裁判字號：臺灣基隆地方法院99年基保險簡字第1號民事判決
裁判日期：民國101年03月14日
裁判案由：返還溢領保險費
臺灣基隆地方法院基隆簡易庭民事判決
99年度基保險簡字第1號原告 王羅蓮金 法定代理人 王耀興 訴訟代理人 李怡欣 律師被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 鄭本源 訴訟代理人 林峻立 律師上列當事人間請求返還溢領保險費事件，本院於民國101年2月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣柒萬柒仟捌佰玖拾肆元，及自民國九十九年八月三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之五十七，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行，但被告如以新臺幣柒萬柒仟捌佰玖拾肆元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告於本院訴訟繫屬中受監護宣告，喪失訴訟能力，此有本院100年度監宣字第71號判決附卷可稽（見本院卷二第52頁），其監護人王耀興具狀聲明承受訴訟，合於民事訴訟法第
170條、第175條第1項規定，應予准許。
二、原告主張：㈠原告於民國95年3月起向被告投保「富邦人壽終身醫療健康
保險」，保單號碼：Z000000000-00（下稱A保單）及Z000000000-00（下稱B保單），嗣原告於98年6月經行政院衛生署基隆醫院（下稱署基醫院）診斷患有情感性精神分裂症，無工作能力，宜長期治療，合於系爭保險契約所附「二至六級殘廢程度表」記載之神經障害殘廢等級第2級（即中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助），依系爭保險契約第19條第1項約定，原告得向被告申請免繳未到期之保險費，詎經原告檢具相關文件申請豁免保費，竟遭被告以原告身心障礙殘障鑑定為中度，不符合終身不能從事任何工作之要件為由拒絕，然「身心障礙鑑定」並非系爭保險契約所定之要件，且縱得以身心障礙鑑定為審定依據，原告亦符合系爭保險契約所附「二至六級殘廢程度表」記載之神經障害殘廢等級第3級（即記憶力障害、感情障害、麻痺等症狀雖為輕度，身體能力仍存，非他人在身邊指示，無法遂行工作），被告仍不得拒絕豁免保費。
㈡嗣原告於99年11月2日、100年1月10日、100年3月8日
仍經署基醫院診斷為患有情感性精神分裂症，無工作能力，情感障礙、記憶力障礙，宜長期治療，日常生活需人扶助，復經行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總醫院）於100年5月4日鑑定為符合系爭保險契約「二至六級殘廢程度表」所列殘廢等級第2級及第3級之神經障害，並於100年10月24日經本院宣告為受監護宣告之人，顯見原告確已達系爭保險契約所約定神經障害殘廢等級第2級及第3級之程度。
㈢原告於98年3月共繳交A、B保單保險期間自98年3月至99
年2月之保險費各新臺幣（下同）38,947元，於99年3月繳交A、B保單保險期間自99年3月至100年2月之保費各38,947元，則原告自98年6月經診斷患有「情感性精神分裂症」，此後得豁免之未到期（即98年6月至99年2月及99年3月至100年2月）保險費計為136,315元【計算式：（38,947元÷12月×9月）×2保單＋38,947元×2保單＝136,31
5】，爰依系爭保險契約第19條第1項約定及民法第179條、第182條第2項規定，提起本件訴訟等語。
㈣聲明：被告應給付原告136,315元，及自起訴狀繕本送達翌
日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，並願供擔保請准宣告假執行。
三、被告則以：㈠原告提起本件訴訟請求豁免自98年6月起之保費，自應舉證
證明其當時之體況已符合系爭保險契約「二至六級殘廢程度表」所列神經障害殘廢等級第2級或第3級之程度。然依原告提出之署基醫院診斷證明書，業經財團法人保險事業發展中心認定無法證明原告有「不能從事任何工作」之情事，且該診斷證明書僅記載「無工作能力」，與系爭保險契約所約定之「終身不能從事任何工作」要件，無法為相同之論斷，況該診斷證明書係依「一般醫學標準」而為認定，並非依系爭保險契約所定之標準，自不足以作為本件之證據。
