臺灣新北地方法院100年度訴字第1823號刑事判決

裁判字號：臺灣新北地方法院100年訴字第1823號刑事判決

裁判日期：民國103年06月17日

裁判案由：過失致死

臺灣新北地方法院刑事判決100年度訴字第1823號公訴人臺灣新北地方法院檢察署檢察官被告馮佩蘭選任辯護人陳君漢律師
陳玫瑰律師 黃朗倩 律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（100年度偵字第1266號），本院判決如下：
主文馮佩蘭無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告馮佩蘭任職於臺北縣板橋市（現改制為新北市板橋區，下同）廣福路6號「心慈安養中心」之護理長，被告 阮氏雪 （另行通緝）則係「心慈安養中心」之看護工，渠等均係從事護理工作，為從事業務之人。被告馮佩蘭、阮氏雪於民國99年3月8日下午5時40分（起訴書誤載為4時40分），在上址安養中心內，負責照護患有高血壓性心臟病、糖尿病性腎病、肺結核等疾病，需仰賴灌食維生之病患 黃嬌 ，在為被害人黃嬌進行鼻胃管灌食時，原應注意不可將液體灌入氣管內，且於灌食後應注意病患狀況，避免食道內容物逆流吸入肺部氣管，且於患者昏迷之狀況下，並不宜進行灌食，而依當時情形，又無不能注意之情事，竟疏未注意，於被害人黃嬌處於昏迷無意識之狀況下，被告馮佩蘭仍指示被告阮氏雪為被害人黃嬌進行鼻胃管灌食牛奶，復進行急救，致使被害人黃嬌因氣管吸入灌食牛奶而窒息，引發呼吸性休克，經送臺北縣板橋市 亞東 紀念醫院急救，仍於到院前不治死亡。因認被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌云云。
二、按犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據，此即刑事訴訟法第154條第2項所謂「犯罪事實應依證據認定之」之旨。反觀同法第308條前段規定，無罪之判決書只須記載
主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。基此，經本院調查結果，並無證據證明被告犯罪（詳下述），即所援引之證據並非作為認定被告犯罪事實之證據，係屬彈劾證據性質，依前開說明，自不以具有證據能力之證據為限，先予敘明。
三、次按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項定有明文。所謂認定犯罪事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，苟未能發現相當證據，或證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，亦不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎（最高法院29年度上字第3105號、40年度臺上字第86號、56年度臺上字第807號判例意旨參照）。又認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內；然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，事實審法院復已就其心證上理由予以闡述，敘明其如何無從為有罪之確信，因而為無罪之判決，尚不得任意指為違法。另檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出之證明方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院76年臺上字第4986號、92年臺上字第128號判例意旨參照）。刑法上處罰過失犯，須行為人對犯罪之發生，有注意之義務，且依當時情形能注意，竟疏於注意，而使結果發生，始能加以處罰，若依當時情形，結果之發生，乃事出突然，非其所能注意防範，即無過失可言，縱有結果發生，亦不能令負刑責。且其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年臺上字第192號、80年臺上字第4056號判決意旨參照）。
