臺灣高等法院99年度上易字第784號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院99年上易字第784號民事判決

裁判日期：民國100年01月27日

裁判案由：損害賠償

臺灣高等法院民事判決99年度上易字第784號上訴人 蔣嘉益 訴訟代理人 葉張基 律師被上訴人 劉振棟 訴訟代理人 林垕君 律師
劉師婷 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國99年7月7日臺灣臺北地方法院98年度訴字第1707號第一審判決提起上訴，本院於中華民國100年1月18日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於命上訴人給付超過新台幣叁拾柒萬零叁佰柒拾肆元本息部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。
其餘上訴駁回。
第一（除確定部分外）、二審訴訟費用由上訴人負擔十分之七，餘由被上訴人負擔。
事實與理由
一、本件被上訴人起訴主張：兩造於民國（下同）95年1月1日簽訂「建成中醫醫院專任暨負責醫師合約書」（以下稱系爭契約），由上訴人聘請被上訴人擔任設於臺北市○○○路○段○○○號之建成中醫醫院專任暨負責醫師。被上訴人嗣於97年3月離職至桃園開業，成立裕鼎中醫診所並擔任負責醫師。惟因上訴人於96年3月間指示建成中醫醫院員工 黃宛婷 多刷健保卡虛報醫療費用，致當時掛名負責醫師之被上訴人遭行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保局）處以停止特約1個月（98年6月1日至6月30日）並課2倍罰鍰新臺幣（下同）3,530元。然被上訴人僅係受聘為建成中醫醫院之中醫師提供每週6次之門診醫療行為，雖掛名擔任負責醫師，但不負責醫院實際之經營管理，醫院之實際經營管理者為上訴人及其特別助理 蔡淑貞 。上訴人違法指示黃宛婷多刷健保卡虛報醫療費用，致受上訴人委任擔任負責醫師之被上訴人受有98年6月份不能申報醫療費用之損害814,060元，及受罰鍰3,530元，合計817,590元之損害，爰依民法第184條第1項後段、第546條第3項等規定，請求上訴人賠償上開損害等語。
二、上訴人則以：96年3月間，上訴人未能預期被上訴人將於97年3月間辭職並另行成立裕鼎中醫診所，縱認上訴人有於96年3月間指示多刷健保卡之行為，亦無加害被上訴人經營裕鼎中醫診所之故意。且裕鼎中醫診所為合夥組織，被上訴人個人之利益未遭到侵害，其當事人不適格，其依民法第184條第1項後段請求侵權行為損害賠償，為無理由。且縱認上訴人有於96年3月間指示黃宛婷多刷健保卡，被上訴人於斯時已知悉，其遲至98年7月14日始提起本件訴訟，其請求權亦已罹於時效消滅。又被上訴人所請求裕鼎中醫診所98年6月份健保給付之損害，非被上訴人為處理兩造間之委任事務所致，與兩造間之系爭契約無關，被上訴人依民法第546條第3項請求損害賠償，亦無理由。又被上訴人並未於98年6月間向健保局申報服務點數，並無從認定裕鼎中醫診所於當月份之實際看診人數及得向健保局申請核定之金額。且裕鼎中醫診所尚有另一名執業醫師 謝興增 ，謝興增醫師看診部分可聲請之給付不得計入本案損害之計算。又被上訴人接獲健保局之行政處分後，未申請複核及為其他救濟程序，致喪失可能撤處分之機會，且因健保局處分之對象為被上訴人本人而非裕鼎中醫診所，被上訴人得為裕鼎中醫診所另聘醫師並以聘任醫師為該診所申請健保給付，被上訴人捨此不為，致損害擴大，亦與有過失等語，資為抗辯。
三、原審判決：上訴人應給付被上訴人524,727元及自98年8月5日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，並以供擔保為條件，為准、免假執行之宣告，而駁回被上訴人其餘之訴。
上訴人不服提起上訴，其上訴聲明為：原判決不利上訴人部分廢棄。上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人就其敗訴部分，未據聲明不服，此部分已告確定，其於本院答辯聲明為：上訴駁回，第二審訴訟費用由上訴人負擔。
四、本件經依民事訴訟法第463條準用同法第270條之1第1項第3款規定，整理兩造不爭執事項並協議兩造簡化爭點為：
（一）兩造不爭執事項：