㈡署基醫院於原告98年6月29日、99年6月14日之病歷上均記
載，原告之「身心障礙鑑定」等級為「中度」，而依行政院衛生署公告之慢性精神定患者中度等級標準為「執業功能、社交功能退化，經長期精神復健治療，可在庇護性工作場所發展出部分工作能力，亦可在他人部分監護，維持日常生活自我照顧能力者」而言，故原告之情形自不符系爭保險契約附表「神經障害」所列第2級或第3級殘廢等級程度須「終身不能從事任何工作」之要件。又署基醫院於原告98年12月
7日之病歷上記載「告知無法開保險公司之失能診斷書」，並於101年1月17日函覆本院「精神科之失能與否，無法由一般就診病歷紀錄判斷」，顯見原告是否符合系爭保險契約所定之失能等級，無法依署基醫院開具之診斷證明書予以判斷。
㈢臺北榮總醫院之鑑定報告，係以原告100年3月22日之體況
為鑑定，無法認定原告98年6月之體況是否符合系爭保險契約第19條第1項之約定，且該鑑定報告針對鑑定內容「精神狀態檢查」部分認「精神症狀無法確實測知」、就「心理衡鑑」部分認「王女完成之智力測驗分數無法代表其目前的功能水準」、就「職能治療評估」部分認「此次職能評估結果無法全然的表現此王女之功能」，則該鑑定報告既有上開3項不確定因素，其所為鑑定結論即乏依據。再者，前開鑑定結論先謂「王女短期內應無法工作」，又謂「王女目前應有中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活功能上能自理者之情形」，一為「短期」，一為「終身」，二者顯然不同。至臺北榮總醫院雖於100年8月
3日函覆本院「考量到不確定因素後（即向貴院描述本鑑定所用之方法及限制後），基於上述確定因素（王女之精神疾病史及王女鑑定時明顯之情緒及行為障礙），於鑑定報告結論回覆貴院所囑託鑑定事項」，惟亦於同函中指出「其精神狀態明顯異常，但無法由一次精神會談及鑑定完全確實測知」，則「王女鑑定時明顯之情緒及行為障礙」豈能認係確定因素。
㈣系爭保險契約第19條第1項所定得請求豁免之保險費係指「
未到期的保險費」，而A保單自98年3月21日起至99年3月20日止、B保單自98年3月29日起至99年3月28日止之保險費，均於98年3月31日扣繳完成，故98年度並無未到期之保險費。
㈤聲明：原告之訴及假執行之聲請駁回，並願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項：㈠原告向被告投保「富邦人壽保險終身醫療健康保險」之A保
單（保單號碼：Z000000000-00、保單記載：保險期間自95年3月21日起至終身、主約繳費期間20年、保險費每期按月繳付3,462元）及B保單（保單號碼：Z000000000-00、保單記載：保險期間自95年3月29日起至終身、主約繳費期間
20年、保險費每期按年繳付39,340元）。㈡系爭保險契約第19條第1項約定：「被保險人於本契約有效
且繳費期間屆滿前，致成附表二所列全殘廢等級程度或二至六級的殘廢等級程度之一者，要保人得檢具被保險人的殘廢診斷書向本公司申請免繳本契約未到期的保險費，本契約繼續有效」。
㈢系爭保險契約所附「二至六級殘廢程度表」記載「神經障害
」包含：㈠中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者（殘廢等級2）；㈡中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者（殘廢等級3），同表註1則記載：「1-1『神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之清況依下列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。⑴因高度神經障害，為維持生活必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者：適用第2級。⑵為維持生活必要之日常生活活動尚可自理，但因神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。⑶上述『為維持生命必要之日常生活活動』係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。⑷有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級。…」。
