臺灣高雄地方法院民事判決 99年度雄保險簡字第9號
原 告 劉增瑤
訴訟代理人 詹雅慧
柳聰賢 律師
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司高雄分公司
法定代理人 陳翔立
訴訟代理人 郭憲文 律師
複訴訟代理 黃奉彬 律師
人
上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國100年4月13日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣叁拾肆萬陸仟伍佰元及自民國九十九年一
月十六日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行，但被告如以新臺幣叁拾肆萬陸仟伍佰元為原
告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告於民國91年2月16日，向被告投保祥安
終身壽險（下稱終身壽險）、20年繳費重大疾病終身壽險附
約、20年繳費全殘扶助終身健康保險附約、意外身故及殘廢
保險金、傷害醫療保險金額-無社保、傷害醫療保險金日額
、大眾運輸傷害保險金，並附加新住院醫療保險、及日額型
住院醫療終身健康保險等附約（以下合稱系爭保險附約），
議定倘原告住院接受診療，被告應各依新住院醫療保險附約
第10條、及日額型住院醫療終身健康保險附約第10條暨第11
條之約定，按實際住院日數，每日給付住院日額保險金新臺
幣（下同）1,000元、住院保險金1,000元（逾30日者，超
過部分每日2,250元），並出院療養金750元。嗣原告因憂
鬱症就醫。嗣因罹患重度憂鬱症而於98年4月20日至98年4
月28日、98年8月6日至98年8月20日、98年9月14日至98
年11月16日住院，故得請求住院理賠。但被告以並無住院必
要為由，拒絕理賠，爰依終身壽險及系爭保險附約，向被告
請求如附表一之保險給付等語。並聲明：(一)被告應給付原
告346,500元，及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按
週年利率5％計算之利息。(二)原告願供擔保宣告假執行。
二、被告則以：原告瀕繁之三次住院均因睡眠障礙引起之日夜顛
倒而自行要求住院治療，期間有多次請假及不假外出，並無
住院必要性。依鑑定報告，亦認雖非無法以門診替代，認原
告服藥遵從性不佳，至再產生病情，並以門診替代，堪認原
告之持續住院係可歸責於己之事由，且不按時服藥，致壓力
過重產生睡眠障礙、日夜顛倒而要求住院，是其住院僅為調
整性質，其無住院之必要性。又原告自98年9月16日至11
月16日之住院，請假多達13次，已逾健保局之4小時，且原
告外出請假均為自己所要求，並非醫師為治療必要而准假等
語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項
1、原告前於91年2月16日以自己為被保險人向被告投保「
二十年繳費祥安終身壽險」，保單號碼：000000000000
號，並附加系爭附約。
2、若原告主張有理由，對於原告主張如附表一之金額並無
意見。
四、本院得心證之理由
原告主張確有住院之必要等情，惟為被告所否認，並以前揭
情詞置辯，是本件之爭點為：(一)原告之住院是否有住院
之必要？(二)如是，原告得請求之金額為何？分述如下：
(一)原告之住院有無住院之必要？
1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。經查，依系爭附約第2
條第5項：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷
其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在
醫院接受診療者」，就該「住院」定義當中，係以「經醫師
診斷，必須入住醫院」為要件，並無限制醫師診斷被保險人
必須入住醫院之原因及期間，基於有利被保險人之解釋，如
經醫生診斷需住院有利被保險人病症診療時，即已符合上揭
約定條款住院之意義。而依原告提供之診斷證明書及相關病
歷，均顯示原告因憂鬱症之病情，而住院等情，有前揭證明
書、病歷附卷可證(見本院卷第13頁至第32頁)，是被告抗
辯本件原告並無住院之必要云云，已非無疑。
2.況依本院職權函詢長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院就本
件原告之精神鑑定結果，表示：「1.精神科診斷：綜合鑑定
當時案主之精神狀態、家屬提供資訊、病歷資料及心理衡鑑
結果顯示，依DSM-IV診斷標準，案主有情緒低落、失去興趣
、失眠......符合重鬱症之診斷準則，目前處於憂鬱狀態。
2.....。3.案主上揭病症及病情，因已顯著影響其職業、社
會、心理及認知功能，加上案主之病識感及服藥遵從性不
佳，病情起起伏伏，若住院將比門診治療更能根據案主病情
