裁判字號：臺灣臺北地方法院98年訴字第1707號民事判決
裁判日期：民國99年07月07日
裁判案由：損害賠償
臺灣臺北地方法院民事判決98年度訴字第1707號原告 劉振棟 訴訟代理人 劉師婷 律師被告 蔣嘉益 訴訟代理人 葉張基 律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國99年6月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣伍拾貳萬肆仟柒佰貳拾柒元及自民國九十八年八月五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之六十四，餘由原告負擔。
本判決第一項於原告以新台幣壹拾柒萬伍仟元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣伍拾貳萬肆仟柒佰貳拾柒元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：兩造於民國95年1月1日簽訂「建成中醫醫院專任暨負責醫師合約書」，由被告聘請原告擔任設於臺北市○○○路○段○○○號之建成中醫醫院專任暨負責醫師。原告嗣於97年3月離職至桃園開業，成立裕鼎中醫診所擔任負責醫師。惟因被告於96年3月間指示建成中醫醫院員工 黃宛婷 多刷健保卡虛報醫療費用，致當時掛名負責醫師之原告遭行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保局）處以停止特約1個月（
98年6月1日至6月30日）並課2倍罰鍰新臺幣（下同）3,530元。然原告僅係受聘為建成中醫醫院之中醫師並提供每週6次之門診醫療行為，雖掛名擔任負責醫師，但不負責醫院實際之經營管理，被告及其特別助理 蔡淑貞 才是醫院之實際經營管理者。被告違法指示黃宛婷多刷健保卡虛報醫療費用，，致受被告委任擔任負責醫師之原告受有817,590元之損害（其中814,060元為不能申報98年6月份醫療費用，3,530元為2倍罰鍰），爰依民法第184條第1項後段規、第546條第3項等規定，請求被告賠償上開損害等語。並聲明：㈠被告應給付原告817,590元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：被告並未違法指示 黃婉婷 多刷健保卡虛報醫療費用，且健保局認定之5位保險對象確實有就醫記錄，況被告實無為1,765元之 小利甘 冒遭健保局停約之風險。復以，原告主張多刷健保卡之96年3月間當時，被告未能預期原告將於97年3月間辭職並另行成立裕鼎中醫診所，縱認被告有指示多刷健保卡之行為，亦無加害原告經營裕鼎中醫診所之故意，原告個人之利益亦未遭到侵害。是原告依民法第184條第1項後段請求侵權行為損害賠償，實無理由。又原告另依民法第546條第3項請求損害賠償，惟原告所請求係裕鼎中醫診所98年6月份健保給付之損害，非為處理兩造間之委任事務所致，而與兩造所訂「建成中醫醫院專任暨負責醫師合約書」無關，原告依民法第546條第3項請求損害賠償，並無理由。加之，被告並未於98年6月間向健保局申報服務點數，並無從認定裕鼎中醫診所於當月份之實際看診人數及得向健保局申請核定之金額。又原告接獲健保局停止特約1個月並課2倍罰鍰之行政處分，未提出任何申請複核及其他救濟程序，致可能撤銷停約處分之機會完全喪失，且因健保局處分之對象為原告本人而非裕鼎中醫診所，原告得為裕鼎中醫診所另聘醫師並以聘任醫師為該診所申請健保給付，原告捨此途徑而完全不作為，致損害擴大，顯與有過失。退步言之，縱認原告主張被告於96年3月間指示黃婉婷多刷健保卡之行為為真實，原告於斯時已知悉該侵權行為，其遲至98年7月14日始提起本件訴訟，則其請求權亦已罹於時效等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。
㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠兩造於95年1月1日簽署建成中醫醫院專任暨負責醫師合約書
，由被告聘請原告擔任建成中醫醫院（設臺北市○○○路○段○○○號）之專任暨負責醫師。
㈡原告於97年3月31日離職。
㈢健保局於98年4月2日以健保北字第0000000000-A號函通知建
成中醫醫院因虛報醫療費用，核定停止特約1個月，期間自
98年6月1日起至6月30日止，並處以3,530元之罰鍰。