㈣原告分別於98年3月31日選擇按年繳納A保單保險期間自98
年3月21日至99年3月20日、B保單保險期間自98年3月29日至99年3月28日之保險費各38,947元，於99年3月31日選擇按年繳納A保單保險期間自99年3月21日至100年3月20日、B保單保險期間自99年3月29日至100年3月28日之保險費各38,947元。
㈤行政院衛生署基隆醫院98年6月5日診斷證明書記載原告患
有情感性精神分裂症，無工作能力，宜長期治療等語，原告遂於98年7月29日向被告申請豁免保費，經被告以98年9月24日客申字第98353號函覆拒絕豁免保費。
五、得心證之理由：原告主張其符合系爭保險契約第19條第1項所定得豁免保險費之要件，並得請求被告退還98年6月至100年2月溢繳之保險費136,315元等語，為被告所否認，並以前詞置辯，是本件之爭點在於：㈠原告於98年6月至100年2月之體況是否符合系爭保險契約「二至六級殘廢程度表」所列神經障害殘廢等級第2級或第3級之程度？㈡原告得請求被告返還之保險費數額為何？茲分述如下：
㈠原告自98年6月起之體況均符合系爭保險契約「二至六級殘廢程度表」所列神經障害殘廢等級第2級及第3級之程度：
⒈系爭保險契約「二至六級殘廢程度表」所列神經障害殘廢等級之審定基本原則及依據，係約定在該表之註1，並明載：
對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之清況，依第1-1條所列各項狀況定其等級，且須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據等語，此外別無記載審定醫院之級別限制、觀察年限及審定程序，故本件判斷原告是否符合「二至六級殘廢程度表」所列神經障害殘廢等級第2級及第3級之程度，僅須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師，依照一般醫學標準所出具之診斷證明資料，足以認定符合上開第1-1條所列各項狀況即可。
⒉原告提出之署基醫院98年6月5日診斷證明書記載：原告患
有情感性精神分裂症，無工作能力，宜長期治療等語，98年
7月17日、98年9月18日、98年11月6日、98年12月7日、99年6月11日、100年1月10日、100年3月8日、100年
5月3日之診斷證明書亦分別記載：原告患有情感性精神分裂症，無工作能力，情感、精神、記憶力障礙，宜長期治療，日常生活需人扶助等語（見本院卷一第13-15、97-98、
157、198頁、本院卷二第20、26頁），且署基醫院於99年
6月30日基醫病字第0990005092號函中說明：該院診斷原告「無工作能力，宜長期治療」之標準，乃依一般醫學標準，原告為情感性精神分裂病患者，情緒低落且變化大、認知功能差、注意力短、持續度差，且有幻聽干擾，無法有正常工作之能力等語（見本院卷一第45頁），顯見原告自98年6月
5日起至100年5月3日，均經精神科專科醫師出具診斷證明書證明其因罹患情感性精神分裂症而喪失正常工作之能力且日常生活需人扶助，揆諸前揭審定基本原則及依據，原告自合於系爭保險契約「二至六級殘廢程度表」所列神經障害殘廢等級第2級及第3級之程度。被告雖辯稱：署基醫院之診斷證明書僅記載「無工作能力」，與系爭保險契約所約定之「終身不能從事任何工作」要件，無法為相同之論斷，且該診斷證明書係依「一般醫學標準」而為認定，並非依系爭保險契約所定之標準，不足以作為本件之證據云云，然亦未能提出反證證明系爭保險契約所定之標準何以與「一般醫學標準」不同，又「無工作能力」與「終身不能從事任何工作」，依一般社會觀念，除「終身」二字以外，意義上並無任何區別，且原告既經署基醫院治療近2年之期間，仍診斷為無工作能力，足認其喪失工作能力之情形顯無回復之望，而有終身不能從事任何工作之事情，是被告前開所辯均屬無稽。
⒊被告辯稱：原告之「身心障礙鑑定」等級為「中度」，依行
