裁判字號：臺灣彰化地方法院102年醫字第17號民事判決
裁判日期：民國103年11月14日
裁判案由：損害賠償
臺灣彰化地方法院民事判決102年度醫字第17號原告 陳來 富
陳來興 兼共同訴訟代理人 陳來和 被告 洪敦杰
楊琬婷 彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（原名財團法人彰化基督教醫院）法定代理人 郭守仁 追加被告 陳威良
張妤欣 張振書 共同訴訟代理人 洪良凡 律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國103年10月31日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一者；擴張或減縮應受判決事項之聲明者；或不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第2、3、7款分別定有明文。本件原告原起訴第一項請求「被告應連帶給付原告 陳來富 新臺幣（下同）723,520元，連帶給付原告陳來和838,322元，連帶給付原告陳來興1,028,520元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。」，於訴狀送達後，原告擴張請求金額並追加被告陳威良、張妤欣及張振書為被告，變更聲明為「被告陳威良、張妤欣、張振書、洪敦杰、楊琬婷、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院連帶給付原告陳來富800,000元、原告陳來和914,802元及原告陳來興1,105,000元，及均至起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。」核其追加陳威良、張妤欣及張振書為被告及擴張損害額之請求，與上開法條規定均無不合，自應准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
(一)原告主張醫療過程如下：⒈原告陳來富、陳來和、陳來興為死者即訴外人 陳潤 之子，陳
潤因罹患口腔腫瘤於民國100年7月30日至彰化基督教醫院門診做磁振造影(MRI)檢查後，被告洪敦杰醫師診斷為良性腫瘤，而未做病理組織切片檢查，即安排陳潤於100年9月5日住院手術，術中取活體組織作冰凍切片病理檢查，100年9月19日第00000000號病理檢查報告記載「唾液腺癌，癌細胞未擴散到顏面神經、淋巴結及腫瘤邊緣」，陳潤於手術出院後，分別於100年9月14日、9月21日及9月24日回診時，被告均未醫囑陳潤做電腦斷層掃描檢查(CTSCAN)，至100年10月4日施行第2次手術當天，被告洪敦杰及楊琬婷醫師才立即醫囑緊急施行頭頸部電腦斷層掃描檢查，依據醫事審議委員會第0000000號鑑定書第3頁第2段記載「頭頸部電腦斷層掃描檢查結果顯示，左側腮腺前部有異質性增強結節，當日病人於全身麻醉下，接受洪醫師施行左側腮腺切除術(包括面神經)及左側頸部淋巴結廓清術。術前留置導尿管，手術於18：30開始…」，及被告陳威良於該檢查報告中記載「1.左側腮腺前部有異質性增強結節，認為是殘存腫瘤。2.頸部淋巴結沒有腫大」，參考臺灣奇美醫院常見頭頸癌手術簡介之「唾液腺癌症」手術記載及中國吉林省輝南縣第三人民醫院 周淑妍 有關腮腺黏液表皮樣癌67例臨床分析記載，被告洪敦杰醫師應採取保留顏面神經的「腮腺全葉切除術」並於術後必要時再加上放療或同步放化療以預防癌症復發，不須施行「頸部淋巴結廓清術」，由此可證，本次手術範圍不符醫療常規。且當陳潤於100年10月4日晚上6時進入手術室準備完成後，被告洪敦杰醫師才突然告知陳潤必須追加切除顏面神經及頸部淋巴等組織，如腮腺腫瘤手術同意書追加頸部淋巴切除，可知被告洪敦杰醫師可能依據另一被告陳威良醫師之頭頸部電腦斷層掃描檢查判讀結果而臨時做出追加切除陳潤顏面神經及頸部淋巴等組織之決定，並致陳潤頸部有嚴重血腫及滲血，且依據100年10月4日手術送檢之第00000000號活體組織病理檢查報告記載「顏面神經及頸部淋巴結等週邊活體組織病理檢查結果均未發現癌細胞」。故陳潤因被告陳威良醫師之頭頸部電腦斷層掃描檢查結果判讀錯誤，使另一被告洪敦杰醫師臨時決定切除 陳潤之 顏面神經及頸部淋巴等組織，因手術時間急迫 陳潤及 家屬無法仔細評估利弊得失，又在被告洪敦杰醫師慫恿下迫於無奈只能勉為其難同意手術，被告洪敦杰醫師違背門診時多次向陳潤保證手術時會注意儘量不傷及顏面神經之主張，且從未向陳潤及家屬說明要施行左側「頸部淋巴結廓清術」，被告洪敦杰醫師臨時做如此重大之決定使陳潤及家屬反應不及，且被告洪敦杰、楊琬婷醫師手術時疏忽未注意手術傷口引流管已阻塞，應及時給予處理而沒處理妥當，致陳潤頸部有嚴重血腫及滲血，同時手術安排也不恰當，陳潤自100年10月3日晚上12時開始禁食至10月5日中午才恢復少量進食，由於禁食期間太久，致陳潤術後血糖檢驗值陡降至53，因此陳潤不能於一般住院療程5日內出院，被告洪敦杰、楊琬婷與陳威良醫師施行本次手術及術前之安排、頭頸部電腦斷層掃描檢查報告之判讀及手術同意書之簽屬等均有違醫療常規，渠等共同涉有業務過失之責，事證明確。
⒉依據100年10月24日精神科會診單回覆內容第1段之記載「病
人在最近一周有視幻覺及失去定向感之症狀」至100年10月23日起因「瞻妄」引起視幻覺之症狀加重，且喃喃自語、神情驚恐無法入眠如護理紀錄，疑似被告於100年10月15日起開立之BZD類精神科藥物Xanax錠0.5mg所致，如100年10月15日之常規醫囑及Xanax藥商仿單記載，至100年10月24日被告會診精神科後改由精神科醫師 陳佳儒 開立非BZD類精神科Seroquel錠25mg(Quetiapine)服用以免瞻妄症狀加重，如10月24日精神科會診單第2頁記載。依據文獻「癲癇的診斷與治療」第1頁記載「單純型局部發作之運動性發作：包括單側身體動作、肢體無力與姿勢的異常」，均與護理紀錄所載陳潤之症狀不符，該文獻第2頁之鑑別診斷並記載「有些精神疾病會引起轉化反應(conversionreaction)，進一步造成非癲癇性精神發作(non-epilepticpsychogenicseizure)，與癲癇比較，非癲癇性精神發作會逐漸發作、不會在睡覺時發生、沒有意識喪失、頭部會左右轉動、臀部擺動、四肢抽動、不對稱與大幅度的肢體動作、發生期間有哭泣與說話的表現。」與陳潤100年10月月25日2時30分護理紀錄「病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇烈會有全身抖動情形，comascaleE4M6V4，予抽體液電解質」、2時40分護理紀錄「病人持續一直有視幻覺情形，且一直說話，對人、時、地偶答對偶答錯」、3時5分護理紀錄「現病人仍會有瞻望之情形」、4時30分護理紀錄「現病人仍瞻望情形存，對人時地偶而清楚偶而不清楚，抽血值皆正常」、8時護理紀錄「現病人仍會一直有雙腳抽筋之情形，對人時地偶清楚偶混亂，且會有答非所問之情形」、10時10分護理紀錄「病人現陸續有四肢抽搐抖動情形，情緒激動時人、時、地點會不清楚，安撫後情緒可緩和，緩和後GCS：E4M6V5」、13時30分護理紀錄：「病人現有時還是會有躁動及抽搐情形」及14時37分護理紀錄：「病人在樓下檢查室躁動不安，無法配合做檢查」記載之症狀吻合，而鑑定意見記載「100年10月25日病人發生雙腳抽筋及全身抖動等症狀」，查係100年10月25日2時30分護理紀錄「現發現病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇烈，會有全身抖動情形」之記載，當時原告陳來和隨侍在被害人身邊照顧，即問陳潤何以有此行為？陳潤回答「因我坐的輪椅正向下滑，為了撐住輪椅而雙腳抖動」，陳潤係因急性「瞻妄」之視幻覺以為自己坐在輪椅上且輪椅正往下滑，欲用雙腳停住輪椅，原告即將此病況告訴住院醫師張妤欣，張醫師臨床診斷陳潤為急性「瞻妄」致躁動不安並於100年10月25日2時24分立即醫囑給予注射精神科用Haloperidol鎮靜劑2.5mg治療，而護理紀錄記載之「病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇烈」應是護士對陳潤之病況有所誤解，將陳潤因急性「瞻妄」致躁動不安誤解為「病人會雙腳抽筋」，依據前述文獻「癲癇的診斷與治療」記載「癲癇發作與非癲癇性精神發作之鑑別診斷」及100年10月25日陳潤腦部電腦斷層掃描檢查結果未發現異常，可證，張妤欣醫師臨床鑑別診斷陳潤為急性「瞻妄」正確無誤，且100年10月25日13時35分護理紀錄記載「病人因抽搐及躁動情形，無法配合電腦斷層檢查，告知楊琬婷醫師表示予藥物使用，byorder予Olanzapine( 金普薩 Zyprexa)INJ10mg使用」及100年10月25日14時37分護理紀錄「檢查室打電話來病房通知，病人在樓下檢查室躁動不安，無法配合做檢查，告知楊琬婷醫師表示予藥物治療，byorder予Olanzapine(金普薩Zyprexa)
INJ10mgIM10mg使用。」，被告當時給予被害人之處方均為精神科治療「躁動」之金普薩(Zyprexa)鎮靜劑，從未使用抗癲癇藥物治療，被告答辯診斷及醫審會鑑定意見判斷陳潤100年10月24日至10月25日可能有「癲癇」發作之症狀不合醫理。因100年10月25日護士對陳潤之病況有所誤解，及陳潤在服用精神科醫師陳佳儒處方之Seroquel錠25mg(Quetiapine)後有情節式急性「瞻妄」致躁動不安，須專科醫師才能鑑別診斷。又醫審會第2次鑑定意見記載「神經內科張醫師懷疑可能是腦出血中風或腦轉移，建議進行電腦斷層掃描檢查，以利找出原因，符合醫療常規。」，據張振書醫師於102年12月16日於鈞院檢察署偵查庭訊時證稱「我於100年10月25日上午7時始值班，楊醫師有打電話給我，但不確定時間，沒到病房會診陳潤…等語」，被告楊琬婷醫師「電話連絡」被告神經內科張振書醫師時，張振書醫師竟未「親自診察」陳潤就建議被告楊琬婷醫師緊急施行「腦部電腦斷層掃描檢查」違反「醫師法」第11條之規定，醫審會自不能據以鑑定被告未違反醫療常規，且被告楊琬婷及洪敦杰醫師按照其建議對 陳潤施 打Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑以緊急施行「腦部電腦斷層掃描檢查」，卻因使用過量之Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑致陳潤失去意識、停止呼吸及心跳，被告張振書醫師涉及醫療業務過失與被告 楊婉婷 及洪敦杰醫師應連帶負損害賠償之責。且100年10月25日上午8時護理紀錄記載「告知楊琬婷醫師病人仍會有雙腳抽筋情形，予會診神經內科」，由此可知，被告楊琬婷醫師100年10月25日上午8時已會診神經內科，然病歷資料卻無當時之「會診單」，可知，被告張振書醫師執行業務時，未製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日，違反醫師法第12條之規定。被告醫院未督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日違反醫療法第68條規定。假設如被告答辯診斷及醫審會第2次鑑定意見判斷「100年10月25日病人發生雙腳抽筋及全身抖動等症狀，可能係癲癇發作」，則當時之住院醫師張妤欣未「進行電腦斷層掃描檢查，以找出致病原因，方能選擇有效之治療方式」，違反醫審會第2次鑑定意見，及無故拖延檢查違反醫師法第21條規定，致陳潤病情加重，涉有醫療業務過失之責。