四、公訴意旨認被告馮佩蘭涉犯上開罪嫌，無非係以被告之供述、共同被告阮氏雪之供述、證人 朱瑜慈 、 武氏翠 、 洪聖雁 、 曾國軒 、 張秀香 、 黃上洪 、 王秉槐 之證述、亞東紀念醫院診斷證明書及病歷、臺灣新北地方法院檢察署檢察官相驗屍體證明書、法務部法醫研究所鑑定報告書、救護車出勤記錄表、現場圖及現場照片等為其主要論據。訊據被告馮佩蘭固坦承其係上開安養中心之護理長，於99年3月8日晚間6時40分時，有指示阮氏雪為被害人黃嬌進行鼻胃管灌食牛奶之情事，惟堅詞否認有何業務過失致死之犯行，辯稱：案發當日伊會指示阮氏雪幫被害人進行鼻胃管灌食，係因家屬表示被害人之前在亞東醫院有多次低血糖急救之情形，且當時正值晚餐時間，阮氏雪又表示尚未進行餵食，再參以被害人剛入院時有測得正常的血糖值，約一小時後，即測不到血糖值，伊基於專業判斷始指示阮氏雪為被害人進行鼻胃管灌食牛奶，而阮氏雪幫被害人灌食前， 伊有 先幫被害人為心肺復甦術， 嗣來 被害人灌食一段時間，因測不到血糖、血氧值，即馬上叫救護車送醫，伊並無過失等語。被告之辯護人為被告辯稱：基於安養中心未有醫囑，無法進行任何針劑注射以補充血糖，且被害人於亞東醫院曾有數次因低血糖引發身體不適之病史，被告本於醫療專業判斷認應補充血糖並指示灌食牛奶，被告並無過失。再被害人自安養中心送往亞東醫院急救時，在養護中心或救護車上，其口、鼻均無溢奶現象，故阮氏雪所灌食之牛奶，業經鼻胃管直接進入被害人胃部，並未灌入被害人之氣管中。又法務部法醫研究所於死者黃嬌解剖時，業經亞東醫院歷經30餘分鐘之急救，因此鑑定人員於解剖時所觀察之遺體，業經急救器、氣道插管、心臟按摩等急救程序後之遺體，其發現死者鼻腔、口腔有奶塊、主支氣管內有多量凝乳樣液等現象，恐係亞東醫院進行急救時所造成，並可解釋亞東醫院回函所指於到院時口鼻未發現異物之實情。被害人灌食後，被告復對被害人繼續為心臟按摩急救，則被害人氣管中之乳狀物是否係被告急救所造成，兩者間是否有因果關係，顯有疑義。則被告並無違反任何注意義務致被害人死亡之行為等語。經查：
(一)被告馮佩蘭自98年12月至99年4月間任職於心慈安養中心擔任護理長，為被告自承在卷，而被害人黃嬌於99年3月8日晚間6時40分許，在該安養中心遭看護發現昏迷無意識，經被告為被害人進行心臟按摩後，復指示看護阮氏雪為被害人灌食牛奶，因見被害人生命徵象不見好轉，始緊急送亞東醫院急救，仍於到院前不治死亡等情，為被告所不否認，核與證人朱瑜慈、張秀香、黃上洪於警詢、偵查及本院審理時之證述相符（參見99年度相字第375號卷第3至4頁、第15至17頁、第39至40頁、第69至71頁、本院卷第63至70頁、第236至238頁反面、第274至279頁），並有亞東醫院急診病歷0份、心慈安養中心之交班單1紙在卷可稽（參見本院卷第38至42頁反面、99年度相字第375號卷第163頁）。又黃嬌經法醫進行解剖後，鑑定其死因係因吸入灌食物窒息而呼吸性休克致死乙節，復有法醫研究所（99）醫鑑字第000000000號鑑定報告書及臺灣新北地方法院檢察署檢察官相驗屍體證明書在卷可佐（參見99年度相字第375號卷第87至92頁、第103頁）。是以上各節，首堪認定屬實。