四、得心證之理由原告主張其因受被告委任擔任建成中醫醫院之負責醫師，因被告違法申報醫療費用致擔任負責醫師之原告受有罰鍰及於1個月停止特約期間不予支付醫療費用之損失，請求被告依民法第184條第1項後段、第546條第3項等規請求被告為損害賠償等語，為被告否認，並以前詞置辯，故本件之爭點應為：㈠原告依民法第546條第3項請求損害賠償，有無理由？其所受損害之金額為何？㈡原告依民法第184條第1項後段請求侵權行為損害賠償，有無理由？㈢原告就本件損害之發生與過大是否與有過失，茲詳述如下：
㈠原告依民法第546條第3項請求損害賠償，有無理由？
按受任人處理委任事務，因非可歸責於自己之事由，致受損害者，得向委任人請求賠償。民法第546條第3定有明文。本件原告受被告委任，自95年1月1日起至97年3月31日期間，擔任建成中醫醫院專任暨登記之負責醫師，僅負責該診所每週6天門診之醫療行為，至醫院之盈虧、經營管理或其他行政業務則係由被告負責等情，為兩造所不爭執，並有兩造簽署之合約書乙份在卷可稽（卷一第6頁）。嗣健保局於98年4月2日以建成中醫醫院「有保險對象於96年3月間求職為瞭解醫院就醫流程，而刷健保IC卡，卻以疾病名義虛報醫療費用」之違規情形為由，處以停止特約一個月之處分，期間自98年6月1日子至98年6月30日止，而該院當時之負責醫師即原告於停止特約期間內對被保險對象提供之醫療保健服務事宜，健保局不予支付，並對原告處以3,530元之罰鍰等情，有健保局98年4月2日健保北字第0000000000-A號函及其附件「二倍罰鍰金額核算表」、罰鍰處分書各乙份件在卷可稽（卷第10、11、90-92頁）。則關於建成中醫醫院職員之面試及向健保局申報服務點數及醫療費用之人事、會計等業務，既非原告受委任需負責之業務範圍，僅因原告於健保局所述該院有以求職對象之刷健保IC卡虛報醫療費用之違規事實當時，係擔任該院之登記負責醫師而成為違規行為之受處分對象，自可認原告係因受被告委任擔任該院之登記負責醫師，而因非可歸責於原告自己之事由，致受有停止特約1個月及罰鍰之損害，其自得向被告請求損害賠償。
㈡原告因上開停止特約及罰鍰處分所受損害之金額為何？⒈按損害賠償，除法律另有規定或契約另有訂定外，應以填補
債權人所受損害及所失利益為限。依通常情形，或依已定之計劃、設備或其他特別情事，可得預期之利益，視為所失利益。民法第216條訂有明文。本件原告因受健保局停止給付98年6月間醫療服務費用之行政處分，致原告於98年6月間對保險對象所提供之醫療保健服務悉數不得申請給付，且需繳交罰鍰3530元等情，業如前述，而斯時原告係擔任裕鼎中醫診所之負責醫師，亦為兩造所不爭執，則原告顯因上開處分而受有3530元之罰鍰損失及喪失其原得向健保局申請原告於該月份對保險對象提供醫療服務之醫療費之利益。
⒉次按「當事人已證明受有損害而不能證明其數額或證明顯有
重大困難者，法院應審酌一切情況，依所得心證定其數額」，民事訴訟法第222條第2項定有明文。就原告所受停止特約期間醫療費用不予支付之處分部分，本院依原告所提其於98年6月停止特約期間對保險對象看診之醫療服務點數申請總表料函詢健保局，請其核算原告上開看診紀錄得請求之醫療費，經該局函覆，因原告另行開立之裕鼎中醫診所未提出98年6月申報相關資料，無法作資料轉檔檢核其正確性，亦無法進行後續程序審查及專業審查。爰無法計算經程序審查及專業審查後實際核檢點數，現無案例可循，甚難預估該月給付金額等語，有該局99年4月20日健保桃字第0993011280號函在卷可稽（卷二第12頁）。則本院審酌裕鼎中醫診所於系爭停止特約期間前後半年即98年3至5月、同年7至9月經健保局核定之醫療費用之月平均數，做為原告因受停止特約處分所受之醫療費用損失。經查，健保局核定裕鼎中醫診所申報
98年3至5月、7至9月各月之申報費用後，實際撥款與被告之各月份金額分別為540,440元、605,252元、567,408元、541,350元、518,320元、354,411元，平均該時期每月給付之醫療費用為521,197元，故原告因受上開一個月停止特約處分所受之損害額，應以上開月平均數521,197元為適當。
⒊被告雖抗辯，原告自稱裕鼎中醫診所係合夥組織，則裕鼎中
醫診所於該期間無法申報費用所受之損失顯非原告個人之損失云云。然依上述健保局停止特約處分函之說明欄所載，健保局認定建成中醫醫院有違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第8款規定之情形，故依該院與健保局之特約醫事服務機構合約第20條規定，應予以停止特約，並依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第70條：
