臺灣新北地方法院102年度保險字第44號民事判決

裁判字號：臺灣新北地方法院102年保險字第44號民事判決

裁判日期：民國102年11月26日

裁判案由：給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決000年度保險字第44號原告 陳色美 訴訟代理人 陳隆煌 被告遠雄人壽保險股份有限公司法定代理人 屠仲生 訴訟代理人 傅祥原 上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國102年10月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）緣訴外人陳○○（已歿）即保險單要保人及被保險人（下稱被保險人）於民國000年0月00日，因骨骼及關節軟骨惡性腫瘤，左股骨惡性軟骨肉瘤合併肺轉移及脊椎轉移併神經壓迫等疾病（下稱癌症），前往板橋區亞東醫院住院治療，後於000年0月00日死亡。其癌症治療期間住院出院共9次，住出院期間分別為第一次從000年0月00日住院至000年0月00日出院；第二次住院從000年0月00日住院至000年0月00日出院；第三次住院從000年0月00日住院至000年0月00日出院；第四次從000年0月0日住院至000年0月00日出院；第五次從000年00月0日住院至000年00月00日出院；第六次從000年00月00日住院至000年00月00日出院；第七次從000年00月0日住院至
000年00月00日出院；第八次從000年0月0日住院至
000年0月00日出院；第九次從000年0月00日住院至
000年0月00日死亡，總住院天數共296天。
（二）被保險人從住院期間000年0月00日至000年0月00日死亡日止，持00年00月00日向被告所購買之保險單申請各項保險理賠金，而被告就此上述住院期間至死亡日止，僅就住院期間各項保險給付金額總共新臺幣（下同）5,425,45
5元，其理賠金額如下：1、遠雄人壽真安心醫療保險附約（下稱真安心醫療保險附約）總給付金額共747,270元；2、遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約給付金額
581,939元；3、遠雄人壽住院醫療日額給付保險附約給付金額共444,313元；4、遠雄人壽一年定期癌症健康保險附約（下稱定期癌症保險附約）給付金額共3,451,312元；5、其餘非依住院期間請求保險金總金額26,212。
（三）然查，被告尚未給付真安心醫療保險附約及定期癌症保險附約總計1,355,530元，其請求分述如下：
1、依真安心醫療保險附約條款第13條第1項末段所示，每一次事故最高給付日數以365天為限。依上述條款所示，本案被保險人總住院天數共296天，並依固定金額型每日1000元做為理賠計算基礎。又依同條款第2項至第5項內容所示定義，被告給付金額應為112萬元始為正確金額。計算式如下：住院（1至30天，每天1000元x30天=3萬元）；住院（31至60天，每天2000元x30天=6萬元）；住院（61至90天，每天3000元x30天=9萬元)；住院（91至180天，每天4000元x90天=36萬元）；住院（181至296天，每天5000元x116天=58萬元），上述金額累加後共112萬。然被告公司僅就上述住院期間共給付747,270元，尚有差額372,730元仍未給付。
2、另按定期癌症保險附約條款16條（癌症在家療養保險金的給付）所示，每一保險單位每日600元作為給付計算，而依被保險人共投保六個單位，而每日應給付金額3,600元，而被保險人總住院天數共296天，依其同條款所請給付應得金額為1,065,600，計算式：3,600元×296天=1,065,600元）。然遠雄人壽僅給付291,600元，尚有差額774,000元未給付。
3、另依定期癌症保險附約條款第18條（出院後放射線醫療保險金的給付）所示，每一保險單位每日600元，為給付計算。故依被保險人共投保6個單位，而每日應給付金額3,
600元，而被保險人總放射線治療日數共28天，依其同條款所請給付應得金額為100,800元，計算式：3,600元×28天=100,800元）。然遠雄人壽未依條款所示做出給付，後依定期癌症保險附約條款第19條（出院後化學治療醫療保險金的給付）所示，每一保險單位每日600元為給付計算，故依被保險人共投保六個單位，而每日應給付金額3,
600元。而被保險人總化學治療日數共30天，依其同條款所請給付應得金額為108,000元：計算式（3,600元×30天=108,000元），然遠雄人壽也仍未依條款所示做出給付。
4、綜上，依真安心醫療保險附約及定期癌症保險附約，總請求金額共1,355,530元，計算式：（372,730元+774,000元+100,800元+108,000元=1,355,530元）。
（三）併聲明為：①被告應給付原告新臺幣1,355,530元，及自
101年5月28日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。②訴訟費用由被告負擔。③願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）按「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後十四日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」，真安心醫療保險附約第10條定有明文。依被保險人住院之時間，其中000年0月00日至000年00月0日，及000年0月00日至000年0月00日間有超過14日，其餘則未超過，則視為一次住院，是原告得請求之金額，計算式如下：