⒊陳潤並非「癲癇」發作，更無突發性的言語障礙、半側肢體
無力或感覺異常、嘴歪眼斜及意識模糊甚至昏迷等「腦梗塞」之症狀，詳參103年8月1日衛部醫字第0000000000號醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第2次鑑定)，原告意見陳述
(二)之內容。應無立即施行腦部電腦斷層掃描檢查之「時效性」，請被告說明其診斷陳潤有「腦梗塞」之醫理為何？假設陳潤如被告診斷可能有「腦梗塞」，則被告應依醫審會第2次鑑定意見記載「臨床醫師判斷癲癇發作之血液透析病人有腦梗塞之可能時，應儘速實施檢查確定病因，並據以治療，以避免腦梗塞持續惡化，而可能有生命危險。」，惟追加被告張妤欣醫師未「儘速實施檢查確定病因，並據以治療，以避免腦梗塞持續惡化，而可能有生命危險」，違反醫審會第2次鑑定意見，而被告楊琬婷及洪敦杰醫師100年10月25日上午7時25分病程紀錄記載即已安排陳潤緊急施行腦部電腦斷層檢查，並於檢查前施打Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑10mg，為何遲至100年10月25日上午9時52分才開立醫囑緊急施行腦部電腦斷層檢查，拖延2小時27分，又遲至100年10月25日下午2時7分才送陳潤至檢查室檢查，自被告安排緊急施行頭部電腦斷層檢查至陳潤進行檢查共費時6小時42分，已超過「腦梗塞」的黃金3小時治療時間，被告所言為把握黃金3小時治療時間，有用藥之急迫性，看似有理，實則不通，乃推諉卸責之詞，與被告100年10月4日8時3分安排緊急施行頭頸部電腦斷層檢查至進行檢查時為9時6分只需1小時3分相較拖延5小時39分，且100年10月4日施行之頭頸部電腦斷層檢查並沒有「時效性」，僅需1小時即可檢查完成，而被告診斷陳潤可能有「腦梗塞」，情況緊急，則應依據醫療法第64條規定，立即對陳潤施以檢查，為何拖延近7小時不做檢查？有違醫師法第21條規定，之後又不依Olanzapine藥劑(金普薩Zyprexa)仿單規定連續於2小時內給予二次過量之鎮靜劑，且均未會診精神科醫師臨床診治，違反被告醫院之相關規定，致陳潤失去意識、停止呼吸及心跳，顯然，被告楊琬婷及洪敦杰醫師假借診斷陳潤有可能「腦梗塞」必須緊急施行腦部電腦斷層檢查為由，推卸其未按照Olanzapine藥劑(金普薩Zyprexa)仿單規定老年人之起始劑量與間隔時間施打鎮靜劑之責。被告張妤欣、楊婉婷及洪敦杰醫師違反醫師法第21條規定無故拖延檢查、被告楊琬婷及洪敦杰醫師未按照Olanzapine藥劑(金普薩Zyprexa)仿單規定老年人之起始劑量與間隔時間施打鎮靜劑，且未「親自診察」即醫囑施打第2劑Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑，違反醫師法第11條之規定。陳潤當時之症狀既不是「癲癇」發作，也沒有「腦梗塞」，而是被電腦斷層檢查時之噪音驚醒引起急性「瞻妄」及「躁動不安」，不是鎮靜劑效果不佳，如100年10月25日14時37分護理紀錄及100年10月25日上午7時25分病程紀錄記載「服用Seroquel後有情節式急性瞻妄致躁動不安。」，陳潤最迫切需要的是 安靜 的休息及急性「瞻妄」之治療，被告張妤欣、楊琬婷及洪敦杰醫師於陳潤因「瞻妄」致躁動不安後未緊急會診精神科醫師鑑別診斷及臨床診治在前，誤診陳潤之病症及違反醫師法第21條規定無故拖延檢查在後，且未依醫師法第11條之規定「親自診察」及Olanzap
ine藥劑(金普薩Zyprexa)仿單規定老年人之起始劑量與間隔時間施打Olanzapine藥劑(金普薩Zyprexa)鎮靜劑，致陳潤失去意識、停止呼吸及心跳，被告等涉有醫療行為業務過失之責，不容置疑。
⒋綜上所述，被告洪敦杰、楊琬婷與陳威良醫師施行本次手術
及術前之安排、頭頸部電腦斷層掃描檢查報告之判讀及手術同意書之簽屬等均有違醫療常規，致陳潤頸部有嚴重血腫及滲血，且術後血糖檢驗值陡降至53，而不能於一般住院療程5日內出院，又因100年10月15日起開立之BZD類精神科藥物Xanax錠致陳潤有「瞻妄」之症狀，並於100年10月24日晚上因急性「瞻妄」之視幻覺症狀加重引起躁動不安，被告張妤欣、楊琬婷及洪敦杰醫師於陳潤開始躁動後均未緊急會診精神科醫師鑑別診斷及臨床診治，致陳潤病情加重，被告楊琬婷及洪敦杰醫師並誤診陳潤之病症為「癲癇」發作及「腦梗塞」，楊琬婷醫師雖打電話連絡神經內科張振書醫師，然張振書醫師未「親自診察」陳潤就建議被告楊婉婷醫師緊急施行「腦部電腦斷層掃描檢查」違反「醫師法」第11條之規定，假設如被告診斷及醫審會第2次鑑定意見判斷陳潤有「癲癇」之可能，則被告張妤欣醫師未「進行電腦斷層掃描檢查，以找出致病原因，方能選擇有效之治療方式」，違反醫審會第2次鑑定意見及無故拖延檢查違反醫師法第21條規定，致陳潤病情加重，被告楊琬婷及洪敦杰醫師安排陳潤緊急施行「腦部電腦斷層掃描檢查」後違反醫師法第21條規定無故拖延，且未依醫師法第11條之規定「親自診察」及Olanzap
ine藥劑(金普薩Zyprexa)仿單規定老年人之起始劑量與間隔時間施打Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑，致陳潤失去意識、停止呼吸及心跳，經送至急診室急救後轉送加護病房治療，之後陳潤雖有恢復意識，然急救過程組織壞死亦對 陳潤身 、心造成相當程度之傷害致治療期間陸續發生電解質不平衡、肺水腫及心室心搏過速(VT)等症狀，並陸續以急救藥物治療，10月27日陳潤因心室心搏過速(VT)約1分鐘，再次進行去顫電擊急救，11月2日因陳潤生命徵象不穩，經第3次急救27分鐘後，無法恢復意識，直到11月10日陳潤第4次進行急救無效，隨後死亡，依據醫審會第1次鑑定意見記載「本案醫師於100年10月25日13:35給予注射Zyprexa10公絲(mg)，嗣於14:37再醫囑注射Zyprexa10公絲(mg)，2小時內對於血液透析、腎臟機能不全之75歲病人，注射Zypre
xa總劑量20公絲(mg)，除與仿單用法不符外，有可能造成病人心律不整及呼吸抑制結果，然病人經急救置放氣管內管及後續治療，其生命徵象及意識均有恢復，並於10月30日成功脫離呼吸器，嗣後病人於11月2日21:42突發生命徵象不穩，隨後死亡，其死亡結果雖非金普薩藥劑(Zyprexa)過量直接造成，惟仍無法完全排除因果關係。至醫師有無醫療疏失一節，則須視本案病人於100年10月25日發生雙腳抽筋及全身抖動，而懷疑為癲癇、腦出血中風或腦轉移時，是否有立即進行腦部電腦斷層掃瞄檢查之必要性，若不施行上開檢查，以確立病因並據以治療，是否可能有生命危險，且因施行上開檢查，而不得不給予與仿單所載用法不符之前述鎮靜劑等，均尚待究明後，始能認定。」，依前述原告說明之事實，陳潤並無「癲癇」發作，更無「腦梗塞」之症狀，應不須立即進行腦部電腦斷層掃瞄檢查，更不能給予與仿單所載用法不符之Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑。陳潤因被告等之醫療疏失，致進行多次急救，導致生命徵象每況愈下而死亡，被告等之醫療疏失與陳潤死亡間確有相當之因果關係，被告等涉有醫療行為業務過失之責，不容置疑。
⒌陳潤因被告之醫療疏失致死，使原告等受有損害，爰依民法
第184條第1項、第185條、第188條第1項、第191-3條、第192條第1項、第194條等規定請求被告等連帶負侵權行為損害賠償責任。
(二)臺灣彰化地方法院檢察署102年度偵續字第142號檢察官不起訴處分書、行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第1次鑑定)及行政院衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第2次鑑定)有部分資料記載錯誤，及陳潤病歷資料缺失項目陳述如下：
⒈檢察官不起訴處分書、醫審會第0000000號鑑定書(第1次鑑
定)及醫審會第0000000號鑑定書(第2次鑑定)有部分資料記載錯誤如下：
①住院醫師張妤欣給予陳潤肌肉注射Haloperidol鎮靜劑之時
間為100年10月25日2時24分如立即醫囑單，不是醫審會第2次鑑定書第4頁倒數第5、6行記載「100年10月25日02：40病人有瞻妄情形，張妤欣醫師醫囑給予肌肉注射鎮靜劑。」之護理紀錄時間。陳潤當時之症狀如100年10月25日2時30分護理紀錄記載「現發現病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇烈會有全身抖動情形，comascaleE4M6V4」及2時40分護理紀錄記載「病人持續一直有視幻覺情形，且一直說話，對人、時、地偶答對偶答錯」。
②第1次鑑定書第4頁第2段、第2次鑑定書第4頁第3段記載「10
：10分病人雙腳抽筋及全身抖動，楊醫師會診神經內科醫師(第2次鑑定書：楊醫師電話聯絡神經內科張振書醫師)，懷疑為癲癇、腦出血中風或腦轉移，建議緊急施行腦部電腦斷層掃描檢查。」，按照100年10月25日上午10時10分護理紀錄應為「病人現陸續有四肢抽搐抖動情形O2mask51/min
useSPO297%~98%，情緒激動時人、時、地點會不清楚，安撫後情緒可緩和，緩和後GCS：E4M6V5，告知楊琬婷醫師，楊琬婷醫師電話連絡神經內科張振書醫師，表示予抽bloodgas排做急電腦斷層檢查」。第1、2次鑑定書記載「10：10分病人雙腳抽筋及全身抖動」應是誤載。
③第1次鑑定意見記載「本案病人於100年10月25日發生雙腳抽
