裁判字號：臺灣桃園地方法院93年保險字第42號民事判決
裁判日期：民國94年12月22日
裁判案由：給付保險金
臺灣桃園地方法院民事判決93年度保險字第42號原告乙○○訴訟代理人 張仁龍 律師複代理人 林契名 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人甲○○
楊士賢 曾繁榮上列當事人間請求給付保險金事件，於民國94年12月7日言詞辯論終結，本院判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：
(一)被告應給付原告新台幣（下同）100萬元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。
(二)原告願提供擔保，請准予宣告假執行。
二、陳述：
(一)原告係訴外人 范雅惠 之母，於民國90年9月24日間以訴外人范雅惠為被保險人，向被告投保「國泰安康住院醫療終身健康保險」主約及「國泰平安保險」、「國泰新保險費豁免」之附約，保險單號碼為0000000000號，依國泰平安保險單第
4條規定：「本附約如係與主契約同時投保，以主契約生效日為生效日。」主約、附約係同時投保，而依前開約定，附約之生效日即90年9月24日。
(二)被保險人范雅惠於92年8月19日在上班途中行經施工路段，不慎發生車禍（下稱系爭車禍），導致手腳多處挫傷、腫痛，至聖渝中醫聯合診所、建成中醫聯合診所求診後仍覺不適，後至財團法人天主教聖保祿修女會醫院（下稱聖保祿醫院）診治，經聖保祿醫院醫師診治後，認為范雅惠係因車禍外傷導致蜂窩組織炎、深層靜脈栓塞及肺栓塞情況危急，遂於92年12月26日轉院至財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（下稱長庚醫院），再經院方依電腦斷層攝影檢查，證實范雅惠是因車禍外傷後造成左下肢靜脈栓塞和蜂窩組織炎引發急性肺栓塞，後因急性肺栓塞情況嚴重導致范雅惠於轉院至長庚醫院當日即死亡。
(三)依前述國泰平安保險契約第3條保險範圍記載:「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第二條之意外傷害事故因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金」，且依同保險契約第2條5款規定:「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害」，以及第14條：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額給付『身故保險金』。」本件被保險人范雅惠係於系爭保險契約有效之保險期間內發生車禍之意外事故受傷，並於92年10月26日因前揭意外傷害導致身亡，而據聖保祿醫院所稱范雅惠當時下肢並無外傷，但有肢體疼痛，依醫理推斷，因車禍受到撞擊，雖未產生外傷，仍可能對靜脈內皮組織造成傷害，進而引發靜脈栓塞，因此受傷係引發靜脈栓塞重要因素之一，是訴外人范雅惠身亡與車禍之意外事故有相當因果關係，而意外身故保險金額為100萬元。從而，依系爭保險契約約定及保險法第90條規定，被告應依約給付受益人即原告保險金100萬元。
(四)末按保險法第34條規定及系爭保險契約第13條第2項規定：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司
應按年利一分加計利息給付」被告向原告依約提出證明文件後，被告至今仍拒向原告給付保險金，爰依保險法第34條及保險契約法律關係之規定請求被告給付保險金100萬元及按週年利率10%計算之遲延利息。
三、證據：提出保險單、死亡證明書、聖保祿醫院診斷證明書、長庚醫院診斷證明書（皆為影本）各1份為證。
乙、被告方面：
一、聲明：
(一)原告之訴駁回。
(二)如受不利之判決，請准供同價值之國泰世華商業銀行1年期可轉讓定期存單為擔保免為假執行。
二、陳述：
(一)被保險人范雅惠因系爭車禍而至聖保祿醫院求診，僅有左側遠端尺骨莖處骨折，而陸續求診，於92年10月23日被保險人范雅惠才因下肢疼痛懷疑蜂窩性組織炎求診住院而於同年10月26日因急性肺栓塞轉送林口長庚醫院經急救無效而病故，顯非系爭保險契約約定之非由疾病引起之外來突發事故而致之身故。另原告所提聖保祿醫院診斷書所載證明被保險人范雅惠經聖保祿醫院醫師診治後認係車禍意外而致蜂窩性組織炎、深層靜脈栓塞及肺栓塞，惟何以車禍發生至身故近2個月餘時間，聖保祿醫院均無出具類似診斷證明，證明其為意外所致之蜂窩性組織炎、深層靜脈栓塞及肺栓塞，卻於被保險人身故後近4個月才提出該診斷書。又被保險人范雅惠僅92年10月26日由聖保祿醫院轉院至長庚醫院急診，當時僅有蜂窩性組織炎及急性肺栓塞並無外傷，何以於93年間至長庚醫院開立之診斷書竟記載被保險人范雅惠之左下肢靜脈栓塞和蜂窩性組織炎與外傷有因果關係，惟於被保險人范雅惠當日身故一樣由長庚醫院出具之死亡證明書卻僅記載被保險人范雅惠為病故，而非意外死亡，是長庚醫院93年間出具之證明書顯有疑義，況原告所提之長庚醫院診斷證明書開立者是否為當初被保險人范雅惠之主治醫師更不得而知，是其究否了解被保險人范雅惠身故當日之病狀，更屬可疑。