1、30×1,000元+30×2,000元+30×3,000元+83×4,00
0元=512,000元
2、30×1,000元+30×2,000元+22×3,000元=156,000元
3、30×1,000元+11日×2,000元=52,000元
4、小計：512,000元+156,000元+52,000元=720,000元另再加上系爭真安心條款未到期保費270元總計，由此可知，此部分被告並無短發，反而溢發27,000元。
（二）按系爭定期癌症保險附約第16條規定：「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第14條的約定接受住院診療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，每一保險單位每日新台幣六百元給付『癌症在家療養保險金』。但每次給付最高以實際接受癌症住院診療日數為限。」，基此，被保險人實際在家療養日數為81天，是以被告應給付保險金額為291,600元，計算式：600元×6單位）元×81日=291,600元。故就系爭定期癌症保險附約之實際在家療養給付部分，被告給付並無違誤。
（三）按「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第14條的約定接受住院診療後出院繼續接受放射線治療者，本公司按其實際治療日數，每一保險單位每日新台幣六百元給付『出院後放射線醫療保險金』」、「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第14條的約定接受住院診療後出院繼續接受化學治療者，本公司按其實際治療日數，每一保險單位每日新台幣六百元給付『出院後化學治療醫療保險金』」。系爭定期癌症保險附約第
18、19條分別定有明文，先予敘明。又被保險人所為放射線治療及化學治療均係在「住院期間」為之，並非「出院後」為之，因此，由於原告之主張與條款約定不符，是其所請，自無理由。
（四）併聲明為：①原告之訴駁回。②訴訟費用由原告負擔。③如為被告不利之判決，被告願供擔保，請准免予假執行。
三、不爭執事項：
（一）本件被保險人 陳信廷 於00年00月00日向被告投保遠雄人壽新終身壽險，附加一年定期癌症健康保險附約「6單位」及真安心醫療保險附約。
（二）被保險人共九次住院，住院期間為：
1、000年0月00日住院至000年0月00日出院
2、000年0月00日住院至000年0月00日出院
3、000年0月00日住院至000年0月00日出院
4、000年0月0日住院至000年0月00日出院
5、000年00月0日住院至000年00月00日出院
6、000年00月00日住院至000年00月00日出院
7、000年00月0日住院至000年00月00日出院
8、000年0月0日住院至000年0月00日出院
9、000年0月00日住院至000年0月00日死亡
（三）被保險人已於000年0月00日死亡，被告已支付理賠金，其中真安心醫療保險契約被保險人住院期間共給付747,27
0元、定期癌症保險第16條部分給付291,600元。
四、爭執事項：
（一）原告依真安心醫療保險附約條款第13條第1項末段及同條款第2項至第5項之規定，請求被告理賠372,730元，是否有理由？
（二）原告依定期癌症保險附約條款16條之規定，請求被告理賠774,000元，是否有理由？
（三）原告依定期癌症保險附約條款18條之規定，請求被告理賠被保險人放射線治療28天總計100,800元，是否有理由？又原告依定期癌症保險附約條款19條之規定，請求被告理賠被保險人化學治療30天總計108,000元，是否有理由？
五、原告依真安心醫療保險附約條款第13條第1項末段及同條款第2項至第5項之規定，請求被告理賠372,730元，是否有理由？
（一）經查，依系爭真安心醫療保險附約第11條記載：「被保險人於本附約有效期間內因第四條約定之疾病或傷害而以全民健保保險對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健保規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之各項費用，按第12條醫療費用保險金或第13條住院醫療日額保險金其中1條，依其投保單位給付保險金」等語。本件被保險人係請求系爭真安心醫療保險附約第13條之住院醫療日額保險金，則依系爭真安心醫療保險附約第13條之規定：「被保險人因第11條約定且未具醫療費用收據正本及明細表時，本公司按投保單位每日給付『住院醫療日額保險金』。每一次事故最高給付日數以365日為限」等語，是以被保險人陳信廷所投保之醫療保險附約，其中就日額保險金之給付方式，即係以被保險人住院之天數乘以每一計畫給付項目之金額之基數予以認定。
（二）另依照前開真安心醫療保險附約第10條之記載：「被保險人於本附約之有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引發併發症，於出院後十四日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」等語。準此，依上開附約條款之解釋，所謂住院天數之計算，應視被保險人出入院之間隔期間予以認定，倘若被保險人住院兩次以上，然每次出院及下次住院之間隔時間未超過14日之多次住院，即視為同一次住院計算。經查，本件被保險人陳信廷之住院天數如附表一所示，且為兩造所不爭執，是以被保險人於
