開精神疾病之「日間住院」診療係
近年新形態之診療照護方式，非締約時被告所得知悉，而
主張排除或限縮系爭保險附約之給付金，難認可採，況系
爭保險2附約均於第1條第3項明定「本附約之解釋如有疑
義時，以做有利於被保險人的解釋為準」，是以縱認為契
約解釋有疑義，然系爭保險附約既就住院給付之「住院」
定義未區分日間住院、夜間住院、全日住院，依上開保險
契約文義解釋有利被保險人原則，仍應將「日間住院」系
爭保險附約所稱「住院」，自不應排除「日間住院」。是
被告所辯，難認有據，自無足採。
（三）綜上，原告主張其依兩造所定系爭保險契約及系爭系爭新
住院記劃B附約及日額型住院附約之約定，得分別請求其
上開住院期間每日住院給付1,000元及1,500元共計2,500
元，乃依其實際住院日數43.5日計算，其得請求
1,087,500元，尚非依法無據，為有理由，應予准許。
六、綜上所述，原告依據兩造系爭保險附約之法律關係請求被告
給付108,750元之保險金，及自起訴狀繕本送達翌日（即100
年1月25日）起至清償日止按年息百分之5計算利息，為有理
由，自應准許。
七、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被
告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權
宣告假執行。並依同法第392條第2項、第3項規定，依職權
宣告被告於執行標的物拍定、變賣前預供擔保，得免為假執
行。
八、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經
本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附
此敘明。
中華民國100年2月25日
臺北簡易庭
法官張嘉芬
上列正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。（須
按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併
繳納上訴審裁判費。
中華民國100年2月25日
書記官高宥恩