臺北高等行政法院91年度訴字第600號判決

裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第600號判決

裁判日期：民國92年04月03日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第六○○號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 (總經理訴訟代理人丙○○
乙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年十二月十日台九十勞訴字第○○一七一四二號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣聯合報股份有限公司前被保險人即原告因罹患腦梗塞性中風、糖尿病及高血壓性心臟病，於民國（下同）八十九年八月二十八日治療終止審定成殘，同年九月四日申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告已於八十九年七月二十九日退職退保，並領取四十一個月老年給付在案，所患係屬保險效力終止後發生之事故，與勞工保險條例第十九條第一項規定不合，乃於八十九年十月九日以八九保給字第六○六六四一四號書函否准其所請之普通疾病殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告核付普通疾病殘廢給付予原告。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：被告以原告所患係屬保險效力終止後發生之事故，與勞工保險條例
第十九條第一項規定不合，乃否准其所請之普通疾病殘廢給付，是否適法？㈠原告主張之理由：
⒈本件糾紛實係肇因於原告不諳勞工保險條例之規定，不知可申請殘廢給付，始
於退保後遭被告以退保後發生殘廢而不給付。若原告知悉法令規定可申請殘廢給付，焉有原告不申請殘廢給付後再退保，而在未申請殘廢給付前退保之理？故本件確係原告符合殘廢給付之要件，而因不知即時申請給付而已。
⒉原告於八十八年二月四日因第二次腦栓塞中風，經治療後，即無法回復，造成
殘廢，故於八十八年二月二十二日鑑定為中度殘障，並領有身心障礙手冊。八十九年一月初又再度中風，而至醫院治療，因原告右上肢肌力三分，右腳無力，不能單獨行動，需人扶助，平衡感差，已無法工作，最終始辦理退職退保。按中風之病係無法治癒者，為眾人所週知之事實。苟原告之中風病，有治療復原之可能，何以醫院會於八十八年二月二十二日即審定成殘，而由原告領得殘障之身心障礙手冊。澄清醫院中港分院於八十九年三月二十五日以審定原告治療終止成殘，有該院八十九年十一月二十二日開具之勞工保險殘廢診斷書可證。故原告於八十九年三月二十五日即經醫院證明治療終止定成殘。此時尚在保險效期內，並非保險效力終止後始發生。原處分及訴願決定均認定係保險效力終止後始審定成殘，洵有違誤。然查原告提出八十九年八月二十八日治療終止審定成殘證明，係不知可申請殘廢付，而請醫院於當日開具證明所致。但澄清醫院中港分院既開具證明，載明於八十九年三月二十五日即治療終止審定成殘，應以該日為成殘之基準。再者，澄清醫院中港分院於八十九年三月二十五日即因中風無法治療復原，而終止治療審定成殘。原告是否構成殘廢，應以該日為準，雖原告在該日之後，尚有持續治療至八十九年十一月二十二日，但此治療係防止併發症，維持生命之必要，並非可認定係有治癒復原可能之治療行為，故不能以尚有持續門診治療，即謂尚未終止治療，不能審定成殘。按之常理，尚有生命之人，於審定殘廢後，是否均不必再治療。例如：植物人，於審定成植物人之日起，是否已不可再繼續治療，苟審定成植物人後，再有治療行為，是否可認定尚未治療終止，不能認定殘廢呢？被告謂原告於醫院審定成殘後，尚有持續門診治療，與「治療終止」之規定不合，誠違情理。被告之此種認定，無異是須於無治療之死亡時始可審定治療終止，洵非確論，足見被告之主張不可採。
⒊原告在退保前即經醫院審定為治療終止成殘，因不知可申領殘廢給付，故未提
出申領。於退保後經人告知可申領，原告始請醫院開具當日之診斷書而提出申領，致遭被告誤以退保後始審定成殘。原告既取得退保前，即八十九年三月二十五日之審定成殘診斷證明，被告即應給付殘廢給付。原告為勞工，中風後已無法工作，又需負擔長期之醫療費，依勞工保險係保為勞工生活之目的著眼，請准判如訴之聲明。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，得依
本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。
」勞工保險條例第十九條第一項、第五十三條及第五十八條第二項定有明文。次按「本條例第五十三條第一項及五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。