「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」規定，對當時擔任建成中醫醫院負責醫師之原告，處以於上述停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，並以副本抄送處分當時原告以獨資名義申設之裕鼎中醫診所，告知其負責醫師即原告於停止特約期間，對保險對象提供之醫療服務不予支付等情，有上開處分函文及健保局99年4月20日健保桃字第0993011280號函（卷二第12頁）在卷可稽，可知健保局所為停止特約處分之對象係建成中醫醫院，並以當時擔任建成中醫診所負責醫師即原告對保險對象提供之醫療保健服務，作為停止特約期間不予支付之標的，而原告於停止特約期間係擔任裕鼎中醫診所之負責醫師，而裕鼎中醫診所僅有原告一名醫師進行看診，此有被告自承其代原告就處分申請複核所製作之函文在卷可稽（卷一第269頁），則原告因上開處分無法將其對裕鼎中醫診所病患提供之醫療服務向健保局申請之費用，與裕鼎診所無法向健保局申報當月費用並無不同，自難謂此非原告所失之利益。從而，原告以其於裕鼎中醫診看診無法申報醫療費用之數額，作為其所失利益之數額並無不當，況系爭停止特約處分不予支付之對象既係原告而非裕鼎中醫診所，則原告於設立裕鼎中醫診所之初所用之資金究係以其自有資金或與他人合資設立，當與上開損失之認定無涉，故被告此部分之抗辯，並無理由。
㈢原告就所受損害之擴大是否與有過失？
被告抗辯原告未對健保局之行政處分提起行政救濟，亦未於停止特約生效前聘請醫師支援，就本件損害與有過失云云。按損害之發生或擴大，被害人與有過失者，法院得減輕賠償金額，或免除之。民法第217條固定有明文。然查，被告自陳其於原告收受處分書後有以原告名義向健保局申請複核，而觀諸卷附被告所製申請複核之函文已自陳，建成中醫診所確實有應徵者基於瞭解醫院就醫流程之目的而致該院掛號看診，並將流程改善計畫書於面試時提供與被告等主管人員等語，而健保局亦以「上開申報之看診對象並非基於醫療目的進行就醫」為由，而駁回其申復，有健保局98年4月21日健保北字第0980029899號函在卷可稽（卷一第270、271頁），堪認健保局得否給付醫療費用與特約機構，係以保險對象是否「基於醫療目的」至特約醫院就醫，作為認定是否得申報「醫療費用」之標準，且被告等醫院管理人員於面試時亦知悉面試者有非基於醫療目的而看診之情形，竟仍將此應徵者之看診以疾病就醫名義向健保局申報醫療費用，實難認原告於申復遭駁回後，提起行政訴訟等救濟途徑必能獲得法院勝訴之判決而撤銷該停止特約及罰鍰處分。至被告抗辯原告未找其他醫師於停止特約期間支援看診部分，縱使原告於停特約期間前聘請支援醫師至診所服務，然以此方式看診所生之醫療費用仍歸屬於該實際看診之支援醫師，原告仍不得向健保局申請支付其自己看診之醫療費用，況醫病關係本系建立於病患對醫師之信賴感，原告當無可能於停止特約期間對其原已定期診療之病患停止看診，否則將使病患對原告喪失信任感而至他處就醫，反致原告於停止特約期間後喪失更多原可獲得之利益。故被告抗辯原告如有提起行政訴訟或聘請支援醫師看診即能避免損失之發生與擴大云云，洵無可採。
㈣茲原告本於民法第546條第3項規定請求被告賠償其所受之罰
鍰及健保局停止特約不予支付1個月醫療費用之損失，為有理由，則其另本於侵權行為法律關係而為請求部分，自無庸再予審究。
五、綜上所述，原告因受被告委任擔任建成中醫診所負責醫師而受有需繳交罰鍰3,530元之損失及喪失於一個月停止特約期間健保局不予支付醫療費用521,197元之利益，是其依民法第546條第3項規定請求被告給付524,727元（3,530+521,197=521,197）及自起訴狀繕本送達亦日即98年8月5日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息部分，為有理由，應予准許，逾此部分，則無理由，應予駁回。
六、兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行及免為假執行，就原告勝訴部分，核無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請，失所附麗，應併予駁回。
七、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後，認與判決結果無影響，爰不一一論駁，附此敘明。
八、結論：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，並依民事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國99年7月7日
民事第五庭審判長法官薛中興
法官胡宏文法官莊書雯以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國99年7月7日
書記官謝梅琴