筋及全身抖動，而懷疑為癲癇、腦出血中風或腦轉移時，是否有立即進行腦部電腦斷層掃瞄檢查之必要性」及第2次鑑定意見記載「100年10月25日病人發生雙腳抽筋及全身抖動等症狀，可能係癲癇發作，神經內科張醫師懷疑可能是腦出血中風或腦轉移，建議進行電腦斷層掃描檢查」之「本案病人於100年10月25日發生雙腳抽筋及全身抖動」之時間應是100年10月25日2時30分護理紀錄記載「現發現病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇烈會有全身抖動情形，comascaleE4M6V4」之時。當時之值班醫師為張妤欣醫師，張妤欣醫師臨床診斷陳潤為急性「瞻妄」，而不是第1、2次鑑定意見記載「癲癇、腦出血中風或腦轉移」，且當時既沒會診神經內科醫師也沒有電話聯絡神經內科張振書醫師。
⒉陳潤病歷資料缺失項目如下：
①住院醫囑單頁次1-1,1-2,5-1~5-9,6-7沒有護理人員簽名。
②護理紀錄缺100/10/21~24日及第47、48頁。③缺100/10/25日上午8時之神經內科會診單。
(三)本案原告之論點概述如下：⒈100年9月19日之病理檢查報告記載「唾液腺癌，癌細胞未擴
散到顏面神經、淋巴結及腫瘤邊緣」，依第2次鑑定意見記載「就臨床而言，該惡性腫瘤大小約為1.5x1x0.5立方公分，且尚未見淋巴轉移，故研判癌症分期應為T1N0M0，第一期」，參考臺灣奇美醫院常見頭頸癌手術簡介之「唾液腺癌症」手術及中國吉林省輝南縣第三人民醫院周淑妍有關腮腺黏液表皮樣癌67例臨床分析。被告洪敦杰醫師應採取保留顏面神經的「腮腺全葉切除術」並於術後必要時再加上放療或同步放化療以預防癌症復發，不須施行「頸部淋巴結廓清術」，被告洪敦杰醫師可能依據另一被告陳威良醫師之頭頸部電腦斷層掃描檢查結果，而臨時做出追加切除陳潤顏面神經及頸部淋巴等組織之決定，且被告洪敦杰及楊琬婷醫師手術時疏忽未注意手術傷口引流管已阻塞，應及時給予處理而沒處理妥當，致陳潤頸部有嚴重血腫及滲血，同時手術安排也不恰當，陳潤自100年10月3日晚上12時開始禁食至10月5日中午才恢復少量進食，由於禁食期間太久，致陳潤術後血糖檢驗值陡降至53，使陳潤不能於一般住院療程5日內出院。⒉陳潤自100年10月15日起服用被告處方之BZD類精神科藥物Xa
nax錠0.5mg後有視幻覺及失去定向感之症狀，至10月23日症狀加重如護理紀錄記載：「家屬代訴病人昨晚有手抓管路情形」，被告於是會診精神科，精神科陳佳儒醫師於100年10月24日19時6分會診完成，診斷為急性「瞻妄」並處方非BZD類精神科Quetiapine25mg藥物給陳潤睡前服用以免「瞻妄」症狀加重，但陳潤於10月24日22時30分服用Quetiapine
25mg後，「瞻妄」症狀未見改善，並開始躁動不安，且一直要下床出院，護士於是給予「約束護理」，住院醫師張妤欣向家屬解釋病人有「瞻妄」症狀，並於100年10月25日2時24分立即醫囑注射精神科用Haloperidol鎮靜劑2.5mg治療，之後被告楊琬婷及洪敦杰醫師於100年10月25日13時6分立即醫囑注射第1劑精神科用Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑10mg(注射時間為13時35分)及14時18分又醫囑注射第2劑精神科用Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑10mg(注射時間為14時37分)，與張妤欣醫師2時24分醫囑注射之精神科用易寧優Haloperidol鎮靜劑作用相同，均為精神科治療「躁動」之鎮靜劑，其次依據文獻「癲癇的診斷與治療」第1頁記載「單純型局部發作之運動性發作：包括單側身體動作、肢體無力與姿勢的異常」，均與護理紀錄所載陳潤之症狀不符，該文獻第2頁之鑑別診斷並記載「有些精神疾病會引起轉化反應(conversionreaction)，進一步造成非癲癇性精神發作(non-epilepticpsychogenicseizure)，與癲癇比較，非癲癇性精神發作會逐漸發作、不會在睡覺時發生、沒有意識喪失、頭部會左右轉動、臀部擺動、四肢抽動、不對稱與大幅度的肢體動作、發生期間有哭泣與說話的表現。」與陳潤100年10月25日之症狀吻合，研判 陳潤應 不是「癲癇」發作，而是急性「瞻妄」之視幻覺引起之躁動不安。至於護理紀錄記載「病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇烈會有全身抖動情形」應是護士對陳潤之病況有所誤解，將陳潤因急性「瞻妄」致躁動不安誤解為「病人會雙腳抽筋」，由100年10月25日陳潤腦部電腦斷層掃描檢查結果未發現異常，可證，張妤欣醫師臨床鑑別診斷被害人為急性「瞻妄」正確無誤。
⒊依據醫審會第0000000號鑑定書(第1次鑑定)意見記載「依金
普薩藥劑(Zyprexa)(即Olanzapine)仿單記載，成年人最高每日劑量為20公絲(mg)，惟65歲以上老人及或腎臟/肝功能不全之病人，建議起始劑量為5公絲，欲增加劑量時，須謹慎劑量，藥劑過量會造成意識降低及心律不整，甚至昏迷及呼吸抑制。另依卷附被證文獻第5頁所載，老年人對於本藥物會增長排泄之半衰期約1.5倍，故成人最高每日劑量為20公絲(mg)，惟金普薩藥劑(Zyprexa)20公絲(mg)用量，對於75歲老年人可能有潛在風險。」，雖鑑定意見認為65歲以上老人及或腎臟/肝功能不全之病人，建議起始劑量為5公絲(mg)，惟其尚未考量陳潤住院多日後因手術傷口久未癒合、多次輸血、失眠及「瞻妄」致躁動不安等身體狀況，由住院醫師張妤欣100年10月25日2時24分醫囑注射鎮靜劑2.5mg，可知其起始劑量應為2.5mg較為妥當，且由鑑定意旨可知，被告於2小時內對於血液透析、腎臟機能不全之75歲陳潤，注射金普薩(Zyprexa)藥劑總劑量20mg，除與仿單用法不符外，有可能造成陳潤心律不整及呼吸抑制結果，依金普薩藥劑(Zyprexa)仿單警語和注意事項之記載，並有心因性猝死之案例，與Haloperidol等精神科用鎮靜劑均有潛在之風險，尤其是比仿單建議更高的治療劑量如行政院衛生署公告。本案由前述說明可證，陳潤應是急性「瞻妄」致躁動不安，既不是「癲癇」發作，也沒有腦出血中風或腦轉移，沒有立即進行腦部電腦斷層掃瞄檢查之「必要性」，亦不能給予與仿單所載用法不符之金普薩(Zyprexa)鎮靜劑。被害人因被告等之醫療疏失，致進行多次急救，導致生命徵象每況愈下，於11月10日第4次進行急救無效，隨後死亡。
(四)有關本院103年9月18日彰院恭民賢102年度醫字第17號函所附臺灣彰化地方法院檢察署102年度偵續字第142號檢察官不起訴處分書，原告已聲請再議，刻正由臺灣高等法院台中分院檢察署103年度上聲議字第2176號審理中，合先敘明，另原告對該檢察官不起訴處分書提出意見如下：
⒈有關行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第1
次鑑定)原告意見如下：鑑定意見「病人係於100年10月4日接受洪敦杰醫師施行左側腮腺切除術(包括面神經)及左側頸部淋巴結廓清術，至10月25日白血球升高為20,600/uL，期間已相隔20天，且其中10月5日病人白血球9,000/uL，10月17日白血球10,900/uL，10月24日白血球6,600/uL等，均未超過正常範圍，且病人白血球增多，除感染之原因外，急救過程組織壞死亦可能導致白血球升高。綜上，就醫理而言，尚未發現洪醫師施行手術及導尿處置有疏失之處，亦難認10月25日病人白血球增多之敗血症，與其手術及嗣後之尿道感染間有因果關係。」，惟被告洪敦杰醫師違背門診時曾多次向陳潤保證手術時會注意儘量不傷及顏面神經之主張，且從未向陳潤及家屬說明要施行左側「頸部淋巴結廓清術」，被告臨時做如此重大之決定使陳潤及家屬反應不及，且被告洪敦杰及楊琬婷醫師手術時疏忽未注意手術傷口引流管已阻塞，應及時給予處理而沒處理妥當，致陳潤頸部有嚴重血腫及滲血，同時手術安排也不恰當，陳潤自100年10月3日晚上12時開始禁食至10月5日中午才恢復少量進食，由於禁食期間太久，致陳潤術後血糖檢驗值陡降至53，因此陳潤不能於一般住院療程5日內出院，被告等施行本次手術及術前之安排、處置等均有違醫療常規，詳參103年8月1日衛部醫字第0000000000號醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第2次鑑定)，原告意見陳述(一)之內容。又鑑定意見「依金普薩藥劑(Zyprexa)仿單記載，成年人最高每日劑量為20公絲(mg)，惟65歲以上老人及或腎臟/肝功能不全之病人，建議起始劑量為5公絲，欲增加劑量時，須謹慎劑量，藥劑過量會造成意識降低及心律不整，甚至昏迷及呼吸抑制。另依卷附被證文獻第5頁所載，老年人對於本藥物會增長排泄之半衰期約1.5倍，故成人最高每日劑量為20公絲(mg)，惟金普薩藥劑(Zyprexa)20公絲(mg)用量，對於75歲老年人可能有潛在風險。本案醫師於100年10月25日13:35給予注射Zyprexa10公絲(mg)，嗣於14:37再醫囑注射Zyprexa10公絲(mg)，2小時內對於血液透析、腎臟機能不全之75歲病人，注射Zyprexa總劑量20公絲(mg)，除與仿單用法不符外，有可能造成病人(指陳潤)心律不整及呼吸抑制結果，然病人經急救置放氣管內管及後續治療，其生命徵象及意識均有恢復，並於10月30日成功脫離呼吸器，嗣後病人於11月2日21:42突發生命徵象不穩，隨後死亡，其死亡結果雖非金普薩藥劑(Zyprexa)過量直接造成，惟仍無法完全排除因果關係。至醫師有無醫療疏失一節，則須視本案病人於100年10月25日發生雙腳抽筋及全身抖動，而懷疑為癲癇、腦出血中風或腦轉移時，是否有立即進行腦部電腦斷層掃瞄檢查之必要性，若不施行上開檢查，以確立病因並據以治療，是否可能有生命危險，且因施行上開檢查，而不得不給予與仿單所載用法不符之前述鎮靜劑等，均尚待究明後，始能認定。」雖鑑定意見認為65歲以上老人及或腎臟/肝功能不全之病人，建議起始劑量為5公絲(mg)，惟其尚未考量陳潤住院多日後因手術傷口久未癒合、多次輸血、失眠及「瞻妄」致躁動不安等身體狀況，由住院醫師張妤欣100年10月25日2時24分醫囑注射鎮靜劑2.5公絲(mg)，可知其起始劑量應為2.5公絲(mg)較為妥當，且由鑑定意旨可知，被告於2小時內對於血液透析、腎臟機能不全之75歲陳潤，注射金普薩藥劑(Zyprexa)總劑量20公絲，除與仿單用法不符外，有可能造成陳潤心律不整及呼吸抑制結果，依金普薩藥劑(Zyprexa)仿單警語和注意事
項之記載，並有心因性猝死之案例，與Haloperidol等精神科用鎮靜劑均有潛在之風險，尤其是比仿單建議更高的治療劑量如行政院衛生署公告，若加計當天住院醫師張妤欣醫囑注射之鎮靜劑共達3次，且超過成年人最高每日劑量20公絲(mg)之上限。可證，陳潤應是急性「瞻妄」致躁動不安，既不是「癲癇」發作，也沒有「腦梗塞」，沒有立即進行腦部電腦斷層掃瞄檢查之「必要性」，亦不能給予與仿單所載用法不符之金普薩(Zyprexa)鎮靜劑，103年8月1日衛部醫字第0000000000號醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第2次鑑定)，原告意見陳述(二)之內容。
