裁判字號：臺灣高雄地方法院103年簡字第139號判決
裁判日期：民國104年02月25日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣高雄地方法院行政訴訟判決103年度簡字第139號
民國104年2月11日辯論終結原告 黃耀平 輔佐人 黃耀民 被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 黃曦琴 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103年9月9日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告為華夏海事保險公證人股份有限公司（下稱華夏公司）勞工保險之被保險人，原告主張其於民國102年3月27日公差途中騎車摔倒，致受有「脊椎外傷合併頸椎滑脫」之傷害，乃檢據向被告申請102年3月27日至102年11月12日期間共228日之職業傷害傷病給付。案經被告於103年1月16日以保給簡字第000000000000號函（下稱原處分），核定原告所請傷病給付按普通傷害辦理，並自其住院第4日起發給102年5月8日至102年5月13日期間普通傷害傷病給付共6日，並按原告平均日投保薪資新臺幣（下同）840元之50%核計，共核定發給2,520元，其餘門診治療期間則不予給付。原告不服，向原審定機關即勞工保險監理委員會申請審議，經勞動部於103年5月15日以勞動法4字第0000000000號保險爭議審定書（下稱審定書）審定申請審議駁回後，復向勞動部提起訴願，嗣經勞動部於103年9月9日以勞動法訴字第0000000000號訴願決定書（下稱訴願決定書）駁回其訴願，原告遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：原告於102年3月27日公差途中不慎騎車摔倒，致受有「脊椎外傷合併頸椎滑脫」之傷害，乃向公司告知並請假。嗣因頸部疼痛、雙手刺麻、右腳無力，始於102年4月2日前往義大醫院就醫，而原告於就醫時雖曾向主治醫師表示其2年前有騎車摔倒，但原告亦有告知醫師在102年3月27日又騎車摔倒之事實，但主治醫師是否有將原告於102年3月27日騎車摔倒之日期記載在病歷上，乃醫師之權限，被告不得單憑醫院病歷之記載而作主觀性之判斷。且原告確實是因為職業傷害，華夏公司才會蓋章協助原告申請職災傷病給付，故原告檢據向被告申請102年3月27日至102年11月12日期間共228日之職業傷害傷病給付，應屬有理。而原告請求102年3月30日至102年11月12日期間共228日之職業傷害傷病給付金額，共計134,064元（840元×228日×70%），嗣經被告審核按普通傷病辦理，僅給付102年5月8日至102年5月13期間共6日之普通傷害傷病給付2,520元(840元×6日×50%)，其間之差額為131,544元等情。故原告聲明求為判決：（一）訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。（二）被告對於原告103年9月22日之申請，應作成准予核付自102年3月27日起至102年11月12日止之職業傷害傷病給付131,544元之行政處分。
三、被告則以：
（一）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」同條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」另勞工保險條例施行細則第57條第1項規定：「依本條例第33條或第34條規定請領傷病給付者，應備下列書件：一、傷病給付申請書及給付收據。二、傷病診斷書。其為住院者，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件代替。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱職業傷病審查準則）第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」第9條規定：「被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」
（二）原告主張於102年3月27日公出途中不慎騎車摔倒，致受有「脊椎外傷合併頸椎滑脫」之傷害，乃申請102年3月27日至102年11月12日期間之職業傷害傷病給付。惟案經被告洽調原告就診之相關病歷資料，併同全案送請特約專科醫師審查，據醫理見解，102年5月5日義大醫院病歷資料載，原告主訴2年前車禍，未提及102年3月27日之事故，所患非所稱102年3月27日之職傷事故所致，故非屬職業傷害。據此，被告乃認原告所患「脊椎外傷合併頸椎滑脫」之傷害，並非職業傷害，故被告核定本件應按普通傷病辦理，應自原告住院不能工作之第4日即102年5月8日起給付至102年5月13日出院止共6日，餘所請門診期間不予給付，並於103年1月16日以保給簡字第000000000000號函函復原告在案。原告不服，申請審議，復經勞動部特約專科醫師審查，據醫理見解：「（1）依義大醫院102年4月2日門診病歷，主訴2年前機車車禍外傷造成四肢體痙攣、漸進性雙上肢無力，並未提及所謂102年3月27日之工傷。（2）依102年4月2日之病歷，其103年2月25日看診病歷之病史，應係依申請人（按即原告，下同）要求而記載。（3）綜觀前後病歷，申請人之傷病應非所謂102年3月27日之工傷所致。」而認被告之原處分核定並無不當，乃於103年5月15日以審定書予以審定駁回。原告不服，續提起訴願，案經勞動部於103年9月9日以訴願決定書再予以駁回。
（三）原告雖又主張：伊因頸部疼痛、雙手麻刺、右腳無力而於102年4月2日就醫時，原告並無經驗因而僅告知醫生前幾日騎車摔倒，也告知日期，但醫生是否記載於病歷上或何時記載屬醫生權限云云。惟查，病歷患者之主訴部分係醫師為客觀診斷患者之病情，由患者自訴經醫護人員或醫師登載於病歷中，應屬客觀可採，合先敘明。次查，被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，有關被保險人所患是否為工傷所致，應以客觀具體之證明資料綜合審查研判，如涉及專業醫理之判斷，需經由醫師審查判斷，故被告調取被保險人病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定。本件先後經被告及勞動部之特約專科醫師審查，並提具醫理見解，咸認原告所患非屬職業傷病，是被告之原核定於法並無違誤等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明於卷，並有原處分（本院卷第8頁）、保險爭議審定書（本院卷第10-12頁）、訴願決定書（本院卷第13至17頁）及原處分卷（含原告申請職業傷害傷病給付之申請書件、義大醫院103年1月3日義大醫院字第00000000號函暨病歷資料、被告機關特約專科醫師審查意見及被告機關103年1月16日原處分等件）、訴願卷分別附卷可稽，洵堪認定。本件兩造之爭點厥為：