政院衛生署公告之慢性精神定患者中度等級標準係「可在庇護性工作場所發展出部分工作能力」，故原告不符神經障害第2級或第3級殘廢等級程度須「終身不能從事任何工作」之要件，且署基醫院於原告98年12月7日之病歷上亦記載「告知無法開保險公司之失能診斷書」云云，然署基醫院業於
101年1月17日基醫病字第1010000377號函中說明：無工作能力指的是無一般工作能力，與在庇護性工作場所發展出部分能力並不相違背，例如病患在庇護性洗車場可在職能老師指導下擦擋風玻璃，但這類個案仍是無工作能力個案，因為事實上個案在社會上去哪找只擦擋風玻璃而不用洗車體其他部分的洗車工作，所以這類精神病患仍是屬於無工作能力病患，至原告病歷上記載「告知無法開保險公司之失能診斷書」，係因該院不接受個人或商業保險之精神鑑定等語綦詳（見本院卷二第143頁），核與一般社會觀念及系爭保險契約之客觀文義相符，且身心障礙鑑定等級本非系爭保險契約所定之審定標準或程序，自不得比附援引作為本件之判斷依據，故被告此部分所辯亦無可取。
⒋原告於100年3月22日前往臺北榮總醫院進行精神鑑定，經
該院綜合鑑定所用之方法、限制等不確定因素與原告之個人生活史、精神疾病史、原告鑑定時明顯之情緒及行為障礙等確定因素後，認定：依原告鑑定時之精神狀態評估，原告短期內無法工作，參以原告過去有明顯精神疾病史，雖經約2年之精神治療，現存之情緒及行為障礙仍然明顯，預後評估原告將來恢復工作能力之可能性將低，有「終身不能從事任何工作」之情形，故原告有「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」及「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之情形等語，此有該院100年5月4日北總精字第10000010505號函附精神鑑定報告、100年8月3日北總精字第1000017690號函附卷可稽（見本院卷一第199-202頁、本院卷二第7頁）。嗣原告復於100年10月3日前往長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）進行精神鑑定，經該院鑑定結果略以：原告於98年4月間因「憂鬱疾患合併焦慮」至三軍總醫院精神科就醫，但改善不明顯，且合併「妄想狀態」，嗣於98年5月間轉至署基醫院精神科接受治療迄今，經該院診斷為「情感性精神分裂症」，因治療效果不佳，腦功能持續退化，注意力無法集中，記憶力退化，社會職業功能嚴重缺損，日常生活起居，需依賴家人照護，上述病情持續至今，並未有明顯改善；依原告過去生活史、疾病史、身體檢查及精神狀態檢查結果，其目前因「重度失智症」，致其為意思表示或受意思表示及辨識其意思表示效果之能力，已達「完全不能」之程度等語，本院家事法庭遂依據基隆長庚醫院之鑑定報告，宣告原告為受監護宣告之人等情，業經本院依職權調取100年度監宣字第71號卷宗核閱無訛。從而，依上開事證，亦足證原告自98年6月
5日經署基醫院診斷為無工作能力迄至100年10月3日，腦功能仍持續退化，社會職業功能嚴重缺損，達於完全不能為意思表示或受意思表示及辨識其意思表示效果之程度，終身均無法再從事任何工作。
⒌被告辯稱：署基醫院之鑑定報告存有「精神症狀無法確實測
知」、「王女完成之智力測驗分數無法代表其目前的功能水準」、「此次職能評估結果無法全然的表現此王女之功能」、「其精神狀態明顯異常，但無法由一次精神會談及鑑定完全確實測知」等不確定因素，如何能得出確定之鑑定結論云云，惟精神鑑定依照現今之醫療水準，本無法百分之百確實測知，故上開鑑定報告所載「無法確實測知」等文字，僅係表達鑑定方法之侷限性。況上開鑑定報告業已詳細記載：原告鑑定時之情緒及行為呈現戲劇化表現，行為退化，在數字抄寫分測驗中，經教導並確定原告瞭解指導語後，實際抄寫時仍抄錯將近一半，在做語文概念推理時，作答時會將問題跟自己生活具體經驗聯結，然後說出一個不甚精確的答案，雖具備部分聽說讀寫等執行能力，但有困難遵照指導語，日活生活功能方面，除了打電話、看電視、按醫師指示服藥可以自己執行外，其餘的獨立功能如家事處理、烹飪以及較困難之自我照顧部分如衣著、日常生活安排如用餐，皆需要家人的協助等足認原告不具備一般工作能力之具體情狀，並參酌原告之個人生活史及署基醫院、三軍總醫院、耕莘醫院、臺大醫院、亞東醫院之病歷資料，始做出上開鑑定結論，並無欠缺醫療根據之情事，是被告此部分所辯洵非有理。至被告聲請向行政院衛生署醫事審議委員會函詢上開鑑定報告能否證明原告98年6月之體況及上開鑑定報告之醫學專業依據何在等事項，均核屬本院認事用法之範疇，且行政院衛生署醫事審議委員會並非本件之鑑定單位，自無從就上開鑑定報告之推論評估過程表示意見，顯無調查必要，附此敘明。