⒉有關行政院衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第2次鑑定)，原告意見同下列說明⒋陳述之內容。
⒊該檢察官不起訴處分書記載「其他有關之說明」，原告之意見分述如下：
①有關原告質疑「陳潤病歷資料未見神經內科張振書醫師會診
之會診單」乙節，檢察官認為「證人張振書已具結證明被告楊琬婷曾經以電話諮詢一事屬實，應該已經足以釋疑。告訴人陳來和雖認為僅憑電話諮詢，張振書醫師未親自到場會診，不符合醫療常規，但此部分業經本署檢察官於檢送醫審會補充鑑定時，列入待鑑定內容，且第2次鑑定意見對此未認為違反醫療常規」，惟證人張振書102年12月16日於台灣彰化地方法院檢察署偵查庭訊時證稱「我於100年10月25日上午7時始值班，楊醫師有打電話給我，但不確定時間，且沒到病房會診被害人…等語」，究竟被告楊琬婷醫師何時打電話連絡張振書醫師，且張振書醫師是否建議緊急施行腦部電腦斷層掃描檢查等均尚待釐清，但被告於100年10月25日上午7時25分病程紀錄即已安排陳潤緊急施行腦部電腦斷層掃描檢查，其次原告質疑陳潤病歷資料未見神經內科張振書醫師會診之會診單，係依據100年10月25日上午8時護理紀錄記載「予會診神經內科」，而非檢察官及醫審會所據之100年10月25日上午10時10分護理紀錄記載：「楊琬婷醫師電話連絡神經內科張振書醫師，表示予抽bloodgas排做急電腦斷層檢查」，合先敘明，且張振書醫師既然沒到病房會診陳潤，即建議緊急施行腦部電腦斷層掃描檢查，違反醫師法第11條之規定，醫審會自不能據以鑑定被告未違反醫療常規。
②醫審會第2次鑑定意見「臨床醫師判斷癲癇發作之血液透析
病人有腦梗塞之可能時，應儘速實施檢查確定病因，並據以治療」，惟據100年10月25日上午10時10分護理紀錄記載「病人現陸續有四肢抽搐抖動情形O2mask51/minuse,SPO297%~98%，情緒激動時人、時、地點會不清楚，安撫後情緒可緩和，緩和後GCS：E4M6V5」等陳潤之症狀判斷應是急性「瞻妄」引起之躁動不安，既不是「癲癇」發作也不是「腦梗塞」，詳參103年8月1日衛部醫字第0000000000號醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第2次鑑定)，原告意見陳述(二)之2內容。請被告說明其診斷陳潤可能有「腦梗塞」之醫理為何？另檢察官認為「注射金普薩藥劑(Zyprexa)藥劑為權宜作法，尚無不可」，然被告既認為使用Haloperidol鎮靜劑效果不佳而改用金普薩藥劑(Zyprexa)治療，在第1次使用金普薩藥劑(Zyprexa)時，竟未按照金普薩藥劑(Zyprexa)仿單規定老年人之起始劑量與間隔時間施打鎮靜劑，被告所言純屬狡辯之詞，並不足採，詳參103年8月1日衛部醫字第0000000000號醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第2次鑑定)，原告意見陳述(二)之3內容。
③原告請求調查項目：請求鑑定100年10月4日對陳潤施行電腦
斷層掃描檢查是否妥當?係因該項檢查安排在手術當天施行是否符合醫療常規?另該檢查報告記載：「1.左側腮腺前部有異質性增強結節，認為是殘存腫瘤」與被告洪敦杰醫師臨時決定追加切除陳潤顏面神經及頸部淋巴等組織是否有關？均尚待究明。請求傳喚證人即醫師陳佳儒、張妤欣、護士 趙雅梓 、 蘇莉婷 及 丁珮珈 ，欲證明陳潤於100年10月24至25日之臨床表現症狀為何？病因為何？係因100年10月24至25日護理人員對陳潤之病況有所誤解、及陳潤在服用精神科醫師陳佳儒處方之Quetiapine25mg藥物後有情節式急性「瞻妄」致躁動不安，須專科醫師才能鑑別診斷，雖本案發生迄今將近3年，惟偵查仍未結束，且醫審會在兩份鑑定書所撰寫之第九點「案情概要」有部分內容誤載、護理人員對陳潤之病況有所誤解及病歷資料有部分缺失，致鑑定意見有所偏頗，原告認為仍有傳喚該等證人調查真相之必要。又檢察官以醫審會第2次鑑定書第4頁倒數第5、6行記載「100年10月25日02：40病人有瞻妄情形，張妤欣醫師醫囑給予肌肉注射鎮靜劑。」之護理紀錄內容認為陳潤當時有發生「瞻妄」之情形固然屬實，但後續既然發生第1次鑑定書第4頁第2段、第2次鑑定書第4頁第3段記載「10：10分病人雙腳抽筋及全身抖動，楊醫師電話聯絡神經內科張振書醫師，懷疑為癲癇、腦出血中風或腦轉移，建議緊急施行腦部電腦斷層掃描檢查。依護理紀錄，13：35分病人因抽搐及躁動…。」等情形，已非原先之「瞻妄」。惟前述醫審會第2次鑑定書第4頁倒數第5、6行及第1次鑑定書第4頁第2段、第2次鑑定書第4頁第3段有部分資料內容誤載，按照張妤欣醫師醫囑給予肌肉注射Haloperidol鎮靜劑之時間應為100年10月25日2時24分如立即醫囑單，不是醫審會第2次鑑定書第4頁倒數第5、6行記載「100年10月25日02：40病人有瞻妄情形，張妤欣醫師醫囑給予肌肉注射鎮靜劑。」之護理紀錄時間，陳潤當時之症狀如100年10月25日2時30分護理紀錄：「現發現病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇烈會有全身抖動情形，comasca
leE4M6V4」及2時40分護理紀錄「病人持續一直有視幻覺情形，且一直說話，對人、時、地偶答對偶答錯」之記載及第1次鑑定書第4頁第2段、第2次鑑定書第4頁第3段之記載按照100年10月25日上午10時10分護理紀錄應為「病人現陸續有四肢抽搐抖動情形O2mask51/minuse,SPO297%~98%，情緒激動時人、時、地點會不清楚，安撫後情緒可緩和，緩和後GCS：E4M6V5告知楊琬婷醫師，楊琬婷醫師電話連絡神經內科張振書醫師，表示予抽bloodgas排做急電腦斷層檢查」等，陳潤，當時之臨床症狀均與文獻「癲癇的診斷與治療」之「非癲癇性精神發作(non-epilepticpsychogenicseizure)」症狀吻合，研判陳潤應是急性「瞻妄」致躁動不安，詳參103年8月1日衛部醫字第0000000000號醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第2次鑑定)，原告意見陳述(二)之1內容。且100年10月25日13時35分護理紀錄記載「病人因抽搐及躁動情形，無法配合電腦斷層檢查，告知楊琬婷醫師表示予藥物使用，byorder予Olanzapine(金普薩Zyprexa)INJ10mg使用」及100年10月25日14時37分護理紀錄記載「檢查室打電話來病房通知，病人在樓下檢查室躁動不安，無法配合做檢查，告知楊琬婷醫師表示予藥物治療，byorder予Olanzapine(金普薩Zyprexa)INJ10mgIM10mg使用。」當時被告給予陳潤之處方均為精神科治療「躁動」之金普薩藥劑(Zyprexa)鎮靜劑，從未使用抗癲癇藥物治療，由此可知，陳潤一直都是急性「瞻妄」致躁動不安，既不是「癲癇」發作，也沒有「腦梗塞」至於護理紀錄記載「病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇烈，會有全身抖動情形」應是護士對陳潤之病況有所誤解，且被告100年10月25日14時18分未「親自診察」即醫囑注射第2劑金普薩藥劑(Zyprexa)鎮靜劑，違反醫師法第11條之規定，當時護理紀錄記載陳潤之症狀為急性瞻妄之「躁動不安」，被告答辯「陳潤當時有腦梗塞之可能，應儘速實施檢查確定病因，並據以治療」有違醫療常規。據100年10月24日精神科會診單回覆內容第1段之記載「病人在最近一周有視幻覺及失去定向感之症狀」至10月23日症狀加重於10月24日會診精神科後，診斷為急性「瞻妄」並開立Quetiapine25mg給陳潤服用，陳潤於22時30分服用後，「瞻妄」症狀未見改善，並開始「躁動不安」，且一直要下床出院，因此護士給予「約束護理」，至陳潤轉至加護病房後，被告仍持續使用鎮靜劑治療如醫囑單，另100年10月25日上午10時10分護理紀錄記載「楊琬婷醫師已向病人家屬解釋，家屬同意執行電腦斷層檢查」乙節，恐係護理人員有所誤會，當時家屬陳來和隨侍在陳潤身邊照顧，對陳潤的病情知之甚詳，當時並未同意執行腦部電腦斷層檢查，而是另一位家屬陳來興於當天中午抵達醫院後，被告才請其簽署「電腦斷層掃描攝影檢查」同意書，家屬陳來興對陳潤的病情發展不甚清楚，在被告慫恿下只能勉為其難的同意，且同意書上也沒有所謂「緊急」之用詞，至於被告使用過量之鎮靜劑乙節，家屬當下無從得知，被告亦從未告知家屬，被告以家屬同意施行電腦斷層檢查為由，推卸其用藥過量之責，並不是專業醫師該有的作法，若被告認為有實施檢查確定病因之「必要性」及「時效性」，可依據醫療法第64條規定立即對陳潤施以檢查不須家屬同意，被告對陳潤之病症誤診在前，違反醫師法第21條規定無故拖延檢查在後，且未依醫師法第11條之規定「親自診察」及金普薩藥劑(Zyprexa)仿單規定老年人之起始劑量與間隔時間施打鎮靜劑，被告答辯「對被害人施行腦部電腦斷層檢查有其必要性及時效性」等語與事實不符，被告涉有醫療行為業務過失之責，不容置疑。
(五)本院上函所附103年8月1日衛部醫字第0000000000號醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第2次鑑定)，原告之意見陳述如下：
⒈醫審會第2次鑑定意見「依100年9月19日之病理檢查報告，