本件原告所受「脊椎外傷合併頸椎滑脫」之傷害，是否為原告於102年3月27日公差途中騎車摔倒所致之職業傷害？被告認定原告之傷害並非屬職業傷害，而以原處分核定發給原告102年5月8日至102年5月13日期間共6日之普通傷害傷病給付2,520元，其餘門診治療期間則不予給付，是否適法？
五、本院查：
（一）按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」另職業傷病審查準則第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」第9條規定：「被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」
（二）經查，雖原告主張其所受「脊椎外傷合併頸椎滑脫」之傷害，為伊於102年3月27日公差途中騎車摔倒所致等語。惟原告所患是否為102年3月27日公差途中騎車摔倒所致，而為職業傷病審查準則第9條之職業傷害，事涉醫理專業判斷，須有客觀積極具體事證為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據。復查，職業傷害之審定及認定職權，常涉及醫理專業性、經驗性之判斷，並非被告機關一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，被告亦得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以醫師診斷證明為依據，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，以作為被告行政裁量之基礎。
（三）次查，本件經被告向原告求診之義大醫院調閱原告原診療之病歷影本（含患部Ｘ光光碟），並送請被告之特約專科醫師審查後認為：「102/3/27摔倒，102/5/5義大醫院入院主訴2年前車禍，①導致進行性病變，未提及102/3/27之事故。②此案非職傷。」此有被告特約專科醫師審查意見表影本附於原處分卷可稽（參原處分卷復件3）。故被告乃據此審查意見，而予以核定如原處分之普通傷病給付。嗣原告不服原處分，另補具其103年2月25日於義大醫院看診之病歷影本，申請審議。案經勞動部特約專科醫師依據全件相關資料先後審查認為：「…依義大醫院102-4-2門診病歷主訴，2年前機車外傷造成四肢痙攣（Spasm），漸進性雙上肢無力，並未提及所謂102-3-27之工傷，申請人亦無102-3-27所謂工傷日之就醫紀錄。依病史，勞保局不以職災核付為合理。」、「依所附義大醫院病歷，看診日期為103-2-25，係103-1-16核定不予給付之後，其主訴"102-3-27機車外傷，102-4-2門診就醫"。依義大醫院102-4-2門診病歷主訴，2年前機車外傷，四肢痙攣，並未提及102-3-27之工傷。依102-4-2之病歷，其103-2-25之病史應是依病人要求而記載，綜觀前後病歷，應為非所謂102-3-27之工傷所致，勞保局不予職災核付為合理。」此有該特約專科醫師審查意見表影本2紙附於訴願卷可稽（參訴願卷第9頁正面、第9頁背面）。從而，勞動部始據以審定原告之申請審議及訴願均駁回，實非無據。
（四）原告於本院雖又主張： 伊有 跟醫師講102年3月27日的車禍事故，但醫師沒有記載在病歷上，所以應該是醫院的疏漏，原告後來有去問主治醫師，為何沒有記載3月27日之車禍事故，主治醫師說他漏掉了等語（參本院卷第40頁）。
惟經本院再向原告求診之義大醫院函查，詢問關於原告於102年4月2日前往義大醫院門診時，有無主訴曾於103年3月27日發生車禍事故；及主治醫師有無在原告病歷上遺漏原告於是日發生車禍之主訴等情。嗣經義大醫院於104年1月21日以義大醫院字第00000000號函復本院稱：「病人黃耀平於民國102年4月2日因外傷後頸部疼痛及右側手腳麻無力至本院神經外科初診時，主訴兩年前曾發生車禍事故，但未述明該事故之發生日期。從而，主治醫師僅於病歷上記載該病人曾發生事故，但未記載事故發生日期。」等語，此有義大醫院上開函文附卷可稽（參本院卷第44頁）。足徵原告主張：伊有跟醫師講102年3月27日的車禍事故，但醫師沒有記載在病歷上，所以應該是醫院的疏漏云云，洵無足採。矧原告自承係於102年3月27日在本市○鎮區○○路騎車自摔，惟原告陳稱伊當時並沒有報案，且車禍當時認為沒有很嚴重才未就診，後來因為有症狀出現，才於4月2日就醫等語（參本院卷第39-40頁），是自原告自承發生自摔車禍之102年3月27日至其102年4月2日就醫，期間已間隔6日之久，如依上開義大醫院回函所示，原告門診時係主訴因「外傷後頸部疼痛及右側手腳麻無力」等情，衡其症狀，應不至於自摔車禍後6日始會出現該等症狀。從而，原告上開主張，尚難憑採。
（五）綜上，本件原告所受傷害，先後經原處分機關、及勞動部所聘共2位特約專科醫師為一致之專業認定，咸認原告所患並非102年3月27日事故所致，非屬職業傷害，而揆諸上開專科醫師之審查，除以原告之原診療病歷影本（含患部Ｘ光光碟）為審查基礎外，且敘明醫理判斷之認定理由，其相關審查程序，本院認均未有違法或不當之處，自應予尊重。從而，本件被告據以核定原告所請傷病給付按普通傷害辦理，並自其住院第4日起發給102年5月8日至102年5月13日期間共6日之普通傷害傷病2,520元(840元×6日×50%)，揆諸勞工保險條例第34條之規定，並無違誤。
六、從而，原處分並無違法，爭議審定及訴願決定遞予維持，核無不合。原告訴請撤銷，並請求被告對於原告103年9月22日之申請，應作成准予核付自102年3月27日起至102年11月12日止之職業傷害傷病給付131,544元之行政處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國104年2月25日
行政訴訟庭法官楊富強
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國104年2月25日
書記官劉法萱