000年0月00日入院及至000年0月00日出院期間、000年00月0日入院至000年0月00日出院期間、000年0月00日入院至000年0月00日出院等之三段期間，因再次住院的期間均未超過14日，即視為一次住院計算，是以被告依附表一方式日數計算保險金，給付日額保險金720,000元（計算式為：①30×1,000元+30×2,000元+30×3,
000元+83×4,000元=512,000元、②30×1,000元+30×2,000元+22×3,000元=156,000元③30×1,000元+1
1日×2,000元=52,000元，總計：512,000元+156,000元+52,000元=720,000元），於法並無不合。
（三）原告雖以被保險人因癌症事故總住院天數為296天，皆係以日額（固定金額型）做為申請保險金之計算方式，而被告所稱被保險人於出院後14日內再次住院時，其各種保險金之對應條款應係指醫療費用保險金之給付，而非適用住院醫療日額保險金的給付。且依系爭真安心醫療保險附約第13條所指每一次事故，即係指被保險人所患之病，應認以明確界定申請（固定金額型）保險金範圍，況一般人就每一次事故，要住院長達296天，應屈指可數，更可呼應真安心醫療保險附約為何會隨被保險人天數越長而提高。是以本件被保險人總住院天數為296天，即應296天為作為給付日額保險金之計算基礎等語。然系爭真安心醫療保險附約雖屬定型化之契約，惟其內容並無違背強制或禁止規定，亦無違反公序良俗情事，且兩造係依契約自由之精神簽訂，該契約內容自得作為拘束兩造之基礎；再者，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固有明文，惟系爭真安心醫療保險附約第10條約定內容既已可清楚解釋「住院次數之計算」之定義，並無不明確之處，保險契約條款內容顯已可判斷兩造間之權利義務，自無再斟酌原告訂約時真意之必要，再者，原告所稱系爭真安心醫療保險附約第10條於出院後十四日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理範圍之解釋，認應限縮適用於同附約第12條，並不包括同附約第13條，亦核與系爭真安心醫療保險之兩造約定文義明顯不符，況查所謂住院日額保險金之給付，其住院期間之認定即係依照系爭真安心醫療保險附約第10條之解釋，即被保險人前一次與後一次之住院治療之間隔期間未超過14日，即視為一次住院辦理，此為社會常情一般所理解之意思，並無解釋上之疑義存在，又依系爭附約第11條之記載，保險公司給付被保險人住院期間內之保險金，係按第12條醫療費用保險金或第13條住院醫療日額保險金之其中一條給付，益徵系爭附約中關於住院天數之計算，應非區分係醫療費用保險金給付或日額保險金而有所不同。是原告前開主張系爭真安心醫療保險附約第10條之住院次數之計算應僅適用系爭真安心醫療保險附約第12條醫療保險金給付，不包括系爭真安心醫療保險附約第13條之住院醫療日額保險金的給付云云，尚乏所據，自難採信。則原告據以主張請求被告應再理賠372,730元，揆之前開說明，即乏所據，應予駁回。
六、原告依定期癌症保險附約條款16條之規定，請求被告理賠774,000元，是否有理由？
（一）原告主張依定期癌症保險附約第16條之規定，被保險人請求在家療養日數應以實際接受癌症住院診療日數為計算基礎等語。然查，依系爭定期癌症保險附約第16條之規定：
「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第14條的約定接受住院診療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，每一保險單位每日新台幣600元給付『癌症在家療養保險金』。但每次給付以實際接受癌症診療日數為限。」等語。準此，因癌症或其併發症住院治療後，出院在家療養者，每次癌症在家療養保險金之理賠，有最長日數之限制，即每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限，而非係以實際受癌症住院診療日數做為家療養之給付基礎，從而原告上開主張，顯不可採。另查，本件被保險人實際在家療養之天數，即如附表二所示總計81日，從而，被告依系爭定期癌症保險附約第16條規定，給付291,600元（計算式：600元×被保險投保6單位81日=291,600元），於法有據。原告依定期癌症保險附約條款第16條之規定，請求被告再給付保險金774,000元，顯無理由，應予駁回。
（二）又系爭定期癌症保險附約雖屬定型化之契約，惟其內容並無違背強制或禁止規定，亦無違反公序良俗情事，且兩造係依契約自由之精神簽訂，該契約內容自得作為拘束兩造之基礎；再者，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固有明文，惟系爭定期癌症保險附約第16之約定內容既已可清楚解釋「癌症在家療養保險金的給付」之定義，並無不明確之處，保險契約條款內容顯已可判斷兩造間之權利義務，自無再斟酌原告訂約時真意之必要，再者，原告所為系爭定期癌症保險附約在家療養保險金給付範圍之解釋，亦與系爭定期癌症保險附約之給付保險金範圍不符，故原告所為上開主張，已逾越系爭定期癌症保險附約契約之約定，其主張自不足採。又原告就定期癌症保險附約第16條有保險法第54條之1所定顯失公平之各款事由之情形，既未具體指明，且本院亦查無系爭定期癌症保險附約第16條之規定有保險法第54條之1約定無效之情形，是原告此部分之主張，亦乏所據，並無足採。