病人左側腮腺惡性腫瘤為唾液腺導管癌(salivaryductalcarcinoma)，未記載病理分期。就臨床而言，該惡性腫瘤大小約為1.5x1x0.5立方公分，且尚未見淋巴轉移，故研判癌症分期應為T1N0M0，第一期，惟因唾液腺導管癌係屬較高度惡性之唾液腺腫瘤，故100年10月4日洪醫師為其施行左側腮腺腫瘤切除術及左側頸部淋巴結廓清術，以預防癌症復發之可能性，其手術範圍尚未發現違反醫療常規之處。」，惟被害人即死者陳潤因罹患口腔腫瘤於100年7月30日至彰化基督教醫院門診做磁振造影(MRI)檢查後，被告洪敦杰醫師診斷為良性腫瘤，而未做病理組織切片檢查，即安排陳潤於100年9月5日住院手術，術中取活體組織作冰凍切片病理檢查，檢查報告記載「唾液腺癌，癌細胞未擴散到顏面神經、淋巴結及腫瘤邊緣」，陳潤於手術出院後，分別於100年9月14日、9月21日及9月24日回診時，被告均未醫囑陳潤做電腦斷層掃描檢查(CTSCAN)，至100年10月4日施行第2次手術當天，被告洪敦杰及楊琬婷醫師才立即醫囑緊急施行頭頸部電腦斷層掃描檢查，依據醫事審議委員會第0000000號鑑定書第3頁第2段記載「頭頸部電腦斷層掃描檢查結果顯示，左側腮腺前部有異質性增強結節」，及被告陳威良醫師於該檢查報告中記載「1.左側腮腺前部有異質性增強結節認為是殘存腫瘤2.頸部淋巴結沒有腫大」，參考臺灣奇美醫院常見頭頸癌手術簡介之「唾液腺癌症」手術記載及中國吉林省輝南縣第三人民醫院周淑妍有關腮腺黏液表皮樣癌67例臨床分析記載「腮腺黏液表皮樣癌侵犯到周圍組織者施行包括腮腺全葉的擴大切除術，由於很少發生頸淋巴結轉移，一般不施行頸淋巴結清掃術。黏液表皮樣癌大部分均可保留顏面神經，一般採取保留面神經的腮腺全葉切除術」。被告洪敦杰醫師應採取保留顏面神經的「腮腺全葉切除術」並於術後必要時再加上放療或同步放化療以預防癌症復發，不須施行「頸部淋巴結廓清術」，由此可證，本次手術範圍不符醫療常規。且當陳潤於100年10月4日晚上6時進入手術室準備完成後，被告洪敦杰醫師才突然告知陳潤必須追加切除顏面神經及頸部淋巴等組織，如腮腺腫瘤手術同意書追加頸部淋巴切除，可知，被告洪敦杰醫師可能依據另一被告陳威良之頭頸部電腦斷層掃描檢查結果而臨時做出追加切除陳潤顏面神經及頸部淋巴等組織之決定，並致陳潤頸部有嚴重血腫及滲血，且依據100年10月4日送檢之第00000000號活體組織病理檢查報告記載「顏面神經及頸部淋巴結等週邊活體組織病理檢查結果均未發現癌細胞」。故陳潤因被告陳威良醫師之頭頸部電腦斷層掃描檢查結果判讀錯誤，使另一被告洪敦杰醫師臨時決定切除陳潤之顏面神經及頸部淋巴等組織，因手術時間急迫陳潤及家屬無法仔細評估利弊得失，又在被告洪敦杰醫師慫恿下迫於無奈只能勉為其難同意手術，被告洪敦杰醫師違背門診時多次向陳潤保證手術時會注意儘量不傷及顏面神經之主張，且從未向陳潤及家屬說明要施行左側「頸部淋巴結廓清術」，被告洪敦杰醫師臨時做如此重大之決定使陳潤及家屬反應不及，且被告洪敦杰及楊婉婷醫師手術時疏忽未注意手術傷口引流管已阻塞，應及時給予處理而沒處理妥當，致陳潤頸部有嚴重血腫及滲血，同時手術安排也不恰當，陳潤自100年10月3日晚上12時開始禁食至10月5日中午才恢復少量進食，由於禁食期間太久，致陳潤術後血糖檢驗值陡降至53，因此陳潤不能於一般住院療程5日內出院，被告洪敦杰、楊琬婷與陳威良醫師施行本次手術及術前之安排、頭頸部電腦斷層掃描檢查報告之判讀及手術同意書之簽屬等均有違醫療常規，渠等共同涉有業務過失之責，事證明確。
⒉醫審會第2次鑑定意見「1.癲癇有不同之發病原因，如腦腫
瘤、腦創傷、腦出血、腦梗塞或腦膜炎後遺症等，臨床醫師對於第1次癲癇發作病人必須進行電腦斷層掃描檢查，以找出致病原因，方能選擇有效之治療方式。100年10月25日病人發生雙腳抽筋及全身抖動等症狀，可能係癲癇發作，神經內科張醫師懷疑可能是腦出血中風或腦轉移，建議進行電腦斷層掃描檢查，以利找出原因，符合醫療常規。2.就醫理而言，因血液透析病人常伴有動脈硬化及高血壓等併發症，引起腦中風機率較高，故臨床醫師判斷癲癇發作之血液透析病人有腦梗塞之可能時，應儘速實施檢查確定病因，並據以治療，以避免腦梗塞持續惡化，而可能有生命危險。3.金普薩為抗精神病藥物，可用於安定病人情緒，是以本案醫師考量病人血管硬化難以施打、口服藥物易嗆到及病人使用其他種類鎮靜劑效果不佳等因素，且電腦斷層掃描檢查係不得不施行之必要性檢查，故選擇肌肉注射之金普薩藥劑為權宜作法，尚無不可。」，原告之意見分述如下：⑴醫審會第2次鑑定意見「100年10月25日病人發生雙腳抽筋及全身抖動等症狀，可能係癲癇發作」與103年3月6日被告當庭回答法官「100年10月24日21時的護理紀錄上面有記載，病人『雙腳有不停抖動情形二次』」係「癲癇」發作之症狀，可見被告與醫審會委員對陳潤「癲癇」發作之診斷有不同見解，請被告說明如何診斷陳潤係第1次「癲癇」發作？陳潤於100年10月23日起因「瞻妄」引起視幻覺之症狀加重，且喃喃自語、神情驚恐無法入眠如護理紀錄，疑似被告於100年10月15日起開立之BZD類精神科藥物Xanax錠0.5mg所致如100年10月15日之常規醫囑及Xanax藥商仿單記載，至100年10月24日被告會診精神科後改由精神科醫師陳佳儒開立非BZD類精神科藥物Seroquel錠25mg(Quetiapine)服用以免瞻妄症狀加重如10月24日精神科會診單第2頁記載。其次依據文獻「癲癇的診斷與治療」第1頁記載「單純型局部發作之運動性發作：包括單側身體動作、肢體無力與姿勢的異常」，均與護理紀錄所載陳潤之症狀不符，該文獻第2頁之鑑別診斷並記載「有些精神疾病會引起轉化反應(conversionreaction)，進一步造成非癲癇性精神發作(non-epilepticpsych-ogenicseizure)，與癲癇比較，非癲癇性精神發作會逐漸發作、不會在睡覺時發生、沒有意識喪失、頭部會左右轉動、臀部擺動、四肢抽動、不對稱與大幅度的肢體動作、發生期間有哭泣與說話的表現。」與陳潤100年10月25日之症狀吻合，而第2次鑑定意見記載「100年10月25日病人發生雙腳抽筋及全身抖動等症狀」，查係100年10月25日2時30分護理紀錄「現發現病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇烈，會有全身抖動情形」之記載，當時原告陳來和隨侍在陳潤身邊照顧，即問陳潤何以有此行為？陳潤回答：「因我坐的輪椅正向下滑，為了撐住輪椅而雙腳抖動」，故陳潤係因急性「瞻妄」之視幻覺以為自己坐在輪椅上且輪椅正往下滑，欲用雙腳停住輪椅，原告即將此病況告訴住院醫師張妤欣，張醫師臨床鑑別診斷陳潤為急性「瞻妄」引起之躁動不安並於100年10月25日2時24分醫囑給予注射Haloperidol鎮靜劑2.5mg治療，護理紀錄記載之「病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇烈」應是護理人員對陳潤之病況有所誤解，依據前述文獻「癲癇的診斷與治療」記載「癲癇發作與非癲癇性精神發作之鑑別診斷，研判陳潤應不是「癲癇」發作，而是急性「瞻妄」之視幻覺引起躁動不安，被告答辯診斷及醫審會第2次鑑定意見判斷陳潤100年10月24日至10月25日有「癲癇」發作之症狀不合醫理，為查明當時之真相有傳喚彰化基督教醫院精神科醫師陳佳儒、住院醫師張妤欣及100年10月24日至25日值班護士趙雅梓、蘇莉婷及丁珮珈到庭訊問之必要。又醫審會第2次鑑定意見記載「神經內科張醫師懷疑可能是腦出血中風或腦轉移，建議進行電腦斷層掃描檢查，以利找出原因，符合醫療常規。」，據張振書醫師於102年12月16日於臺灣彰化地方法院檢察署偵查庭訊時證稱「我於100年10月25日上午7時始值班，楊醫師有打電話給我，但不確定時間，沒到病房會診陳潤…等語」，張振書醫師既然沒到病房會診陳潤，即建議緊急施行腦部電腦斷層掃描檢查，違反醫師法第11條之規定，醫審會自不能據以鑑定被告未違反醫療常規。
⑵醫審會第2次鑑定意見「就醫理而言，因血液透析病人常伴有動脈硬化及高血壓等併發症，引起腦中風機率較高，故臨床醫師判斷癲癇發作之血液透析病人有腦梗塞之可能時，應儘速實施檢查確定病因，並據以治療，以避免腦梗塞持續惡化，而可能有生命危險。」，如上述原告陳述事實，陳潤並非「癲癇」發作，更無突發性的言語障礙、半側肢體無力或感覺異常、嘴歪眼斜及意識模糊甚至昏迷等「腦梗塞」之症狀，應無立即施行腦部電腦斷層掃描檢查之「時效性」，請被告楊琬婷及洪敦杰醫師說明其診斷陳潤有「腦梗塞」之醫理為何？假設陳潤如被告診斷可能有「腦梗塞」，則被告100年10月25日上午7時25分病程紀錄記載即已安排陳潤緊急施行腦部電腦斷層檢查，並於檢查前施打金普薩(Zyprexa)鎮靜劑10mg，為何遲至100年10月25日上午9時52分才開立醫囑緊急施行腦部電腦斷層檢查，拖延2小時27分，又遲至100年10月25日下午2時7分才送被害人至檢查室檢查，自被告安排緊急施行頭部電腦斷層檢查至陳潤進行檢查共費時6小時42分，已超過「腦梗塞」的黃金3小時治療時間，被告所言為把握黃金3小時治療時間，有用藥之急迫性，看似有理，實則不通，乃推諉卸責之詞，與被告100年10月4日8時3分安排緊急施行頭頸部電腦斷層檢查至進行檢查時為9時6分只需1小時3分相較拖延5小時39分，且100年10月4日施行之頭頸部電腦斷層檢查並沒有「時效性」，僅需1小時即可檢查完成，而被告診斷陳潤可能有「腦梗塞」，情況緊急，則應依據醫療法第64條規定，立即對陳潤施以檢查，為何拖延近7小時不做檢查？有違醫師法第21條規定，之後又不依金普薩藥劑(Zyprexa)仿單規定連續於2小時內給予二次過量之鎮靜劑，均未會診精神科醫師臨床診治，違反被告醫院之醫療常規，致陳潤失去意識、停止呼吸及心跳，顯然，被告楊琬婷及洪敦杰醫師假借診斷陳潤有可能「腦梗塞」必須緊急施行腦部電腦斷層檢查為由，推卸其未按照金普薩藥劑(Zyprexa)仿單規定老年人之起始劑量與間隔時間施打金普薩(Zyprexa)鎮靜劑之責，且被告拖延檢查有違醫審會第2次鑑定意見「應儘速檢查確定病因，並據以治療，以避免腦梗塞持續惡化，而可能有生命危險。」，由此可證，被告違反醫師法第21條規定無故拖延檢查，未按照金普薩(Zyprexa)藥劑仿單規定老年人之起始劑量與間隔時間施打鎮靜劑，且被告未「親自診察」即醫囑施打第2劑金普薩(Zyprexa)鎮靜劑，違反醫師法第11條之規定，陳潤當時之症狀既不是「癲癇」發作，也沒有「腦梗塞」，而是被電腦斷層檢查時之噪音驚醒引起急性「瞻妄」及「躁動不安」如100年10月25日14時37分護理紀錄及100年10月25日上午7時25分病程紀錄記載「服用Seroquel後有情節式急性瞻妄致躁動不安。」，被告對陳潤之病症誤診在前，違反醫師法第21條規定無故拖延檢查在後，且未依醫師法第11條之規定「親自診察」及金普薩藥劑(Zyprexa)仿單規定老年人之起始劑量與間隔時間施打金普薩(Zyprexa)鎮靜劑，致陳潤死亡，被告涉有醫療行為業務過失之責，不容置疑。⑶醫審會第2次鑑定意見「金普薩為抗精神病藥物，可用於安定病人情緒，是以本案醫師考量病人血管硬化難以施打、口服藥物易嗆到及病人使用其他種類鎮靜劑效果不佳等因素，且電腦斷層掃描檢查係不得不施行之必要性檢查，故選擇肌肉注射之金普薩藥劑為權宜作法，尚無不可。」，惟據被告100年10月25日上午7時25分的病程紀錄記載，當時被告仍持續開立口服及注射之藥物，且靜脈留置針在施行電腦斷層掃描檢查前即已備妥，故醫審會第2次鑑定意見「本案醫師考量病人血管硬化難以施打、口服藥物易嗆到」並無道理，及「電腦斷層掃描檢查係不得不施行之必要性檢查」亦非事實，原告已說明如上，不再贅論。事實上，被害人是因急性「瞻妄」之視幻覺引起躁動不安無法給予口服藥物及靜脈注射治療與100年10月25日2時24分住院醫師張妤欣醫囑給予注射Haloperidol鎮靜劑2.5mg治療之情況相同，被告既認為使用Haloperidol鎮靜劑效果不佳而改用金普薩(Zyprexa)治療，在第1次使用金普薩(Zyprexa)時，卻未按照金普薩藥劑(Zyprexa)仿單規定老年人之起始劑量與間隔時間施打鎮靜劑，被告所言純屬狡辯之詞，並不足採，被害人於被告醫囑施打第1劑金普薩(Zyprexa)鎮靜劑後，即被送往檢查室做電腦斷層掃描檢查，並被檢查時之噪音驚醒並不是鎮靜劑效果不佳，陳潤最迫切需要的是安靜的休息及急性「瞻妄」之治療，被告等未緊急會診精神科醫師臨床診治，以致貽誤病情，又誤診陳潤之病症及使用過量之鎮靜劑致陳潤死亡，實為法所不容。