(二)證人即心慈安養中心案發當天在場之護理人員朱瑜慈於偵查、本院審理時證稱：黃嬌至安養中心後，有先洗澡，量完黃嬌之生命徵象後，迨灌食時間，阮氏雪欲幫黃嬌灌食時，發現死者呼喚不醒，即馬上通知護理長，被告馬上為黃嬌進行心臟按摩，期間被告有評估黃嬌可能因低血糖陷於昏迷，有指示阮氏雪對死者施以灌食牛奶，中間伊有離開打電話叫救護車，回來死者病房時，伊仍看到被告在為死者施以心臟按摩，一直至救護車來時等語（參見99年度相字第375號卷第69至71頁、第95至96頁、第98頁、本院卷第63至71頁），及證人即救護車司機 林俊樺 於本院審理時證稱：伊救護車到場時，看到朱瑜慈為黃嬌使用甦醒球，持續供給氧氣，而被告有為黃嬌進行心肺復甦術等語（參見本院卷第71至72頁），核與證人即被害人家屬黃上洪於本院審理時證稱：伊等趕至死者病房時，看到被告在為死者作心臟按摩，朱瑜慈測得血氧值係零，另一名看護測血糖值發現血糖很低，被告即指示看護為死者灌食牛奶，灌食後，被告仍一直為死者施以心臟按摩，不久，被告表示趕快叫救護車送醫等語（參見本院卷第274至279頁）相符，益證死者黃嬌灌食後，被告馮佩蘭仍有為死者施以心臟按摩，直至救護車護送死者就醫，殆無疑義。被告辯稱為死者灌食後一會兒，救護車就到了，伊並無再為死者施以心臟按摩云云，因事關被告馮佩蘭過失責任之有無及黃嬌之確切死亡原因，渠否認所陳，應係事後卸責圖免之詞，不足採信。
(二)就被告馮佩蘭於黃嬌出現昏迷無意識之情形時，所採取之急救措施即指示對死者施以灌食行為，復進行急救，有無應注意能注意而疏未注意之情事，雖證人即亞東醫院醫師王秉槐於偵查中證稱：在病患已呈現血糖降低、昏迷之情形，一般急救是不會灌食牛奶。一般急救時，倘若血糖降低，通常會注射葡萄糖或灌食葡萄糖的方式，病患吸食葡萄糖，血糖較易回升，急救情形較佳，若灌食牛奶的話，緩不濟急，血糖回升較慢，半小時後始能回升，且在急救運送過程中，較易發生嘔吐導致窒息，故一般急救時不會使用灌食牛奶等語（參見99年度相字第375號卷第155至158頁），惟據衛生福利部醫事審議委員會鑑定書認：「一般而言，造成昏迷及意識不清之原因眾多，缺氧為其中之一項，亦可能同時合併多種原因，本案病人於2家醫院之出院診斷，包含糖尿病併慢性腎臟疾病合併重度代謝性酸中毒及肺水腫經血液透析治療後，泌尿道感染併敗血症、硬腦膜下滲液及失智症、敗血症相關之低血糖、甲狀腺T3過低症候群、肺炎、出血性胃炎及胃食道逆流合併上消化道出血、尿毒症相關之出血，上述病因皆有可能影響意識狀態。且依亞東醫院出院當日之護理紀錄，記載為意識混亂，另依訊問筆錄，救護車司機說明病人入住安養中心時意識不清，多名安養中心護理師及照服員亦均陳述病人入住時意識已不清楚。由卷證資料所見，即使於醫療機構內，亦時常需要有經驗之醫療人員，並經許多鑑別診斷過程及多項檢查後綜合判斷，始能有大致診治方向，安養中心並非醫療機構，且於極短時間內難以判斷病因，依病歷紀錄摘要，已強調病人有多次低糖昏迷之病史，懷疑有低血糖昏迷時，安養中心人員已快速行進血糖檢測，並矯正之，即嘗試以原本即應按時灌食之牛奶矯正低血糖，同時處理急救標準ABC步驟，故處置符合醫療常規，並無疏失」等語，此有衛生福利部醫事審議委員會鑑定書在卷可稽（參見本院卷第214頁反面），是以被告於情況危急下對黃嬌先施予上揭之急救行為，符合醫療常規，難認有失當之情節。
(三)再就被告指示對黃嬌為上揭灌食行為，復進行急救，與被害人黃嬌死亡之結果之間是否具有相當因果關係部分，證人即隨車護理人員朱瑜慈於本院審理時證稱：伊隨車護送黃嬌至亞東醫院急救時，黃嬌有裝氧氣鼻導管，但黃嬌的口、鼻均無異物等語（參見本院卷第63至70頁），核與證人即救護車司機林俊樺於本院審理時證稱：伊護送黃嬌進急診室前，並未發現黃嬌口鼻有嘔吐物或溢奶的現象，救護車上亦無黃嬌之嘔吐物，擔架上亦未發現等語相符（參見本院卷第71至72頁），再參以本院就黃嬌當日之急救情形，函請亞東醫院說明，亞東醫院函覆稱：(1)如吸吸道有異物阻塞，呼吸器會有呼吸道壓力過高之警示。在當日進行急救時，並無印象呼吸器有如此之警示；(2)在進行氣管內管前，如發現口腔中有任何類似之乳狀物或痰，皆為異物，需先排除才能進行氣管內管置入。如未先排除，呼吸器將無法正常運作。有於氣管內管置入過程中發現異物，於病歷中必會記載並拍照；(3)在急救過程中，氣管內管之置入必須先用喉頭鏡確認聲帶上方之呼吸道有無異物，如有異物須先加以排除。