１、兩造於95年1月1日簽署建成中醫醫院專任暨負責醫師合約書，由上訴人聘請被上訴人擔任上訴人之建成中醫醫院之專任暨負責醫師。被上訴人嗣於97年3月31日離職，另於97年12月在桃園縣大園鄉成立裕鼎中醫診所，並擔任負責醫師。
２、中央健康保險局於98年4月2日以健保北字第0000000000-A號函通知「建成中醫醫院，負責醫師劉振棟」、「劉振棟醫師（建成中醫醫院負責醫師）」，稱：「貴醫院承辦全民健康保險醫療業務，經查有保險對象求職並瞭解醫院就醫流程，而刷健保IC卡，卻以疾病名義虛報醫療費用情事，其違規事證明確，茲核定如下：處以停止特約壹個月，期間自98年6月1日起至98年6月30日止。貴醫院負責醫師劉振棟於前述停止特約期間，對保險對象提供之醫療保險服務事宜，本局不予支付」等語，並副知「裕鼎中醫診所，負責醫師劉振棟」。
３、中央健康保險局嗣又於98年7月2日以健保北字第09820052400號罰鍰處分書，以上開事由處被上訴人罰鍰3,530元。
（二）兩造爭點：
１、被上訴人是否因健保局對於建成中醫醫院因虛報醫療費用所為之行政處分而受有損害？及其數額？
２、被上訴人可否依民法第546條第3項或民法第184條第1項後段規定，請求上訴人賠償？
五、茲就上開爭點，析述本院得心證之理由如下：
（一）被上訴人是否因健保局對於建成中醫醫院因虛報醫療費用所為之行政處分而受有損害？及其數額？
１、本件被上訴人受上訴人委任，自95年1月1日起至97年3月31日期間，擔任建成中醫醫院專任暨登記之負責醫師，惟其僅負責該診所每週6天門診之醫療行為，至醫院之盈虧、經營管理或其他行政業務則係由上訴人負責，為兩造所不爭，並有建成中醫醫院專任暨負責醫師合約書在卷可稽（見原審卷一第6頁）。嗣健保局於98年4月2日以建成中醫醫院「有保險對象於96年3月間求職為瞭解醫院就醫流程，而刷健保IC卡，卻以疾病名義虛報醫療費用」之違規情形為由，以健保北字第0000000000-A函通知「建成中醫醫院，負責醫師劉振棟」、「劉振棟醫師（建成中醫醫院負責醫師）」，處以停止特約壹個月，期間自98年6月1日起至98年6月30日止。劉振棟於前述停止特約期間，對保險對象提供之醫療保險服務事宜，健保局不予支付，並副知「裕鼎中醫診所，負責醫師劉振棟」；健保局嗣又於98年7月2日以健保北字第09820052400號罰鍰處分書，以上開事由處被上訴人罰鍰3,530元，有健保局98年4月2日健保北字第0000000000-A號函及其附件「二倍罰鍰金額核算表」、98年7月2日健保北字第0980052400號罰鍰處分書各件在卷足憑（見原審卷一第10至11頁、第90至92頁）。被上訴人於前述停止特約期間，對保險對象提供之醫療保險服務事宜，健保局既不予支付，並對被上訴人課以罰鍰，被上訴人主張其受有損害，尚非無據。
２、上訴人雖以被上訴人主張之損害為裕鼎中醫診所之損害，而裕鼎中醫診所為合夥組織，被上訴人於本件之當事人不適格云云。惟按合夥為二人以上互約出資以經營共同事業之契約，隱名合夥則為當事人約定一方對於他方所經營之事業出資，而分受其營業所生利益，及分擔其所生損失之契約。故合夥所經營之事業，係合夥人全體共同之事業，隱名合夥所經營之事業，則係出名營業人之事業，非與隱名合夥人共同之事業（最高法院42年台上字第434號判例參照）。又按隱名合夥所經營之事業，係出名營業人之事業，非與隱名合夥人共同之事業。是隱名合夥之事務，既專由出名營業人執行之，其因所營事業涉訟時，如以出名營業人之名義單獨起訴或應訴，其當事人適格要件即無欠缺（最高法院96年度台上字第957號判決意旨照）。本件健保局於98年間對建成中醫醫院虛報醫療費用為行政處分時，被上訴人為裕鼎中醫診所之負責醫師，且裕鼎中醫診所之登記資料上除被上訴人以外並無他人，有行政院衛生署函送裕鼎診所開業登記資料在卷可稽（見本院卷第18至19頁）。被上訴人於原審雖陳稱裕鼎中醫診所之組織型態為合夥（見原審卷二第4頁），惟亦陳稱其他合夥人並無出名（見本院卷第41頁背面），且裕鼎中醫診所填報全民健康保險特約診所基本資料表，其醫事服務機構之組織性質係勾選獨資，有健保局99年4月20日健保桃字第0993011
280號函及所附裕鼎中醫診所全民健康保險特約診所基本資料表在卷足憑（見原審卷二第12至16頁）。裕鼎中醫診所既未由其他出資者共同經營，可認其性質為屬隱名合夥。而依民法第704條第2項規定，隱名合夥人就出名營業人所為之行為，對於第三人並不生權利義務之關係，裕鼎中醫診所既為以被上訴人為出名營業人之隱名合夥，則依上開說明，被上訴人以其名義提起本件訴訟，自屬適格之當事人。況健保局之上開罰鍰處分亦係以被上訴人個人為處罰之對象，上訴人抗辯被上訴人非本件訴訟適格之當事人，應無可取。