⒊醫審會第2次鑑定意見記載「金普薩藥劑係抗精神病藥物，
雖為精神科常用藥物，然使用該藥物未必需請精神科醫師進行評估，惟臨床醫師處方此類鎮靜劑必須注意藥物使用劑量、病人身體狀況、藥物潛在之呼吸抑制與心律不整之副作用及其可能應變措施，以降低病人風險。」，然被告於101年6月5日刑事答辯狀(101年度他字第819號)第2頁第3行記載「彰基醫院住院病患於住院當中若有無法入眠的情況通常會先由當科醫師評估給藥，除非效果不見改善或者需要超過規定劑量才會診精神科醫師」，當陳潤失眠時，被告於100年10月15日起開立BZD類精神科藥物Xanax錠0.5mg給陳潤服用後，因效果不佳且有視幻覺症狀至100年10月24日會診精神科後，精神科陳佳儒醫師於100年10月24日下午7時6分會診完成診斷為急性「瞻妄」並開立Quetiapine25mg給陳潤服用後，「瞻妄」症狀未見改善如100年10月25日護理紀錄，並開始「躁動不安」，且一直要下床出院，因此護士給予「約束護理」，住院醫師張妤欣並於100年10月25日2時24分立即醫囑注射精神科用Haloperidol鎮靜劑2.5mg治療，之後被告楊琬婷及洪敦杰醫師於100年10月25日下午1時6分立即醫囑注射第1劑精神科用金普薩(Zyprexa)鎮靜劑10mg，超過金普薩(Zyprexa)藥劑仿單規定：「老年病患(大於60歲)的建議起始劑量為2.5~5mg」，又於同日下午2時18分，施以第2劑金普薩(Zyprexa)藥劑10mg，亦超過金普薩(Zyprexa)藥劑仿單規定「根據病患的臨床狀況(見警語和注意事項欄)，可在第1次注射2小時後，給予第2劑2.5~5mg。24小時內不能注射超過3次，且不應超過Olanzapine(金普薩Zyprexa)每日最大劑量20mg(包括其他所有劑型)。」被告該2次處方均超過金普薩(Zyprexa)藥劑仿單規定老年人之使用劑量，若加計住院醫師張妤欣之處方，注射鎮靜劑共達3次，且超過成年人最高每日劑量20mg之上限，依上述被告101年6月5日刑事答辯之主張均需會診精神科醫師，然被告卻未會請精神科醫師診治，違反被告醫院之規定，醫審會第2次鑑定意見「金普薩藥劑係抗精神病藥物，雖為精神科常用藥物，然使用該藥物未必需請精神科醫師進行評估」乙節，應不予採認。且被告醫師處方金普薩(Zyprexa)鎮靜劑有違醫審會第2次鑑定意見「臨床醫師處方此類鎮靜劑必須注意藥物使用劑量、病人身體狀況、藥物潛在之呼吸抑制與心律不整之副作用及其可能應變措施，以降低病人風險。」之意旨，被告有醫療業務過失之責，事證明確。
(六)是陳潤因被告之醫療疏失致死，使原告等受有損害，爰依民法第184條第1項、第185條第1項、第188條第1項、第191-3條、第192條第1項、第194條等規定請求被告等連帶負侵權行為損害賠償責任。原告等請求被告連帶賠償之項目及金額分別敘明如下：
⒈殯葬費：原告陳來興因陳潤之死亡，共支出殯葬費305,000
元，陳來和因陳潤之死亡，共支出殯葬費68,000元。⒉慰撫金：陳潤陳潤乃原告全家之支柱，竟遭此不幸，原告
等人哀痛逾恆，請求被告賠償原告三人慰撫金各80萬元。⒊醫療費用：陳潤陳潤住院期間，已由原告陳來和支出醫療費用共10,802元及看護費36,000元，合計46,802元。
(七)並聲明：⒈被告陳威良、張妤欣、張振書、洪敦杰、楊琬婷、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院連付原告陳來富800,000元、原告陳來和914,802元及原告陳來興1,105,000元，及均至起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。⒉訴訟費用由被告連帶負擔。⒊原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
(一)原告起訴狀以及歷次內容僅泛指「被告」有醫療疏失，惟本件被告除被告醫院外，有兩名醫師，原告主張之請求權基礎雖包含民法第185條共同侵權行為，惟原告並未具體指稱哪一位被告醫師有何故意或過失，其各項故意或過失因而共同導致陳潤死亡，以及其間之相當因果關係，顯未盡必要之舉證責任。
(二)原告主張100年10月4日被告之手術處置有疏失，導致陳潤頸部嚴重血腫及低血糖，惟：
⒈原告並未指出系爭手術與陳潤之死亡有何相當因果關係。且
原告既主張被告洪敦杰醫師100年10月4日為陳潤施行手術有疏失，導致陳潤之死亡；同時主張100年10月25日陳潤並無立即接受腦部電腦斷層檢查之必要，且檢查時使用與仿單所載用法不符之鎮靜劑，導致陳潤於同年11月10日過世；顯然原告就本件各階段醫療過程與陳潤死亡之間的相當因果關係何在，其主張前後扞格，足證起訴並無理由。
⒉本件醫療爭議前經原告向臺灣彰化地方法院檢察署提起告訴
，承辦檢察官於送請行政院衛生署(現已改制為衛生福利部)醫事審議委員會鑑定後，做成102年偵字第3971號不起訴處分書，該不起訴處分書引用鑑定意見表示「病人係於100年10月4日接受洪敦杰醫師施行左側腮腺切除術(包括面神經)及左側頸部淋巴節廓清術，…就醫理而言，尚未發現洪醫師施行手術…有何疏失之處」，且陳潤在100年10月24日之前驗得之白血球均未超過正常範圍，因此並無任何證據足以證明上述手術有疏失，導致陳潤感染，才引發敗血症死亡。
⒊原告指稱依前揭不起訴處分書所引用之鑑定報告可證明陳潤
因「被告之醫療疏失，致進行多次急救，導致生命徵象每況愈下而死亡」，惟自不起訴處分書觀之，無從得出上述結論，原告主張顯無理由。
⒋前述102年偵字第3971號不起訴處分雖經原告聲請再議發回
臺灣彰化地方法院檢察署續行偵查，但承辦檢察官已再次做成102年度偵續字第142號不起訴處分書。前開102年度偵續字第142號不起訴處分依據醫審會0000000號鑑定書鑑定意見指出，依100年9月19日之病理檢查報告，病人(即陳潤)左側腮腺惡性腫瘤為限唾液腺導管癌…因唾液腺導管癌係屬較高度惡性之唾液腺腫瘤，故100年10月4日洪醫師為其施行左側腮腺腫瘤切除術及左側頸部淋巴結廓清術，以預防癌症復發之可能性，其手術範圍尚未發現違反醫療常規之處。
⒌因此，被告洪敦杰醫師100年10月4日為陳潤施行之手術，並無疏失之處，亦與陳潤之死亡無關。
(三)原告主張100年10月25日陳潤並無腦性中風的症狀，不須立即施行腦部電腦斷層檢查，惟：
⒈陳潤接受腦部電腦斷層檢查與其死亡之間並無相當因果關係，原告此項主張，顯無理由。
⒉本件醫療過程從未「確診」陳潤為腦性中風或癲癇，僅「懷
疑」腦性中風或癲癇為可能性之一，此亦為上開檢察署102年度偵續字第142號不起訴處分書所肯認。故原告將腦中風視為施行電腦斷層檢查之原因，已與事實不符。
⒊痙攣(也稱作抽搐)是由於陣發性皮質神經元放電所造成，是
腦皮質功能異常的症狀，也可能是潛在疾病的表現症狀，同時是癲癇的表現之一。造成腦功能損傷的可能原因有多種，缺血或出血性中風只是其中可能的造成原因之一，但重點是要找出造成痙攣的原因才能給予必要處置，而腦部電腦斷層檢查的目的就是要排除可能造成痙攣的腦部器質性原因，藉以決定後續治療方式；因此被告楊琬婷醫師100年10月25日安排電腦斷層檢查，就是要找出造成陳潤痙攣之現象，此乃一般突發痙攣之醫療常規。
⒋原告103年3月6日於本院否認陳潤於100年10月25日施作頭部電腦斷層時抽搐、癲癇發作，惟查：
①依100年10月25日護理紀錄記載「檢查室打電話來病房通知
，病人在樓下檢查室躁動不安」，故當時的紀錄用語是「躁動不安」，非「抽搐、癲癇」。
②病人自100年10月24日起即陸續出現瞻妄、抽搐以及疑似癲癇症狀，當日並已先行會診精神科，100年10月25日上午7:
25的病程紀錄(progressnote)並有記載前一睌癲癇發作(Seizurelastnight)，另100年10月25日護理紀錄亦多次記載陳潤「雙腳抽筋」、「四肢抽搐抖動」、「躁動及抽搐」，既為原告所不否認，因此陳潤確有多次痙攣足以高度懷疑癲癇之情形。
③100年10月25日電腦斷層檢查室雖無另行紀錄，但從護理紀
錄可知，當日陳潤在送電腦斷層室檢查前即多次抽搐、癲癇、躁動，故其於施作電腦斷層過程中再次「躁動不安」，與其先前病狀類似，醫護人員並無故意為不實紀錄之必要。
⒌原告起訴狀所述，將安排腦部電腦斷層檢查與掌握腦性中風
黃金3小時的治療時間混為一談；實則中風只是造成痙攣的可能原因之一，即使陳潤除痙攣外並無其他如嘴歪眼斜等中風徵象，或懷疑出現中風徵兆已超過三小時，仍應予必要檢查(例如腦部電腦斷層檢查)，才能釐清是造成痙攣的原因究竟是腦部中風、其他腦部病變，或其他原因引起，以決定進一步的處置，因為陳潤確實多次出現痙攣的現象，故懷疑是癲癇、腦出血中風或腦轉移，故有施行腦部電腦斷層掃描檢查之必要。
⒍依前揭102年度偵續字第142號不起訴處分暨第二次鑑定意見
，癲癇有不同之發病原因，如腦腫瘤、腦創傷、腦出血、腦梗塞或腦膜炎後遺症等，臨床醫師對於第1次癲癇發作病人必須進行電腦斷層掃描檢查，以找出致病原因，方能選擇有效之治療方式。100年10月25日病人發生雙腳抽筋及全身抖動等症狀，可能係癲癇發作，神經內科張振書醫師懷疑可能是腦出血中風或腦轉移，建議進行電腦斷層掃描檢查，以利找出原因，符合醫療常規。
⒎至於原告主張陳潤之情形「吻合」「非癲癇性精神發作」，
故陳潤並非癲癇等語，亦與病歷所記載之情形不合，再者被告楊婉婷醫師僅「懷疑」陳潤為癲癇，並非確診，故須透過腦部電腦斷層掃描檢查協助確認病因，亦已如前所述。
⒏原告另主張原告陳來興是在被告慫恿下勉為其難同意陳潤接
受電腦斷層檢查，且未同意使用金普薩藥物等語；然被告否認慫恿原告讓陳潤接受電腦斷層檢查，且原告陳來興在醫師說明後並未表示反對的意思，亦未提出任何疑問，即簽署同意書，臨訟方稱「勉為其難」，無可採信。
(四)原告主張100年10月25日被告楊婉婷醫師於陳潤接受電腦斷層掃描檢查過程中使用與仿單所載用法不符之鎮靜劑，導致陳潤失去生命徵象，接受急救後因身心所受傷害，而於同年11月10日過世，然而：
⒈由於100年10月25日準備為陳潤進行腦部電腦斷層檢查時，