至於聲帶以下之氣管是無法用喉頭鏡看的，如前頭所提之口腔亦是指聲帶上方之部分包括口、鼻；(4)於護理評估表中記載「呼吸道通暢」，以上病歷中其他部分並無提到任何異物記錄，應是確認口、鼻、聲帶以上之區域無異物之存在；(5)在急救無效而宣告不治後，須拔除氣管內管及鼻胃管，在拔除鼻胃管時，存在於管內之液體是有可能流至口腔中，但鼻胃管之灌食口一般只在灌食的時候才開啟，如沒有開啟灌食口的情況下，即使有內容物流出也不至於太多（因為最大號鼻胃管18號內也只能容納15cc之液體）。至護理評估表中勾選「呼吸道通暢」表示護理師協助醫師插管時氣道內無異物，插管後甦醒球按壓，氣管內也無任何異物等語，此有亞東紀念醫院101年9月3日亞醫歷字第0000000000號函在卷可憑（參見本院卷第117頁），足認死者經送往亞東醫院急救前，口鼻確實未見有嘔吐物或凝奶塊等情事。
(四)法務部法醫研究所雖曾鑑認：「正常血氧容量在95%至100%，死者在亞東醫院住院期間所測量之值大多在此範圍內，雖偶爾接近下限，但都未達低於90%缺氧的情況或特別不穩定的現象。死者黃嬌之氣管及支氣管存在多量凝乳樣物質，從進入的深度而言，傾向是生前吸入而非死後擠入，但無法確定是急救之前或之後發生。因死者年齡較長，意識混亂，裝上鼻胃管，服用止暈止吐藥物（暗示可能有噁心嘔吐），雖然已無法知道鼻胃管是否位移，這些情況均有疑生前比較容易誤吸入胃內容物的傾向。解剖時所見到的凝乳狀物質，不僅在口鼻，且深入氣管及更深的支氣管內，從聲帶以下的氣道皆幾乎塞滿，故稱「多量」。若亞東醫院急救過程中並未於口鼻及咽部發現明顯的食物殘渣，其代表的意義就是絕大多數的凝乳液是在生前吸進聲帶以下未被觀察到的部位。死後遺體搬動時，凝乳液被動地回流至口鼻咽部。除前述幾個危險因素外，裝置鼻胃餵食管造成吸入胃內容物的機轉包括：喪失食道上下端括約肌之解剖學完整性；增加食道下端一過性放鬆現象之頻率；咽聲門之開合反射去敏感化。於是，胃食道逆流或作嘔時，胃內容物回升至咽部，未必經過口鼻的同時，加上吸的動作及聲門未關閉，即會誤吸入氣道內。若全部吸入，就不會遺留在聲帶上方。另外也可能在安養中心急救時吸走口鼻部分之渣，至亞東時自然就未見到」等語，此有101年11月21日法醫理字第0000000000號函在卷可佐（參見本院卷第143至144頁），惟上開鑑定意見並未參酌死者於臺北縣（現改制為新北市，下同）立聯合醫院之病歷，依死者於臺北縣立聯合醫院之病歷記載，於99年2月9日，死者因血壓降低致血氧飽和度降至60%（參見99年度相字第375號卷第184頁反面），又據死者於亞東紀念醫院之病歷記載，死者於99年3月2日，測得血氧飽和度為85%，經急救後，血氧飽和度始回昇為96%；另於99年3月7日，所測得之血氧飽和度為78%至85%（參見亞東紀念醫院病歷第28頁、第30頁反面），是上開鑑定意見尚難認與事實相符。本院復將本案送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定，鑑定結果認：窒息及引發呼吸性休克死亡之原因，與病人年長、虛弱、意識混亂及裝置鼻胃管，有胃食道逆症狀者均有所關聯。當灌食牛奶以矯正血糖，復因狀況改變，進行急救時，又因急救時病人需平躺，會有增加「誤吸入」異物之可能。故此項灌食及急救等行為，與窒息、引發呼吸性休克死亡間，尚難認定其有因果關係等語，此有上揭衛生福利部醫事審議委員會鑑定書在卷可稽（參見本院卷第215頁），足徵被告指示對黃嬌為灌食行為，復進行急救，與被害人黃嬌死亡之結果間並無因果關係，是法務部法醫研究所上開鑑定意見函尚難遽採為不利被告之認定。