」亦為同條例施行細則第七十七條所明定。
⒉本件原告係聯合報股份有限公司前被保險人，其於八十九年七月二十九日退職
退保，並領取四十一個月老年給付在案。嗣原告於八十九年九月四日申請殘廢給付，並檢附澄清綜合醫院中港分院八十九年八月二十八日開具之勞工保險殘廢診斷書（其上記載原告因腦梗塞性中風、高血壓性心臟病、糖尿病於八十九年八月二十八日治療終止審定殘廢，係屬保險效力終止後之事故，與首揭規定不符，被告否准所請殘廢給付，依法尚無不合。原告不服，遞提爭議審議及訴願，均經駁回在案。
⒊原告主張其於八十九年十一月二十二日復由澄清綜合醫院中港分院出具殘廢診
斷書，可資證明其治療終止審定成殘日是八十九年三月二十五日，當時日期在保險效力有效期間，所以符合勞工保險條例第十九條第一項之規定云云，惟查依原告所提出之上開殘廢診斷書，其門診診療欄記載：自八十八年二月二十三日至八十九年十一月二十二日止門診二十三次，徵諸原告有持續治療至八十九年十一月二十二日之事實，原告主張其於八十九年三月二十五日即已達症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態，尚難採信。
理由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第十九條第一項、第五十三條及第五十八條第二項定有明文。次按「本條例第五十三條第一項及五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」亦為同條例施行細則第七十七條第一項所明定。
二、本件原告原係聯合報股份有限公司之被保險人，因罹患腦梗塞性中風、糖尿病及高血壓性心臟病，於八十九年九月四日檢據澄清綜合醫院中港分院八十九年八月二十八日出具之殘廢診斷證明書，向被告申請普通疾病殘廢給付。被告審查後，認原告已於八十九年七月二十九日退職退保，並領取四十一個月老年給付在案，且所患係屬保險效力終止後發生之事故，與勞工保險條例第十九條第一項規定不合，乃於八十九年十月九日以八九保給字第六○六六四一四號書函否准其所請之普通疾病殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，遭決定駁回等情，有原告申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書、行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查本件原告於八十九年九月四日申請殘廢給付時，所檢據之澄清綜合醫院中港分院同年八月二十八日出具之殘廢診斷書明載：原告因腦梗塞性中風、高血壓性心臟病、糖尿病於八十九年八月二十八日治療終止審定殘廢，有該診斷書在卷可憑；而原告業於八十九年七月二十九日退保，亦為原告所自承，足證本件原告審定成殘之保險事故係發生於保險效力終止後，被告依前揭規定，否准原告所請殘廢給付，於法有據。
四、原告主張其於八十九年十一月二十二日復由澄清綜合醫院中港分院出具殘廢診斷書，可資證明其治療終止審定成殘日是八十九年三月二十五日，當時日期在保險效力有效期間，符合勞工保險條例第十九條第一項之規定云云；但查，原告申請系爭殘廢給付時，所檢據之該醫院於八十九年八月二十八日所出具之診斷書明載審定原告成殘日為八月二十八日，且該醫院八十九年十一月二十二日所出具之診斷書所記載之原告成殘部位相同，衡諸事實，自應以澄清綜合醫院中港分院於八十九年八月二十八日所出具之診斷書為據，八十九年十一月二十二日診斷書係原告申請後，再請醫院所出具，顯係事後所為，不足為據甚明。至原告主張其於八十八年二月二十二日即獲發身心障礙手冊，應已於該日成殘云云；惟按勞工保險條例第五十三條第一項明定：「經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者：」從而，該身心障礙手冊不足據為原告有利證據至明。原告此項主張，殊不足採。
五、綜合上述，原告於八十九年七月二十九日退保，同年九月四日檢據同年八月二十八日審定成殘之診斷書申請殘廢給付，核與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，被告否准原告申請，並無不合，審定書及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請求判命被告依申請為給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十二年四月三日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官曹瑞卿法官闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年四月三日
書記官吳芳靜