發生抽搐及躁動之情形，為順利完成電腦斷層檢查，被告楊琬婷醫師醫囑給予金普薩(Zyprexa)，但依文獻顯示，臨床上此藥是相當安全的，即使用於重症病患也無特殊安全顧慮。文獻也顯示，其代謝由腎臟排出身體之比例約50%，故並非於病患腎功能不佳時一定得減少起始劑量。
⒉金普薩的代謝途徑主要為肝臟，腎功能不佳並不影響其代謝率：
①藥物代謝可定義成「因酵素催化反應而改變一個藥物的化學
結構」，而酵素則是具有催化各種反應功能的生物分子。因此，從藥物經由哪一種酵素媒介催化反應，可以看出該藥物的代謝途徑。
②依據文獻「ClinicalPharmacodynamicsandPharmacokine
ticsofAntimanicandMood-StabilizingMedications(抗躁症藥物與情緒穩定藥物之藥物藥效學與藥物動力學)」中就Olanzapine(Zyprexa金普薩的藥物名稱，Zyprexa金普薩則為商品名)部分之記載「葡萄糖醛酸反應及細胞色素P450(1A2及2D6)媒介的氧化為Olanzapine主要的新陳代謝途徑。細胞色素2D6代謝是次要的新陳代謝途徑，因為Olanzapine的清除率在缺乏這酵素的患者裡未明顯減少(Glucuronidat
ionandP450(1A2and2D6)-mediatedoxidationare
theprimarymetabolicpathwaysforolanzapine.CYP2D
6metabolismappearstobeaminorpathwaybecauseolanzapine'sclearanceisnotsignificantlydiminish
edinindividualslackingthisenzyme)」，該文獻所提到的細胞色素P450(cytochromeP450)為肝臟藥物代謝酵素，成分和血紅素類似，屬於血質蛋白(hemoprotein)，因在可見光分光光譜儀檢測，在波長450nm上具有最大吸光係數得名。此酵素在人體許多組織都有，但肝臟細胞的內質網膜上濃度最高，肝臟中至少有六種細胞色素P450系列酵素，負責藥物、致癌物及其他外來異種物質(xenobiotics)的代謝，因此zyprexa的主要代謝途徑為肝臟。
③腎臟、肝臟狀況不佳對Zyprexa的代謝並無顯著影響：上述
文獻亦提及「在藥動學的研究中，腎、肝臟狀況不佳對代謝並無顯著影響(Inpharmacokineticsstudies,neitherrenalorhepaticimpairmenthadasignificantimpact
onolanzapinepharmacokinetics)」；因此藥廠仿單針對腎功能不佳患者建議較低之起始劑量，係就一般情形以最嚴格的要求訂定建議，不得以超出藥廠建議劑量，遽認為用藥過量。
④Zyprexa的使用劑量可視藥效而調整：Zyprexa的仿單雖記載
每日最高劑量為20mg，但此藥之「藥物治療指數很廣，藥效不佳時可使用超過每日20mg(Olanzapinehasacomparativelywidetherapeuticindex,anddosesabove20mg/d
aymaybeneededtoachieveefficacyinpatientswhohavenotrespondedbutotherwisetoleratelowerdoses.)」本件病患陳潤於使用第一劑後未達2小時即再次出現躁動，顯見該藥對其藥效不佳，故楊琬婷醫師評估後增加劑量，並未違背常規。
⒊目前並無臨床試驗證實單日使用Olanzapine超過30mg或
在兩個小時內注射第二劑(10mg)將造成嚴重併發症，因此，原告指稱陳潤係因zyprexa過量致死，並無理由。
⒋更何況當時陳潤是持續處於痙攣、躁動的情形下，為使其能
盡快安全地接受重要的腦部電腦斷層檢查，第一線醫師當下斟酌利害得失，先後給予兩次10mg之劑量，雖與廠商提供之仿單未必完全符合，但廠商提供仿單係就一般情形，以最嚴格的要求訂定建議。在臨床使用，仍需依個別病患，個別病況之需求斟酌給藥劑量和方式，綜合上述，在為使病患能盡快接受電腦斷層的前提下，病患共接受20mgzyprexa應仍屬合理使用，況且臨床上也未有腎功能不佳起始劑量10mg便出現嚴重併發症之案例報告。
⒌陳潤為長期洗腎患者，本身就屬於心血管疾病的高危險群，
更何況當時可能也因為尿道感染引起敗血症休克而進一步造成心臟負擔，因心血管異常引起致命性心律不整，無法事先以藥物預防，實不宜以事後推論的方式遽認與藥物使用有關。
⒍對於金普薩之使用及劑量之問題，第二次鑑定意見亦指出，
「金普薩…以本案醫師考量病人血管硬化難以施打、口服藥物易嗆到及病人使用其他種類鎮靜劑效果不佳等原因，且電腦斷層掃描檢查係不得不施行之必要性檢查，故選擇肌肉注射之金普薩藥劑為權宜作法，尚無不可。」、「使用該藥物未必需請精神科醫師進行評估」，再對照上開檢察署102偵字第3971號不起訴處分書引述鑑定報告，認定陳潤之死亡結果並非金普薩藥劑(Zyprexa)過量直接造成，益證金普薩藥劑之使用，與陳潤之死亡並無相當因果關係。
⒎至於上開檢察署102偵字第3971號不起訴處分書雖另引述鑑
定報告所言之「惟仍無法完全排除(金普薩藥劑(Zyprexa)使用)因果關係」，但醫事審議委員會屬於醫療鑑定機關，其所審議者亦是醫療處置是否符合醫療常規，故其所載「因果關係」係指醫療上的因果關係，不得與法律概念中有無過失或行為與結果間的相當因果關係之判斷混為一談。
⒏金普薩的警語和注意事項雖提及有報告顯示使用該藥產生心
因性猝死的事件，惟該段描述最後也提及，使用金普薩的風險並未高於其他類似藥物，故該段描述之性質應屬附帶提醒之注意事項，並非金普薩相較於其他類似藥物對病人有較高的心因性猝死率；又原告，主張88年至95年8月ADR通報藥品分析使用金普薩有6例死亡案例，惟該文章所指6例死亡案例，僅2例被評為可能，其中1例為高血糖，另1例則為自殺，其餘4例之相關性均存疑，而陳潤並未發生高血糖亦非自殺，自無從認定其死亡與金普薩之使用有何相當因果關係。
⒐原告主張美國食品藥物管理局(FDA)正主動調查兩起因注射適量金普薩致死的案例，惟：
①本件所涉爭議係發生於000年00月間，但案例日期為2013年
6月8日(即102年6月8日)，姑且不論其所指事件最後調查結果如何，但醫療處置是否符合醫療常規，應以事件發生當時之醫療常規認定之，絕不得以事後發現之新療法或風險，指摘過去之處置不符合醫療常規。
②再者，該原證3之內容亦指出病人的死因尚未釐清(unexplai
ned)，無從證明Zyprexa有安全疑慮，原告據此指稱該藥不安全，顯無理由⒑原告稱藥物Haloperidol應加刊警語及該藥仿單之文件，並
以之質疑被告醫師使用金普薩過量；惟兩種不同藥物是否適宜做此比較已有疑問，即便可依原告之主張作此比較，其亦記載建議劑量只是一般平均用法，必須因應病患反應來調整，另從100年10月25日病程紀錄可知Haloperidol2.5公絲(即5-10公絲之半量)之使用效果不佳(Haloperidol2.5mg
IMineffectivelastnight)，則依病人耐受度調整使用金普薩之劑量，並無不妥。
(五)原告主張為釐清陳潤當時是瞻妄引起之「躁動不安」或腦中風引起之「癲癇發作」，有請精神科醫師陳佳儒及住院醫師 張欣妤 到庭說明之必要，惟如上開檢察署102年偵續字第142號不起訴處分書所述，參酌醫審會先後2次鑑定意見，皆認同陳潤於100年10月25日發生雙腳抽筋及全身抖動，而懷疑為癲癇、腦出血中風或腦轉移之判斷無違醫療常規，此部分待證事實已臻明確，無再傳喚該等證人之必要。且病情之進展本屬線性發展，不能只從單點時間來看，陳潤曾有發生瞻妄情形固然屬實，但其就然發生雙腳抽筋、全身抖動、抽搐等情形，已非原先之瞻妄，而被告楊婉婷醫師亦僅止於懷疑陳潤為癲癇、腦出血中風或腦轉移，始安排電腦斷層掃描檢查以求確認，上述醫療行為經醫審會鑑定後均認符合醫療常規，故本件無再傳訊證人之必要。
(六)原告起訴主張其父陳潤因罹患口腔腫瘤於100年9月5日至被告醫院接受洪敦杰醫師手術，100年10月4日接受第二次手術，術前曾先進行頭頸部電腦斷層掃描檢查，由追加被告陳威良醫師判讀，陳威良醫師判讀為「左側腮腺前部有異質性增強結節，認為是殘存腫瘤」，洪敦杰醫師乃依該判讀結果執行第二次手術，但第二次手術術後之病理檢查報告未發現癌細胞，故認陳威良醫師之電腦斷層判讀錯誤，惟查：
⒈陳潤於100年10月4日接受之電腦斷層檢查，陳威良醫師之判
讀報告原意應為「有一外緣不規則且不均勻顯影的小結節位於左側腮腺的前緣。考慮是否為殘留的腫瘤」，並非0000000鑑定書所述之「左側腮腺前部有異質性增強結節」，亦非原告所述之「認為是殘存腫瘤」。
⒉從爭頭頸部電腦斷層掃瞄檢查於100年10月4日上午09:06:
33完成登錄，即表示為該患者進行檢查時間，而陳威良醫師報告完成時間則為100年10月6日上午11:27:46，符合目前醫療常規完成電腦斷層掃瞄報告之時間，從相關時間序觀之，洪敦杰醫師執行手術的時間早於系爭電腦斷層掃描報告完成日。故本件醫療結果與陳威良醫師就系爭電腦斷層掃描檢查之判讀結果並無相當因果關係。
⒊縱使不論系爭電腦斷層掃描報告完成時間與手術時間之關係
，前揭鑑定報告業已指出洪敦杰醫師所執行之手術符合醫療常規，亦無任何證據顯示100年10月4日之手術本身與陳潤嗣後之死亡有何相關因果關係。
⒋再者，任何術前檢查都不可能百分之百正確，更不能以事後
結果反推醫療執行或是先前相關檢查、檢驗之判讀有疏失，否則即淪為事後諸葛；以本件而言，第一次執行手術時間為100年9月5日，但事隔約一個月，於100年10月4日電腦斷層掃描檢查下卻在相同之左側腮腺的前緣發現一外緣不規則且不均勻顯影的小結節，故影像科醫師判讀為應考慮是否為殘留腫瘤，並無任何疏失之處。
(七)原告追加張妤欣醫師為被告，其理由為張妤欣醫師於100年10月25日凌晨值班時，未會診精神科醫師致 陳潤瞻 妄症狀加劇，且未安排電腦斷層掃描檢查，以找出致病原因並選擇有效的治療，然查：
⒈原告並未指出張妤欣醫師100年10月25日凌晨值班時未會診
精神科醫師與安排電腦斷層掃描檢查，與嗣後陳潤之死亡有何相當因果關係。換言之，原告應舉證證明若張妤欣醫師100年10月25日凌晨值班時會診精神科醫師與安排電腦斷層掃描檢查，必定可避免陳潤之死亡，惟原告對此兩者之關係並未提出任何醫學證據或為任何說明。
⒉實則本件於100年10月24日方由被告楊婉婷醫師會診精神科
醫師，精神科醫師於當日下午07:06:45完成會診並給予藥物，因此於100年10月25日凌晨時並無緊急再次會診精神科之必要。
⒊原告於本件訴訟進行中一再主張100年10月25日陳潤並無立
即接受腦部電腦斷層檢查之必要，並主張陳潤之死亡係因接受電腦斷層掃描檢查而導致，現於追加張妤欣醫師為被告之理由，又稱張妤欣醫師未安排電腦斷層掃描檢查有疏失，其前後主張顯屬矛盾。