⒍從而，依前揭署基醫院98年6月5日至100年5月3日之診
斷證明書及99年6月30日函文所示之內容，已得證明原告自98年6月起，即因中樞神經系統機能之病變及障害，致終身不能從事任何工作、日常生活需人扶助，且依署基醫院100年5月4日鑑定報告、基隆長庚醫院100年10月3日鑑定報告及本院100年度監宣字第71號監護宣告裁定，亦足證原告終身均無法再從事任何工作，則原告之情形自符合系爭保險契約「二至六級殘廢程度表」所列神經障害殘廢等級第2級及第3級之程度，而得依系爭保險契約第19條第1項約定，向被告申請豁免保險費。
㈡原告得請求被告返還之溢繳保險費應為77,894元：
⒈系爭保險契約第19條第1項約定：「被保險人於本契約有效
且繳費期間屆滿前，致成附表二所列全殘廢等級程度或二至六級的殘廢等級程度之一者，要保人得檢具被保險人的殘廢診斷書向本公司申請免繳本契約未到期的保險費，本契約繼續有效」，觀諸其中「繳費期間屆滿前」及「未到期的保險費」等要件，足認原告依上開約定所得申請豁免之保險費，應係指尚未屆繳費期間之保險費而言。
⒉原告主張其已繳納A、B保單第4年及第5年之保險費，而
其係自98年6月經診斷患有情感性精神分裂症而成殘，自得請求被告返還98年6月至99年2月、99年3月至100年2月應豁免之保險費計為136,315元【計算式：（38,947元÷12月×9月）×2保單＋38,947元×2保單＝136,315】等語，惟依原告提出之續次保險送金單記載：A、B保單第4年之保險費各38,947元，應繳月份為98年3月，應繳期次為第
4年1次年繳，實際扣繳日期為98年3月31日等語（見本院卷一第19頁），足認A、B保單第4年保險費之繳費期間均係於98年3月31日屆滿，而原告係於98年7月29日始向被告申請豁免保險費，斯時第4年保險費之繳納期間均已屆滿，故原告請求被告退還98年6月至99年3月之保險費，自屬無據。原告又主張：觀諸A保單記載「保險費每期按月繳付3,
462元」及上開續次保險送金單記載「年繳38,947元」，可知系爭保險契約之保險費可按月扣繳，亦得按年扣繳，顯屬可分之給付，故其應得豁免自98年6月至99年3月之保險費云云，然依月繳及年繳之保險費數額觀之，採月繳方式繳納者，每年應繳納41,544元，採年繳方式繳納者則僅需繳納38,947元，顯見採年繳之繳納方式，能獲得保險費之優惠，則原告既選擇以年繳之方式繳納第4年之保險費以獲得保險優惠，自應受年繳方式之繳納期間拘束，故原告此部分主張亦無可採。
⒊從而，本件原告得請求被告返還之保險費，應限於其於98年
7月29日向被告申請豁免保險費時，尚未屆繳費期間之第5年保險費（即A保單自99年3月21日至99年3月20日、B保單自99年3月29日至100年3月28日之保險費），合計77,894元【計算式：38,947元×2保單＝77,894】。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約及不當得利之法律關係，請求被告給付77,894元，及自起訴狀繕本送達翌日即99年8月
3日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許；逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。
七、本件所命給付部分，係適用簡易程序訴訟所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行，又被告 陳明 願供擔保請准宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額予以准許。至原告敗訴部分，其假執行之聲請失所附麗，應予駁回。
八、據上論結，原告之訴為一部有理由，一部無理由。依民事訴訟法第436條第2項、第79條、第389條第1項第3款，判決如主文。
中華民國101年3月14日
基隆簡易庭法官陳怡安以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年3月14日
書記官王鵬勝