做較為即時的藥物調整以及心理衛教。雖並非無法以門診替
代，但一般而言住院治療能提供更完整而全面的身心照顧。
」等情，有該鑑定報告附卷可證(見本院卷第288頁)。則
依該鑑定報告，亦肯認因應原告之病情，住院相較門診之治
療，較有療效，是原告應具住院之必要性，堪以認定。至被
告辯稱：依鑑定報告，亦認雖非無法以門診替代，認原告服
藥遵從性不佳，至再產生病情，並以門診替代，堪認原告之
持續住院係可歸責於己之事由，且不按時服藥，致壓力過重
產生睡眠障礙、日夜顛倒而要求住院，是其住院僅為調整性
質，其無住院之必要性云云，顯係曲解上開鑑定報告之意涵
，不足為採。
(二)如是，原告得請求之金額為何？
被告固辯稱：原告所得請求之金額，應扣除原告請假之13日
云云。然查，個案患者之就醫狀況，因應各項療程、當時之
身心狀況而有所區別，尚難期待其診療過程，有通案之方式
核算，因而，若被告未藉由契約之事前約定，將精神疾病之
理賠總額或比例，特加限制，本不得於原告事後請領時，再
為爭執。再者，由兩造締定之系爭附約中，並未限定原告須
以全日住院為準，且原告就該住院過程治療中，亦均有繳納
住院費用乙事，此為兩造所不爭執，而本件保險金之給付本
係因應原告住院期間所生，是原告自應得向被告請求給付上
揭金額。況依前揭鑑定報告之第4點及第5點可知，原告固
在住院期間請假外出，但時間均在健保局允許的請假範圍內
，若不准原告請假，可能因此而更加焦慮煩惱家中之事，如
房子淹水等，故原告之請假外出應不至於太過影響療程之進
行而導致住院期間延長。僅可能因此減少參加團體治療等療
程機會等情，顯示原告之請假，亦為治療之一環，否則可能
導致原告病情再度加重。末者，被告亦不爭執若原告主張有
理由，對於原告主張之金額並無意見等語，有99年6月2日
言詞辯論筆錄附卷可證(見本院卷第236頁)，因而，綜上
情事，本院既認為原告之住院有其必要性，且原告固有請假
外出，然依前揭論述及鑑定報告可知，應無扣除該請假日數
之必要，則原告依新住院醫療保險附約第10條、及日額型住
院醫療終身健康保險附約第10條暨第11條之約定，主張被告
應給付如附表一之346,500元及其利息等情，自應准許。
五、綜上，原告依終身壽險及系爭附約之法律關係，請求被告給
付346,500元及自本訴狀繕本送達之翌日即99年1月16日起
至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為有理由，應予
准許。
六、原告 陳明 願供擔保聲請准予假執行，惟本件係屬民事訴訟法
第427條第1項至第4項適用簡易訴訟事件所為被告敗訴之
判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假
執行，原告就此陳明願供擔保聲請准予假執行，應係促使本
院為上開職權發動。並依同法第392條第2項，依職權為被
告預供擔保，得免為假執行之宣告。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法均與判決結果
不生影響，不再一一論述，附此敘明。
八、訴訟費用之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國100年4月29日
高雄簡易庭法官周泰德
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官林國龍
中華民國100年4月29日
附表一：
┌──┬────┬────┬────┬────────────┬─────┐
│編號│住院日期│住院天數│新住院醫│二十年繳費日額型住院醫療│合計│
││││療保險附│終身健康保險附約││
││││約├─────┬──────┤│
││││(×1500)│住院保險金│出院療養保險││
│││││(×1500)│金(×750)││
├──┼────┼────┼────┼─────┼──────┼─────┤
│1│980420~│9天│13,500元│13,500元│6,750元│33,750元│
││980428││││││
├──┼────┼────┼────┼─────┼──────┼─────┤
│2│980806~│15天│22,500元│22,500元│11,250元│56,250元│
││980820││││││
├──┼────┼────┼────┼─────┼──────┼─────┤
│3│980916~│30天│45,000元│45,000元│22,500元│256,500元│
││981116├────┼────┼─────┼──────┤│
│││32天│48,000元│(×1500×│(×750)││
│││││1.5)│││
││││├─────┼──────┤│
│││││72,000元│24,000元││
├──┴────┴────┴────┴─────┴──────┼─────┤
│總計│346,500元│
└──────────────────────────────┴─────┘