(八)原告追加張振書醫師為被告之理由為張醫師未親自臨床診治陳潤即建議楊婉婷醫師施行電腦斷層掃描檢查，楊婉婷醫師依張振書醫師建議施行電腦斷層檢查致陳潤死亡，惟：
⒈陳潤接受腦部電腦斷層檢查與其死亡之間並無相當因果關係，原告此項主張，顯無理由。
⒉張振書醫師於100年10月25日雖僅接受楊婉婷醫師電話諮詢
，未親自診視陳潤，惟張振書醫師並未對陳潤施行任何治療，亦無開立處方或交付診斷書，故無違反醫師法第11條「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書」之規定。而楊婉婷醫師於諮詢張振書醫師後，依據陳潤之臨床症狀，安排陳潤接受電腦斷層掃瞄檢查，亦經醫審會鑑定為無疏失，故原告追加張振書醫師為被告顯無理由。
(九)被告醫師之醫療行為並無過失，自無賠償原告之理，且原告主張之損害賠償金額亦不合理：
⒈殯葬費：依據台灣高等法院99年上字第1264號判決，「答禮
毛巾、陣頭毛巾、陣頭、花鼓陣、排只陣、便餐、辦桌、點心，…難認係喪葬必要之費用（最高法院82年度台上字第295號裁判要旨參照）」，最高法院91年台上字第1229號亦認伙食費非屬收殮及埋葬亡者所必要，因此原告所提殯葬費中，文山禮儀社100年11月25日出具予原告陳來興之收據所列「毛巾布類」29,000元、「陣頭類別」60,000元，以及武郎椅桌出租100年10月28、29日出具予原告陳來和之伙食餐費16,000元，非屬喪葬必要之費用，應予扣除。
⒉慰撫金：病人陳潤之死亡與被告洪敦杰醫師、楊琬婷醫師之
醫療行為無相當因果關係，已如前述，且原告等將其慰撫金之請求金額自每人30萬元擴張至每人80萬元，不僅過高，究其理由竟為被告於其起訴後依法行使答辯之權利，故其主張顯無理由，應予駁回。
⒊醫療費用：陳潤是因為罹患惡性腫瘤而接受治療，故所支出
的醫療費用非因二位被告醫師的醫療行為所致，故原告主張被告等應連帶賠償陳來和所支出之醫療費用，顯無理由。
⒋看護費用：原告主張陳潤住院期間均由原告擔任看護工作，
故以每日2,000元計算看護費用為合理要求，但陳潤自100年10月25日急救後至同年11月11日死亡為止，一直在被告醫院加護病房接受治療，加護病房除開放會客時間外，家屬不得進入，自無原告所指擔任看護工作之可能，原告已自承陳潤在被告醫院加護病房接受治療時，無法擔任看護工作，僅每日按時探視，準備照護所需用品，故其主張以每日2,000元計算看護費用，共請求36,000元，實無可採。
(十)被告醫師之醫療行為既無過失，被告醫院自無依民法第188條負連帶賠償責任之必要。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉訴訟費用由原告負擔。⒊如受不利益判決，被告願供擔保，請准宣告免假執行。
三、兩造不爭執之事實：
(一)病患陳潤在被告醫院就醫過程，如醫院病歷資料所示（本院卷第14至23頁反面、177至194及229至245頁）。
(二)原告均為病患陳潤之子，且均為其之法定繼承人，此有繼承系統表及戶籍謄本在卷可按。（本院卷第59至63頁）
(三)原告認被告洪敦杰、楊琬婷、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院治療病患陳潤過程中，有業務過失致死為由提出刑事告訴，經臺灣彰化地方法院檢察署檢察官以102年度偵字第3971號、102年度偵續字第142號為不起訴處分，有不起訴處分書可稽（本院卷第89至91頁、第202頁至206頁）。
(四)本件於偵查中先後囑託行政院衛生署、及改制之衛生福利部醫事審議委員會（下均稱醫審會）進行鑑定，作成編號0000
000、0000000鑑定報告2份，在卷可考。（本院卷第50至53頁、第207至212頁）。
(五)原告與被告洪敦杰、楊琬婷醫師之學歷、職業、家庭與經濟概況，如原告所述及調閱資料（本院卷第65、69至77頁）。
四、本件主要爭點：
(一)原告等之父陳潤在被告醫院之就醫過程中，被告醫師於100年10月4日施以左側腮腺切除術（包括面神經）及左側頸部淋巴結廓清術有無醫療疏失？於100年10月25日為進行電腦斷層描，被告醫師給予金普薩（Zyprexa），施予劑量是否過量？是否符合醫療常規，有無醫療疏失？
(二)如被告應負侵權行為或債務不履行損害賠償責任，原告請求之精神慰撫金是否適當？
五、原告主張其等之父於100年在被告醫院之就醫過程中，於100年10月4日施以左側腮腺切除術（包括面神經）及左側頸部淋巴結廓清術有醫療疏失，且於上開手術後，於100年10月25日為進行不該進行之電腦斷層掃描，被告醫師給予金普薩（Zyprexa），施予過量劑量，導致敗血症而死亡之事實，為被告否認，原告自應就此利己事實負舉證責任。而原告於臺灣彰化地方法院檢察署就刑事部分告訴業務過失致死，偵查中聲請囑託機關鑑定，有第一次鑑定書及第二次鑑定在卷可稽（本院卷第50至53頁、207至212頁），經查：
(一)就原告主張被告100年10月4日施以左側腮腺切除術（包括面神經）及左側頸部淋巴結廓清術有無醫療疏失，鑑定機關於第一次鑑定時，表明鑑定意見為「病人係於100年10月4日接受洪敦杰醫師施行左側腮腺切除術（包括面神經）及左側頸部淋巴結廓清術，至10月25日白血球升高為20,600/uL，期間已相隔20天，且其中10月5日病人白血球9000/uL，10月17日白血球10,900/uL，10月24日白血球6600/uL等，均未超過正常範圍，且病人白血球增多，除感染之原因外，急救過程組織壞死亦有可能導致白血球升高。綜上，就醫理而言，尚未發現洪醫師施行手術及導尿處置有疏失之處，亦難認10月25日病人白血球增多之敗血症，與其手術及嗣後之尿道感染間有因果關係。」，而鑑定機關於第二次鑑定時，再次表明鑑定意見為「依100年9月19日之病理檢查報告，病人左側腮腺惡性腫瘤為唾液腺導管癌（Salivaryductalcarcinoma），未記載病理分期。就臨床而言，因該惡性腫瘤大小約為
1.5×1×0.5立分公分，且尚未見淋巴轉移，故研判癌症分期應為TINOMO，第一期，惟因唾液腺導管癌係屬較高度惡性之唾液腺腫瘤，故100年10月4日洪醫師為其施行左側腮腺切除術及左側頸部淋巴結廓清術，已預防癌症復發之可能性，其手術範圍尚未發現違反醫療常規之處。」，從而被告所為首揭醫療行為，並未違反醫療常規，即不能認為有何過失可言，是原告此部分主張，並無理由。
(二)原告主張於上開手術後，被告於100年10月25日為進行不該進行之電腦斷層掃描，被告醫師給予金普薩（Zyprexa），施予過量劑量，導致敗血症而死亡部分，鑑定機關於第一次鑑定時，表明鑑定意見為「依金普薩藥劑（Zypreza）仿單記載，成年人最高每日劑量為20公絲（mg），惟65歲以上老人或腎臟/肝功能不全病人，建議起始劑量5公絲，欲增加劑量時，須謹慎劑量，藥劑過量會造成意識降低及心律不整，甚至昏迷及呼吸抑制。另依卷附被證文獻第5頁所載，老年人對於本藥物增加排泄之半衰期約1.5倍，故成人最高每日劑量為20公絲（mg），惟金普薩（Zyprexa）20公絲（mg）用量，對予75歲老年人可能有潛在風險。本案醫師於100年10月25日13：35給予注射Zyprexa10公絲（mg），嗣於14：
37再醫囑注射Zyprexa10公絲（mg），2小時內對於血液透析、腎臟機能不全之75歲病人，注射Zyprexa總劑量20公絲（mg），除與仿單用法不符外，有可能造成病人心律不整及呼吸抑制結果，然病人經急救置放氣管內管及後續治療，其生命徵象及意識均有恢復，並於10月30日成功脫離呼吸器，嗣後病人於11月2日21：42突發生命徵象不穩，隨後死亡，其死亡結果雖非金普薩（Zyprexa）過量直接造成，惟仍無法完全排除因果關係。至醫師有無醫療疏失一節，則須視本案病人於100年10月25日發生雙腳抽筋及全身抖動，而懷疑為癲癇、腦出血中風或腦轉移時，是否有立即進行腦部電腦斷層掃描檢查之必要性，若不施行上開檢查，以確立病因並據以治療，是否可能有生命危險，且因施行上開檢查，而不得不給予與仿單所載用法不符之前述鎮靜劑等，均尚待究明後，始能認定。」，而鑑定機關於第二次鑑定時，就此部分表明鑑定意見為「金普薩為抗精神病藥物，可用於安定病人情緒，是以本案醫師考量病人血管硬化難以施打、口服藥物易嗆到及病人使用其他種類鎮靜劑效股佳等因素，且電腦斷層掃描檢查係不得不施行之必要性檢查，故選擇肌肉注射之金普薩藥劑為權宜作法，尚無不可。金普薩藥劑係抗精神病藥物，雖為精神科常用藥物，然使用該藥物未必需請精神科醫師進行評估，惟臨床醫師處方此類鎮靜劑必須注意藥物使用劑量、病人身體狀況、藥物潛在之呼吸抑制與心律不整之副作用及其可能應變措施，以降低病人風險。」，經查，上開鑑定意見雖表明陳潤之結果雖非金普薩藥劑過量直接造成，惟仍無法完全排除因果關係，至於建議進行電腦斷層掃描檢查之被告張振書醫師及開立醫囑施予金普薩藥劑之被告楊琬婷有無涉及醫療疏失一節，仍需視當時有無立即進行腦部斷層掃描檢查之必要性，否則無法確立病因並據以治療，即有造成生命危險之可能，此亦於醫審會之鑑定意見中闡明甚詳。經查，100年10月25日陳潤發生雙腳抽筋及全身抖動等症狀，可能係癲癇發作，神經內科之被告張振書醫師懷疑可能是腦出血中風或腦轉移，建議進行電腦斷層掃描檢查，以利找出原因，符合醫療常規。被告楊琬婷因而施以腦部電腦斷層掃描檢查，而腦部電腦斷層掃描為最普遍且方便的檢查方法，檢查時間只需幾分鐘，便可快速區分腦出血或腦梗塞之部位等情，是被告楊琬婷依 楊潤 上述之臨床症狀，研判疑為腦中風，為短時間確認腦中風病因加以治療，經會診被告張振書醫師後，而施以腦部電腦斷層掃描檢查，因楊潤躁動無法檢查，考量時效對 楊潤施 以金普薩鎮定劑，以進行檢查找出病因再對症治療，該電腦斷層掃描之檢查係不得不施行之必要性檢查，而施予金普薩藥劑以安定病人情緒乃權宜作法，且符合醫療常規，亦難認有醫療疏失。
六、綜上所述，被告醫師所為上開醫療過程符合醫療常規，並無何過失，自難認被告醫師應負侵權行為損害賠償責任，而被告醫院亦無負連帶賠償責任。從而原告依據上開法律關係，請求被告連帶給付原告陳來富800,000元、原告陳來和914,802元及原告陳來興1,105,000元，及均至起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回，其假執行之聲請，失所依附，一併駁回。
七、本件判決事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無影響，不另論述。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國103年11月14日
民事第二庭法官姚銘鴻以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年11月14日
書記官郭佳雯