(二)依被保險人范雅惠之就醫紀錄送臺灣大學醫學院附設醫院之鑑定結果：「范雅惠於92年10月26日之死亡原因主要源於其下肢左小腿之腫痛發炎。其同年8月19日因車禍所受之傷害則在上肢…，故兩者並無相關，其死因應如長庚醫院之診斷『廣泛肺動脈栓塞』所致」及「范雅惠於92年10月22日就醫時，其下肢痛及蜂窩性組織炎的症狀發生約為2星期前，而距其於前開車禍日期之骨折為6星期前，………，其左下肢小腿之腫痛發炎之原因與此無關，可能為2星期前左下肢小腿皮膚受感染所致。」依該鑑定結果，被保險人范雅惠係因疾病死亡與系爭車禍無關，則非與系爭保險契約給付之約定相符。
(三)據聖保祿醫院函復表示系爭車禍發生時被保險人范雅惠僅有兩側手腕受傷及左手腕尺骨頭撕裂性骨折，當時下肢並無外傷，此處顯與原告陳述自車禍起便有外傷未癒之情事不符，另於聖保祿醫院函復文中表示，外傷是導致靜脈栓塞原因之一，惟此點本是眾所週知之醫學常識，而導致靜脈栓塞之原因另包括有年齡的增加、肥胖、使用口服避孕藥（ 賀爾蒙 藥物）、心血管疾病、惡性腫瘤、血液疾病、長時間維持同一肢體動作等，而原告所主張外傷部分已由聖保祿醫院函文中否認。又聖保祿醫院指被保險人范雅惠有肢體疼痛情形，然依病歷及治療過程觀之，肢體疼痛應指左側尺骨頭撕裂性骨折，因聖保祿醫院並未就下肢有任何醫療處置，而直至92年
10月15日門診治療時才提及右小腿疼痛，進而於92年10月23日住院才又提及右小腿疼痛近兩週，顯與兩個月前即92年
8月19日車禍事故無關，此點與臺大醫院之鑑定報告亦認被保險人之死因與車禍事故無關。進步言之，被保險人范雅惠92年10月22日因左下肢疼痛就診前，曾去內灣露營（一般露營常需保持蹲坐姿式）及曾服用賀爾蒙藥物等均為引起靜脈栓塞之重要原因，而兩項時間點卻都恰巧符合靜脈栓塞之發病期間（一至二週）。
(四)綜上所述，依系爭保險契約有關意外事故約定，係指非因疾病所導致之外來突發事故，被保險人依長庚醫院開立死亡診斷書所載死亡方式為病死，死因為惡性肺栓塞，為疾病致死不符條款意外約定，雖原告於被保險人身故後提出聖保祿醫院與長庚醫院診斷書欲證明被保險人係因該次車禍事故所致之死亡，惟依調閱之兩家病歷紀錄卻都無法支持該診斷書之內容，再依客觀之第三者鑑定機構台大醫院就兩家醫院病歷資料綜合研判，認被保險人死因與該次車禍事故無關，而係死亡前兩星期皮膚感染所致，誠屬客觀公正，而此亦非條款約定之非由疾病引起之外來突發事故，被告自不負給付責任。
三、證據：聲請本院調閱被保險人范雅惠求診建成中醫聯合診所、聖渝中醫診所、聖保祿醫院、長庚醫院之醫療記錄送臺大醫院鑑定。
理由
一、原告起訴主張：原告於90年9月24日以訴外人范雅惠為被保險人向被告投保「國泰安康住院醫療終身健康保險」日額1000元主約及「國泰平安保險」保險金額100萬元、「國泰新保險費豁免」之附約，保險單號碼為0000000000號，保險契約即日生效，約定身故保險金之受益人為原告。 嗣范雅惠 於92年12月26日因車禍意外導致蜂窩性組織炎、深層靜脈栓塞及肺栓塞不治死亡，被告自應給付原告身故保險金100萬元，詎被告竟以范雅惠非意外死亡為由拒絕理賠，其自得依保險契約之法律關係請求被告給付上開保險金及遲延利息。
二、被告則以：就原告立證之證據，尚未能證明范雅惠於92年12月26日之死亡原因是意外事故，被告即無給付保險金之義務等語資為抗辯。
三、兩造不爭執之事項：
(一)原告於90年9月24日以訴外人范雅惠為被保險人向被告投保「國泰安康住院醫療終身健康保險」日額1000元主約及「國泰平安保險」保險金額100萬元，保險契約自該日生效，約定身故保險金之受益人為原告。
(二)范雅惠於92年8月19日發生車禍。
(三)范雅惠於92年12月26日因肺栓塞不治死亡。
(四)國泰安康住院醫療終身健康保險之保險金，被告已於93年1月7日給付原告。
四、兩造爭執事項乃因國泰平安保險有關之保險契約（下稱系爭保險契約）第4條第3項約定：「本契約所稱『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故。」則被保險人范雅惠係因車禍之意外或因疾病而導致死亡？