３、按損害賠償，除法律另有規定或契約另有訂定外，應以填補債權人所受損害及所失利益為限。依通常情形，或依已定之計劃、設備或其他特別情事，可得預期之利益，視為所失利益。民法第216條訂有明文。本件被上訴人因受健保局停止給付98年6月間醫療服務費用之行政處分，致其於98年6月間對保險對象所提供之醫療保健服務悉數不得申請給付，且需繳交罰鍰3530元等情，業如前述，而斯時被上訴人係擔任裕鼎中醫診所之負責醫師，亦為兩造所不爭，則被上訴人顯因上開處分而受有3530元之罰鍰損失及喪失其原得向健保局申請於該月份對保險對象提供醫療服務之醫療費之利益。
４、又按「當事人已證明受有損害而不能證明其數額或證明顯有重大困難者，法院應審酌一切情況，依所得心證定其數額」，民事訴訟法第222條第2項定有明文。就被上訴人所受停止特約期間醫療費用不予支付之處分部分，原法院依被上訴人所提其於98年6月停止特約期間對保險對象看診之醫療服務點數申請總表資料，函請中央健保局核算被上訴人得請求之醫療費，經該局以被上訴人任負責醫師之裕鼎中醫診所未提出98年6月申報相關資料，函覆無法作資料轉檔檢核其正確性，亦無法進行後續程序審查及專業審查，爰無法計算經程序審查及專業審查後實際核檢點數，現無案例可循，甚難預估該月給付金額等語，有健保局99年4月20日健保桃字第0993011280號函在卷可稽（見原審卷二第12頁）。又查98年6月間裕鼎中醫診所除被上訴人外尚有一支援之看診醫師謝興增，為兩造所不爭，而當時被上訴人雖經健保局處以自98年6月1日起至98年6月30日止停止特約一個月，惟裕鼎診所內另一名執業醫師謝興增因非受處分之醫事人員，並無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第44條規定之適用，其對保險對象提供之醫療保險服務，仍可申請醫療費用等情，有健保局99年12月1日健保桃醫字第0993063182號函在卷可稽（見本院卷第44頁），被上訴人亦陳稱「當時被上訴人是可以以劉振棟即裕鼎診所的名義申請98年6月份謝興增醫師的健保醫療給付」等語（見本院卷第53頁背面）。本院審酌上情，認以裕鼎中醫診所於系爭停止特約期間前後半年即98年3至5月與同年7至9月期間，被上訴人對保險對象提供之醫療保險服務，經健保局核定之醫療費用之月平均數，做為被上訴人因受停止特約處分所受之醫療費用損失，應屬相當。
５、查裕鼎中醫診所於系爭停止特約期間前後半年即98年3至5月及7至9月經健保局核定撥付之醫療費用各為540,440元、605,252元、567,408元、541,350元、518,320元、354,411元，有健保局醫療費用付款通知書及被上訴人存摺內頁在卷足憑（見原審卷二第42至51頁），而裕鼎中醫診所98年3月份申報醫療費用點數共657,650點，其中被上訴人部分為440,564點，占66.99%；98年4月份申報醫療費用點數共648,288點，其中被上訴人部分為464,532點，占71.66%；98年5月份申報醫療費用點數共677,742點，其中被上訴人部分為432,932點，占63.88%；98年7月份申報醫療費用點數共595,960點，其中被上訴人部分為405,560點，占
68.05%；98年8月份申報醫療費用點數共599,696點，其中被上訴人部分為489,738點，占82.66%；98年9月份申報醫療費用點數共440,208點，其中被上訴人部分為305,588點，占69.72%，有健保局99年9月14日健保桃字第099301333號函附裕鼎中醫診所98年3至9月申報醫療費用與給付等相關資料在卷足憑（見本院卷23至24頁），則依此比率計算，裕鼎中醫診所於98年3月至5月及7月至9月經健保局核發之醫療費用中，屬於被上訴人對保險對象提供醫療保險服務部分之給付分別為362,014元（540,440×66.99%＝362,014）、433,724元（605,252×71.66%＝433,724）、362,460元（567,408×63.88%＝362,460）、368,389元（541,350×68.05%＝368,389）、428,443元（518,320×82.66%＝428,443）、246,032元（354,411×69.42%＝246,032），平均每月為366,844元〔（362,014＋433,724＋362,460＋368,389＋428,443＋246,032）÷6＝366,844），加計健保局對被上訴人所處罰鍰3,530元（見原審卷一第90至92頁），被上訴人因健保局對於上訴人虛報醫療費用所為之行政處分，所受損害計為370,374元（366,844＋3,530＝370,374）。
