裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第1763號判決
裁判日期：民國95年10月31日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第01763號原告中央健康保險局代表人甲○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦 律師被告 游正魁 即建成中醫醫院上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。本院判決如下：
主文被告應給付原告新台幣壹佰肆拾捌萬捌仟肆佰伍拾參元，及自民國九十五年六月七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實緣原告與被告間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，有效期間至民國（下同）94年4月14日止，嗣經原告依中醫基層總額預算點數結算結果，其溢付被告醫療費用計新台幣（下同）1,488,453元，經函催被告返還未果，原告遂向本院提起給付訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、被告應給付原告1,488,453元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
２、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、依司法院釋字第533號解釋：「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」之意旨，有關原告與各醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約發生爭議時，應循行政訴訟程序解決。
２、茲就本件總額預算點數結算應追扣之醫療費用，說明如下：⑴被告為建成中醫醫院負責人，與原告訂有全民健康保險特約
醫事服務機構合約，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務。依兩造簽訂合約第1條約定：「乙方（即被告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」，故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。
⑵依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條第2
項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近1季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。」、第10條之1規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」、第10條之2規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」。再依雙方簽訂之合約第30條約定，原告與被告間合約有效期間至94年4月14日止，故依法對暫付之點數應辦理結算。
⑶被告自93年7月至94年4月共向原告申報醫療費用10個月，相關月份依各季點值不同，應追扣醫療費用分別說明如下：
①93年7月核付金額為2,920,749元，部分負擔為488,900元
，兩者合計為3,409,649元。嗣後點值結算金額為2,912,510元，當月結算差額即應追扣金額為497,139元。
②93年8月核付金額為2,529,671元，部分負擔為452,040元
，兩者合計為2,981,711元。嗣後點值結算金額為2,558,234元，當月結算差額即應追扣金額為423,477元。
③93年9月核付金額為2,326,269元，部分負擔為438,590元
，兩者合計為2,764,859元。嗣後點值結算金額為2,537,422元，當月結算差額即應追扣金額為227,437元。
④93年10月核付金額為2,140,977元，部分負擔為456,430元
，兩者合計為2,597,407元。嗣後點值結算金額為2,453,711元，當月結算差額即應追扣金額為143,696元。
⑤93年11月核付金額為2,443,150元，部分負擔為458,250元
，兩者合計為2,901,400元。嗣後點值結算金額為2,524,787元，當月結算差額即應追扣金額為376,613元。
⑥93年12月核付金額為2,408,410元，部分負擔為404,170元
，兩者合計為2,812,580元。嗣後點值結算金額為2,447,295元，當月結算差額即應追扣金額為365,285元。
⑦94年1月核付金額為1,972,035元，部分負擔為343,100元
，兩者合計為2,315,135元。嗣後點值結算金額為2,224,700元，當月結算差額即應追扣金額為90,435元。
⑧94年2月核付金額為1,091,809元，部分負擔為228,070元
，兩者合計為1,319,879元。嗣後點值結算金額為1,494,563元，當月結算差額即應追扣金額為（負）174,684元。
⑨95年3月核付金額為1,712,733元，部分負擔為353,430元
，兩者合計為2,066,163元。嗣後點值結算金額為2,337,313元，當月結算差額即應追扣金額為（負）271,150元。
⑩94年4月核定金額為796,603元，部分負擔為162,530元，
兩者合計為959,133元。嗣後點值結算金額為1,003,193元，當月結算差額即應追扣金額為（負）44,060元。
⑷以上各區各季點值，台北以當季計算，其他各區以前季計算
，為更清楚說明，可參照上開期間各月份關於「結算金額」及「結算差額」等之中醫門診總額預算收入計算過程明細表。經原告總額計算審竣結果，93年7月至94年4月共應追扣金額為1,634,188元，扣除保留未撥付費用145,735元，最後應向被告追扣總金額為1,488,453元。
３、依原告與被告間之合約約定，該合約有效期間至94年4月14日止，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣。原告曾以95年1月25日健保北費三字第0953007034號函，催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用1,488,453元，然被告並未繳回歸墊，故被告無法律上原因受有利益，致原告受有損害，依公法上不當得利之法律關係，原告自得請求被告返還上開金額。
乙、被告方面：
一、聲明：駁回原告之訴。
二、陳述：被告係借牌醫師，確實以被告名義與原告簽訂特約醫事服務機構合約，對於原告起訴請求之金額並不爭執，然無力償還。
理由
一、本件原告起訴主張其與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，有效期間至94年4月14日止，嗣經原告依中醫基層總額預算點數結算結果，其溢付被告醫療費用計1,488,453元，案經原告發文函催被告返還，被告置之不理之事實，業據原告提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、應追扣醫療費用明細表、93年7月至94年4月之中醫門診總額預算收入計算過程明細表、原告所屬台北分局95年1月25日健保北費三字第0953007034號函等影本為證，被告亦自認其確有溢領原告上開金額之醫療費用（見本院95年9月13日準備程序筆錄及95年10月12日言詞辯論筆錄所載），自堪信原告之主張為真實。
二、原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，則被告依該合約第1條約定：「甲（即原告）乙（即被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」，應遵守全民健康保險相關法令履行契約。按全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」次按，全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第1條、第10條第2項、第10條之1、第10條之2分別規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第52條規定訂定之。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近1季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。．．」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」再按，行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」民法第199條第1項、第233條第1項前段、第203條、第229條第2項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，．．與催告有同一之效力。」，前揭民法規定於本件行政契約及公法上不當得利之返還請求權，自可準用。
三、按公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得給付之公法上權利，其構成要件非在針對國家公權力行為所造成財產上損害之賠償，純係以欠缺法律上原因所造成之財產上變動，請求回復其財產狀況。本件被告既有溢領款項，致原告受損害，因此原告依其與被告簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約約定，及公法上不當得利之法律關係，請求被告為給付，自屬有據。從而，原告訴請被告給付溢領之醫療費用1,488,453元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年10月31日
第六庭審判長法官吳慧娟
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年10月31日
書記官方偉皓