五、原告主張范雅惠因意外傷害事故死亡，請求給付保險金之事實，業據其提出被告對於形式上真正不爭之長庚醫院診斷證明書、聖保祿醫院診斷證明書、長庚醫院死亡證明書各一紙為證，然為被告以 范女 係病故，非屬約定之意外事故所致，無須給付保險金等語抗辯。查:
(一)就系爭保險契約第4條第3項約定：「本契約所稱『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故。」，之前後文句觀之，所謂「外來突發意外傷害事故」，係指非由疾病所引起之事故。況意外傷害保險乃相對於健康保險，亦即健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡，此屬健康保險範疇；至外來事故（意外事故），則係泛指內在原因以外之一切事故而言，亦有最高法院92年度台上字第2710號判決足參。
(二)查92年8月19日范雅惠於上班途中行經施工路段，因系爭車禍，至聖保祿醫院就診，當時受傷部位為兩側手腕受傷併左手腕尺骨頭撕裂性骨折，當時下肢並無外傷，此有該院病歷附卷可稽；又同日至聖渝中醫聯合診所診治，傷勢為左手手腕右手小指挫傷疼痛，有該診所電腦病歷紀錄附卷可稽，嗣於同年9月25日，范雅惠至建成中醫聯合診所求診時，病症為左側踝及足挫傷、行走時碰撞傷，此亦有該診所電腦病理紀錄附卷可查，於同年10月23日，范雅惠至聖保祿醫院求診住院，經診斷為1.疑似蜂窩性組織炎、2.下肢痛，此有該院診斷證明書附卷可參，嗣該院醫師認為范雅惠蜂窩組織炎及肺栓塞情況危急，遂於同年月26日轉院至長庚醫院，而范雅惠於轉院至長庚醫院，當日急診病例之診斷書開立紀錄紀載:1.大量肺栓塞、2.深層靜脈栓塞病史，醫囑單上記載:死診:急性肺栓塞，此分別有長庚醫院之急診病例可查，而該院認定范雅惠之死亡種類為病死或自然死，亦有該院出具之死亡證明書附卷可參，又本院將范雅惠之直接死亡原因送請國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定結果，亦認:（1）范雅惠於92年10月26日之死亡主要源於其下肢左小腿之腫痛發炎。其於同年8月19日因車禍所受之傷害則在上肢，且其左側尺骨遠端骨折屬穩定骨折，經過2個月治療亦已癒合，故兩者間並無相關，其死因應如長庚醫院之診斷，「廣泛肺動脈栓塞」所致。（2）范雅惠於92年10月22日就醫時，其下肢痛及蜂窩性組織炎的症狀發生約2星期前，而距其於前開車禍日期之骨折為6星期前，屬穩定骨折，經過2個月治療可達成癒合，並無癒合不佳或有併發症之問題，其左下肢小腿之腫痛發炎之原因與此無關，可能為2星期前左下肢小腿皮膚受感染所致。有該院校附醫祕字第0940208784號函附卷可稽。顯見范雅惠之直接死亡原因是肺栓塞，而該肺栓塞係由左下肢小腿受感染進而發炎所致，應堪認定。至於原告另提出長庚醫院93年6月23日出具載有:病患於92年10月26日發生之大量肺栓塞與其外傷後造成之左下肢靜脈栓塞和蜂窩性組織炎，兩者之間應有密切之因果關係等語之診斷證明書，主張此為被保險人范雅惠因車禍意外而亡之證據，惟范雅惠僅於92年10月26日至長庚醫院急診，且於就診當日即死亡，綜查范雅惠該日於長庚醫院之病例，出具前述93年6月23日診斷證明書之醫師，均未參與救治范雅惠之醫療過程，況診斷證明書固提及范雅惠之肺栓塞與外傷有關，惟該外傷是否為2個月前之車禍所致，則不得而知，尚難據此作為被保險人范雅惠意外死亡之證據。是范雅惠既因左下肢受感染致發炎進而亡故，即屬於罹患疾病、細菌感染之因身體內部因素所致，揆諸前揭說明，當不屬傷害保險所謂之意外事故，而屬於健康保險承保範圍。
(三)綜上，被保險人范雅惠主要死亡原因係肺栓塞，而造成肺栓塞係因下肢左小腿遭感染所致，應屬內部之原因，難謂事發突然無法防範，不符合系爭保險契約所稱之「外來突發事故」，原告自無由依系爭保險契約要求被告賠償。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約請求被告給付100萬元及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。本件原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦於判決之結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國94年12月22日
民事第一庭法官陳婉玉以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國94年12月22日
書記官劉雅玲