（二）被上訴人可否依民法第546條第3項或民法第184條第1項後段規定，請求上訴人賠償？
１、按受任人處理委任事務，因非可歸責於自己之事由，致受損害者，得向委任人請求賠償。民法第546條第3定有明文。本件被上訴人受上訴人委任，自95年1月1日起至97年3月31日止，擔任建成中醫醫院專任暨登記之負責醫師，嗣因建成中醫醫院違規以求職對象之刷健保IC卡虛報醫療費用，致被上訴人經健保局處以停止特約一個月之處分，及罰鍰3,530元，而受有370,374元之損害，已如前述。且依兩造契約，被上訴人僅負責建成中醫醫院每週6天門診之醫療行為，至醫院之盈虧、經營管理或其他行政業務，則係由上訴人負責等情，為兩造所不爭執，則可認被上訴人係因受上訴人委任擔任該院之登記負責醫師，而因非可歸責於己之事由，致受有停止特約1個月及罰鍰之損害，則被上訴人主張其得依民法第546條第3項規定，請求上訴人如數賠償，應為可取。
２、上訴人雖抗辯被上訴人未對健保局之行政處分提起行政救濟，亦未於停止特約生效前聘請醫師支援，就本件損害與有過失云云。按損害之發生或擴大，被害人與有過失者，法院得減輕賠償金額，或免除之，民法第217條固有明文。惟上訴人曾以被上訴人名義向健保局申請複核，業經上訴人 陳明 在卷，且上訴人於其所製申請複核函，自承建成中醫診所確有應徵者基於瞭解醫院就醫流程之目的而至該院掛號看診，並將流程改善計畫書於面試時提供與被上訴人等主管人員等語（見原審卷一第267至269頁），經健保局以「上開申報之看診對象並非基於醫療目的進行就醫」為由，於98年4月21日健保北字第0980029899號函駁回其申復（見原審卷一第270至271頁），堪認健保局是否給付醫療費用與特約機構，係以保險對象是否「基於醫療目的」至特約醫院就醫為認定標準。被上訴人等醫院管理人員於面試時明知面試者非基於醫療目的而看診，竟仍將之以疾病就醫名義向健保局申報醫療費用，實難認被上訴人於申復遭駁回後，提起行政訴訟等救濟途徑必能獲得勝訴之判決而撤銷該處分。又縱使被上訴人於停特約期間前聘請其他醫師為負責醫師，被上訴人仍不得向健保局申請支付其自己看診之醫療費用，上訴人抗辯被上訴人未提起行政訴訟或聘任其他醫師就損害之發生與擴大與有過失云云，洵無可採。
３、茲被上訴人既可本於民法第546條第3項規定請求上訴人賠償其所受之罰鍰及健保局停止特約不予支付1個月醫療費用之損失，則其另本於侵權行為法律關係而為請求部分，自無庸再予審究，併此敘明。
六、綜上所述，被上訴人主張其因受上訴人委任擔任建成中醫醫院之登記負責醫師，而因非可歸責於己之事由，而受有停止特約1個月及罰鍰之損害，為可採，上訴人辯稱被上訴人非適格之當事人，且未受有損害且與有過失，為無可取。從而，被上訴人依民法第546條第3項規定，請求上訴人賠償損害370,374元及自起訴狀繕本送達翌日，即98年8月5日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
逾此所為請求，為無理由，應予駁回。原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨就此部分指原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。至於上開應准許部分，原審判命上訴人給付，並為假執行之宣告，核無違誤，上訴意旨就此部分仍執陳詞，指摘判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後認均無礙判決之結果，爰不予一一論述。
八、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。
中華民國100年1月27日
民事第三庭
審判長法官林敬修
法官劉勝吉法官張靜女正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國100年1月27日
書記官蕭麗珍