七、原告依定期癌症保險附約條款18條之規定，請求被告理賠被保險人放射線治療28天總計100,800元，是否有理由？又原告依定期癌症保險附約條款19條之規定，請求被告理賠被保險人化學治療30天總計108,000元，是否有理由？
（一）按「保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。三、加重要保人或被保險人之義務者。四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」，保險法第54條之1固定有明文。然依系爭定期癌症保險附約第18條及第19條「出院後放射線醫療保險金的給付」、「出院後化學治療醫療保險金的給付」之規定：「被保險人於本附約保險責任開始後得有效期間內，符合第14條的約定接受住院診療後出院繼續接受放射線治療，本公司按其實際治療日數，每一保險單位每日新台幣
600元給付出院後放射線醫療保險金；被保險人於本附約保險責任開始後得有效期間內，符合第14條的約定接受住院診療後出院繼續接受化學治療，本公司按其實際治療日數，每一保險單位每日新台幣600元給付出院後化學治療保險金。」等語。是以，依上開契約文義，既已註明係出院後接受化學治療及放射性治療，始得給付治療保險金，就其契約文義而言，並無不明確而發生疑義之情形，保險契約條款內容顯已可判斷兩造間之權利義務，自無再斟酌原告訂約時真意之必要，且依兩造系爭定期癌症保險附約第14條亦有明定「癌症住院醫療保險金的給付」，就住院及出院後之醫療保險金給付，已有所區隔，則本件並無保險法第54條之1所定顯失公平之各款事由之情形，是本於契約自由之精神簽訂，該契約內容自得作為拘束兩造，原告主張上開系爭定期癌症保險附約第18、19條之規定有保險法第54條之1約定無效之情形，即無可採。
（二）經查，本件被保險人均係在住院期間接受放射治療及化學治療，此為原告所自陳（見本院卷第29頁），既已不符合系爭定期癌症保險附約第18條、第19條之理賠規定，從而，原告依前開條文，請求被告給付被保險人於住院期間接受化學治療及放射線治療之保險金，即屬無據，應予駁回。
八、綜上所述，本件原告主張依真安心醫療保險附約條款第13條第1項末段及同條款第2項至第5項之規定及依定期癌症保險附約第16條、第18條、第19條之規定，請求被告給付保險金總計1,355,530元，及自101年5月28日起至清償日止，按年息百分之十計算利息，於法無據，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗，併駁回之。
九、本件判決事證基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據暨攻擊、防禦方法，經本院審酌後，認與判決結果均無影響，爰不一一論述，併予敘明。
十、結論：原告之訴為無理由。爰依民事訴訟法第78條，判決如
主文。中華民國102年11月26日
民事第三庭法官吳幸娥以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年11月26日
書記官溫婷雅┌───────────────────────────┐│附表○│├───────────────────────────┤│入院出院日數條款日數│├──────────────────┬────────┤│100.03.18100.05.0000││├──────────────────┤││100.05.30100.07.0000││├──────────────────┤000││100.07.25100.08.0000││├──────────────────┤││100.09.02100.09.0000││├──────────────────┼────────┤│100.10.05100.10.0000││├──────────────────┤││100.11.13100.11.0000││├──────────────────┤00││100.12.09100.12.0000││├──────────────────┤││101.01.08101.01.0000││├──────────────────┼────────┤│101.02.17101.03.0000│00│└──────────────────┴────────┘┌────────────────────┐│附表○│├────────────────────┤│入院出院實際在家天數│├────────────────────┤│100.03.18100.05.00│├────────────────────┤│100.05.30100.07.000│├────────────────────┤│100.07.25100.08.000│├────────────────────┤│100.09.02100.09.0000│├────────────────────┤│100.10.05100.10.0000│├────────────────────┤│100.11.13100.11.0000│├────────────────────┤│100.12.09100.12.0000│├────────────────────┤│101.01.08101.01.0000│├────────────────────┤│101.02.17101.03.0000│├────────────────────┤│小計00天│└────────────────────┘