(五)又公訴意旨認被告馮佩蘭原應注意提供氧氣而疏未提供，導致黃嬌陷於昏迷無意識之情形云云，並據被害人家屬張秀香於本院審理時證稱：黃嬌出院前一天下午，伊等幫黃嬌換衣服，並將氧氣卸下十餘分鐘，黃嬌臉色遽變，並趕快叫醫生，醫生趕緊將氧氣鼻導管裝上，並表示氧氣鼻導管不可卸下，因此本來約定案發當天下午2、3點至心慈安養中心，因醫生表示待黃嬌狀況穩定後再出院，故在談妥入住心慈安養中心前，伊有向洪聖雁特別聲明一定要佩戴氧氣筒；案發當晚6時40分時，伊等趕到黃嬌病房時，發現黃嬌躺在床上，臉色發白，腳底發青，當時病房沒有氧氣設備，亦未提供氧氣予黃嬌，係準備將黃嬌送往亞東醫院急救時始裝上氧氣等語（參見本院卷第274至279頁），惟證人張秀香並非專業醫療人士，其婆婆身體健康情形是否須仰賴供氧系統，仍應由專業醫療人士判斷。而證人王秉槐即亞東紀念醫院醫生於偵查中證稱伊係黃嬌之主治醫生，而黃嬌之血氧，在不使用氧氣罩之情形，測得血氧濃度為77至94，有點臨界範圍，因此死者使用一點氧氣罩較佳，若不戴的話，可能會造成心肺的負擔。在醫院時，有試著關掉死者之氧氣至少20分鐘，雖然死者之血氧濃度有降至77至82，但依據病歷記載死者並沒什麼異狀，因此死者短時間應該可以不戴氧氣等語（參見99年度相字第375號卷第155至158頁），則黃嬌之身體健康情形依據專業醫生判斷，顯無須不間斷使用供氧系統之必要。又據證人朱瑜慈於本院審理時證稱：黃嬌送至二樓病房時，伊有幫黃嬌測量生命徵象，故確認黃嬌當時有戴上鼻導管並接上製氧機，當時測得黃嬌生命徵象正常等語（參見本院卷第285至290頁），並參以心慈安養中心之交班單上確實記載在案發當日晚間6時30分測得黃嬌血壓110/50，體溫36.1，脈博60，呼吸18等情，是倘若安養中心從黃嬌洗完澡，入住安養中心起並未提供氧氣系統予黃嬌，豈可能1個小時後，黃嬌仍可測得生命徵象穩定，是黃嬌入住安養中心期間，安養中心是否如公訴人所指未提供氧氣系統予黃嬌，尚值存疑。復佐以死者黃嬌在臺北縣立聯合醫院因低血糖頻繁發作，並造成意識不清，醫生因此安排腦波檢查，檢查結果顯示異常腦波，此與腦血管疾病、中樞神經系統感染、中樞神輕系統障礙或退化等有關，此有黃嬌之臺北縣立聯合醫院病歷及衛生福利部醫事審議委員會鑑定書在卷可佐（參見99年度相字第375號卷第166頁反面、本院卷第212頁），並參酌衛生福利部醫事鑑定委員會亦鑑定認：「一般而言，造成昏迷及意識不清之原因眾多，缺氧為其中之一項，亦可能同時合併多種原因，本案病人於2家醫院之出院診斷，包含糖尿病併慢性腎臟疾病合併重度代謝性酸中毒及肺水腫經血液透析治療後，泌尿道感染併敗血症、硬腦膜下滲液及失智症、敗血症相關之低血糖、甲狀腺T3過低症候群、肺炎、出血性胃炎及胃食道逆流合併上消化道出血、尿毒症相關之出血，上述病因皆有可能影響意識狀態」等語，亦有上揭衛生福利部醫事鑑定委員會鑑定書在卷可佐（參見本院卷第214頁反面），則縱令被告馮佩蘭在黃嬌入住安養中心期間，確實並未不間斷提供氧氣予黃嬌，然黃嬌之陷於昏迷狀況，是否確實係因不提供氧氣所造成，顯有疑義。是以，黃嬌之昏迷並非必然係肇因自入住安養中心後未使用供氧系統所致，況安養中心是否如公訴人所指未提供氧氣系統予黃嬌亦顯有疑義。綜上所述，被告馮佩蘭應無違反注意義務負有過失責任之情。
五、綜上所述，公訴人所舉上揭證據，僅能證明被告有指示阮氏雪為黃嬌灌食牛奶後，復進行急救，及黃嬌嗣因吸入灌食物窒息而呼吸性休克致死，不足以證明被告指示對黃嬌為灌食行為及急救過程有何過失，亦不能證明黃嬌之死亡結果與被告執行上揭急救行為之間具有相當因果關係；被告上開所辯，尚非不足採信，且本院對於卷內訴訟資料，逐一剖析，參互審酌，仍無從獲得有罪之心證，自應諭知被告無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官李宗翰到庭執行職務。
中華民國103年6月17日
刑事第四庭審判長法官戴嘉清
法官陳正偉法官蔡慧雯上列正本證明與原本無異。
如對本判決不服，應於送達後10日內，向本院提出上訴狀（上訴狀應記載具體上訴理由並應抄附繕本）告訴人或被害人如對於本判決不服者，應具備理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
書記官高建華中華民國103年7月2日